Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu nhằm tìm hiểu các đặc điểm của rối loạn nước và ion Na+, K+ trong suy thận cấp giai đoạn toàn phát ở bệnh nhân lớn tuổi có tất cả 202 bệnh nhân được chẩn đoán suy thân cấp tại Bệnh viện Thống Nhất và khoa nội thận - Bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VỀ RỒI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI TRONG SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Nguyễn Bách*, Nguyễn Đức Cơng*, Vũ Đình Hùng**, Châu Thị Kim Liên*** TĨM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm rối loạn nước ion Na , K suy thận cấp giai đoạn toàn phát bệnh nhân lớn tuổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng: Có tất 202 BN chẩn đốn STC Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 đưa vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mơ tả có đối chứng Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo thuật toán thống kê y học thông thường với phần mềm SPSS 13.0 Kết quả: Tỷ lệ STC có thừa dịch NLT so với người trẻ là: 40,15 % so với 58,46 % tỷ lệ STC có thiếu dịch NLT so với người trẻ tuổi là: 27,74% so với 15,38 % (p < 0,05) Tỷ lệ STC bảo tồn nước tiểu NLT so với người trẻ tuổi 56,93 % so với 23,85 % (p < 0,001) Tỷ lệ STC có hạ Na máu NLT so với người trẻ là: 41,61 % so với 64,46 % tỷ lệ STC có tăng Na máu NLT so với người trẻ 12,43 % so với 6,25 % (p < 0,05) Tỷ lệ STC có hạ K máu NLT so với người trẻ là: 7,30 % so với 12,50 % tỷ lệ STC có tăng K máu NLT so với người trẻ 35,04 % so với 23,44 % (p > 0,05) Kết luận: Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nước, điện giải 137 bệnh nhân STC NLT 65 bệnh nhân STC người trẻ tuổi Bệnh Viện Thống Nhất Chợ Rẫy Chúng rút số đặc điểm rối loạn nước, điện giải NLT sau: Tỷ lệ STC NLT có thừa dịch (40,15 %) tỷ lệ thiếu dịch (27,74 %) cao so với người trẻ (p < 0,05) Tỷ lệ STC thải nước tiểu NLT (56,93 %) cao so với người trẻ (23,85 %); (p < 0,05) STC NLT có tỷ lệ hạ Na máu (41,61 %) thấp tỷ lệ tăng Na máu (12,43 %) cao so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05) Không ghi nhận khác biệt theo độ tuổi rối loạn ion K STC Từ khoá: suy thận cấp (STC), người lớn tuổi (NLT), rối loạn nước điện giải ABSTRACT DISTURBANCES OF FLUID, ELECTROLYTE IN ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY Nguyen Bach, Nguyen Duc Cong, Vu Dinh Hung, Chau thi Kim Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 185 - 189 Objective: investigating characteristics of fluid and Na , K disturbances in acute renal failure in the elderly Patients and methods: Patients: 202 ARF patients in Thong Nhat and Cho Ray hospital from Oct, 2006 to Oct, 2011 were enrolled the study ARF definition is abruptly increasing of serum creatinin ≥ 176.8 µmol/l (2mg/dl) Method: prospective and controlled Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh ** Học Viện Quân Y *** Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Bách ĐT 0918209808 Email: bachnguyen32@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Results: The percentage of ARF with oedema and dehydration in the elderly vs the control group was 40.15 % vs 58.46 % (p < 0.05) and 27.74 % vs 15.38 % (p < 0.05), respectively The percentage of ARF with nonoliguria in the elderly vs the control group was 56.93 % vs 23.85 % (p < 0.001), respectively The percentage of ARF with hyponatremia and hypernatremia in the elderly vs the control group was 41.61 % vs 64.46 % and 12.43 % vs 6.25 % (p < 0.05), respectively The percentage of ARF with hypokalemia and hyperkalemia in the elderly vs the control group was 7.30 % vs 12.50 % and 35.04 % vs 23.44 % (p > 