Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị ở trẻ bị lupus đỏ có tổn thương thận. Nghiên cứu tiến hành tại trường hợp bệnh được thực hiện ở tất cả trẻ ≤ 15 tuổi được chẩn đoán lupus đỏ, có tổn thương thận, nhập khoa thận máu nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2001 đến 12/2008.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LUPUS ĐỎ CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Ở TRẺ EM (2001-2008) Phan Hoàng Yến*, Lã Thị Phượng*, Nguyễn Thanh Hiệp*, Hoàng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỉ lệ tổn thương thận trẻ Lupus đỏ cao so với người lớn, độ nặng lâm sàng bệnh nhân bị Lupus đỏ có tổn thương thận có liên quan đến nhóm sang thương giải phẫu bệnh Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ bị Lupus đỏ có tổn thương thận Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả trường hợp bệnh thực tất trẻ ≤ 15 tuổi chẩn đốn Lupus đỏ, có tổn thương thận, nhập khoa Thận Máu–Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/2001 đến 12/2008 Kết quả: 53 trường hợp chẩn đốn Lupus đỏ có kèm tổn thương thận Tuổi trung bình: 12,1 ± 2,3, nhóm bệnh nhi lớn 10 tuổi chiếm 77%; tỉ lệ nam/nữ 0,06 Trong tổn thương quan, tổn thương huyết học (70%) chiếm tỉ lệ cao nhất, tổn thương da niêm (51%), xương khớp (33%), tổn thương thần kinh (6%) chiếm tỉ lệ thấp Bệnh nhi chẩn đoán giai đoạn nặng nhóm IV (45%) Tiểu máu tiểu đạm hai triệu chứng thường gặp tổn thương thận Triệu chứng cao huyết áp, giảm C4, tiểu máu vi thể thường gặp nhóm tổn thương thận nặng (III, IV, V) nhiều nhóm nhẹ (I, II) Methylprednisolone Cyclophosphamide hai loại thuốc yếu điều trị tổn thương thận Lupus 21% trường hợp có biến chứng, nhiễm trùng chiếm đa số (45%) Kết luận: Bệnh chẩn đoán giai đoạn nặng (nhóm IV) Cao huyết áp, tiểu máu vi thể, giảm C4 thường gặp nhóm tổn thương nặng (nhóm III, IV, V) Tử vong chủ yếu nhiễm trùng Từ khóa: Tiểu máu, tiểu đạm, bổ thể, sinh thiết thận ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS IN LUPUS CHILDREN WITH RENAL INVOLVEMENT (2001-2008) Phan Hoang Yen, La Thi Phuong, Nguyen Thanh Hiep, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 137 - 141 Background: Lupus with renal involvement is more common in children than in adults Anatomopathological aspects were related with severe clinical presentation in children with lupus nephritis Objectives: The aim of the study was to describe the clinical signs, laboratory findings and treatment in Lupus children with renal involvement Methods: We received from January 2001 to December 2008, the records of 53 children under 15 years of age with lupus nephritis hospitalized in pediatric hospital n0 Results: There were 53 lupus cases with renal involvement The average of age was 12.1 ± 2.3 years, 77% were aged more than 10 years Male/female ratio was 0.06 Mucocutaneous and hematologic abnormalities were mostly found respectively in 51% and 70% of the cases There were 45% patients with class IV proven by initial biopsy Methylprednisolone and Cyclophosphamide are the two main drugs used Hematuria and proteinuria * Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Khoa Thận – Máu- Nội Tiết BV Nhi Đồng ĐT:0983.380.332 138 