Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

180 8 0
  • Loading ...
1/180 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 18/01/2020, 10:10

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não nặng. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn thương sọ não nặng. BỘ   GIÁO   DỤC   VÀ  BỘ QUỐC PHÒNG ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,  CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2018 BỘ QUỐC PHỊNG BỘ   GIÁO   DỤC   VÀ  ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y HÀ NỘI ­ 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ  lòng biết  ơn chân thành tới Đảng  ủy, Ban Giám đốc,   Phòng Sau đại học, Bộ  mơn ­ Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cơ   của Học viện Qn Y đã giành cho tơi sự  giúp đỡ  tận tình trong thời gian   học tập và nghiên cứu tại Học viện Tơi  xin  chân thành cảm  ơn  Đảng  ủy,  Ban  Giám Đốc  Bệnh viện Đa   khoa Xanh Pơn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn   thành luận án, cũng như trong cuộc sống và cơng tác Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Cơng   Tơ ngun Phó chủ nhiệm Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, ngun   Phó Giám Đốc, ngun Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa   khoa Xanh Pơn đã tận tâm giúp đỡ  tơi trong suốt thời gian học tập nghiên   cứu Tơi xin bày tỏ  lòng biết  ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ  nhiệm Bộ   Mơn ­ Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Qn Y về sự giúp đỡ q báu   trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm  ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án   các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hồn   thiện Tơi xin chân thành cảm  ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý   kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hồn thiện nghiên cứu này và trong cơng   việc Tơi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với   đội ngũ thầy thuốc. Họ  vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho   mọi  nghiên cứu của y học Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và  bạn bè đã ln động viên, giúp đỡ  tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu   Hà Nội, ngày 27  tháng 02 năm 2018 Nguyễn Đình Hưng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,  do chính tơi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực   và chưa có ai cơng bố trong cơng trình nào khác Tác giả luận án Nguyễn Đình Hưng MỤC LỤC Trang bìa TỪ VIÊT TĂT ́ ́ Tiếng Việt TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALNS Áp lực nội sọ ALTMN Áp lực tưới máu não CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng DNT Dịch não tủy GPCEN Giải phóng chèn ép não HAĐMTB Huyết áp động mạch trung  10 NMC bình Ngồi màng cứng 11 PXAS Phản xạ ánh sáng TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 95%CI 95% Confidence Interval  Tiếng Anh (Khoảng tin cậy 95%) GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ  GOS hôn mê) Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết  quả phục hồi sau điều trị) Odds ratio (Tỷ suất chênh)  OR DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu  đồ Tên biểu đồ Trang 119 Paredes I., Cicuendez M., Delgado M.A. et al. (2011) Normal pressure  subdural hygroma with mass effect as a complication of decompressive  craniectomy. Surgical Neurology International., 2:88 ­ 93 120 Rahme   R.,   Weil   A.G.,   Sabbagh   M   et   al  (2010)   Decompressive  Craniectomy Is Not an Independent Risk Factor for Communicating  Hydrocephalus   in   Patients   With   Increased   Intracranial   Pressure.  