0.05), respectively Conclusions: Oedema and dehydration can be seen in ARF in the elderly However, percentage of ARF with oedema was lower and percentage of ARF with dehydration was higher in the elderly versus the young group Nonoliguria also was more commom in the elderly Hypernatremia and hyponatremia can also seen in ARF in the elderly The percentage of ARF with hyponatremia was lower and percentage of ARF with hypernatremia was higher in the elderly versus the controll group Hyperkalemia and hypokalemia can be seen in both groups Key words: Acute renal failure, elderly, fluid and electrolyte MỞ ĐẦU Rối loạn nước điện giải suy thận cấp (STC) người lớn tuổi có số đặc điểm khác biệt so với người trẻ khác mặt nguyên nhân biến đổi cấu trúc chức thận theo độ tuổi Những thay đổi bao gồm giảm độ lọc cầu thận, giảm chức ống thận, giảm renin – aldosteron rối loạn chế điều hòa ngược cầu thận - ống thận (glomerular tubular feedback)(6) Giảm độ lọc cầu thận đưa đến giảm chức đặc pha lỗng nước tiểu NLT biểu thường gặp gây rối loạn muối- nước Đối với ion K : chưa rõ NLT có nguy rối loạn tái hấp thu tiết K ống thận hay không người ta ghi nhận NLT dễ bị tăng K máu có yếu tố thúc đẩy xuất huyết tiêu hố, truyền KCl sử dụng thuốc lợi tiểu giữ K Cơ chế giảm renin, aldosterone (giúp thải K ống lượn xa), giảm độ lọc cầu thận teo ống thận, sẹo ống thận kẽ viêm đài bể thận trước xơ hóa cầu thận Cơ chế điều hòa ngược cầu thận - ống thận bình thường giúp điều chỉnh độ lọc cầu thận thay đổi theo nồng độ muối dịch ống lượn xa(2) Ở NLT, chế bị rối loạn nên lại dễ xảy rối loạn nước, điện giải so với người trẻ tuổi 186 Trong điều kiện bình thường thay đổi khơng có biểu mặt lâm sàng, thể tự dung nạp quân bình Khi có yếu tố tác động, NLT dễ xảy STC biểu rối loạn nước, điện giải toan kiềm thường nặng so với người trẻ tuổi Mục tiêu nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm rối loạn nước ion Na , K suy thận cấp giai đoạn toàn phát bệnh nhân lớn tuổi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Có tất 202 BN chẩn đoán STC Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Độ tuổi: nhóm tuổi Nhóm (NLT) ≥ 60 tuổi, có 137 BN Nhóm (người trẻ): 18 - 59 tuổi, có 65 BN Chẩn đốn STC: creatinin huyết tăng ≥ 176,8 µmol/L (2mg/dl) xác định nguyên nhân gây STC(1,3) Đầy đủ thông tin, xét nghiệm bệnh án nghiên cứu đề BN gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Khi có yếu tố: khơng xác định nguyên nhân STC, tiền sử suy thận mạn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (creatinin huyết tháng trước > 176,8 µmol/L), nhập viện có biểu suy thận mạn rõ ràng thiếu máu mạn nặng, siêu âm thận teo tăng cản âm vùng vỏ thận siêu âm, tử vong vòng 24 sau nhập viện, BN gia đình từ chối, khơng theo dõi làm xét nghiệm chức thận đầy đủ Phương pháp nghiên cứu: Mức nước tiểu Nhóm Nhóm p NLT chứng n =137 n = 65 28 (20,44) 18 (27,69) 22 (16,06) 25 (38,46) 78 22 < 0,001 (56,93) (33,85) (6,57) (0) Vô niệu, n (%) Thiểu niệu, n (%) Còn bảo tồn nướctiểu, n (%) Khơng xác định được, n (%) Biểu thiếu dịch lâm sàng: da khô, dấu véo da (+), mắt trũng, khát nước, mạch nhanh, HA thấp Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thực số ca khó xác định lâm sàng với CVP < cm H2O Biểu thừa dịch lâm sàng: phù, khó thở, thở nhanh, phổi có ran ẩm X quang phổi có biểu xung huyết Điện giải (giai đoạn toàn phát): khảo sát ion Na K Trị số bình thường: Na : 135 145 mmol/L; K : 3,5-5 mmol/L Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo thuật toán thống kê y học thơng thường dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Bảng 1: Các đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Nhóm NLT Nhóm chứng p n = 65 n =137 76,6 ± 7,65 37,1 ± 12,9 < 0,001 Tuổi trung bình 100/37 42/23 0,146 Giới tính: nam/nữ Ngun nhân STC, (n, (%)) 98 (71,53) 37 (56,92) Trước thận Tại thận 25 (18,25) 23 (35,38) Sau thận 14 (10,22) (7,70) Nhóm NLT n =137 134,64 ± 17,55 Na huyết Đánh giá tình trạng dịch ngoại bào 0,028 Bảng 2: Đặc điểm rối loạn nước giai đoạn toàn phát Thừa dịch, n (%) Thiếu dịch, n (%) Bình thường, n (%) Bảng 3: Lượng nước tiểu giai đoạn toàn phát Bảng 4: Rối loạn ion Na máu giai đoạn tồn phát Tiến cứu, quan sát, mơ tả có đối chứng Đặc điểm Nghiên cứu Y học Nhóm NLT Nhóm chứng p n =137 n = 65 55 (40,15) 38 (58,46) 0,011 38 (27,74) 10 (15,38) 0,038 44 (32,11) 17(26,15) 0,063 Trị trung bình (mmol/L) Nhóm chứng n = 65 131,15 ± 17,38 p 0,189 Các mức Na máu 57 (41,61) 41 (64,06) ≤ 134 mmol/L, n (%) 135-145 mmol/L, n (%) 63 (45,96) 19 (29,69) 17 (12,43) ≥ 146 mmol/L, n (%) 0,011 4(6,25) Bảng 5: Rối loạn ion K huyết giai đoạn toàn phát K huyết Trị trung bình (mmol/l) Nhóm NLT Nhóm chứng p n = 65 n =137 4,77 ± 1,00 4,46 ±1,17 0,067 Các mức K máu 5 mmol/L, n (%) 48 (35,04) (12,50) 41 (64,06 0,175 15(23,44) BÀN LUẬN Về rối loạn nước Kết bảng cho thấy rối loạn nước thường gặp STC nhóm tuổi thường gặp dạng: thừa dịch thiếu dịch Tuy nhiên, điểm khác biệt theo nhóm tuổi ở NLT có tỷ lệ thừa dịch tỷ lệ thiếu dịch cao so với người trẻ Sự khác biệt có lẽ nguyên nhân gây STC khác Ở người trẻ STC thận chiếm tỷ lệ cao với tổn thương cầu thận khả đặc nước tiểu tốt nên giảm khả đào thải nước Trong đó, NLT nguyên nhân STC trước thận bị giảm chức cô đặc nước tiểu nên thận phải đào thải nước(5) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Xét khía cạnh đào thải nước tiểu Tỷ lệ STC thải nước tiểu NLT cao so với người trẻ (bảng 3) Kết phù hợp với nghiên cứu thực nghiệm điều kiện sinh lý tác giả Rowe Linderman Trong nghiên cứu Rowe(6), áp lực thẩm thấu nước tiểu tối đa đạt 1.109 mosmol/kg độ tuổi 20-39 đạt 882 mosmol/kg tuổi 60-79 Kết nghiên cứu Linderman cho thấy thận đáp ứng bình thường với liều thấp vasopressin khơng có khả đặc nước tiểu tối đa(5) Các tác giả đưa chế giải thích tượng giảm khả đặc nước tiểu giảm độ lọc cầu thận Yếu tố khác góp phần làm cho NLT dễ bị thiếu nước giảm cảm giác khát Từ kết lâm sàng thu kết hợp với kết nghiên cứu thực nghiệm đặc điểm đào thải nước thận NLT đề xuất thực hành NLT cần đánh giá xác tình trạng dịch ngoại bào để bù dịch kịp thời cần thận trọng dựa vào tiêu chuẩn lượng nước tiểu để chẩn đoán phân độ nặng STC Biểu lâm sàng “còn nước tiểu” STC BN lớn tuổi cần hiểu theo khía cạnh: biểu giảm chức cô đặc nước tiểu (bất lợi) dấu hiệu làm cho chẩn đoán STC bị chậm trễ (do tiêu chuẩn chẩn đoán STC!) Trong đó, BN STC trẻ tuổi thường có biểu phù, vô niệu – thiểu niệu từ sớm nên đặc điểm gây ý cho BN thầy thuốc điều có lợi chẩn đoán sớm Một biểu khác rối loạn nước STC tình trạng thừa dịch: Kết bảng cho thấy có 40,15% BN STC thừa dịch Đặc điểm thận NLT giảm khả pha loãng nước tiểu nên dễ xảy ngộ độc nước sau truyền dịch(5) Sự chậm trễ chẩn đoán STC NLT thực tế lâm sàng thường gặp biểu giai đoạn khởi phát mơ hồ, khó nhận biết nguyên nhân tải dịch bù dịch trễ STC vào giai đoạn toàn phát Đối với rối loạn điện giải 188 Rối loạn Na máu thường xảy đồng thời với rối loạn nước Bảng cho thấy nồng độ Na máu giới hạn thấp nhóm tuổi Nồng độ Na máu nhóm lớn tuổi cao so với nhóm trẻ khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ BN STC lớn tuổi có hạ Na máu thấp (41,61% so với 64,06 %) tỷ lệ tăng Na máu lại cao (12,43 % so với 6,25 %) so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu phù hợp với Lamiere Tác giả nghiên cứu đối tượng BN lớn tuổi nhận thấy tỷ lệ hạ Na BN lớn tuổi 39 % tăng Na máu 11,1 %(4) Hạ Na máu tình trạng thừa dịch tăng Na máu thiếu dịch giảm khả thải muối Nghiên cứu Rowe khả tiết muối 24 sau truyền tĩnh mạch 02 lít 0,9 % NaCl 3-4 giờ: nhóm BN < 40 tuổi thận tiết 344 ± mEq so với 310 ± mEq nhóm > 40 tuổi (p < 0,05) Điều cho thấy tuổi tăng tiết muối giảm(6) Một ion khác quan trọng yếu tố nội môi ion K Kết bảng cho thấy nồng độ K huyết trung bình mức giới hạn bình thường nhóm tuổi Rối loạn K máu gặp dạng tăng hạ K máu Trong tỷ lệ thấp BN có hạ K máu xu hướng chủ yếu tăng K máu thường gặp hơn, đặc điểm không khác so với người trẻ tuổi Kết có điểm phù hợp với Lamiere rối loạn chủ yếu tăng K máu khác tỷ lệ hạ K máu Trong nghiên cứu Lamiere tỷ lệ BN có tăng K máu hạ K máu 47,5 % 15,5 %(4) Sự khác biệt tỷ lệ có lẽ khác độ tuổi (nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình cao hơn) nguyên nhân STC Hiện chưa có nghiên cứu lâm sàng so sánh rối loạn K (tăng hay giảm) trường hợp xảy tăng nhập thiếu hụt K NLT so với người trẻ người ta ghi nhận NLT dễ bị tăng K máu có yếu tố thúc đẩy xuất huyết tiêu hoá, truyền KCl sử dụng Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thuốc lợi tiểu giữ K Cơ chế yếu tố giảm renin, aldosterone (hormon giúp thải K ống lượn xa), giảm độ lọc cầu thận teo ống thận, sẹo ống thận kẽ viêm đài bể thận trước xơ hóa cầu thận(5) KẾT LUẬN thấp tỷ lệ tăng Na máu (12,43%) cao so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05) Không ghi nhận khác biệt theo độ tuổi rối loạn ion K STC TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nước, điện giải 137 bệnh nhân STC NLT 65 bệnh nhân STC người trẻ tuổi Bệnh Viện Thống Nhất Chợ Rẫy Chúng rút số đặc điểm rối loạn nước, điện giải NLT sau: Tỷ lệ STC NLT có thừa dịch (40,15%) tỷ lệ thiếu dịch (27,74%) cao so với người trẻ (p < 0,05) Tỷ lệ STC thải nước tiểu NLT (56,93%) cao so với người trẻ (23,85%); (p < 0,05) STC NLT có tỷ lệ hạ Na máu (41,61%) Nghiên cứu Y học Baraldi A (1998) Acute renal failure of medical type in an elderly population Nephrol Dial Transplant 13 (Suppl 7): 25-29 Chronopoulis A, Cruz DN, Ronco C (2010) Hospital- acquired acute renal injury in the elderly Nat Rev Nephrol 6, 141-49 Kohli HS, Bhat A, Aravindan AN, Sud K, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V (2007) Predictors of mortality in elderly patients with acute renal failure in a developing country Int Urol Nephrol 2007;39(1):339-44 Epub 2007 Jan Lámeire N, Matthys E, Vanholder R, De Keyser K, Pauwels W, Nachtergaele H, Lambrecht L, Ringoir S (1987) Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients Nephrol Dial Transplant.2(5): 316-22 Linderman RD (1990) Renal physiology and pathophysiology of aging Am J Kidney Disease 16, 272-285 Rowe JW, Andres R, Tobin JD, Norris AH, Shock NW (1976) The effect of age on creatinin clearance in man: A cross sectional and longitudinal study J Gerontology 31, 155-163 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 189 ... and electrolyte MỞ ĐẦU Rối loạn nước điện giải suy thận cấp (STC) người lớn tuổi có số đặc điểm khác biệt so với người trẻ khác mặt nguyên nhân biến đổi cấu trúc chức thận theo độ tuổi Những thay... biểu rối loạn nước, điện giải toan kiềm thường nặng so với người trẻ tuổi Mục tiêu nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm rối loạn nước ion Na , K suy thận cấp giai đoạn toàn phát bệnh nhân lớn tuổi. .. rối loạn ion K STC TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nước, điện giải 137 bệnh nhân STC NLT 65 bệnh nhân STC người trẻ tuổi Bệnh Viện Thống Nhất Chợ Rẫy Chúng rút số đặc điểm