Đang tải... (xem toàn văn)
Con đường chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa hướng đến trình bày các vấn đề cơ bền về xuất huyết tiêu hóa cao hay thấp; mức độ xuất huyết; chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa còn đang tiếp diễn hay đã ổn hay tái phát; chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa;...
CON ĐƯỜNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA XHTH cao hay thấp - XHTH cao: Nơn máu, phân đen máu thẫm TH xuất huyết nặng(*) - XHTH thấp: máu tươi Chú ý: (*) XHTH it ảnh hưởng đến toàn thân nên nặng, ảnh hưởng đến huyết động => XHTH trên, trừ TH XH giãn vỡ t/m thực quản + trĩ bệnh cảnh tăng ALTMC => XHTH lẫn mức độ nặng Mức độ xuất huyết - Tốc độ máu: cấp tính hay mạn tính Cấp tính alf đột ngột bn thấy ơn máu, thấy phân đen Mạn tính alf bn có biểu thiếu máu thuwongf xyên, phân đen từ lâu haowcj không để ý - Lượng máu mất: quan trọng.So sánh với thể tích máu Chú ý đến huyết động Các xét nghiệm máu ( HCt, HgB) - Xét địa cụ thể: Ở người khỏe: - Mất 500 ml/ 15phuts khơng có triệu chứng - Mất 1000 ml máu/ 15 phút: nhịp tim nhanh, hạ HA, mệt mỏi - Mất 2000ml/ 15 phút: sốc nặng, tử vong Trong người cao tuổi có bệnh phổi hợp kèm theo ( bệnh mạch vành, bệnh máu, thiếu máu sẵn ) => bn sock, NMCT Phân loại mức độ máu dựa vào: Nhẹ Vừa Nặng Lượng máu = 30% Mạch 90-100 >=100-120 >=120 HA >= 100 90-100 < 90 Hb >10 9-10 phân biệt hồng cầu lưới: cấp tăng sinh rõ, mạn không tăng sinh rõ Chẩn đốn XHTH tiếp diễn hay ổn hay tái phát Còn tiếp diễn: - Mạch, huyết áp, da, niêm mạc, nước tiểu? - Phân vàng chưa, nơn máu khơng? Trong lúc hồi sức thấy: mạch HA cải thiện, ổn định, da niêm mạc hồng trở lại, có nước tiểu, lượng nước tiểu tăng => ổn định Nếu dấu hiệu xấu đi: mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hồi, chân tay lạch, nhợt nhạt, chóng mặt nhiều => máu chảy CLS: - Hồng cầu khơng tăng dù truyền máu - Nội sọi thấy ổ loát cầm Chẩn đoán tái phát: - Khi bn điều trị ổn định vài hay vài ngày - Đột nhiên: + nôn máu + Đi ngồi phân đen trở lại + Đột nhiên có dấu hiệu tồn thân xhth Chẩn đốn ngun nhân Nguyên nhân Loét dày tá tràng 35–62 Dãn tĩnh mạch 4–31 Rách niêm mạc tâm vị 4–13 Viêm sướt dày tá tràng 3–11 Viêm sướt thực quản Ung thư 2–8 1–4 Không rõ nguyên nhân 7–25 Data from Rockall et al; GFLongstreth: Am J Gastroenterol 90:206, 1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; and L Laine: West J Med 155:274, 1991 Như vậy: Loét dày tá tràng nguyên nhân thường gặp xuất huyết tiêu hóa trên, chiếm khoảng 50 trường hợp T lệ bệnh nhân xuất huyết dãn tĩnh mạch thực quản chiếm từ 5- 30 , tùy theo vùng địa lý khác Ngoài nguyên nhân thường gặp n a rách niêm mạc tâm vị Mallory-Weiss tears , thuốc chống viêm NSAIDs, rượu Thơng thường nh ng bệnh nhân có trạng xuất huyết tiêu hóa nhẹ, gây xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng a Loét dày tá tràng: - Triệu chứng: - Đau thượng vị: + Đau có tính chất lâu dài, tính chất chu kì rõ rệt ngày đêm, theo mùa , đau có tính chất gia đình + Đau thượng vị âm ỉ, liên quan đến b a ăn có thức ăn làm tăng, có thức ăn làm giảm + Đau loét htt thường đau đêm, lan sau lưng, xh người trẻ + Đau dày: âm ỉ suốt ngày, không xuyên, không lan - Ợ hơi, ợ chua, nấc, RLTH - Các triệu chứng xuất huyết: + Nôn máu đỏ sẫm, máu cục lẫn thức ăn + Đi phân đen, nát, thối khắm - Thăm trực tràng có phân đen - Khám thấy dấu hiệu cổ chướng -), TALTMC (-) Tiền sử: chẩn đoán vl dd-tt, có biểu đau rốn có tính chất chu kì rõ ràng, chẩn đốn xác định nội soi Chẩn đoán phân biệt: - Viêm dày xuất huyết cấp thuốc, so stress Bn phải có yếu tố nguy kèm theo: Bn có dùng thuốc trước khơng? Rượu? Stress tâm lý hay tổn thương thực thể Khi ngừng => tổn thương thoái lui - Vỡ búi giãn t/m thực quản: + LS: bn thường nôn máu đỏ tươi, số lượng nhiều, diễn biến cấp tính, có rl huyết động Đi máu đỏ thẫm, đỏ tươi + Có HCTALTM cửa + Nội soi TQ-Đ có giãn t/m thực quản - Rách niêm mạc tâm vị: + Bn nơn mửa ho nhiều sau nơn máu + Diễn biến cấp tính + Phục hồi sau 24- 48h khơng cần điều trị đặc hiệu Chẩn đốn xác định dựa vào nội soi dày, phát vết rách niêm mạc tâm vị vị trí đường z Bn không nôn => chưa nghĩ tới - K dày với loét dày, người cao tuổi + Khó tiêu, chán ăn, gầy sút + Thiếu máu + hạch + sờ thấy khối u + Suy kiệt nhiều Khơng nghĩ đến vì: + Bn trẻ + Đi ngồi máu đỏ tươi K thường máu lẫn phân + Nếu chảy máu u tiến triển, bn phải suy kiệt nhiều Chẩn đoán sơ bộ: xhth cao mức độ nặng ổn loét dd Chẩn đoán phân biệt: - xhth cao mức độ nặng ổn loét tá tràng - Xhth cao mức độ nặng ổn viêm dày Chỉ định xn: CTM: HC, HST, HCT Nội soi: Giá trị nội soi: Chẩn đoán xác định loét dày tá tràng 2 Chẩn đoán mức độ chảy máu tiên lượng nguy xuất huyết tái phát: giúp tiên lượng nguy xuất huyết tái phát N y IA Tia máu động mạch phun 100% IB Đang rỉ máu 55% (17 - 100%) IIA Mạch máu lộ 43% (8-81%) IIB Cục máu đông 22% (14 - 36%) IIC Vệt máu đen 10% (0 – 13%) III Đáy giả mạc < 5% (0 - 10%) c Thang điểm Rockall hoàn chỉnh yc c c giúp tiên lượng nguy xuất huyết tử vong 60 tuổi 60-79 tuổi 80 tuổi Thang điểm Shock Rockall Nhịp tim > 100 lần/phút lâm sàng Huyết áp tâm thu 100 mmHg Thiếu máu tim, suy tim ứ huyết, bệnh khác kèm theo Suy th n, suy gan, ung thư di Khơng tìm thấy tổn thương, rách niêm mạc tâm vị Mallory-Weiss tear) Loét dày - tá tràng, viêm thực quản Ung thư tiêu hóa N yc y Loét có đáy vệt máu đen Có máu đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đơng Chẩn đốn vị trí, kích thước, hình thái ổ loét => Tiên lượng Điều trị cấp cứu: tiêm xơ, đốt điện cầm máu Ở bn cao tuổi, loét cũ dày cần sinh thiết ổ loét xn gpb Làm clotest ure test Chẩn đoán xác định: XHTH cao loét dày/ tá tràng forest … Biến chứng: - K hóa - Thủng dày tá tràng - Hẹp môn vị - Chảy máu dja dày Điều trị cấp cứu: - Hồi sức cho bn: hồi phục khối lượng tuần hoàn: thuốc v n mạch, truyền dịch, truyền máu, chống sock - Cầm máu chẩn đoán nguyên nhân chảy máu - Giải nguyên nhân phòng ngừa chảy máu tái phát Trong giai đoạn cấp: - Cầm máu nội soi - Dùng PPIs đường tiêm: losec omerprazol dùng ngày chuyển sang đường uống.220mg Pha loãng với 10 mL dung mơi Tiêm IV ch m khơng 2.5 phút, tốc độ không mL/phút Liều 40 mg/ngày Nếu cần tiêm IV thêm ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày Điều trị lâu daì: - Ức chế bơm proton: PPIs => liền sẹo Esomeprazol liều 20-40 mg/24h viên nén 20-40 mg, thuốc dạng bao tan uột, uống không làm vỡ viên thuốc, uống xa b a ăn trước ăn sáng trước ngủ Điều trị tuần - Diệt HP: OAC Amoxicillin + metronidazol + PPIs Clazithromicin + metronidazol + PPIs Clazithromicin + Amoxicillin+ PPIs Dùng liều công 7-10 ngày Điều trị đầu tay 7–10 ngày : PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + clarithromycin 500mg uống ngày lần + amoxicillin 1g uống ngày lần Điều trị hàng 10–14 ngày : PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + metronidazole 500mg uống ngày lần amoxicillin 1g uống ngày lần + tetracycline 500mg uống ngày lần + bismuth subcitrate 120mg uống ngày lần Phác đồ cứu nguy: PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + rifabutin 300mg uống ngày lần + amoxicilline 1g uống ngày lần ngày PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + amoxicillin 1g uống ngày lần + levofloxacin 500mg uống ngày lần ngày PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + amoxicilline 1g uống ngày lần + ngày sau PPI liều tiêu chuẩn uống ngày lần + clarithromycin 500mg uống ngày lần + tinidazole 500mg uống ngày lần ngày - Chế độ ăn uống: + lúc cấp cứu: theo dõi 4-8h, ngừng ăn uống + Nếu tiến triển tốt: uống s a lạnh => cháo => cơm Chế độ ăn cho người loét dày tá tràng: - Ăn chất dễ tiêm, mềm, mỡ, ăn đủ chất dinh dưỡng - Chia làm nhiều b a nhỏ ăn ngày.’ - S a chất đệm tốt => nên uống - Tránh thức ăn nóng, lạnh, đồ ăn cay, thịt nguội kích thích niêm mạc dày - Tránh uống ruwouj, hút thuốc, dùng thuốc tổn thương niêm mạc dày ... tears , thuốc chống viêm NSAIDs, rượu Thơng thường nh ng bệnh nhân có trạng xuất huyết tiêu hóa nhẹ, gây xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng a Loét dày tá tràng: - Triệu chứng: - Đau thượng vị: + Đau... HST, HCT Nội soi: Giá trị nội soi: Chẩn đoán xác định loét dày tá tràng 2 Chẩn đoán mức độ chảy máu tiên lượng nguy xuất huyết tái phát: giúp tiên lượng nguy xuất huyết tái phát N y IA Tia máu động... tiêu hóa N yc y Loét có đáy vệt máu đen Có máu đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đơng Chẩn đốn vị trí, kích thước, hình thái ổ loét => Tiên lượng Điều trị