Neurosurgery., 67:675 ­ 678 121 De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A. et al. (2010) Post ­ traumatic  hydrocephalus   after   decompressive   craniectomy:   an   underestimated  risk factor. Journal of Neurotrauma., 27:1965 ­ 1970 122 Stocchetti   N  (2009)   Intracranial   Pressure,   Brain   Vessels,   and  Consciousness   Recovery   in   Traumatic   Brain   Injury.  Anesthesia   &  Analgesia., 109:1726 ­ 1727 123 Cooper D.J., Rosenfeld J.V., Murray L. et al. (2011) Decompressive  Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. New England Journal   of Medicine., 364:1493 ­ 1502 124 Yamaura A., Uemura K. and Makino H. (1979) Large decompressive  craniectomy in management of severe cerebral contusion. A review of  207 cases. Neurologia Medico ­ Chirurgica (Tokyo)., 19:717 ­ 728 125 De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A. et al. (2010) Decompressive  craniectomy for the treatment of traumatic brain injury: does an age  limit exist? Journal of Neurosurgery., 112:1150 ­ 1153 126 Chibbaro   S.,   Marsella   M.,   Romano   A   et   al  (2008)   Combined  internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment  of   severe   closed   head   injury:   experience   with   80   cases.  Journal   of  Neurosurgery., 108:74 ­ 79 127 Williams R.F., Magnotti L.J., Croce M.A. et al  (2009) Impact of  Decompressive   Craniectomy   on   Functional   Outcome   After   Severe  Traumatic Brain Injury. The Journal of Trauma., 66:1570 ­ 1576  128 Marmarou A., Lu J., Butcher I. et al. (2007) Prognostic Value of The  Glasgow Coma Scale And Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury  Assessed Pre ­ Hospital And on Enrollment: An IMPACT Analysis.  Journal of Neurotrauma., 24:270 ­ 280 129 Chieregato A., Martino C., Pransani V. et al. (2010) Classification of  a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough. Acta  Anaesthesiologica Scandinavica., 54:696 ­ 702 130 Tu   C.J.,   Liu   J.S.,   Song   D.G   et   al  (2011)   Maximum   thickness   of  subarachnoid   blood   is   associated   with   mortality   in   patients   with  traumatic subarachnoid haemorrhage. Journal of International Medical   Research., 39:1757 ­ 1765 131 Su S.H., Wang F., Hai J. et al. (2014) The effects of intracranial pressure  monitoring in patients with traumatic brain injury. PLoS One., 9:e87432 132 Melhem S., Shutter L. and Kaynar A.M  (2014) A trial of intracranial  pressure monitoring in traumatic brain injury. Critical Care., 18:302 ­ 305 133 Marmarou A., Anderson R.L., Ward J. et al. (1991) Impact of ICP  instability and hypotension on outcome in patients with severe head  trauma. Journal of Neurosurgery., 75:S59 ­ S66 134 Alali   A.S.,   Fowler   R.A.,   Mainprize   T.G   et   al  (2013)   Intracranial  pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the  American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program.  Journal of Neurotrauma., 30:1737 ­ 1746 135 Kim   D.R.,   Yang   S.H.,   Sung   J.H   et   al  (2014)   Significance   of  intracranial   pressure   monitoring   after   early   decompressive  craniectomy in patients with severe traumatic brain injury.  Journal   of Korean Neurosurgical Society., 55:26 ­ 31 136 Stein   S.C.,   Georgoff   P.,   Meghan   S   et   al  (2010)   Relationship   of  aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe  traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery., 112:1105 ­ 1112 PHỤ LỤC Phụ lục 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH                                                            Mã bệnh án: 1. Họ tên bệnh nhân: 2. Tuổi:  3. Giới:  1. Nam  0. Nữ 4. Địa chỉ:  5. Điện thoại: 6. Vào viện:         ra viện: mổ: II. CHUYÊN MÔN A TRƯỚC MỔ:  Lâm sàng 1. Ngun nhân tai nạn       1. TNGT                                 2. TNSH        3. TNLD              4.  