Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong từ năm 2012 - 2015.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT TRẺ EM TRÊN TOÀN QUỐC TỪ 2012-2015 Nguyễn Minh Tiến* Lê Vũ Phượng Thy*, Thái Quang Tùng* Nguyễn Trọng Khoa**, Cao Đức Phương** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, can thiệp điều trị trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong từ năm 2012 - 2015 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 102 trường hợp trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong tồn quốc, chẩn đốn dựa theo phác đồ Bộ Y tế kèm không xét nghiệm NS1 MacELISA chẩn đốn SXHD IgM dương tính, tuổi trung bình 6,3 tuổi, thấp tháng cao 14 tuổi Qua phân tích, cho thấy tử vong có liên quan đến chẩn đoán nhầm, phân độ sai, phát sốc trễ, xử trí sốc sai phác đồ, giúp thở trễ, truyền máu trễ, theo dõi khơng thích hợp, chuyển viện khơng an tồn Kết luận: Cập nhật phác đồ, huấn luyện đào tạo, phân tuyến điều trị, cung cấp dịch truyền điện giải, cao phân tử, trang thiết bị, thuốc, củng cố mạng lưới điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue hoàn chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế sở biện pháp giúp cải thiện tử vong Từ khóa: sốt xuất huyết Dengue, tử vong ABSTRACT ANALYSIS OF DEATH CASES OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME IN CHILDREN IN NATIONWIDE VIETNAM FROM 2012 TILL 2015 Nguyen Minh Tien, Le Vu Phuong Thy, Thai Quang Tung, Nguyen Trong Khoa, Cao Duc Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 16 - 23 Objective: Describe and analyze epidemic features, clinical, paraclinical findings and therapeutic interventions in death cases of Dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome in children from 2012 until 2015 Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: There were 102 death cases of DHF/DSS in nationwide diagnosed clinically according to Health ministry national guidelines with or NS1 antigen/antibody, MacELISA IgM positive for dengue, mean age of 6.3 years, youngest months, oldest 14 years Analysis showed that death related factors included misdiagnosis, wrong grade classification, delayed shock recognition, inappropriate shock management, delayed mechanical ventilation, and delayed blood transfusion, unsuitable follow-up, unsafe patient transportation Conclusion: Updated national guideline, training, delineation of treatment level, supply of crystalloid and colloid solutions, medical instrument and medication, setup and consolidation of network for DHF/DSS management from central hospital level to basic health establishment help improvement of mortality of DHF/DSS Key words: DHF dengue hemorrhagic fever, DSS dengue shock syndrome, mortality bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Dengue ĐẶT VẤN ĐỀ gây truyền cho người qua muỗi vằn Aedes Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) aegypti Phần lớn trường hợp sốc SXHD * Bệnh viện Nhi Đồng ** Cục khám chữa bệnh, Bộ Y tế Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798, 16 Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cải thiện sau điều trị theo phác đồ TCYTTG Tuy nhiên, số trường hợp sốc SXHD không cải thiện sau nhiều điều trị, với biểu sốc kéo dài tổn thương nhiều quan suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa quan đưa đến tử vong không điều trị kịp thời khơng có đủ phương tiện điều trị Chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Phân tích trường hợp tử vong sốt xuất huyết Dengue toàn quốc từ năm 2012-2015” nhằm rút nguyên nhân, yếu tố nguy liên quan đến tử vong, từ đề xuất biện pháp can thiệp hiệu để cải thiện tử vong, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Mơ tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, can thiệp điều trị trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong năm 2012-2015 Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ đặc điểm mức độ tổn thương quan trẻ SXHD tử vong Xác định tỉ lệ biện pháp hỗ trợ tuần hồn, hơ hấp Xác định tỉ lệ sử dụng máu chế phẩm máu, điều chỉnh rối loạn điện giải chuyển hóa, lọc máu liên tục Xác định tỉ lệ yếu tố liên quan tử vong PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân sốt xuất huyết tử vong tồn quốc, chẩn đốn lâm sàng SXHD theo tiêu chuẩn TCYTTG và/hoặc xét nghiệm huyết chẩn đoán MAC-ELISA Dengue dương tính NS1 kháng nguyên/kháng thể dương tính Thu nhập số liệu Thơng tin liệu bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong thu thập qua hồ sơ bệnh Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học án từ tỉnh, thành phố toàn quốc theo bước sau: a Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất sốc b Biểu lâm sàng: suy hô hấp, sốc, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác (Glasgow), toan chuyển hố, rối loạn điện giải c Xét nghiệm lúc nhập viện diễn tiến bệnh: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, lactate máu, chức đơng máu tồn bộ, xét nghiệm chức gan: SGOT, SGPT, chức thận, khí máu động mạch d Các can thiệp điều trị: loại, lượng dịch truyền chống sốc, vận mạch, thở CPAP, thở máy, truyền máu, chế phẩm máu, lọc máu liên tục e Đánh giá chẩn đoán, điều trị, theo dõi Định nghĩa từ hành động Sốc kéo dài: Sốc không ổn định giờ; tổng lượng dịch 60ml/kg, Suy hô hấp: dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ - tuổi, 30l/ph trẻ tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FiO2 300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay ARDS nhẹ, PaO2/FiO2 200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute Respiratory Ditress Syndrome) trung bình: 100200, nặng: < 100 Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều tỉ lệ bề dày lớp dịch ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: 200 đv/L); (2) NH3 tăng mức bình thường (> 50 mmol/L; (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan có dấu hiệu Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) giảm tiểu cầu có kết bất thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng PT > 20” APTT > 60” Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < (mmol/L) Suy thận: creatinine máu tăng > lần giới hạn theo tuổi tức > 0,8 mg% trẻ < tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > tuổi Bất thường chức thận urê > 40mg% creatinine > giới hạn theo tuổi Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5) Điểm số suy quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)(7), tiêu chuẩn MODS Wilkinson cải tiến(14) Xử lý kiện Dữ kiện nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 