Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NỘI SOI MẬT - TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT VÀ VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ DO SỎI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN Lê Quang Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng tơi thu thập phân tích số liệu từ 72 trường hợp NSMTND cấp cứu thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Kết quả: Có 29 bệnh nhân nam 43 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 47,3 tuổi Trong có trường hợp sốc nhiễm trùng sỏi OMC (có nam nữ), trường hợp viêm mủ đường mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC (có nam nữ), 20 trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC (có nam 12 nữ) 46 trường hợp viêm mủ đường mật sỏi ống mật chủ ống gan chung (có 18 nam 28 nữ) Tỉ lệ thành công ERCP 98,6% Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ngày Kết qua theo dõi tháng khơng thấy có tai biến biến chứng Kết luận: Những kết cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan Từ khóa: Nội soi mật - tụy ngược dòng, sỏi đường mật gan, sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, choáng nhiễm trùng sỏi ống mật chủ, viêm mủ đường mật sỏi đường mật gan, viêm tụy cấp thể phù nề ABSTRACT INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP IN TREAMENT OF ACUTE OBSTRUCTIVE SUPPURATIVE CHOLANGITIS AND EDEMATOUS PANCREATITIS CAUSED BY EXTRAHEPATIC STONES Le Quang Nhan* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 127 - 130 Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by extrahepatic stones Method: This is an observation study of 72 patients These patients were treated by emergency ERCP from Jan 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city Results: There were 29 males and 43 females with mean age 47.3 Of them, there were cases of septic shock caused by common bile duct (CBD) stones (1 male and female patients), cases of acute obstructive suppurative cholangitis combined with acute edematous pancreatitits by CBD stones (2 male and female patients), 20 cases of acute edematous pancreatitis caused by CBD stones (8 male and 12 female patients) and 46 cases of acute obstructive suppurative cholangitis caused by CBD and common hepatic duct (CHD) stones (18 male and 28 female patients) The success rate of ERCP is 98.6% Average length of stay is 6.2 days The overall results were no complications of ERCP after month follow-up Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in treatment of acute Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 * Ngoại Tổng Quát Email: quangnhan1974@yahoo.com 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by extrahepatic stones Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), extrahepatic stone, common bile duct (CBD) stone, common hepatic duct (CHD) stone, septic shock caused by CBD stone, acute obstructive suppurative cholangitis, acute edematous pancreatitis ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm đường mật viêm tụy cấp sỏi ống mật chủ (OMC) bệnh lý thường gặp cấp cứu Phẫu thuật cấp cứu mở OMC gắp sỏi dẫn lưu đường mật với ống T từ lâu xem phương pháp điều trị hữu hiệu Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu trường hợp có tỉ lệ tử vong biến chứng cao, sỏi tái phát(8,2) Từ có NSMTND, NSMTND góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong biến chứng điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi khơng đồng ý NSMTND Hiện chưa có nghiên cứu báo cáo kết NSMTND điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ thành công NSMTND cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến biến chứng NSMTND (bao gồm chảy máu, viêm tụy cấp tiếp diễn, thủng gây viêm phúc mạc) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đoán viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật ngồi gan có định NSMTND cấp cứu Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: Bệnh nhân 15 tuổi Bệnh nhân có viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan INR PT aPTT < 1,3 128 Có nhồi máu tim cấp Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử Hoặc bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, độ III Bệnh nhân có tiền sử cắt dày, hẹp thực quản, tâm vị hẹp môn vị Cách tiến hành: Bệnh nhân có định NSMTND với kết đơng máu INR PT aPTT < 1,3 Trong NSMTND có gây mê nội khí quản, sau thơng thành cơng vào đường mật chính, dịch mật hút để cấy kháng sinh đồ có mủ dịch mật Sau xác định số lượng kích thước sỏi mật qua chụp hình đường mật, chúng tơi cắt vòng Oddi rộng khoảng 75% Tùy kích thước sỏi mà chúng tơi dùng bóng kéo, rọ kéo rọ tán sỏi học Để kiểm tra sỏi, chúng tơi kiểm tra bóng chụp hình đường mật Trước ngừng thực thủ thuật, bơm rửa đường mật kiểm tra có chảy máu vết cắt Oddi hay không Đối với trường hợp viêm đường mật, từ ngày thứ sau NSMTND, bệnh nhân ăn uống bình thường kèm dùng thuốc kháng sinh điều trị Đối với trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật, bệnh nhân ăn uống bình thường trở lại sốc điều trị ổn Đối với trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC, bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường khơng đau bụng, ói, siêu âm kiểm tra khơng có biến chứng viêm tụy cấp thể hoại tử, amylase máu giảm dần KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 HCM, thực NSMTND cấp cứu cho 29 bệnh nhân nam 43 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân: 47,6 ± 11,5 tuổi Tổng số ca Sốc nhiễm trùng đường mật sỏi OMC Viêm mủ đường mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Viêm tụy cấp thể phù 20 nề sỏi OMC Viêm mủ đường mật 46 sỏi OMC OGC Tổng số ca 72 Nam Nữ Tỉ lệ thành công ERCP 98,6% Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ngày BÀN LUẬN 12 18 28 29 43 - Số lượng bạch 12.300/mm3 - Kết cấy dịch mật: Escherichia coli ESBL (+) (43 trường hợp, chiếm 59,7%), Klebsiella ESBL (+) (16 trường hợp, chiếm 22,2%) ESBL (-) (3 trường hợp, chiếm 4,1%), tất nhạy với Meropenem Cefoperazon phối hợp với Sulbactam, ngồi có 10 trường hợp (14%) vi trùng không mọc Không thực cấy máu tất bệnh nhân trung bình Trong trường hợp viêm tụy cấp sỏi OMC, trị số trung bình amylase máu trước NSMTND 895 IU/L, sau ngày NSMTND trị số giảm trung bình 600 IU/L Đối với trường hợp có sỏi đường mật ngồi gan, chúng tơi ghi nhận khơng sỏi đường mật lúc NSMTND kiểm tra bóng chụp hình đường mật, qua kiểm tra siêu âm bụng trước xuất viện tái khám sau tháng Đối với trường hợp viêm tụy cấp sỏi OMC: không ghi nhận có viêm tụy cấp tiến triển có biến chứng nặng theo dõi amylase máu nước tiểu, siêu âm bụng trước xuất viện tái khám sau tháng Ngoại Tổng Quát Thời gian trung bình thực NSMTND 43 phút Kết qua theo dõi tháng khơng thấy có tai biến biến chứng Trong trường hợp viêm đường mật sỏi đường mật ngồi gan, trị số trung bình bilirubin liên hợp trước NSMTND 5,7 mg/dL, sau ngày NSMTND trị số giảm trung bình mg/dL cầu Nghiên cứu Y học Viêm đường mật viêm tụy cấp biến chứng gặp khoảng 30% bệnh nhân có sỏi mật, biến chứng thường gặp cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao(11) Viêm đường mật sỏi dẫn đến 100% tử vong không điều trị(2) Bên cạnh chẩn đốn điều trị không kịp thời làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân bị viêm đường mật sỏi(2) Phương pháp điều trị kinh điển viêm đường mật mổ cấp cứu dẫn lưu mật với tỉ lệ tử vong lên đến 40%(2) Từ năm thập niên 1970 năm gần với phát triển NSMTND điều trị sỏi đường mật gan, giải áp mật qua NSMTND cho bệnh nhân viêm đường mật sỏi lựa chọn vừa giúp tránh mổ vừa giúp giảm tỉ lệ tử vong Sullivan nhận thấy NSMTND giải áp mật phương pháp điều trị thay cho phẫu thuật mở ống mật chủ bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ(10) Trong viêm mủ đường mật sỏi, lấy sỏi qua NSMTND lựa chọn đầu tiên, không thuận lợi, nên xét đến vấn đề đặt stent dẫn lưu đặt stent mũi - mật(4) Để giải áp mật điều trị viêm đường mật, Lee Hui đề nghị NSMTND cắt vòng Oddi đặt stent đường mật(3, 5) Trong nghiên cứu, thực NSMTND cấp cứu có cắt vòng kéo sỏi với tỉ lệ thành công 98,6%, tỉ lệ sỏi 100% khơng có trường hợp tử vong, đạt thành công bệnh nhân hồi sức tích cực có huyết động học ổn định lúc NSMTND cấp cứu nên chúng tơi cắt vòng kéo sỏi tránh đặt stent nhựa giải áp mật tạm thời để 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 sau lấy sỏi hai Một số tác giả khuyên nên đặt stent bệnh nhân có nguy tim mạch cao có rối loạn đơng máu, việc cắt vòng kéo sỏi to kéo dài thời gian gây mê ảnh hưởng đến chức gan Theo Gogel(2), tỉ lệ thành cơng cắt vòng viêm đường mật sỏi 95% với tỉ lệ sỏi 90%, tỉ lệ tử vong 1% giới thực NSMTND trước 72 sau khởi bệnh vòng 24 nhập viện, nhờ can thiệp NSMTND sớm nên tỉ lệ khỏi bệnh tăng khơng có trường hợp tử vong điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi OMC, kết giống kết nghiên cứu Tenner(10) Trong nghiên cứu chúng tôi, cấy kháng sinh đồ dịch mật NSMTND điều trị viêm đường mật thực thường qui Theo Negm(7), tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công cấy dịch mật viêm đường mật 72%, vi trùng thường gặp viêm đường mật E.Coli nhóm Enterobacter Gram dương Trong nghiên cứu chúng tơi cho kết tương tự may chủng vi trùng nhạy với kháng sinh Meropenem Cefoperazon phối hợp với Sulbactam Theo Negm(7), nguyên nhân cấy dịch mật có kết âm tính có tắc nghẽn đường mật nhiều nơi Những kết sớm cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan Trong viêm tụy cấp sỏi đường mật gan, Cotton(1) khuyến cáo thực NSMTND cắt vòng kéo sỏi Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp chẩn đoán viêm tụy cấp thể phù nề sỏi ống mật chủ dựa kết xét nghiệm amylase máu nước tiểu, chụp CT bụng có cản quang Ngay sau NSMTND ngày, tình trạng viêm tụy cấp cải thiện rõ rệt với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị amylase máu giảm trung bình sau ngày NSMTND 600 IU/L, siêu âm khơng sỏi, đường mật gan không giãn Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thành công NSMTND cắt vòng kéo sỏi ống mật chủ 100%, tỉ lệ phù hợp với kết nghiên cứu Liu(6) Tất bệnh nhân có cải thiện rõ rệt đau bụng sốt sau 24 NSMTND cấp cứu, sau ngày NSMTND trị số trung bình bilirubin liên hợp giảm mg/dL Có kết theo khuyến cáo 130 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Cotton P.B (1984) Endoscopic management of bile duct stones: (apples and oranges) Gut, 25: 587 – 97 Gogel H.G, Bruce A.R, Volpicelli N.A, et al (1987) Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment by urgent endoscopic sphincterotomy Gastrointest Endosc, 33: 210 – 13 Hui C-K, Lai K-C, Yuen M-F, et al (2003) Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve draingae of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc, 58: 500 – Itoi T, Kawai T, Atsushi S, et al (2008) Efficacy and safety of 1-step transnasal endoscopic nasobiliary drainage for the treatment of acute cholangitis in patients with previous endoscopic sphincterotomy (with video) Gastrointest Endosc, 68: 84 – 90 Lee D.W.H, Chan A.C.W, Lam Y.H, et al (2002) Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial Gastrointest Endosc, 56: 361 – Liu C.L, Lo C.M, Fan S.T (1997) Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management World J Surg, 21: 149 – 54 Negm A.A, Schott A, Vonberg R-P, Weismueller T.J, et al (2010) Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis Gastrointest Endosc, 72(2): 284 – 91 Nguyễn Thế Hiệp (1996) Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường mật sỏi Ngoại khoa, 9: 325-29 Sullivan D.M, Ruffin-Hood T, Griffin W.O (1982) Biliary tract surgery in the elderly Am J Surg, 143: 218 – 20 Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al (2013) American college of gastroenterology guideline: management of acuter pancreatitis Am J Gastroenterol, pp – 16 Zhang W-Z, Chen Y-S, Wang J-W, et al (2002) Early diagnosis and treatment of sever acute cholangitis World J Gastroenterol, 8(1): 150 – Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... dịch mật có kết âm tính có tắc nghẽn đường mật nhiều nơi Những kết sớm cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan Trong viêm tụy cấp sỏi. .. nghiên cứu báo cáo kết NSMTND điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC Đây lý thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ thành công NSMTND cấp cứu điều trị viêm đường mật. .. nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đoán viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan có định NSMTND cấp cứu Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: