Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp xảy ra sau đặt máy tạo nhịp tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong rất cao.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số * 2019 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN MÁY TẠO NHỊP: NHÂN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Đình Sơn Ngọc**, Bùi Thế Dũng**, Lương Cao Sơn**, Hoàng Quang Minh**, Trương Quang Bình* TĨMTẮT Mở đầu: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp biến chứng gặp xảy sau đặt máy tạo nhịp nhiên tỷ lệ bệnh tật tử vong cao Báo cáo lâm sàng: Chúng báo cáo trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp Trường hợp bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nên điều trị nội khoa, sau 14 tháng bệnh nhân nhập viện lại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Staphyloccocus aureus với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần hở van nặng, tổn thương thận cấp phải chạy thận tử vong sau Trường hợp thứ hai tiến hành phẫu thuật lấy bỏ máy toàn dây điện cực, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc cho bệnh nhân Bệnh nhân hồi phục tốt không ghi nhận biến cố thời gian theo dõi tháng Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh nhân đặt máy tạo nhịp biến chứng gặp Điều trị bao gồm tháo bỏ hệ thống máy dây điện cực kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thiết bị điện tử cấy ghép tim, máy tạo nhịp ABSTRACT CARDIAC DEVICE RELATED INFECTIVE ENDOCARDITIS: REPORT OF TWO CASES Nguyen Dinh Son Ngoc, Bui The Dung, Luong Cao Son, Hoang Quang Minh, Truong Quang Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 170-175 Introduction: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication after pacemaker implantation but is associated with high rates of morbidity and mortality Case Report: We report two cases cardiac device related infective endocarditis In the first case, patient refused operation, so we decided to medical treatment After 14th month following up this patient admitted to our hospital due to infective endocarditis with pulmonary edema, severe mitral regurgitation, acute renal failure and after a period of time patient died In the second patient, we performed device removal with surgical extraction and implanted an epicardial pacemaker for patient Follow up for 5th month was uneventful Conclusion: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication Treatment should consist of percutaneous or surgical removal of the pacemaker and leads and appropriate antibiotic therapy Keywords: cardiac device related infective endocarditis, cardiac implantable electronic devices, pacemaker rộng hơn(1,2,5) Song song với việc đặt máy ĐẶTVẤNĐỀ cho bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh Với phát triển thiết bị điện tử lý kèm dẫn đến gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng cấy ghép tim làm cải thiện sống máy tạo nhịp Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nâng cao chất lượng sống bệnh liên quan đến máy tạo nhịp biến chứng nhân(2) Việc sử dụng loại máy ngày gặp nghiêm trọng đe dọa tính tăng năm gầy với mạng với tỷ lệ nhiễm trùng máy dao động từ chức phức tạp định ngày 0,13 – 19,9 %(3,12) Chúng xin phép *Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bộ mơn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Đình Sơn Ngọc ĐT: 0907979059 170 Email: sonngocy2k2@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 trình bày trường hợp lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp thời gian 2017 – 2018 CÁCTRƯỜNG HỢP LÂMSÀNG Bệnh nhân Bệnh nhân nữ, 82 tuổi có tiền tăng huyết áp, áp xe cạnh sống phẫu thuật 8/2015, blốc nhĩ thất độ III có triệu chứng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn buồng DDDR (10/2015) Sau bệnh nhân nhập viện điều trị lần khoa ngoại thần kinh nhiễm trùng huyết Staphylococcus aureus nghi áp xe cạnh cột sống vào tháng 10/2016 tháng 2/2017, bệnh nhân điều trị theo kháng sinh đồ với Vancomycin đợt đến tuần Một tuần trước nhập viện, bệnh nhân sốt cao liên tục 39oC, kèm lạnh run, khó thở, đau vùng cột sống thắt lưng, không đau ngực, tiểu không gắt buốt nên nhập Bệnh viện Đại Học Y Dược vào ngày 04/05/2017 Nghiên cứu Y học Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm, mạch nhanh 110 l/p, huyết áp thấp 90/60 mmHg, sốt cao 39oC, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng vị trí máy tạo nhịp vùng cột sống thắt lưng Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận nhịp máy nhận cảm nhĩ tạo nhịp thất (Hình 1) Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng tồn thân với bạch cầu tăng (10590/µL, Neutrophil 85,2%), CRP tăng (291 mg/dL), Procalcitonin tăng (>100 ng/mL), cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus nhạy với nhiều loại kháng sinh Vancomycin, Linezolide, Amikacin, siêu âm ổ máy không thấy ổ tụ dịch bất thường, siêu âm tim ghi nhận hở van trung bình, khơng thấy sùi van dây điện cực, chụp MRI cột sống ghi nhận áp xe cạnh sống, bệnh nhân siêu âm tim qua thực quản ghi nhận sùi 6x13 mm bám dây điện cực (Hình 3) Hình 1: Điện tâm đồ bệnh nhân đặt máy tạo nhịp buồng nhận cảm nhĩ tạo nhịp thất (DDDR) âm tim qua thực quản kiểm tra khơng sùi Bệnh nhân hội chẩn với khoa ngoại dây điện cực thần kinh vấn đề áp xe cạnh sống đề nghị điều trị nội khoa tình trạng áp xe cạnh sống với Bệnh nhân ổn định 14 tháng kháng sinh – tuần Do điều trị nhập viện lại tình trạng tương tự với cấy kháng sinh theo kháng sinh đồ với Vancomycin, máu dương tính với tác nhân tư vấn phẫu thuật tháo bỏ dây điện cực máy Staphyloccocus aureus, siêu âm tim qua thành tạo nhịp, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng ngực ghi nhận hở van hai nặng, không thấy tâm mạc cho bệnh nhân nguy áp xe cạnh sùi, chúng tơi dự tính siêu âm tim qua thực sống tồn lưu gây nhiễm trùng thiết bị quản bệnh nhân bị phù phổi cấp nhiều cấy ghép tim bệnh nhân từ chối lần không hợp tác để thực siêu âm tim qua phẫu thuật xin điều trị nội khoa Chúng tơi thực quản Bệnh nhân chẩn đốn viêm nội dùng Vancomycin tuần, sau tuần dùng tâm mạc nhiễm trùng Staphyloccocus aureus kháng sinh cấy máu âm tính trì với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần tiếp Linezolide tuần thời gian điều hở van nặng, tổn thương thận cấp phải trị ngoại trú, sau tháng bệnh nhân siêu chạy thận, thân nhân xin địa phương điều trị Chuyên Đề Nội Khoa 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số * 2019 tử vong sau Bệnh nhân thứ hai Bệnh nhân nữ 24 tuổi, tiền đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn VVI năm tuổi blốc nhĩ thất độ III, sau bệnh nhân thay máy tạo nhịp năm 13 20 tuổi máy tạo nhịp hết pin Một năm sau bệnh nhân bị lộ máy tạo nhịp da nên phải phẫu thuật bỏ máy đặt lại máy tạo nhịp vùng hạ đòn bên trái Bệnh nhân sốt kéo dài tháng, ngày sốt 1-2 cơn, nhiệt độ 38oC, kèm rỉ dịch vùng hạ đòn phải, bệnh nhân vào BV X Ghi nhận viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh nhân blốc nhĩ thất độ III đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn VVI, có kết cấy máu Staphylococcus noncoagulase điều trị kháng sinh Vancomycin + Gentamycin tháng sau bệnh nhân chuyển sang Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh để phẫu thuật Hình 2: Điện tâm đồ bệnh nhân có blốc nhĩ thất độ III đặt máy tạo nhịp buồng nhận cảm tạo nhịp thất (VVI) Hình 3: Hình ảnh sùi kích thước x 13 mm bám dây điện cực nằm buồng nhĩ phải siêu âm tim qua thực quản Hình 4: Hình ảnh sùi kích thước 14 x 17mm nằm nhĩ phải siêu âm tim qua thực quản 172 Hình 5: Hình ảnh X quang ngực bệnh nhân sau tháo bỏ máy tạo nhịp dây điện cực, đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc túi máy nằm vùng hạ sườn phải Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận blốc nhĩ thất độ III, nhịp máy tạo nhịp nhận cảm tạo nhịp thất (Hình 2) Bệnh nhân siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận sùi kích thước 17x12mm bám vào dây điện cực nhĩ P, EF 57%, hở van trung bình, PAPs 35mmHg, siêu âm tim qua thực quản cho thấy có sùi kích thước 14x17mm bám vào dây điện cực gần với van lá, van mềm mại (Hình 4) Bệnh nhân Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phẫu thuật để tháo bỏ hoàn toàn hệ thống máy tạo nhịp, đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc (Hình 5) dùng kháng sinh Vancomycin thêm tuần Bệnh nhân xuất viện ổn định thời gian theo dõi tháng BÀNLUẬN Nhiễm trùng máy tạo nhịp vấn đề nghiêm trọng với tần suất mắc mắc ngày gia tăng có lẽ số lượng máy cấy ngày gia tăng, định cấy máy mở rộng hơn, cấy máy tạo nhịp phức tạo đồng thời bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh kết hợp(1,5) Tỷ lệ nhiễm trùng thiết bị điện tử cấy ghép tim (CIED) 1,9/1000 thiết bị năm(8) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chiếm khoảng 10% trường hợp nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp(5) Nhiễm trùng thiết bị điện tử cấy ghép tim chia sau(8): Nhiễm trùng túi máy đơn độc: đỏ da khu trú, sưng, đau, nóng, rỉ dịch với cấy máu âm tính Loét da túi máy đơn độc: thiết bị dây điện cực lòi da kèm khơng kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng chỗ Du khuẩn huyết: cấy máu dương tính kèm khơng kèm theo dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng toàn thân Nhiễm trùng túi máy với du khuẩn huyết: dấu hiệu nhiễm trùng chỗ với cấy máu dương tính Nhiễm trùng dây điện cực: sùi dây điện cực cấy máu dương tính Nhiễm trùng túi máy với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến dây/van tim: dấu hiệu nhiễm trùng chỗ, cấy máu dương tính sùi dây van tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan thiết bị điện tử cấy ghép tim không kèm nhiễm trùng túi máy: cấy máu dương tính sùi dây van tim Du khuẩn huyết ẩn dấu với khả nhiễm khuẩn thiết bị điện tử cấy ghép tim: không Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học có nguồn nhiễm khác tình trạng hết sau loại bỏ thiết bị cấy ghép tim Có nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim(5) Trong yếu tố liên quan đến bệnh nhân, suy thận (được định nghĩa độ lọc cầu thận < 60ml/ph) có mối liên hệ mạnh mẽ nhất, yếu tố nguy khác bao gồm đái tháo đường, suy tim, sử dụng kháng đông đường uống dùng corticoid kéo dài Các yếu tố liên quan đến thủ thuật quan trọng đặc biệt sốt 24 trước thủ thuật, đặt máy tạo nhịp tạm thời tái can thiệp sớm(7) Phẫu thuật viên kinh nghiệm ảnh hưởng đến nguy nhiễm trùng máy Tái can thiệp ngoại khoa hệ thống máy tạo nhịp yếu tố nguy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp(9), nghiên cứu sổ REPLACE cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng thấp (0,8%)(10) Việc dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật (Ví dụ Cefazolin) làm giảm nguy nhiễm trùng liên quan đến thiết bị(4) Việc chẩn đoán sớm cần thiết Biểu bệnh cấp tính (trong vòng tuần sau cấy máy) mạn tính (hơn tuần sau cấy máy) Về lâm sàng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp biểu nhiễm khuẩn huyết dai dẳng với ổ nhiễm trùng xuất phát từ dây van từ vùng nội mạc tim nơi tiếp xúc với dây điện cực(5) Sốt, dấu hiệu viêm nơi túi máy, biểu tồn thân với triệu chứng hơ hấp triệu chứng khớp triệu chứng thường gặp Tuy nhiên viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nên xem xét bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp nhiễm trùng khơng giải thích hay kháng với điều trị ban đầu Các Staphylococci chiếm 60-80% trường hợp, cầu khuẩn gram dương chiếm 15%, vi khuẩn gram âm nhiễm đa tác nhân gặp(4) Người ta nghĩ S aureus tác nhân thường gây bệnh giai đoạn cấp, 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số * 2019 S epidermis tác nhân thường gây bệnh giai đoạn bán cấp, nhiên theo khuyến cáo gầy tỷ lệ nhiễm hai tác nhân không khác biệt thời gian cấy máy(11) Siêu âm tim qua thực quản kĩ thuật lựa chọn nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp có độ nhạy cao (khoảng 90%) việc phát sùi dây điện cực so với siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thành ngực khó khảo sát nhĩ phải, tĩnh mạch chủ sùi(5) Hai trường hợp lâm sàng chúng tơi chẩn đốn dựa vào tình trạng nhiễm trùng tái tái lại bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp có cấy máu dương tính với tác nhân Staphylococci, đồng thời thực siêu âm tim qua thực quản cho thấy sùi bám dọc dây điện cực hai bệnh nhân Về điều trị, tháo bỏ máy tạo nhịp không cần thiết nhiễm trùng bề mặt không liên quan thiết bị, điều trị kháng sinh chống tụ cầu – 10 ngày khuyến cáo(4) Tuy nhiên có nhiễm trùng túi máy cấy máu dương tính, việc loại bỏ hoàn toàn thiết bị dây điện cực cần thiết Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu, nhìn chung điều trị kháng sinh tuần sau tháo bỏ dây điện cực khuyến cáo cho nhiễm trùng túi máy, 10 ngày cho loét da vùng túi máy Thời gian dùng kháng sinh – tuần nhiễm trùng có biến chứng bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm tắc huyết khối nhiễm trùng, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết dai dẳng(8) Có số tranh luận phương thức tháo bỏ máy Những tiến kĩ thuật tháo qua da năm gầy làm cho kĩ thuật tháo bỏ qua da lựa chọn(5) Tuy nhiên kĩ thuật tháo bỏ máy qua da nên thực trung tâm có nhiều kinh nghiệm với ngoại lồng ngực tim mạch hỗ trợ có biến chứng nguy hiểm chèn ép tim, tràn máu màng phổi, thuyên tắc phổi tỷ lệ biến chứng < 2% trường hợp Tháo bỏ thiết bị ngoại 174 khoa định tháo bỏ qua da sùi > 2cm dây điện cực nguy thuyên tắc phổi tháo bỏ máy qua da Việc cấy lại máy tạo nhịp nên thực sau cấy máu âm tính 72 14 ngày có sùi dây van tim, vị trí cấy máy tạo nhịp vị trí đối bên, tĩnh mạch chậu, tạo nhịp thượng tâm mạc(4,6,8) Bệnh nhân thứ hai phẫu thuật tháo bỏ hệ thống đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc bệnh nhân đặt máy tạo nhịp 16 năm, đặt máy tạo nhịp nhiều lần, tiên lượng việc tháo bỏ máy qua da khó khăn KẾT LUẬN Mặc dù viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim biến chứng gặp, nhiên biểu sốt kèm nhiễm trùng huyết bệnh nhân nên nghi ngờ có chẩn đốn sớm Siêu âm tim qua thực quản kĩ thuật lựa chọn để chẩn đoán trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim Điều trị bao gồm tháo bỏ hệ thống máy dây điện cực qua da ngoại khoa kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp Đối với bệnh nhân có định cấy lại máy tạo nhịp nên trì hỗn 72 sau cấy máu âm tính 14 ngày sau cấy máu âm tính có sùi van tim dây điện cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Baddour LM, Cha YM, Wilson WR (2012) “Clinical practice Infections of cardiovascular implantable electronic devices” N Engl J Med, 367 (9) 842-9 Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, et al (2010) “Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association” Circulation, 121 (3) 458-77 Bluhm G (1985) “Pacemaker infections A clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxazolyl penicillins” Acta Med Scand Suppl, 699:1–62 Demosthenes GK, Bernard JG, Camm AJ (2016) “Procedural issues and complications of implantable devices” Clinical Cardiology: Current Practice Guidelines, 2, 778-786 Oxford University Press Guedes H, Pereira A, Pontes DSR, Marques L et al (2017) “A complex case of pacemaker lead endocarditis” Rev Port Cardiol, 36 (10) 775 e1-775 e5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG et al Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 10 11 (2016) “2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)” G Ital Cardiol (Rome), 17 (4) 277-319 Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden LF et al (2007) “Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators” Circulation, 116 (12) 1349-1355 Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, Berul CI et al (2017) “2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction” Heart Rhythm, 14 (12) e503-e551 Leong R, Gannon BR, Childs TJ, Isotalo PA, et al (2006) “Aspergillus fumigatus pacemaker lead endocarditis: A case report and review of the literature” Canadian Journal of Cardiology, 22 (4) 337-340 Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK et al (2010) “Complication Rates Associated with Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacements and Upgrade Procedures” Circulation, 122 (16) 1553-1561 Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, Gammage M et al (2015) “Guidelines for the diagnosis, prevention and management of Chuyên Đề Nội Khoa 12 13 Nghiên cứu Y học implantable cardiac electronic device infection Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE)” J Antimicrob Chemother, 70(2) 325-59 Scheffer M, Van der LE, Van MR (2003) “Pacemaker lead endocarditis: A rare diagnosis with a varied presentation” Netherlands heart journal: monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation, 11(4) 169-172 Voet JG, Vandekerckhove YR, Muyldermans LL, Missault LH et al (1999) “Pacemaker lead infection: report of three cases and review of the literature” Heart, 81(1) 88-91 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 175 ... Phụ Bản Tập 23 * Số * 20 19 trình bày trường hợp lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp thời gian 20 17 – 20 18 CÁCTRƯỜNG HỢP LÂMSÀNG Bệnh nhân Bệnh nhân nữ, 82 tuổi có tiền... nhiễm trùng liên quan đến thiết bị(4) Việc chẩn đoán sớm cần thiết Biểu bệnh cấp tính (trong vòng tuần sau cấy máy) mạn tính (hơn tuần sau cấy máy) Về lâm sàng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên. .. trùng liên quan đến dây/van tim: dấu hiệu nhiễm trùng chỗ, cấy máu dương tính sùi dây van tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan thiết bị điện tử cấy ghép tim không kèm nhiễm trùng túi máy: cấy