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học were the most common symptoms of lupus nephritis Hypertension, decreased C4 complement, microscopic hematuria were more common in class III, IV, V than in class I, II Infection was the most common complication Conclusions: At diagnosis, lupus nephritis was already at severe stage (class IV) Hypertension, decreased C4 complement and microscopic hematuria occurred in severe lupus nephritis (class III, IV, V) Mortality was almost due to infection Key words: Hematuria, proteinuria, complement, renal biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lupus đỏ bệnh tự miễn gây tổn thương tế bào quan tự kháng thể phức hợp miễn dịch gắn với mô Theo nghiên cứu Mỹ Lehman JA, tần suất bệnh trẻ 10 tuổi 12,1/100.000 10 tuổi 57/100.000(1) Theo nghiên cứu Nhật Masahiko Okuri, tỉ lệ Lupus đỏ 47/100.000 trẻ(2) Tỉ lệ mắc hàng năm trẻ 15 tuổi khoảng 0,53-0,6/100.000 trẻ(3,4,5) Ở Tp HCM, bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1-2002 đến tháng 3-2003 có 50 trường hợp trẻ bị Lupus đỏ mắc(6) Tiêu chuẩn chọn mẫu Lupus đỏ gây tổn thương quan ngoại biên da niêm lơng tóc móng quan nội tạng thận, thần kinh, tim, phổi, hệ võng nội mơ; tổn thương quan nội tạng yếu tố định tiên lượng Các nghiên cứu cho thấy tỉ suất mắc bệnh thận có chứng lâm sàng bệnh nhân bị Lupus đỏ thay đổi từ 40% đến 70% Các tổn thương thận Lupus đỏ trẻ em thường xảy nhiều người lớn, 60-80% trẻ em bị Lupus đỏ xuất sớm bất thường chức thận(1) Ở Tp HCM, theo Dương Minh Điền khảo sát 50 trường hợp Lupus đỏ bệnh viện Nhi Đồng tỉ lệ bệnh thận bệnh nhi 62%(6) Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu Lupus đỏ đa số tập trung người lớn có cơng trình nghiên cứu trẻ em Trong tỉ lệ tổn thương thận trẻ Lupus đỏ cao so với người lớn, tử vong viêm thận có liên quan đến nhóm sang thương, đặc biệt phải kể đến nhóm IV- viêm thận tăng sinh lan tỏa(6) Từ tháng 1/2001-12/2008, nghiên cứu hồi cứu 53 trường hợp bệnh nhân 15 tuổi, chẩn đoán Lupus đỏ (theo tiêu chuẩn Hiệp hội thấp Hoa kỳ) có tổn thương thận (đạm niệu > 0,5g/24 tổng phân tích nước tiểu có hồng cầu dương tính soi cặn lắng quang trường 40 có > hồng cầu) khoa ThậnNội tiết bệnh viện Nhi Đồng từ 1/200112/2008, nhập viện lần đầu, chưa điều trị đặc hiệu tuyến Các số dịch tể (tuổi, giới, nơi ở), đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng thu thập từ hồ sơ bệnh án Xử lý thống kê Các tham số dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biểu diễn dạng tần số, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn Phép kiểm Chi bình phương (χ2) dùng để khảo sát mối tương quan đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với nhóm sang thương giải phẫu bệnh qua sinh thiết thận nhóm tổn thương thận nhẹ (I, II) nhóm tổn thương thận nặng (III, IV, V) Phép kiểm xác Fisher sử dụng tần suất xuất mong muốn phần giao hai biến bảng nhỏ Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Tuổi trung bình: 12,1± 2,3 tuổi Bệnh nhi nhỏ tuổi 6, lớn 15 Lứa tuổi 12, 13, 14 chiếm tỉ lệ cao Trong nhóm bệnh nhi lớn 10 tuổi chiếm 77 % Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đa số trẻ gái (50/53; 94%) Trẻ chủ yếu đến từ tỉnh (41/53; 77%) Thời gian từ khởi bệnh đến chẩn đốn, trung bình 4,3±7,2 tháng Ngắn ngày, dài 32 tháng, có 81% bệnh nhi chẩn đốn trước tháng Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tổn thương quan thận Tổn thương huyết học (70%) da niêm (51%) chiếm tỉ lệ cao nhất, triệu chứng xương khớp (33%), rụng tóc (23%), bất thường hệ võng nội mơ (19%), triệu chứng đường hơ hấp (15%), tiêu hóa (10%), tim mạch (10%) triệu chứng thần kinh ghi nhận (6%) Đặc điểm tổn thương thận: Tiểu máu tìm thấy nhiều 85% trường hợp Kế đến tiếu đạm (75%), phù (60%), tăng huyết áp (49%), hội chứng thận hư (40%) giảm độ lọc cầu thận ghi nhận 19% trường hợp Các đặc điểm cận lâm sàng khác Về huyết học, 37/53 (70%) trường hợp có triệu chứng huyết học cơng thức máu, đó, thiếu máu ghi nhận 66% trường hợp (62% đẳng sắc đẳng bào, 38% hồng cầu nhỏ nhược sắc) Giảm bạch cầu ghi nhận 15% trường hợp (100% giảm bạch cầu hạt lymphô bào) Giảm tiểu cầu 13% trường hợp Tỉ lệ giảm C4 máu nhiều nhóm III, IV, V, giảm đạm máu giảm albumin máu phân bố rải rác tất nhóm Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính 89% trường hợp, tế bào LE (56%), Anti ds-DNA (40%) test de Coombs dương tính 11% trường hợp Các thuốc điều trị Methylprednisolone sử dụng 64,15% trường hợp, Cyclophosphamide (56,6%), ức chế men chuyển sử dụng 10 trường hợp, chủ yếu nhóm IV II Thuốc lợi tiểu sử dụng 13 trường hợp, Phân bố sang thương giải phẫu bệnh cầu thận Tất 53 trường hợp sinh thiết thận, kết sinh thiết lần cho thấy nhóm IV chiếm tỉ lệ cao (45%), nhóm II (25%), nhóm III ( 20%), nhóm I (6%) nhóm V gặp (4%) Nghiên cứu ghi nhận sang thương nhóm VI nhóm IV chiếm 7/13, nhóm II chiếm Chỉ số hoạt động nhóm sang thương giải phẫu bệnh ghi nhận bảng Chỉ số hoạt động trung bình cao nhóm IV Nhiễm trùng chiếm đa số, viêm phổi ghi nhận trường hợp, Bảng Chỉ số hoạt động nhóm sang thương giải phẫu bệnh viêm da, trường hợp bị viêm phúc mạc Nhóm I II III IV V (n=3) (n=13) (n=11) (n=24) (n=2) Số ca ghi nhận độ hoạt động Chỉ số hoạt động trung bình - 17 7/24 6,5/24 12,2/24 12,5/24 3/13 Albumin truyền cho trường hợp (nhóm V, II) Khơng có trường hợp cần truyền tiểu cầu có 10 ca truyền máu Có trường hợp chạy thận nhân tạo (nhóm IV) Biến chứng tử vong trường hợp bị viêm mô tế bào, trường hợp viêm phổi kèm nhiễm trùng huyết, trường hợp Có trường hợp tử vong, tất nữ, trường hợp tử vong bệnh viện, trường hợp bệnh nặng người nhà xin Trong ghi nhận trường hợp tử vong suy hô hấp/viêm phổi Một trường hợp suy thận giai đoạn cuối khơng có điều kiện điều trị 140 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Mối tương quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với nhóm sang thương giải phẫu bệnh (nhóm nhẹ: I, II nhóm nặng: III, IV, V) Tăng huyết áp tìm thấy nhóm nặng nhiều nhóm nhẹ (p= 0,02) (bảng 2) Tương tự, giảm C4 (p= 0,03) tiểu máu vi thể (p= 0,01) tìm thấy nhóm nặng nhiều nhóm nhẹ (bảng 2) Bảng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm sang thương giải phẫu bệnh Nhóm Phù Tăng huyết áp Tiểu máu đại thể Giảm đạm máu Giảm Albumin Giảm GFR ANA Giảm C3 Giảm C4 Giảm C3 C4 Tế bào LE Tiểu máu vi thể Đạt ngưỡng thận hư Nhẹ (n=16) 9 12 7 Nặng (n=37) 23 22 10 14 11 35 25 26 25 17 33 P 0.5 0.02 0.2 0.2 0.1 0.1 0.06 0.1 0.03 0.1 0.1 0.01 13 0.2 BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân 12,1 ± 2,3 tuổi, tương tự với kết nghiên cứu tác giả Dương Minh Điền 12,8 tuổi(6) Fish AJ 12,9 tuổi(7) Bệnh đa số khởi phát sau 10 tuổi, chiếm 77% Khơng có trường hợp tuổi lô nghiên cứu chúng tôi, điều giống với hầu hết tác giả Chỉ có tác giả Fish AJ(7) ghi nhận trường hợp tuổi Sultan Bahabri(8) ghi nhận trẻ nhỏ bị Lupus đỏ 1,6 tuổi Nghiên cứu cho thấy, tất các quan từ ngoại biên đến nội tạng bị tổn thương Lupus đỏ Các quan bị tổn thương nhiều huyết học (70%), da niêm (51%), xương khớp (33%) Tỉ lệ tổn thương thần kinh thấp chiếm 6%.Triệu chứng tổn thương thận thường gặp tiểu đạm, tiểu máu, phù Triệu chứng huyết học xảy Nghiên cứu Y học 70% trường hợp bao gồm thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, chiếm tỉ lệ cao so với quan khác Tế bào LE dương tính 56,1% trường hợp nghiên cứu Hầu hết nghiên cứu gần đây(8,9,10) không thấy đề cập đến tế bào LE Lupus đỏ, xét nghiệm kháng thể kháng nhân chuyên biệt kháng thể kháng DNA, kháng Sm… thực có ý nghĩa Kháng thể kháng nhân dương tính 88,7% trường hợp nghiên cứu chúng tơi Xét nghiệm Coombs dương tính nghiên cứu 7,5%, thấp so với Dương Minh Điền 14%(6), Sultan Bahabri 38%(8) Hầu hết trường hợp xét nghiệm Coombs dương tính chúng tơi có thiếu máu tán huyết, tương tự tác giả Dương Minh Điền, Fish AJ(6,7) Giảm C3, C4 máu liên quan đến độ hoạt động bệnh, tổn thương thận(1) Giảm C3 máu nghiên cứu 65,3% Tỉ lệ tương tự Dương Minh Điền 77,4%, Cameron JT 75%, Glidden RS 52%(6, 10, 11) Theo phân loại WHO 1982, nhận thấy trường hợp sinh thiết thận, sang thương nhóm IV gặp nhiều 45,3%, tiếp sang thương nhóm II, III, gặp sang thương nhóm V Kết giống hầu hết tác giả khác nhóm IV chiếm tỉ lệ cao nhất, tác giả Dương Minh Điền 33,3%(6) Glidden RS 52,9%(10) Trong nghiên cứu nhóm chúng tơi, Methylprednisolone Cyclophosphamide hai thuốc yếu điều trị tổn thương thận Lupus Trong thời gian theo dõi, ghi nhận biến chứng nhiễm trùng đứng hàng đầu Ghi nhận tương tự nghiên cứu khác(1, 3, 10, 12, 13, 14) Nhiễm trùng Lupus đỏ nhiều yếu tố gây nên bao gồm địa suy giảm miễn dịch điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài Trong lần sinh thiết đầu tiên, ghi nhận nhóm II, III độ hoạt động Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 7/24, nhóm IV, V độ hoạt động 12-12,5/24 Nhóm V nhóm bệnh thận màng với dày màng đáy lan tỏa quan sát kính hiển vi huỳnh quang thường có độ hoạt động thấp; kết sinh thiết thận có số hoạt động cao, bệnh nhi phải điều trị tích cực với loại thuốc ức chế miễn dịch(15) TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao huyết áp khác nhóm sang thương giải phẫu bệnh, nhiều nhóm IIIIV (60-65%), I-II (25-30%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02) Tiểu máu có hầu hết nhóm sang thương giải phẫu bệnh, chúng tơi nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sang thương giải phẫu bệnh với tiểu máu vi thể Cần tầm soát sớm tiểu máu vi thể phương pháp que nhúng nước tiểu Nên làm que nhúng nước tiểu tất học sinh cấp 2, định kỳ hàng năm để phát sớm bất thường nước tiểu Những trường hợp có bất thường thử que nhúng nước tiểu cần gửi lên bệnh viện để thực xét nghiệm chuyên khoa Những trẻ nhập viện với triệu chứng tiểu máu vi thể, cao huyết áp, giảm C4 cần điều trị đặc hiệu sớm trước có kết sinh thiết KẾT LUẬN 10 11 12 13 14 Bệnh chẩn đoán giai đoạn nặng đa số nhóm IV (45%) Các triệu chứng thường gặp trẻ có tổn thương thận tiểu máu vi thể tiểu đạm Triệu chứng lâm sàng cao huyết áp cận lâm sàng giảm C4, tiểu máu vi thể thường gặp nhóm tổn thương nặng (III, IV, V) nhiều nhóm nhẹ (I, II) 142 15 Lehman JA, Deborah MC, Bram HB, et al (1989): “Systemic Lupus erythematosus, in the first decade of life” J Pediatrics 83 (2), pp 235-238 Masahiko (1997): “Japan collagen diseases” Acta Paedietrica Japonica 39, pp 241 Cassidy JT (1995): “Systemic Lupus erythematosus, Textbook of Pediatric Rheumatology” 3rd ed, W.B.Saunders, pp 260-301 Cassidy JT (2001): “Systemic Lupus erythematosus, Juvenile dermatomyositis, Scleroderma and Vasculitis, Kelly’s Textbook of Rheumatology” 6th ed, W B saunders, pp 1316-1318 Tucker LB, Miller LC, Schaller JG, et al (1996): “Rheumatic disorders, Lupus erythematosus, Immunologic disorders in infants and children”, 4th ed, W B Saunders, pp 742-770 Dương Minh Điền (2003): “Đặc điểm bệnh Lupus đỏ hệ thống bệnh viện Nhi đồng 2”, luận văn tốt nghiệp nội trú, chuyên ngành Nhi, trường đại học Y dược TPHCM Fish AJ, Blau AB (1977): “Systemic Lupus erythematosus within the first two decades of life”, The American Journal of medicine 62, pp.99-115 Sultan B, Esam AS (1997): “Juvenile systemic Lupus erythematosus in 60 Saudi children”, Ann Saudi Med 17(6), pp 612-615 Shahid I, Mandel RS (1999): “Diversity in presenting manifestations of systemic Lupus erythematosus in children”, J Pediatr 135, pp 500-505 Glidden RS (1983): “Systemic Lupus erythematosus in childhood: clinical manifestations and improved survival in fiftyfive patients”, Clin Immunol Immunopathol 29(2), pp 196-210 Cameron JS (1994): “Lupus nephritis”, Journal of the American Society of Nephrology 11(12), pp 413-423 Lehman JA, Janet AM (1999): “Systemic Lupus erythematosus”, Pediatric nephrology, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, pp 793-808 Platt JL, Burke BA, Fish AJ, et al (1982): “Systemic Lupus erythematosus in first two decades of life”, American Journal of Kidney Diseases 11 (1), pp 212-221 Trevisani VFM, Castro AA, Neves Neto JF, et al (2001): “Cyclophosphamide versus methylprednisolone force treating neuropsychiatric involvement in systemic Lupus erythematosus”, The Cochrane library (2) Sylvie N, Remi S, Bruno R, et al (2006): “Prognosis of Lupus membranous nephropathy in children”, Pediatr Nephrol 21, pp 1113-1116 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 ... điều trị đặc hiệu tuyến Các số dịch tể (tuổi, giới, nơi ở) , đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng thu thập từ hồ sơ bệnh án Xử lý thống kê Các tham số dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. mơ; tổn thương quan nội tạng yếu tố định tiên lượng Các nghiên cứu cho thấy tỉ suất mắc bệnh thận có chứng lâm sàng bệnh nhân bị Lupus đỏ thay đổi từ 40% đến 70% Các tổn thương thận Lupus đỏ trẻ. .. Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu Lupus đỏ đa số tập trung người lớn có cơng trình nghiên cứu trẻ em Trong tỉ lệ tổn thương thận trẻ Lupus đỏ cao so với người lớn, tử vong viêm thận có