Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm phân tích đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến đại - trực tràng theo vị trí và kích thước của polyp nhằm đề xuất cách xử trí polyp đơn giản. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành trên các bệnh nhân đến nội soi đại tràng và được cắt polyp qua nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2006-06/2007.
NGHIÊN CỨU PHÂN BỐ POLYP TUYẾN ĐẠI – TRỰC TRÀNG THEO VỊ TRÍ VÀ KÍCH THƯỚC CỦA POLYP Quách Trọng Đức*, Nguyễn Thúy Oanh** TĨMTắT Mục tiêu: Phân tích đặc điểm mô bệnh học polyp tuyến đại – trực tràng theo vị trí kích thước polyp nhằm đề xuất cách xử trí polyp đơn giản Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành bệnh nhân đến nội soi đại tràng cắt polyp qua nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2006 – 06/2007 Ghi nhận đặc điểm tuổi, giới, đặc điểm nội soi, mô bệnh học biến chứng cắt polyp qua nội soi Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 để quản lý liệu Sử dụng phép đếm tần suất để mô tả tỉ lệ, trung bình phân tích phương sai yếu tố để so sánh tuổi nhóm bệnh nhân có polyp tuyến, polyp tuyến có nguy cao (polyp có thành phần tuyến nhung mao tuyến ống kèm nghịch sản) với polyp khác Kết quả: Polyp tuyến thường gặp lứa tuổi 58 ± 16 cao tuổi bệnh nhân có polyp có chất mô tân sinh (non-neoplastic polyp) 34 ± 16 (p < 0,0001) Polyp tuyến chiếm đa số phân nhóm theo kích thước polyp với tỉ lệ chung 87,2% (136/156) Polyp tuyến nguy cao có tỉ lệ tăng dần theo kích thước: tỉ lệ tương ứng với kích thước ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm > 20mm lần lược là: 7%, 26,2%, 85,2% 87,5% Có 2,8% (4/156) trường hợp polyp ung thư hóa Các polyp người 50 tuổi, gặp đoạn đại tràng gần (ngồi trực tràng – đại tràng chậu hơng) polyp tuyến polyp có * Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Ngoại - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh chất khơng phải mơ tân sinh gặp vùng trực tràng – đại tràng chậu hơng Kết luận: Phân tích phân bố theo vị trí kích thước polyp tuyến góp phần cung cấp thông tin giá trị giúp hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp qua nội soi SUMMARY THE DISTRIBUTION OF COLORECTAL ADENOMAS ACCORDING TO THEIR SIZES AND LOCATIONS Quach Trong Duc, Nguyen Thuy Oanh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No - 2007: 242 - 247 Aim: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations Methods: A prespective, cross-sectional study was conducted at the University Medical Center on patients who underwent colonoscopy with polypectomy from November 2006 to June 2007 Age, sex, endoscopic and histopathologic characteristics, and complications of polypectomy were recorded Results: The mean age of patients with colorectal adenoma was 58 ± 16, significantly higher than that of patients with non-neoplastic polyps Adenoma made up 87.2% in our study sample and had the highest percentage in all size ranges The rates of high risk adenomas (adenoma with villous component or with dysplasia) were 7%, 26.2%, 85.2% and 87.5% in polyps with diameter ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm and > 20mm, respectively There were patients (2.8%) with malignant polyps All polyps in the proximal colon and in patients who is older than 50 are adenomas Non-neoplastic polyps were only found in sigmoid-rectal region Conclusion: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations provides useful information for endoscopic management strategy 244 ĐẶTVẤNĐỀ Mối liên quan polyp tuyến ung thư đại – trực tràng khẳng định chắn Cắt polyp tuyến qua nội soi chứng minh hiệu làm giảm đến 90% tỉ lệ bệnh mắc ung thư đại – trực tràng(11) Do hầu hết ung thư đại – trực tràng xuất phát từ polyp tuyến polyp tuyến ung thư đại – trực tràng giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng(7), cần phải có chương trình tầm sốt để phòng phát bệnh giai đoạn sớm Chiến lược tầm soát chứng minh hiệu ưu tiên chọn lựa hàng đầu nội soi đại tràng 10 năm(1) Chính nhu cầu nội soi đại tràng tăng lên Những phương tiện máy móc ngày đại nội soi phóng đại (magnifying endoscopy), nội soi băng tần hẹp (Narrow band imaging system) nội soi tiêu điểm (confocal endoscopy) … giúp nhận biết đặc điểm mô học tổn thương soi dựa dạng hốc tuyến Tuy nhiên, phương tiện không phổ biến đắt tiền nên áp dụng rộng rãi cho chương trình tầm sốt cộng đồng Cách tiếp cận nhận định sơ chất mô bệnh học polyp dựa đặc điểm nội soi cách đơn giản, không cần máy móc đặc biệt nên áp dụng cách rộng rãi Các nghiên cứu nước trước bàn nhiều đặc điểm polyp có nhiều khả ung thư cuống dày, bề mặt loét, kích thước lớn, biến chứng thủ thuật cắt polyp đại tràng chưa phân tích đặc điểm mơ bệnh học polyp tuyến mối tương quan với vị trí kích thước polyp Trong nghiên cứu tập trung nghiên cứu mối tương quan nêu ĐốITƯợNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCứU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành bệnh nhân đến khám định nội soi đại tràng Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 11/2006 đến tháng 05/2007 tiến hành cắt polyp qua nội soi Cách tiến hành Trên tường trình nội soi nêu đầy đủ định nội soi, tuổi giới tính bệnh nhân; ghi nhận chi tiết vị trí, kích thước, số lượng dạng cuống polyp Kích thước polyp ước đoán cách mở hết mức kềm sinh thiết có độ mở 8mm Polyp cắt với thòng lọng điện kềm sinh thiết nóng Sử dụng máy đốt Olympus PSD 10 với dòng điện cắt – đốt, cài đặt cường độ mức 2-3 Polyp sau cắt cố định Formol 10% Kết giải phẫu bệnh đọc Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phân tích xử lý thống kê Dữ liệu mã hóa, lưu trữ xử lý dựa phần mềm SPSS (phiên bản13.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử dụng phép đếm tần suất để mô tả tỉ lệ, trung bình Sử dụng phương pháp phân tích phương sai ANOVA yếu tố để so sánh tuổi nhóm bệnh nhân có polyp tuyến polyp khác Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (kiểm bên) KẾTQUẢ - Từ tháng 11/2006 đến tháng 05/2007 có 150 bệnh nhân phát polyp đại – trực tràng qua nội soi đại tràng cắt qua nội soi Biểu lâm sàng thường gặp đau bụng dọc khung đại tràng, tiêu máu, táo bón mạn tính, tiêu chảy mạn tính hội chứng ruột kích thích - Tổng cộng có 335 polyp cắt qua nội soi với 156 polyp gởi xét nghiệm mơ bệnh học Có trường hợp gặp tai biến xuất huyết sớm dạng động mạch mức độ nặng cắt polyp cuống dài với kích thước khoảng 1,5cm, cần can thiệp phẫu thuật nội soi cấp cứu; trường hợp thủng bít khơng có biểu bụng cấp lâm sàng gặp polyp khơng cuống có chân rộng, đường kính 2,5cm , xác định 245 phẫu thuật để điều trị tận gốc kết mô bệnh học ung thư xâm lấn Khơng có trường hợp tử vong - Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 53 ± 18 với tỉ lệ nam: nữ 1,3:1 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân có polyp tuyến 55 ± 17 cao nhóm bệnh nhân bị polyp có chất khơng phải mơ tân sinh (nonneoplastic polyp) 34 ± 17 (p < 0,0001) Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân có polyp có thành phần tuyến nhung mao polyp tuyến ống có kèm nghịch sản 56 ± 16 với độ tuổi nhỏ 24 (biểu đồ 1) – trực tràng: - Tỉ lệ nghịch sản tăng dần theo thành phần tuyến nhung mao polyp: 22/106 trường hợp polyp tuyến ống, 11/19 trường hợp polyp tuyến ống – nhung mao 9/11 trường hợp polyp tuyến nhung mao (p 20 mm Có cuống Khơng cuống Trực tràng Đại tràng chậu hông Đại tràng xuống Đại tràng ngang Đại tràng lên Manh tràng 55 (35,3) 64 (41) 27 (17,3) 09 (5,8) 66 (42,3) 90 (57,7) 66 (42,4) 40 ((25,6) (5,8) 18 (11,5) 20 (12,8) (1,9) Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học polyp đại – trực tràng Đặc điểm mơ bệnh học polyp N % Ung thư Polyp tuyến ống - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng Polyp tuyến ống nhung mao - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng Polyp tuyến nhung mao - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng Polyp tăng sản 106 13 19 11 4 12 (2.6) (67.9) Polyp viêm (0.6) Polyp tồn dư (1.9) (12.2) (7.1) (7.7) Polyp tuyến không nghịch sản thành phần tuyến nhung mao Polyp tuyến nghịch sản / polyp tuyến nhung mao Polyp khác Biểu đồ 1: Phân bố tuổi bệnh nhân bị polyp đại 246 ĐT đoạn gần Polyp khác ĐT chậu hơng Polyp tuyến Ung thư trực tràng 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Biểu đồ 2: Phân bố theo vị trí polyp tuyến đại – trực tràng ĐT ñoạn gần Polyp khác ĐT chậu hông Polyp tuyến Ung thư trực tràng 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Biểu đồ 3: Tỉ lệ polyp tuyến đại – trực tràng theo kích thước polyp > 20 11 20 10 < =5 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ 4: Phân bố polyp tuyến nhung mao / kèm nghịch sản theo kích thước polyp BÀNLUẬN Ung thư đại – trực tràng ung thư thường gặp nước ta, đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới(4) Tần suất bệnh Việt Nam nước châu Á thời gian gần có chiều hướng gia tăng nhanh(4,8) Nghiên cứu cho thấy lứa tuổi bệnh nhân phát polyp tuyến 58 (42-74), (khoảng tin cậy 95%), riêng trường hợp polyp tuyến ống có kèm nghịch sản polyp tuyến nhung mao lứa tuổi vào khoảng 58 (44 – 72), (khoảng tin cậy 95%) Do chưa có trị số tham khảo để tiến hành tầm soát ung thư đại – trực tràng cộng đồng, trị số tạm xem dẫn lâm sàng để từ tiến hành nghiên cứu tầm soát ung thư đại trực tràng cộng đồng khơng có triệu chứng đối tượng từ 42 - 44 trở lên, có ý đến tiền thân / gia đình bị ung thư polyp tuyến đại – trực tràng để lập chế độ theo dõi riêng nhóm Nghiên cứu tầm sốt cần phải tiến hành với cỡ mẫu lớn nhằm thu hẹp khoảng tuổi tin cậy, từ giúp đưa hướng dẫn tầm soát bệnh thực tế Việt Nam Những điểm cần lưu ý sử dụng mốc tuổi đề xuất nghiên cứu vào thực hành lâm sàng là: (i) nghiên cứu tiến hành dựa người có triệu chứng lâm sàng khơng phải cộng đồng gồm người khơng có triệu chứng đường tiêu hóa (ii) yếu tố tiền ung thư gia đình chưa khai thác chi tiết bệnh nhân lô nghiên cứu nên chưa lọc riêng đối tượng bị hội chứng liên quan đến ung thư đại – trực tràng di truyền hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP) hay ung thư đại – trực tràng di truyền không kèm đa polyp (NPHCC) Tỉ lệ polyp tuyến nghiên cứu chiếm 89,8% Tỉ lệ 80% 322 trường hợp phát bệnh viện Bạch Mai, 60% 55 trường hợp phát bệnh viện Đại Học Y Huế 86,8% 226 trường hợp phát bệnh viện Bình Dân bệnh viện Đại Học Y Dược(2,5,9) Như nhìn chung polyp tuyến dạng thường gặp qua nội soi đại tràng nước ta Chúng tơi có trường hợp biến chứng cắt polyp số 335 lần xử lý polyp đại – trực tràng qua nội soi Tỉ lệ nằm giới 247 hạn cho phép theo y văn 1,3%(10) Kết nghiên cứu cho thấy thủ thuật cắt polyp qua nội soi an toàn polyp < 10mm, trường hợp tai biến xảy polyp có kích thước > 15mm 1/3 số trường hợp bệnh nhân chúng tơi có nhiều polyp nội soi Do nội soi đại tràng phát polyp cần ý kiểm tra diện polyp phối hợp đề nghị bệnh nhân nội soi lại để tìm tổn thương phối hợp trường hợp khơng thể khảo sát tồn khung đại tràng khó khăn kỹ thuật khâu chuẩn bị đại tràng chưa tốt Điểm lý thú nghiên cứu cho thấy polyp tuyến có số phân bố đặc biệt theo tuổi, vị trí kích thước so với polyp có chất mô tân sinh: tuổi người bị polyp tuyến cao hẳn có ý nghĩa thống kê so với polyp có chất khơng phải mơ tân sinh (non-neoplastic polyp) Ở lứa tuổi 50 bắt gặp polyp nội soi khả gặp polyp tuyến 100% (với độ tin cậy 95%) Về phân bố theo vị trí polyp tuyến chiếm đa số vị trí khung đại tràng tất phân nhóm theo kích thước, polyp có chất mô tân sinh gặp trực tràng – đại tràng chậu hơng thường có kích thước nhỏ Vì gặp polyp đại tràng đoạn gần gần chắn polyp tuyến Trong nghiên cứu gặp trường hợp polyp ung thư hóa với kích thước từ nhóm > 5-20mm (2,6%) Theo y văn polyp tuyến có kích thước lớn tỉ lệ ung thư hóa cao Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt: khơng có trường hợp ung thư phát nhóm phần lớn tổn thương > 20mm bệnh viện thường mô tả dạng u sùi có đặc điểm nghi ngờ ung thư hóa chẩn đốn nội soi ung thư Chúng chưa ghi nhận trường hợp polyp ung thư hóa có kích thước ≤ 5mm Y văn nước giới thống thái độ cần xử trí polyp có kích thước >5mm nhiều khả polyp tuyến số trường hợp chuyển thành ung thư trường hợp gặp nghiên cứu Tuy vậy, thái độ xử trí polyp 5mm chưa thống Tại Nhật có trường phái: đề xuất xử trí ngay, trường phái lại đề xuất nội soi kiểm tra lại sau 4-5 năm(6) Yếu tố ủng hộ cho quan điểm trường phái khơng xử trí mà nên theo dõi nghiên cứu tiền cứu cho thấy cần phải trung bình 10 năm để polyp tuyến có kích thước nhỏ 10mm phát triển thành ung thư xâm lấn Tuy nhiên với tình hình thực tế nước ta, quan điểm xử trí trường hợp lý sau: (i) nghiên cứu cho thấy 85% trường hợp polyp tuyến (ii) có tỉ lệ khoảng 7% có kèm nghịch sản (iii) việc phát lại polyp nhỏ khó khăn dễ bỏ sót lần nội soi kiểm tra sau (iv) việc tuân thủ nội soi kiểm tra bệnh nhân thực tế khó đảm bảo (v) polyp có kích thước xử trí an tồn dễ dàng kềm sinh thiết nóng / thòng lọng điện loại nhỏ mà không cần làm thử nghiệm đông cầm máu trước trừ trường hợp bệnh