18.0 for Window Các số thống kê trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn KẾT QUẢ Từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong toàn quốc, với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, can thiệp điều trị sau: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong Đặc điểm Tuổi trung bình (tuổi) ≤ tuổi Giới: Nam/nữ Dư cân Tỉnh/thành phố Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng: sốc/sốc nặng/thể não Ngày sốc: 3-4/5-6 Sốc sâu (HA = 0, tụt HA, HA ≤ 15mmHg) Sốt diễn tiến sốc Hct lúc vào sốc (%) Tổn thương gan nặng lúc vào sốc (men gan > 1000 đv/L) NS1 dương tính/MacELISA dương tính (n= 75) Kết 6,3 ± 3,5 (7 tháng - 14 tuổi) 14 (13,5%) 36 (35,3%) / 66 (64,7%) 21 (20,6%) 87 (85,3%) / 15 (14,7%) 61 (59,8%) / 41 (40,2%) 41 (40,2%) / 57 (55,9%) / (3,9%) 47 (46,1%) / 55 (53,9%) 62 (60,8%) 48 (47,1%) 48,3 ± 5,4 (38 - 65) 68 (66,7%) 24/102 (23,5%) / 51/102 (50%) HA: huyết áp, NS1: nonstructure antigen Phân bố theo địa phương Phân bố theo bệnh viện cuối điều trị Bảng 2: Phân bố theo địa phương Địa Tp.Hồ Chí Minh Ðồng Nai Bình Dương Ðồng Tháp Long An Bạc Liêu An Giang 18 Tần suất 14 11 13 Tỉ lệ phần trăm (%) 13,7 10,8 12,7 2,9 5,9 7,8 Bảng 3: Phân bố theo bệnh viện cuối điều trị Địa BR-VT Cà Mau Hậu Giang Trà Vinh Tiền Giang Kiên Giang Vĩnh Long Tần suất 4 Tỉ lệ phần trăm (%) 3,9 3,9 2,9 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Địa Bến Tre Gia lai Bình Thuận Ðăk Lăk Tây Ninh Bình Phước Bình Định Khánh Hòa Phú n Tần suất 2 6 Tỉ lệ phần trăm (%) 5,9 2 5,9 5,9 2,9 Đặc điểm tổn thương quan Bảng 4: Đặc điểm tổn thương quan Đặc điểm Sốc kéo dài Sốc sâu Suy hô hấp ARDS TDMP lượng nhiều TDMB lượng nhiều Tổn thương gan Tổn thương gan Suy gan Tiểu cầu ≤ 20.000/mm Tổn thương hệ DIC huyết học DIC nặng XHTH trung bình Tổn thương đường tiêu hóa XHTH nặng Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow < 5) Suy thận Tổn thương thận Bất thường chức thận Toan chuyển hóa / toan chuyển hóa nặng Hạ đường huyết (< 50mg%) Lactate máu tối đa (mmol/L) Rối loạn chuyển hóa Điểm số PRISM Điểm số PELOD Suy đa quan (MODS) Kết 98 (96,1%) 62 (60,8%) 102 (100%) 67 (65,7%) 54 (52,9%) 21 (20,6%) 24 (23,5%) 68 (66,7%) 64 (62,7%) 97 (95,1%) 72 (70,6%) 14 (13,7%) 57 (55,9%) (3,9%) 42 (41,2%) 16 (15,7%) 87 (85,3%) / 42 (41,2%) 14 (13,7%) 6,2 ± 1,4 20,1 ± 0,4 (18-29) 23,4 0,5 (21-33) 82 (80,4%) TDMP: tràn dịch màng phổi, TDMB: tràn dịch màng bụng, ALBQ: áp lực bàng quang, ARDS: acute respiratory distress syndrome, DIC dissemninated intravenous coagulation, XHTH: xuất huyết tiêu hóa, PRISM: pediatric risk of mortality, PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction, MODS multiple organ dysfunction syndrome Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Các can thiệp điều trị Bảng Các can thiệp điều trị Đặc điểm Kết Thở NCPAP 84 (82,3%) Biện pháp Thở máy, bóp bóng giúp thở 102 (100%) hỗ trợ hô Chọc hút màng bụng 48 (47,1%) hấp Chọc hút màng phổi 16 (15,7%) Tổng dịch (ml/kg)/thời gian truyền 215,4 ± 16,2/ dịch (giờ) 33,4 ± 16,5 Biện pháp Cao phân tử 173,5 ± 18,6 hỗ trợ tuần hoàn Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 71 (69,6%) (chống (CVP) sốc) Đo huyết áp động mạch xâm lấn 88 (86,3%) Đo ALBQ 43 (42,2%) 97 (95,1%)/ Dopamine số ca/liều (mcg/kg/phút) 8,6 ± 1,3 Dobutamine số ca/liều 79 (77,5%)/ Vận mạch (mcg/kg/phút) 8,3 ± 1,2 /liều sử 24 (23,5%)/ dụng Adrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút) 0,72 ± 0,25 Noradrenaline số ca/liều 16 (15,7%) / (mcg/kg/phút) 0,52 ± 0,13 Truyền hồng cầu lắng 71 (69,6%) Truyền Huyết tương tươi đông lạnh 38 (37,3%) máu chế phẩm Kết tủa lạnh 19 (18,6%) máu Tiểu cầu đậm đặc 12 (11,8%) An thần chống co giật Biện pháp Diazepam (3,9%) hỗ trợ thần Chống phù não mannitol 20% số kinh (3,9%) ca (%) Điều chỉnh toan chuyển hóa 42 (41,2%) Điều trị hạ đường huyết 14 (13,7%) Điều trị Lọc máu liên tục 26/82 (31,7%) khác Thay huyết tương + lọc máu liên 9/82 (10,9%) tục Thời gian nằm viện (ngày) 5,36 ± 0,66 NCPAP: nasal continuous positive airway pressure, ALBQ: áp lực bàng quang, CVP central venous pressure Phân tích yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 6: Phân tích yếu tố liên quan đến tử vong Đặc điểm Chẩn đoán nhầm bệnh khác Tuyến trước Bệnh viện cuối Đánh giá sai độ nặng Chuyển viện khơng an tồn Chết trước nhập viện Tự đến tình trạng nặng: nhập viện trễ Phát sốc trễ Điều trị không phác đồ Đổi sang dung dịch cao phân tử trễ Chọn lựa sai cao phân tử chống sốc Kết 9/102 (8,8%) 7/102 (6,8%) 16 / 61 (26,2%) 2/61 (3,2%) 12 / 41 (29,6%) 18/102 (17,6%) 9/102 (8,8%) 11/102 (10,8%) 14 (13,7%) 19 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Chọn lựa tốc độ dịch điều trị tái sốc khơng thích hợp Đổi cao phân tử sang dung dịch điện giải Giảm tốc độ dịch truyền chống sốc khơng thích hợp Ngưng dịch sớm Truyền chế phẩm máu ngưng dung dịch cao phân tử Can thiệp thở máy trễ Truyền máu trễ Truyền albumin Dùng thuốc lợi tiểu sốc chưa ổn định Tràn máu màng phổi sau chọc hút màng phổi Nhiễm khuẩn bệnh viện Theo dõi Chế độ theo dõi không phù hợp Phương tiện theo dõi không phù hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Kết 9/102 (8,8%) 6/102 (5,9%) 15/102 (14,7%) 5/102 (4,9%) 16/102 (15,7%) 62/102 (60,8%) 34/71 (47,9%) 18/102 (17,4%) 5/102 (4,9%) 3/16 (18,7%) 6/102 (5,9%) 18/102 (17,4%) 21 (20,6%) BÀN LUẬN Trong năm từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết Dengue (SXHD) tử vong tồn quốc, tuổi trung bình 6,3 tuổi, nhỏ tháng, lớn 14 tuổi, trẻ nhũ nhi tuổi chiếm tỉ lệ 13,5%, nữ nhiều nam Trẻ dư cân chiếm tỉ lệ 20,6% yếu tố nguy cao, sốc SXHD trẻ dư cân dễ diến tiến nhanh đến suy hô hấp, rối loạn đơng máu, xuất huyết tiêu hóa nên cần nhập khoa hồi sức điều trị tích cực(6,8) Phần lớn trẻ cư ngụ tỉnh 85,3%, nửa điều trị tuyến trước Đa số trẻ sốc sâu 60,8% gần nửa vào sốc ngày sớm Các yếu tố sốt diễn tiến sốc 47,1% thể tích khối hồng cầu tăng cao lúc vào sốc (Hct trung bình 48,3%), men gan tăng cao lúc vào sốc yếu tố tiên lượng nặng Các địa phương có tần suất bệnh tử vong cao thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình Dương, An Giang Nói chung, phân bố tử vong trẻ bệnh SXHD chủ yếu tỉnh phía nam số tỉnh miền trung (bảng 2) Phân bố tử vong bệnh viện (bảng 3), ghi nhận bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới có số tử vong cao nhận điều trị bệnh nhân nặng từ tuyến trước chuyển đến 20 Về biểu lâm sàng (bảng 4), Hầu hết trường hợp sốc SXHD kéo dài 96,1%, sốc sâu 60,8%, suy hô hấp xảy tất trường hợp biểu hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS chiếm tỉ lệ 65,7%, tràn dịch màng bụng lượng nhiều 52,9%, tràn dịch màng phổi lượng nhiều 20,6% Biểu tổn thương gan 23,5% suy chức gan 66,7% Tình trạng rối loạn đông máu biểu nặng với 62,7% trường hợp có số lượng tiểu cầu < 20.000/mm3, DIC nặng 70,6% dẫn đến xuất huyết tiêu hóa nặng 55,9% Suy thận cấp gặp 41,2% trường hợp 15,7% có bất thường chức thận Ngồi có tình trạng toan chuyển hóa (85,3%), tăng lactate máu hạ đường huyết hậu sốc kéo dài, đưa đến tăng số bệnh nặng PRISM, PELOD hội chứng suy đa quan 80,4% Về điều trị (bảng 5) Các trẻ chống sốc với tổng dịch trung bình 215 ml/kg thời gian trung bình 33,4 giờ, lượng cao phân tử trung bình 173,5 ml/kg, hướng dẫn đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 69,6%, đo theo dõi huyết áp xâm lấn 86,3% Đa số trường hợp sử dụng thuốc vận mạch dopamin 95,1%, dobutamin 77,5%, số sử dụng adrenalin 23,5%, noradrenalin 15,7% Do tình trạng sốc kéo dài dẫn đến biến chứng suy hô hấp, rối loạn đơng máu xuất huyết tiêu hóa, trẻ can thiệp hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục NCPAP 82,3%(3), đặt nội khí quản giúp thở 100%, chọc hút màng bụng 47,1%, chọc hút màng phổi 15,7%, truyền hồng cầu lắng 69,6%, huyết tương tươi đông lạnh 37,3%, kết tủa lạnh 18,6%, tiểu cầu đậm đặc 11,8% điều chỉnh rối loạn toan chuyển hóa (41,2%) hạ đường huyết (13,7%) Ngồi trường SXHD nặng thể não có biểu co giật, phù não chống co giật diazepam chống phù não mannitol 20% Có 34,3% trường hợp suy đa quan lọc máu liên tục Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Phân tích yếu tố liên quan đến tử vong (bảng 6), chúng tơi ghi nhận chẩn đốn ban đầu nhầm với bệnh khác (8,8%) nhiễm siêu vi, rối loạn tiêu hóa, viêm hơ hấp trên, sốc nhiễm khuẩn, bệnh tay chân miệng, đặc biệt nhóm tuổi 24 tháng, cần lưu ý nghĩ tới SXHD trẻ có sốt(4,9) Phân độ sai độ nặng chiếm tỉ lệ 6,9% gồm trẻ sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, có biểu tổn thương gan men gan > 1000 đv/L mà giữ chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo thay phân loại SXHD nặng, SXHD có dấu hiệu cảnh báo biểu suy hơ hấp thất huyết vào màng phổi, mô kẽ phổi, màng bụng, giữ chẩn đốn SXHD có dấu hiệu cảnh báo thay phân loại SXHD nặng(2,12) Chúng tơi ghi nhận có 26,2% trường hợp chuyển viện khơng an tồn bao gồm tình trạng ngưng thở ngưng tim trước nhập viện, suy hơ hấp nặng phải đặt nội khí quản lúc nhập viện, sốc sâu lúc nhập viện Vì cần huấn luyện kỹ chuyển viện bệnh nhân an tồn có tham vấn trao đổi với tuyến để có giải pháp tối ưu cho bệnh nhân Trong trường hợp tự đến có 29,6% đến nhập viện trễ với biểu sốc nặng, sốc sâu Do vấn đề dặn dò dấu hiệu cảnh báo nặng để người nhà nhận biết sớm đưa trẻ tái khám dù xảy đêm để kịp thời xử trí cấp cứu trẻ trước muộn Có 18 (17,6%) trường hợp trẻ nhập viện phát sốc trễ (lúc nhập viện SXHD diễn tiến thành sốc nặng) chế độ theo dõi không phù hợp Như cần ý huấn luyện công tác điều dưỡng chu kỳ theo dõi bệnh lấy M, HA, NĐ, NT, Hct, theo dõi lượng nước tiểu dấu hiệu tiền sốc CRT (capillary refill time) kéo dài, tay chân ẩm mát, gan to đau, nơn ói nhiều, lừ đừ vật vã, để phát sốc sớm, báo bác sĩ can thiệp kịp thời(2) Về điều trị hồi sức sốc ghi nhận 8,8% điều trị không phác đồ hồi sức sốc nặng cho dung dịch Lactate Ringer 20ml/giờ, LR 20ml/kg/15 phút sau trì tiếp tục LR thay đổi cao phân tử(2,12) Có 5,9% Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học trường hợp sốc thất bại với dung dịch điện giải, đổi sang cao phân tử, sau đổi ngược trở lại điện giải chưa đánh giá hết tình trạng ổn định sốc trẻ, dẫn đến tái sốc, bệnh diễn tiến nặng sau tử vong Vì vậy, trước định đổi sang dung dịch điện giải, cần phải đánh giá tình trạng sốc trẻ thật ổn định chưa, tốc độ dịch cao phân tử giảm ≤ 5ml/kg/giờ chưa, cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau đổi sang dung dịch điện giải M, HA, tưới máu chi, CRT, Hct, Khi trẻ tái sốc, xử trí đổi sang dung dịch cao phân tử chọn lựa sai loại cao phân tử HES 130/0,42 6%, gelofusine thay HES 200/0,5 6% HES 130/0,42 6%, gelofusine có tác dụng chống sốc yếu khả tăng thể tích tuần hồn khơng giữ lâu lòng mạch(5) Chọn lựa tốc độ cao phân tử xử trí tái sốc khơng phù hợp 8,8% không tổng kết số lượng dịch truyền chống sốc thời gian truyền dịch chống sốc trước đó, dẫn đến trẻ không sốc, giảm tốc độ dịch truyền nhanh (14,7%) ghi nhận trị số CVP cao mà không đo áp lực bàng quang (42,2%) để tính tốn trị số CVP thực(8), hay ngưng dịch sớm (4,9%) dùng lợi tiểu sớm (4,9%) tình trạng sốc trẻ khơng ổn định Một yếu tố góp phần làm cho tình trạng sốc diễn tiến nặng truyền huyết tương ngưng dung dịch cao phân tử chế phẩm máu cung cấp yếu tố đơng máu, khơng có tác dụng chống sốc mà có citrate chất chuyển hóa kinin làm dãn mạch gây tụt huyết áp Có 60,8% can thiệp thở máy trễ cứng nhắc xử trí phải thơng qua chọc hút màng bụng màng phổi trước thất bại định giúp thở Thực tế cần đặt nội khí quản giúp thở sớm trẻ có biểu sốc sâu, ngày sớm trẻ có biểu suy hơ hấp nặng khơng đáp ứng với thở NCPAP trẻ sốc có biểu tổn thương gan ngày nặng, kèm suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở NCPAP Một kiểm sốt tốt vấn đề hơ hấp trẻ việc chống sốc tích cực 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hơn, đạt tưới máu mô quan tốt Hơn việc chọc hút màng phổi gây biến chứng tràn máu màng phổi (18,7%), dẫn đến tụt huyết áp máu, đưa đến tử vong Có 71 trường hợp (bảng 6) có Hct giảm có định truyền máu có đến 34 trẻ truyền máu trễ phần bác sĩ điều trị thiếu kinh nghiệm lấn cấn Hct giảm tình trạng pha lỗng hay có xuất huyết thực Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới trẻ sốc nặng sốc sâu(13), hồi sức sốc mà Hct giảm, cần xem xét định truyền máu sớm Để phát xuất huyết tiêu hóa sớm ngồi theo dõi lâm sàng, việc thử Hct giúp ích cho bác sĩ điều trị trường hợp sốc nặng kéo dài Có 18 trường hợp truyền albumin với hy vọng cải thiện tình trạng sốc kết tình trạng sốc khơng cải thiện, tử vong sau đó(15) Vấn đề dù có truyền albumin hay không, phải tiếp tục chống sốc hướng đến mục tiêu đại tuần hoàn (macrocirculation) M, HA, nước tiểu giới hạn bình thường theo tuổi, vi tuần hoàn (microcirculation) pH, HCO3, BE, lactate máu độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2(10) Có 26/82 (31,7%) trẻ suy đa quan lọc máu liên tục 9/82 (10,9%) trẻ phối hợp thay huyết tương kèm lọc máu liên tục sau Từ phân tích trường hợp tử vong đề xuất biện pháp cải thiện tử vong bệnh SXHD Về công tác tổ chức Thu dung điều trị: Phân cơng khoa Hồi sức tích cực nhi, khoa nhiễm, khoa sốt xuất huyết (tuyến trung ương) tiếp nhận tất bệnh nhân SXHD nặng (sốc, sốc nặng, tổn thương tạng, xuất huyết tiêu hóa nặng) Khoa nhiễm, khoa nhi: tiếp nhận tất trường hợp SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo Giáo dục thân nhân nhận biết trẻ bị SXHD, chăm sóc trẻ nhà, dặn dò tái khám, hướng dẫn dấu hiệu cảnh báo nặng để đưa trẻ tái khám ngay, nhập viện sớm Phân tuyến điều trị SXHD theo phác đồ hướng dẫn y tế 22 Phản hồi tuyến trường hợp điều trị không phác đồ, chuyển viện khơng an tồn thiếu chi tiết diễn tiến điều trị Về cải tiến chất lượng điều trị: Tất trường hợp SXHD nặng phải thực xét nghiệm xác định chẩn đoán NS1 kháng nguyên/kháng thể MacELISA IgM để phục vụ cho công tác giám sát báo cáo Huấn luyện, tái huấn luyện cho tuyến chẩn đoán điều trị SXHD bản, nâng cao, kể hệ thống y tế tư nhân Hoàn thiện đội ngũ huấn luyện có phương pháp sư phạm Đảm bảo nhân chuyên trách điều trị, có kinh nghiệm tay Tăng cường hội chẩn kịp thời trường hợp khó, diễn tiến nặng, phức tạp sở xây dựng tiêu chí hội chẩn thể theo tuyến huyện, tỉnh, thành phố - trung ương Các trường hợp sốc kéo dài, cần phải trị hướng mục tiêu huyết động, tưới máu mô quan, để tránh tổn thương đa quan gây suy đa phủ tạng Một số bệnh viện cần trang bị tủ đông âm 70 C để dự trữ chế phẩm máu huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh phục vụ kịp thời trường hợp sốc SXHD kèm rối loạn đông máu nặng Tuyến trung ương: thành lập hay củng cố nhóm chuyên gia SXHD bệnh viện: nghiên cứu, trao đổi kinh nghiệm với chuyên gia quốc tế, cập nhật phác đồ điều trị, xử trí tình khó gặp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm Tổ chức tập huấn: phác đồ xử trí SXHD cho tất bác sĩ, điều dưỡng bệnh viện tuyến Tập huấn hồi sức chuyên sâu bệnh SXHD nặng chuyển giao kỹ thuật nâng cao thở máy, đo ALBQ, đo CVP từ ngoại biên phương pháp Seldinger, lọc máu liên tục, cho tất bác sĩ, điều dưỡng tham gia trực tiếp điều trị bệnh SXHD bác sĩ, điều dưỡng khoa Nhi, Nhiễm, khoa Cấp cứu tuyến tỉnh giám sát hỗ trợ sau tập huấn cho tỉnh, rút kinh nghiệm trường hợp vừa tử vong để chấn chỉnh kịp thời Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tại bệnh viện tuyến tỉnh: thành lập hay củng cố nhóm chuyên gia SXHD bệnh viện để hội chẩn kịp thời trường hợp sốc SXHD diễn tiến nặng, tham vấn ý kiến điều trị từ tuyến trên, hội chẩn từ xa qua điện thoại hay telemedicine Các bệnh viện tuyến tỉnh: chuẩn bị tốt nguồn lực trọng bác sĩ điều dưỡng, dự trù đủ thuốc dịch truyền thích hợp, trang thiết bị máy thở đủ tính sử dụng chế độ thở đặc biệt, monitor không xâm lấn xâm lấn, máy lọc máu, máy bơm tiêm, truyền dịch Huấn luyện, tái huấn luyện hàng năm cho bác sĩ điều dưỡng tuyến huyện, thành lập nhóm SXHD bệnh viện huyện để hội chẩn tham vấn kịp trường hợp khó từ tuyến tỉnh, định chuyển viện bệnh nhân an toàn, chuẩn bị đầy đủ thuốc, dịch truyền (điện giải, cao phân tử HES 200/0,5 6%) trang thiết bị: máy quay Hct chỗ, máy đo HA brassard đủ cỡ theo lứa tuổi Tăng cường phối hợp hệ điều trị hệ dự phòng: bệnh viện phải báo cáo kịp thời trường hợp bệnh SXHD xác định cho hệ dự phòng Các bác sĩ, điều dưỡng tham gia tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cách phát bệnh sớm, dấu hiệu chuyển nặng để đưa trẻ nhập viện sớm kịp thời, cách chăm sóc theo dõi nhà, cách phòng chống bệnh SXHD cho nhiều đối tượng: phụ huynh, giáo viên, học sinh, công tác giám sát virut dự báo dịch cần trọng để có biện pháp chủ động phòng chống dịch bệnh phục vụ cho cơng tác giám sát, điều trị thích hợp theo phân tuyến Hy vọng với nổ lực chung nghành y tế với hỗ trợ toàn xã hội, hạn chế số trường hợp mắc, giảm thiểu tử vong, cứu sống thật nhiều trẻ bệnh SXHD nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 KẾT LUẬN 13 Qua phân tích 102 trường hợp tử vong SXHD từ năm 2012-2015 toàn quốc, cho thấy vấn đề chẩn đốn, xử trí theo dõi thích hợp cần cải thiện thơng qua cập nhật phác đồ mà Bộ y tế ban hành, cẩm nang xử trí SXHD biến chứng nặng Cần củng cố mạng lưới điều trị bệnh SXHD hoàn chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế sở, 14 Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 15 Arun S et al (2001), Management of Dengue Fever in ICU, Indian Journal of Pediatrics, Volume 68,November,1952-55 Bộ Y tế (2011), Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue Cam BV et al (2002), Randomized Comparison of Oxygen Mask Treatment vs Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory Failure J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339 Hongsiriwon S (2002), Dengue hemorrhagic fever in infant, Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 33,pp 49 -55 Kalayanarooj S (2008), Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients J Med Assoc Thai Vol 91 Suppl Kalayanarooj S et al (2006) Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among children aged 0-14 years Southeast Asian J Trop Med Public Health Mar;37(2):283-8 Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3 Malbrain MLNG (2009) Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts Clin Chest Med 30 45–70 Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị miễn dịch sốt xuất huyết Dengue trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ y học Oliveira CF et al (2008), ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation.Intensive Care Med Intensive Care Med 1085-9 Ranjit S et al (2005), Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2 WHO (2011), “Dengue heamorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control” World health Organization, Geneva WHO (2012) , “Handbook for Clinical Management of Dengue” World health Organization, Geneva, p.39-51 Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271 Wills AB et al.,Size and Charge Characteristics of the Protein Leak in Dengue Shock Syndrome.JID 2004:190 15 August Ngày nhận báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 23 ... đa quan đưa đến tử vong không điều trị kịp thời đủ phương tiện điều trị Chúng tơi thực đề tài nghiên cứu Phân tích trường hợp tử vong sốt xuất huyết Dengue toàn quốc từ năm 2012-2015 nhằm rút... 26/82 (31,7%) trẻ suy đa quan lọc máu liên tục 9/82 (10,9%) trẻ phối hợp thay huyết tương kèm lọc máu liên tục sau Từ phân tích trường hợp tử vong đề xuất biện pháp cải thiện tử vong bệnh SXHD... quan đến tử vong, từ đề xuất biện pháp can thiệp hiệu để cải thiện tử vong, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Mơ tả phân tích đặc điểm