Khác: 2. Tri giác ngay sau tai nạn:  1. Hơn mê  2. Lơ mơ  3. Tỉnh 3. Vận chuyển bằng xe cấp cứu chun dụng:     1. Có         2. Khơng 4. Cơ sở cấp cứu đầu tiên:    1. Tại Bệnh viện Xanh Pơn       2. Cơ sở y tế  khác 5. Tri giác khi nhập viện ­ điểm GCS: 6. Mạch:                            7. Huyết áp:                          8. Nhịp thở: 9. DH vỡ nền sọ:  1. Chảy máu hoặc dịch não tủy qua mũi 2. Chảy máu hoặc dịch não tủy qua tai 3. DH đeo kính dâm 4. Bầm tím sau tai 10. Đồng tử khi vào viện Phải:       mm,  PXAS:  có,  khơng Trái:       mm,  PXAS: có,  khơng 11. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ:                 h 12. Thời gian từ  khi vào viện đến khi mổ:    1.  Mổ  ngay      2.  Mổ  sau   h 13. Xử trí cấp cứu sọ não:   1. Phẫu thuật ngay sau khi nhập viện 2. Hồi sức trước khi CĐ mổ         Thời gian hồi sức trước khi mổ: 14. Chỉ định mổ:  1. Khối choáng chỗ  2. DH lâm sàng xấu đi 3. Tổn thương tiến triển trên CTscanner 15. Tri giác trước mổ ­ điểm GCS:         16. Đồng tử trước mổ Phải:       mm,  PXAS:  có,  khơng Trái:       mm,  PXAS: có,  khơng 17. Mạch trước mổ: 18. Huyết áp trước mổ:  Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ 1. Vỡ nền sọ: 1. Trước              2. Giữa 2. Loại chảy máu trong sọ có chỉ định phẫu thuật GPCEN       Máu tụ NMC 1. có 0. khơng vị trí                                   Máu tụ DMC 1. có 0. khơng vị trí                                     Máu tụ TN vị trí                                 1. có 0. khơng 3. Sau      Giập não 1.có 0. khơng      Chảy máu NT:   1. có    0. khơng    3. Đè đẩy đường giữa:   4. Chèn bể đáy: vị trí                                    0. bình thường    mm 1. chèn 2. xóa 5. Chảy máu màng não                0. Khơng có                    1. Có Vị trí:          1. Nền sọ bên phải           2. Nền sọ bên trái  3. Bán cầu não phải        4. Bán cầu não trái    5. Khe liên bán cầu 6. Điểm Rotterdam:  điểm Biểu hiện trên CLVT sọ não Tình trạng bể đáy Điểm           Bình thường           Chèn ép           Xóa  Tình trạng đường giữa           ≤ 5 mm           > 5 mm Tổn thương khối ngồi màng cứng           Có tổn thương           Khơng có tổn thương Chảy máu não thất hoặc màng nhện           Khơng có tổn thương           Có tổn thương Điểm cộng  B. TRONG MỔ: +1 1. Đường mổ 0. Trán ­ Đỉnh ­ Chẩm ­ Thái dương một bên 1. Trán ­ Đỉnh ­ Thái dương 2 bên 2. Vá tạo hình màng cứng:      0. Khơng                 1. Có 3. Thời gian cuộc mổ:                                   giờ 4. Lượng máu truyền trong mổ:      ml/ Tổng dịch truyền:  5. Phù não:    0.khơng phù       1. Phù ít        2. Phù trung bình       3. Phù  nhiều 6. Vá tạo hình màng cứng:      1. Có                 2. Khơng 7. Kích thước mở xương sọ:                cm 8. Áp lực nội sọ: Bảng theo dõi: ALNS trước, trong và sau mổ Thời điểm đánh giá Trước khi mổ giải ép não Sau mở màng cứng Ngay sau mổ Sau mổ 12h Sau mổ 24h Khi rút máy đo ALNS Áp lực nội sọ (mmHg) C SAU MỔ: 1. Biến chứng chảy máu sau mổ:          0. Khơng         1. Có  Vị trí chảy máu:            1. Tại vùng mổ             2. Ngồi vùng mổ      Loại chảy máu:             1. MT NMC                    2. MT DMC                                            3. MT trong não            4. GN tiến triển     BC chảy máu phải mổ lại:               0. Khơng                   1. Có 2. Biến chứng khác:     0. Khơng              1. Có       1. NK vết mổ da đầu:                 0. Khơng              1. Có      2. Dò dịch não tủy qua VM:      0. Khơng              1. Có      3. Viêm màng não:                    0. Khơng              1. Có      4. Áp xe não                              0. Khơng              1. Có      5. Thốt vị não                          