có uống thuốc kháng đơng, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tai biến nhóm bệnh nhân Trên thực tế phát polyp với kích thước đường vào, chúng tơi thường xử trí việc tìm lại soi đến manh tràng gặp khó khăn tốn nhiều thời gian Chúng cho polyp nhỏ trực tràng ngoại lệ polyp vị trí dễ tìm lại vị trí gặp polyp khơng có chất mô tân sinh KếTLUậN Polyp tuyến đại – trực tràng chiếm 87,2% trường hợp polyp, thường gặp lứa tuổi lớn polyp khơng có chất mô tân sinh, chiếm tỉ lệ gần 100% trường hợp polyp gặp người 50 tuổi đoạn đại tràng gần (ngoài trực tràng – đại tràng chậu hông) Khả nghịch sản polyp tuyến tăng dần theo kích thước thành phần tuyến nhung mao polyp Chúng tơi đề xuất nên xử trí polyp có 248 kích thước ≤ 5mm, polyp đại tràng gần phát lần nội soi TÀILIệUTHAMKHảO 10 11 ASGE guideline (2006): colorectal cancer screening and surveillance, Gastrointestinal Endoscopy; 63(4): 546-54 Kiều Văn Tuấn cs (2005), Một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh kết điều trị qua nội soi bệnh polyp đại – trực tràng bệnh viện Bạch Mai từ 5/2002 – 5/2004, Tập san hội nghị khoa học tiêu hóa tồn quốc lần 11; 13 Leung WK et al (2006), Colorectal neoplasia in Asia: a multicenter colonoscopy survey in symptomatic patients, Gastrointestinal Endoscopy; 64(5): 751-757 Nguyễn Chấn Hùng (2007), Hội thảo hàng năm phòng chống ung thư TP HCM, Thời Y học 13: 42-44 Nguyễn Thúy Oanh (2000), Nghiên cứu chẩn đốn xử trí políp - ung thư qua nội soi đại tràng ống mềm, Tóm tắt luận văn tiến sĩ Y học 11 -16 Quách Trọng Đức (2006), cách tiếp cận xử trí polyp đại trực tràng theo kích thước polyp _ tài liệu dịch từ tạp chí Endoscopica Digestiva, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 1(1): 65-66 Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE et al (1987), Natural history of untreated colonic polyps, Gastrenterology, 93: 1009-1013 Sung J JY et al (2005), Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: implications for screening, The Lancet Oncolog, (6): 871 – 876 Thái Thị Hoài, Trần Văn Huy (2006), Đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học polype đại trực tràng bệnh viện trường đại học Y khoa Huế, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 1(3): 86-87 Waye JD (2000), Colonoscopic polypectomy In: Tytgat, Guido NJ, Practice of therapeutic endoscopy 2nd ed Spain: Harcourt Saunders, 213-235 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al (1993), Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: the National group Study Workgroup N Eng J Med; 329: 1977-81 249 244 ... 2: Phân bố theo vị trí polyp tuyến đại – trực tràng ĐT đoạn gần Polyp khác ĐT chậu hông Polyp tuyến Ung thư trực tràng 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Biểu đồ 3: Tỉ lệ polyp tuyến đại – trực tràng theo. .. vị trí khung đại tràng tất phân nhóm theo kích thước, polyp có chất mô tân sinh gặp trực tràng – đại tràng chậu hơng thường có kích thước nhỏ Vì gặp polyp đại tràng đoạn gần gần chắn polyp tuyến. .. học polyp tuyến mối tương quan với vị trí kích thước polyp Trong nghiên cứu tập trung nghiên cứu mối tương quan nêu ĐốITƯợNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCứU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả