Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu phân tích những nội dung sau: Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ, cân bằng lợi ích nguy cơ khi dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, các lựa chọn thuốc chống đông dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, khuyến cáo ESC 2016: NOACs là lựa chọn đầu tay: Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ không do van tim...
Hội nghị Tim mạch Toàn quốc 2018 Đánh giá nguy xuất huyết sử dụng thuốc kháng đông dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ TS BS Trần Song Giang Viện Tim mạch Việt Nam MA-XAR-VN-0015-1 Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ Cân lợi ích-nguy thuốc kháng đơng Lợi ích ngừa huyết khối/đột quỵ • • • Bệnh nhân rung nhĩ tăng lần nguy đột quỵ so với rung nhĩ1 Đột quỵ rung nhĩ có kết cục nặng nề đột quỵ không rung nhĩ2 Dự phòng thuốc kháng đơng đường uống giúp giảm 64% nguy đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ3 Nguy xuất huyết • • Bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quỵ cao thường kèm theo nguy xuất huyết cao Bản thân thuốc kháng đông có tác dụng ngoại ý xuất huyết Wolf PA et al Stroke 1991;22(8):983-988 Lin HJ et al Stroke 1996;27(10):1760-1764 Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146(12):857-867 Cân lợi ích nguy dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Bleeding risk Stroke risk HAS BLED Score CHA2DS2-VASc Score Khuyến cáo ESC 20161: Trên bệnh nhân rung nhĩ sử dụng kháng đông đường uống, yếu tố nguy xuất huyết nên cân nhắc xem điều chỉnh hay không Điểm nguy xuất huyết cao chống định với thuốc kháng đông Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 ESC guidelines 2016: Kháng đông khuyến cáo cho tất bệnh nhân rung nhĩ trừ bn có nguy đột quỵ thật thấp* chống định Độ mạnh Mức độ Điều trị kháng đơng uống để phòng ngừa thun tắc huyết khối khuyến cáo cho tất nam có CHA2DS2-VASc ≥2 I A Điều trị kháng đơng uống để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối khuyến cáo cho tất nữ có CHA2DS2-VASc ≥3 I A IIa B IIa B III (harm) B Khuyến cáo Điều trị kháng đơng uống để phòng ngừa thun tắc huyết khối nên xem xét cho nam có CHA2DS2-VASc ≥1, tùy vào đặc tính ưa chuộng cá thể bn Điều trị kháng đơng uống để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối nên xem xét cho nữ có CHA2DS2-VASc ≥2, tùy vào đặc tính ưa chuộng cá thể bn Ở bn AF nữ nam khơng có kèm yếu tố nguy đột quỵ , việc sử dụng kháng đông kháng kết tập tiểu cầu không khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ *(CHA2DS2-VASc score >1 in men, >2 in women) Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 Các lựa chọn thuốc chống đơng dự phòng đột quỵ BN Rung nhĩ TF VII VIIa VKA VKA Giai đoạn khởi đầu X Giai đoạn dòng thác VKA IX IXa Xa Direct Factor Xa inhibition Rivaroxaban Apixaban II Prothrombin Edoxaban Inactive Factor Betrixaban Active Factor Direct Factor IIa inhibition Dabigatran IIa Thrombin Transformation Catalysis Giai đoạn hình Fibrinogen Fibrin thành cục máu đông Piccini JP et al Curr Opin Cardiol 2010;25(4):312–320; Spyropoulos AC et al Expert Opin Investig Drugs 2007;16(4):431–440 RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE and ENGAGE AF-TIMI 48 (n=71683) Phân tích gộp: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Edoxaban Đột quỵ tắc mạch hệ thống Xuất huyết nặng Lưu ý: Không thể so sánh trực tiếp NOACs với nhau! Ruff CT et al Lancet 2014;383:955-962 Khuyến cáo ESC 2016: NOACs lựa chọn đầu tay: dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ không van tim P Kirchhof et al Eur Heart J 2016; eurheartj.ehw210 NOAC recommended NOACs liệu pháp chuẩn phòng ngừa đột quỵ bn rung nhĩ* Khuyến cáo Việc khởi đầu sử dụng kháng đông uống bn AF: NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, or rivaroxaban) ưu tiên VKA Bn AF sử dụng VKA, cân nhắc chuyển NOAC TTR không kiểm soát tốt bn tuân thủ tốt, bn ưa chuộng NOAC mà khơng có chống định NOAC (e.g van tim nhân tạo) Kháng kết tập tiểu cầu đơn trị khơng đề nghị phòng ngừa đột quỵ bn AF, nguy đột quỵ *Those without mechanical heart valves or moderate or severe mitral stenosis Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 Độ mạnh Mức độ I A IIb A III (harm) A So sánh thử nghiệm pha III: Có nhiều khác biệt đặc điểm dân số nghiên cứu Mean CHADS2-Score ROCKET AF1 (n=14,264) ARISTOTLE2 (n=18,201) ENGAGE AF3 (n=21,105) RE-LY4,5 (n=18,113) 3.5 2.1 2.8 2.1 C CHF* 64% 35% 57% 32% H Hypertension 91% 87% 94% 79% A Age ≥75 years 43% 31% 40% 40% D Diabetes mellitus 40% 25% 36% 23% S2 Prior stroke or TIA# 55% 19% 28% 20% Moderate renal impairment Specific dose studied prospectively 21% 15% 19% 19% * LVEF 11,000 Bệnh nhân – Toàn cầu nghiên cứu quan sát tiến cứu XANTUS Europe, Israel and Canada XANTUS-EL Middle East, Eastern Europe, Africa and Latin America XANAP East Asia XANTUS XANTUS-EL XANAP Phân tích gộp XANTUS: chương trình nghiên cứu quan sát tiến cứu lớn cho thuốc NOAC- rivaroxaban, dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Dữ liệu từ nghiên cứu quan sát, đa trung tâm, với 11000 bệnh nhân từ 47 quốc gia toàn cầu Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691 XANTUS Thiết kế nghiên cứu Chung thiết kế nghiên cứu XANTUS, XANTUS-EL XANAP Nghiên cứu quan sát (không can thiệp), tiến cứu, nhánh Các tiêu chí nghiên cứu đánh giá hội đồng đánh giá độc lập N=11,121 Population: Bệnh nhân người lớn chẩn đốn rung nhĩ khơng van tim, chưa dùng kháng đơng trước đó, bắt đầu dự phòng đột quỵ với rivaroxaban Điều trị với Rivaroxaban: liều dùng thời gian điều trị định bác sĩ điều trị Thu thập liệu lúc đầu vào, lúc viện hàng quý* Final visit: year # Tiêu chí chính: Xuất huyết nặng (theo tiêu chuẩn ISTH ), tử vong nguyên nhân, tác dụng ngoại ý khác *Exact referral dates for follow-up visits were not defined (every months recommended); #for rivaroxaban discontinuation after ≤1 year, the observation period ended 30 days after the last dose Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691 XANTUS Tính an tồn Rivaroxaban quán từ RCTs đến RWE Pooled On-treatment event rate (events/100 patient-years) Safety‡1 ARISTOTLE Safety**2 3.6 Safety§3 4 3 3.2 2.1 2 1.7 0.5 0.4 0.3 Major bleedingICH GI bleeding Major bleeding ICH GI bleeding Điểm trung vị HASBLED 2.8#4 Major bleeding ICH 0.8 0.7 GI bleeding Điểm trung vị HASBLED 2.05 Điểm trung vị HASBLED 2.06 Results are not intended for direct comparison ‡Results based on the first event in safety population during treatment (n=7111) #Characteristics based on all safety patients (n=14236) § includes prior stroke, SE or TIA **Results based on safety population n=11,121 §Results based on on treatment analysis n=9,088 Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691; Adapted from FDA Apixaban Clinical Review 2012 p 340/393; http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2012/202155orig1s000medr.pdf ROCKET AFSherwood M.W., Nessel C.C, Hellkamp A.S et al Gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban or warfarin ROCKET AF trial JACC 2015;66(21):2271–81 Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691 ARISTOTLE - Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L et al Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial Lancet 2012;380(9855):1749–58 XANTUS Tính hiệu Rivaroxaban quán từ RCTs đến RWE Pooled 5 4 3 1.7 0 Stroke/SE Trung vị điểm CHADS2 Efficacy3 (dabigatran 150 mg BID) ITT event rate (events/100 patient-years) On-treatment event rate (events/100 patient-years) Efficacy‡1 RE-LY Effectiveness*2 1.0 Stroke/SE 3.5# Trung vị điểm CHADS2 1.1 Stroke/SE 2.0 Trung vị điểm CHADS2 2.1 Results are not intended for direct comparison ‡Results based on the as-treated safety population (n=7061); #Characteristics based on ITT population (n=7131); trial included only NVAF patients with moderateto-high risk of stroke, i.e CHADS2 score ≥2; includes prior stroke, SE or TIA; *Results based on safety population n=11,121; §Results based on on treatment analysis n=9,088 Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691; Connolly et al N Engl J Med 2009;361:1139-51 Từ RCT đến RWE Rivaroxaban: Hiệu phòng ngừa đột quỵ thống từ nghiên cứu pha III đến thực tế lâm sàng Stroke/SE event rate/year Randomized clinical trial ROCKET AF1 n=7111 Prospective registry Dresden NOAC2 n=1204 1.7% 1.7%* Observational study XANTUS3 n=6784 0.8% Mean CHADS2 score 2.4 2.0 3.5 Results are not intended for direct comparison *Includes transient ischaemic attack Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; Hecker J et al, Thromb Haemost 2016 Jan 21;115:939–949; Camm AJ et al, Eur Heart J 2016;37:1145–1153 Rivaroxaban: Độ an toàn thống từ pha III đến thực tế lâm sàng, với tỉ lệ xuất huyết nặng thấp Randomized clinical trial ROCKET AF1* n=7111 Major bleeding event rate/year Mean CHADS2 score 3.6% Prospective registry Dresden NOAC2# N=1204 Retrospective database US DoD PMSS3‡ N=27,467 3.0% 2.9% Observational study XANTUS4* N=6784 2.1% 2.4 2.2§ 2.0 3.5 Results are not intended for direct comparison *Major bleeding definition according to ISTH; #modified ISTH definition (additionally included surgical revision from bleeding); ‡major bleeding defined by the Cunningham algorithm 5; §no major bleeding cohort (representative of >98% of the patient population) Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; Hecker J et al, Thromb Haemost 2016;115:939–949; Tamayo S et al, Clin Cardiol 2015;38:63–68; Camm AJ et al, Eur Heart J 2016;37:1145–1153; Cunningham A et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:560–566 Kết luận NOACs với an toàn-hiệu ưu VKAs, thuận tiện sử dụng hơn, khuyến cáo lựa chọn đầu tay dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ Do đặc điểm dân số khác thử nghiệm lâm sàng (RCT) NOAC, khơng thể so sánh tính an tồn – hiệu NOAC với An toàn hiệu rivaroxaban thống từ thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (RCT) với bệnh nhân nguy cao đến thực tế lâm sàng (RWE) với bệnh nhân có nguy tỉ lệ biến cố thấp XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ .. .Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ Cân lợi ích -nguy thuốc kháng đơng Lợi ích ngừa huyết khối /đột quỵ • • • Bệnh nhân rung nhĩ tăng lần nguy đột quỵ so với khơng có rung nhĩ1 Đột quỵ rung. .. rung nhĩ có kết cục nặng nề đột quỵ không rung nhĩ2 Dự phòng thuốc kháng đơng đường uống giúp giảm 64% nguy đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ3 Nguy xuất huyết • • Bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quỵ. .. 2007;146(12):85 7-8 67 Cân lợi ích nguy dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Bleeding risk Stroke risk HAS BLED Score CHA2DS2-VASc Score Khuyến cáo ESC 20161: Trên bệnh nhân rung nhĩ sử dụng kháng đông đường