0. Khơng              1. Có      6. Tụ dịch DMC                        0. Khơng              1. Có      7. Giãn NT                                0. Khơng              1. Có             Mổ đặt dẫn lưu                  0. Khơng              1. Có 3. Hình ảnh CLVT sọ não trước ghép xương sọ 1. Vùng khuyết sọ:      1. Lõm       2. Bình thường        3. Phồng 2. Tụ dịch dưới màng cứng:                              1. Có        0. Khơng 3. Giãn não thất:                                                1. Có        0. Khơng 4. Hình  ảnh tổn thương cũ giảm tỉ  trọng:                 1. Có          0   Khơng 4. Kết quả sau mổ theo bảng Glasgow Outcome Scale Bảng điểm Glasgow Outcome Scale  GOS Sau 3 thang ́ Sau 6 tháng Sau 12 tháng Kết thúc nghiên cứu Xấu   1. Tử vong   1. Tử vong   1. Tử vong   1. Tử vong       Sống   thực        Sống   thực        Sống   thực        Sống   thực  vật vật vật vật    3. Di chứng rất    3. Di chứng rất    3. Di chứng rất     3. Di chứng rất  Tốt nặng   4. Di chứng ít   5. Hồi phục tốt nặng nặng nặng   4. Di chứng ít   4. Di chứng ít   4. Di chứng ít   5. Hồi phục tốt   5. Hồi phục tốt   5. Hồi phục tốt Xác nhận của bệnh viện                                        Ng ười th ực hi ện nghiên   cứu Phụ lục 2 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1 Bệnh nhân Ngơ Đức M, 32 tuổi; địa chỉ: Phủ  Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội.  Vào   viện:   20h20’   ngày   05/08/2013,     viện   13/09/2013,   số   bệnh   án:  13084792 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị  TNGT ngã xe máy khoảng 18h ngày  05/08/2013. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, khơng hơn mê. Bệnh nhân được  cấp cứu vào viện lúc 20h20’ cùng ngày trong tình trạng tỉnh, có kích thích,  la hét, sưng nề  tụ  máu da đầu vùng đỉnh phải, đồng tử  2 bên đều, kích   thước 1,5mm, phản xạ  ánh sáng còn tốt, khơng có dấu hiệu vỡ  nền sọ,  khơng liệt thần kinh khu trú. Trên phim chụp CLVT sọ  não có hình  ảnh   giập não trán 2 bên. Bệnh nhân được chỉ  định nhập viện vào khoa phẫu  thuật thần kinh điều trị. Tới 7h sáng ngày 06/08/2013. Bệnh nhân có tình  trạng tri giác xấu đi, lơ mơ, gọi hỏi đáp ứng chậm khơng tỉnh táo, GCS:11  điểm. Chỉ  định chụp phim CLVT sọ  não kiểm tra thấy hình  ảnh giập não  tiến trển vùng trán 2 bên, kích thước chỗ  lớn nhất là 52 x 34 mm x 7 lớp  (mỗi lớp dày 7 mm), kèm phù não. Sau đó 2h, tình trạng tri giác của bệnh  nhân tiếp tục xấu đi, đi vào hơn mê GCS: 10đ. Bệnh nhân được chuyển   khoa Hồi sức tích cực, đặt ống nội khí quản, an thần, thở máy. Tới 7h ngày   07/08/2013. Bệnh nhân hơn mê, thở  máy, GCS là 8đ, đồng tử  bên trái giãn  3,5 mm, mất phản xạ ánh sáng; đồng tử bên phải 2 mm, phản xạ ánh sáng  yếu. Bệnh nhân được chỉ  định mổ  cấp cứu GPCEN trán 2 bên, mở  xương  rộng trán–thái  ­ dương đỉnh 2 bên, mở màng cứng rộng rãi, lấy 1 phần máu  tụ  và hút tổ  chức não giập, cầm máu nhu mơ não, vá tạo hình lại màng   cứng, đặt máy đo áp lực nội sọ trong nhu mơ não Hình 5.1 Hình ảnh khoan mở volet xương sọ trán 2 bên và hình ảnh sau vá  chùng tạo hình màng cứng Sau phẫu thuật, bệnh nhân còn trong tình trạng hơn mê, được hồi sức  thở máy, mở khí quản ngày 12/8/2013, ALNS duy trì khoảng 20 ­ 25 mmHg   trong 1 tuần, tình trạng tri giác dần được cải thiện sau 10 ngày, cùng với   ALNS dao động từ 15 ­ 20 mmHg, Ngày thứ 11 bệnh nhân được cai máy, tự  thở qua ống mở khí quản. Tình trạng tri giác của bệnh nhân tiếp tục tốt sau  2 ­ 3 tuần sau mổ. Kết quả chụp CLVT kiểm tra sau mổ 22 ngày thấy hết   máu tụ. Bệnh nhân được phẫu thuật ghép lại xương sọ  ngày 05/09/2013.  Sau mổ   ổn định, bệnh nhân phục hồi tốt và khơng có biến chứng. Bệnh  nhân được ra viện ngày 13/09/2013 trong tình trạng tỉnh hồn tồn, GCS:15  điểm, khơng liệt vận động, thất điều nhẹ, còn chóng mặt có rối loạn tâm   thần nhẹ sau chấn thương Hình 5.2 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ và sau mổ GPCEN Bệnh nhân khám lại sau 3 tháng điểm GOS là 4 điểm, bệnh nhân  được ghép lại mảnh xương sọ. Sau phẫu thuật ghép  ổn định, khơng có  biến chứng, bệnh nhân được tư vấn điều trị tập phục hồi chức năng Hình 5.3 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ Khám lại sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi tốt, quay trở lại cơng việc   và cuộc sống gần như trước chấn thương, mức điểm GOS đạt 5 điểm. Sau  12 tháng bệnh nhân  ổn định, có khả  năng làm việc và sinh hoạt gần như  bình thường, GOS đánh giá đạt mức 5 điểm.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2 Bệnh nhân Nguyễn Thế A, 20 tuổi; địa chỉ: Đại Đồng, Văn Lâm, Hưng   n. Vào viện: 23h45’ ngày 29/01/2015, ra viện 12/02/2015, số bệnh án: 15013465 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị đánh vào đầu bằng chai rượu khoảng  23h30’ ngày 29/01/2017. Sau tai nạn xuất hiện co giật tay chân, nơn nhiều   lần. Cấp cứu vào viện trong tình trạng hơn mê, GCS: 6đ, Đồng tử phải giãn   3,5 mm, mất phản xạ ánh sáng, đồng tử  trái kích thước 2,5 mm, còn phản   xạ  ánh sáng, liệt vận động nửa người trái.  Bệnh nhân được cấp cứu đặt  ống nội khí quản, chụp CLVT sọ  não: hình  ảnh máu tụ  dưới màng cứng   bán cầu phải, vị trí dày nhất 13 mm, xuất huyết dưới nhện thái dương đỉnh  phải, đường giữa lệch sang trái 9 mm, phù não lan tỏa 2 bên bán cầu, xóa   bể  đáy hồn tồn. Bệnh nhân được chỉ  định mổ  cấp cứu ngay sau 20 phút   nhập viện, phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng, cầm máu, giải ép 1 bên  bán cầu phải, vá chùng tạo hình lại màng cứng rộng rãi Sau mổ tình trạng tri giác bệnh nhân dần hồi phục, bệnh nhân được cai  máy tự  thở  ngày 04/02/2015. Phim chụp CLVT sọ  não ngày 10/2 khơng còn  máu tụ, có tụ dịch dưới màng cứng dưới vùng mổ. Bệnh nhân được ra viện  ngày 12/02/2015 trong tình trạng tỉnh hồn tồn, liệt vận động nhẹ nửa người  trái, khuyết xương sọ  bán cầu phải, khơng có rối loạn tâm thần sau chấn   thương Hình 5.4 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ và sau mổ GPCEN Bệnh nhân đươc khám lại và được đánh giá sau ra viện gần 3 tháng  điểm GOS là 3 điểm, khuyết xương sọ bán cầu phải, liệt khơng hồn tồn  nửa người trái, khơng thất ngơn, cứng nhẹ  khớp gổi trái và các khớp bàn  ngón tay trái. Bệnh nhân được nhập viện ghép lại xương sọ, sau phẫu   thuật ổn định và khơng có biến chứng gì đặc biệt. Bệnh nhân được ra viện,  điều trị nội khoa và tự tập phục hồi chức năng tại nhà Hình 5.5 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ  Khám lại sau 6 tháng và 12 tháng, tình trạng bệnh nhân cải thiện   khơng đáng kể, liệt khơng hồn tồn nửa người trái. Bệnh nhân khơng học  tập và làm lại được nhiều cơng việc hàng ngày, trong cuộc sống cần hỗ trợ  một phần của người thân trong gia đình, mức điểm GOS tại các thời điểm  khám lại sau ra viện 6 tháng và 12 tháng là 3 điểm Phụ lục 3      DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên bệnh nhân Tuổi Mã bệnh án Ngày vào viện Ngày ra viện 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Bùi Quốc H       Bùi Tài H         Cao Thị Thanh Th Đàm Như H Dào Duy H  Đào Hồng Đ      Đào Văn T Đinh Văn C Đỗ Cao Ch       Đỗ Xuân H         Hồ Văn B          Hồng Đình Ch   Hồng Thanh S    Hồng Văn M      Kiều Cao G    Kiều Quang H    Lại Chiến Th     Lê Thị Th  Lê Tùng L        Lê Văn Ch       Lê Văn H       Lương Minh T       Ngô Đức M      Ngô Thị Ph      Nguyễn Bá U    22 35 18 28 37 30 19 22 57 26 19 44 17 60 25 20 25 19 17 27 42 21 32 63 35 12022475 10039556 13033662 12045660 10122246 12006925 12015769 14123094 14123292 12009033 11175153 13002550 10129895 12009548 14002334 14149241 11170438 11000729 14026944 10098995 10106431 14071839 13084792 14160367 14013247 10.02.2012 06.04.2010 29.03.2013 29.03.2012 30.08.2010 16.01.2012 24.01.2012 15.09.2014 22.09.2014 19.02.2012 20.12.2011 27.01.2013 11.09.2010 16.11.2012 20.12.2013 22.11.2014 02.12.2012 04.01.2011 30.03.2014 21.07.2010 08.08.2010 05.06.2014 05.08.2013 04.01.2015 13.01.2014 11.02.2012 08.04.2010 30.03.2013 29.03.2012 30.08.2010 17.01.2012 29.01.2012 15.09.2014 24.09.2014 19.02.2012 20.12.2011 27.01.2013 11.09.2010 16.11.2012 20.12.2013 22.11.2014 02.12.2012 05.01.2011 02.04.2014 21.07.2010 08.08.2010 12.07.2014 06.08.2013 04.01.2015 18.01.2014 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Nguyễn Đan C   Nguyễn Đức Kh   Nguyễn Lê H Nguyễn Minh H     Nguyễn Thế A    Nguyễn Thị Ch    Nguyễn Thị D  Nguyễn Thị H      Nguyễn Thị H    Nguyễn Thị Kh    Nguyễn Thị M  Nguyễn Thị L    Nguyễn Thị T    Nguyễn Trung K Nguyễn Văn D    Nguyễn Văn Kh  Nguyễn Văn L Nguyễn Văn Q   Phạm Kim H       Phạm Mạnh H     Phạm Văn Ng    Phạm Văn Th       Phan Bá Khánh Tr Phí Đức Nh Thái Thị L         Tơ Thế Đ         Tơ Thị Huyền Tr  Tống Xuân Đ  Trần Đức L       Trần Thế A       Trần Thị Minh Nh Trần Thị Nh    Trần Văn L     Trần Văn T      Trương Gia B      Võ Sỹ T     Vũ Đức Th       Vũ Thị M        19 26 68 16 20 36 27 18 48 63 48 50 55 24 46 25 20 20 48 19 61 38 28 22 23 20 24 54 38 25 51 42 34 40 25 40 27 47 10137381 10086016 14162903 10152056 15013465 15018019 14057291 14139886 10116573 14123521 14160054 15012604 10041635 14066535 13152577 11166310 12025914 11100798 13154101 13138820 11109511 13022011 15017461 12014391 10096378 11170697 14149179 10118126 11116674 10102021 10017184 14074414 11090341 10096379 12032382 11088370 14047883 12176248 11.10.2010 09.09.2012 09.01.2015 06.11.2010 29.01.2015 04.12.2015 02.05.2014 04.11.2014 23.08.2010 25.09.2014 31.12.2014 01.02.2015 15.04.2010 04.06.2014 08.12.2013 18.11.2011 19.02.2012 11.07.2011 10.12.2013 22.11.2013 02.08.2011 13.03.2013 16.02.2015 07.02.2012 26.07.2010 06.12.2011 17.11.2014 27.08.2010 05.09.2011 03.08.2010 17.02.2014 07.06.2014 29.06.2011 26.07.2010 24.03.2012 03.07.2011 03.04.2014 31.12.2012 12.10.2010 09.09.2012 09.01.2015 06.11.2010 29.01.2015 07.12.2015 02.05.2014 04.11.2014 23.08.2010 25.09.2014 31.12.2014 02.02 2015 20.04.2010 05.06.2014 08.12.2013 19.11.2011 19.02.2012 12.07.2011 10.12.2013 22.11.2013 04.08.2011 13.03.2013 16.02.2015 07.02.2012 26.07.2010 06.12.2011 17.11.2014 28.08.2010 05.09.2011 03.08.2010 17.02.2014 07.06.2014 29.06.2011 26.07.2010 24.03.2012 03.07.2011 04.04.2014 31.12.2012 64 65 66 Vũ Thị Ng        Vũ Văn C        Vũ Việt L       31 22 25       XÁC   NHẬN   CỦA   GIÁO  12066995 15005126 14057131 13.05.2012 15.02.2015 19.05.2014 13.05.2012 18.02.2015 21.05.2014 XÁC NHẬN CỦA PHỊNG KHTH BỆNH VIỆN XANH PƠN VIÊN  HƯỚNG DẪN ...  tài:  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả   phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng  với 2 mục tiêu: 14 1. Mơ tả  triệu chứng lâm sàng và hình  ảnh cắt lớp vi tính của   chấn thương sọ não nặng 2. Đánh giá kêt qu... của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng cũng được nghiên cứu để giúp cho điều trị chấn thương sọ não nặng được  hiệu quả hơn [12], [13], [14]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện ... một cách đ y đủ về phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Vi t Nam, chúng tơi thực  hiện đề  tài:  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả
- Xem thêm -

Xem thêm: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng, Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn