Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ thành công và các tác dụng phụ của phác đồ Methotrexate đa liều trong điều trị thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml tại Bệnh viện Từ Dũ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXATE ĐA LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGỒI TỬ CUNG Ở VỊI TỬ CUNG CHƯA VỠ CĨ MỨC β-hCG 5000-9999 mIU/ml TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Trung Quốc Thanh*, Bùi Chí Thương** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thai tử cung bệnh lý phổ biến, đe dọa đến tính mạng ảnh hướng đến tương lai sinh sản bệnh nhân Hiện nay, ngày nhiều bệnh nhân thai ngồi tử cung có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml mong muốn điều trị nội khoa Methotrexate để bảo tồn chức sinh sản Vì vậy, nghiên cứu tỉ lệ thành cơng tác dụng phụ phác đồ Methotrexate đa liều giúp bác sĩ có sở để tư vấn điều trị theo dõi cho bệnh nhân Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công tác dụng phụ phác đồ Methotrexate đa liều điều trị thai ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml Bệnh viện Từ Dũ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi – tiến cứu 99 bệnh nhân chẩn đốn thai ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml đồng ý điều trị theo phác đồ Methotrexate đa liều khoa Nội soi bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian từ tháng 04 /2017 đến tháng 01/2018 Kết nghiên cứu: Tỉ lệ điều trị thành cơng thai ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml theo phác đồ Methotrexate đa liều 73,7% (KTC 95%: 0,650 - 0,824) Tác dụng phụ điều trị thường nhẹ thống qua, 95% bệnh nhân khơng ghi nhận tác dụng phụ điều trị (KTC 95%: 0,907 - 0,993) có 01 trường hợp phải ngưng điều trị nội khoa có ban khó thở sau tiêm liều Methotrexate Kết luận: Với bệnh nhân thai ngồi tử cung có mức β-hCG cao 5000 – 9999 mIU/ml mong muốn điều trị nội khoa bảo tồn, bác sĩ tư vấn điều trị theo phác đồ Methotrexate đa liều với tỉ lệ thành công cao (73,7%) tương đối an tồn Từ khóa: phác đồ Methotrexate đa liều ABSTRACT EFFECT OF FIXED-MULTIDOSE METHOTREXATE REGIMEN IN TREATING UNRUPTURED TUBAL ECTOPIC PREGNANCY WITH β-hCG levels of 5000-9999 mIU/ml AT TU DU HOSPITAL Le Trung Quoc Thanh, Bui Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 37 - 42 Background: Ectopic pregnancy is a common disease, life-threatening and affecting the future of reproduction of patients Currently, more and more ectopic pregnancy patients with β-hCG levels of 5000 - 9999 mIU / ml desire to receive medical treatment with Methotrexate for preservation of reproductive function Hence, research on the success rate and side effects of fixed multidose methotrexate regimens would provide clinicians information for counseling patients to choose treatment options and follow-up Objective: To determine the success rate and side effects of fixed-multidose methotrexate regimen in treating of unruptured tubal ectopic pregnancy with levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU / ml at Tu Du hospital *ĐHQG TP Hồ Chí Minh **BM Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Methods: Retrospective – prospective case-reported study was conducted on 99 patients diagnosed with unruptured tubal ectopic pregnancy with β-hCG levels of 5000-9999 mIU/ml accepting to treat with fixedmultidose methotrexate regimen at Tu Du hospital from April 2017 to January 2018 Results: The suscess rate of fixed multidose methotrexate regimen in treating unruptured tubal ectopic pregnancy with levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU / ml was 73.7% (CI 95%: 0.650-0.824) Side effects during treatment were usually mild and transient, 95% of patients did not have side effects (CI 95%: 0.907 - 0.993) and only one case had to stop treatment when appeared rash and stifling after the first dose of methotrexate Conclusion: In patients with high levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU/ml desire to treat by preservative medical treatment, clinicians may recommend a fixed multidose methotrexate regimen with a high success rate (73.7%) and relatively safe Keyword: fixed multidose methotrexate regimen ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung (TNTC) bệnh lý phổ biến, đe dọa đến tính mạng ảnh hướng đến tương lai sinh sản bệnh nhân Tỷ lệ mắc TNTC ghi nhận Trung tâm phòng chống kiểm soát bệnh Hoa Kỳ 2% trường hợp mang thai, 9% tử vong mẹ quy cho TNTC(5) Năm 2014 bệnh viện Từ Dũ, số trường hợp TNTC 1547 trường hợp, có 1366 trường hợp điều trị nội khoa Methotrexate (MTX) chiếm tỉ lệ 88,3% Việc điều trị sớm TNTC chưa vỡ có nhiều bước tiến Trong phương pháp điều trị bảo tồn, việc điều trị nội khoa đóng vai trò quan trong, giúp bệnh nhân (BN) tránh tai biến gây mê phẫu thuật giảm nhẹ chi phí Được giới thiệu vào năm 1982, việc sử dụng MTX để điều trị TNTC chưa vỡ ngày chấp nhận rộng rãi giới(8) Hiện nay, có phác đồ MTX sử dụng phổ biến phác đồ MTX đơn liều phác đồ MTX đa liều Tại Bệnh viện Từ Dũ, từ năm 2015, phác đồ MTX đa liều bắt đầu áp dụng để điều trị trường hợp TNTC có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml sau tư vấn kỹ lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa(2) Tuy nhiên, thời điểm Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thành công tác dụng phụ không mong muốn MTX đa liều bệnh nhân TNTC nên việc tư vấn điều trị cho bệnh nhân vơ khó khăn, bác 38 sĩ dè dặt việc chọn lựa điều trị, bệnh nhân (BN) điều trị có nhiều lo lắng hoang mang nên yêu cầu phẫu thuật thời gian điều trị Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ thành công tác dụng phụ phác đồ Methotrexate đa liều điều trị thai tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml bệnh viện Từ Dũ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng chọn vào nghiên cứu bệnh nhân (BN) chẩn đốn TNTC vòi tử cung chưa vỡ, có mức β-hCG từ 5000 – 9999 mIU/ml sau nghe tư vấn đồng ý điều trị MTX đa liều từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018 khoa Nội soi – Bệnh viện Từ Dũ, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào Các trường hợp TNTC vòi tử cung chưa vỡ có nồng độ β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml Có huyết động học ổn định Khơng có dấu hiệu xuất huyết ổ bụng BN tái khám theo dõi sau điều trị Đường kính lớn khối thai chưa vỡ ≤ cm Không có hoạt động tim thai Cơng thức máu, men gan, BUN, creatinin máu giới hạn bình thường Khơng có tiền dị ứng MTX BN tư vấn kỹ, tự nguyện lựa chọn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học phương pháp điều trị MTX đa liều, bác sĩ Trưởng khoa hay Phó trưởng khoa Nội soi định điều trị MTX đa liều bảng thu thập số liệu Tiêu chuẩn loại trừ Thai tử cung đoạn kẽ, cổ tử cung, thai bám vết mổ cũ hay TNTC ổ bụng Các trường hợp tự ngưng điều trị, vắng mặt hay tiếp tục theo dõi điều trị bệnh viện khác mà thu thập thông tin Các trường hợp BN không theo dõi β-hCG theo hẹn thời gian điều trị ngoại trú Bệnh nhân muốn phẫu thuật Xét nghiệm huyết đồ, chức đông máu, men gan (ALT, AST), chức thận (BUN, Creatinin), X quang phổi thẳng: bất thường Người nghiên cứu đóng vai trò quan sát, ghi nhận kết khám lâm sàng từ bác sĩ khoa theo bảng thu thập số liệu Phương pháp nghiên cứu Trong thời gian từ 04/2017 đến tháng 01/2018, khoa Nội soi – Bệnh viện Từ Dũ, thu thập 99 ca thai ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG từ 5000 – 9999 mIU/ml điều trị theo phác đồ MTX đa liều “thay đổi” đồng ý tham gia nghiên cứu tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi - tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành với cỡ mẫu theo công thức: n Z 21 / ( p q ) d2 Z: Lấy giá trị từ phân phối chuẩn α: 0,05 Z1-α/2 = 1,96 p: Theo nghiên cứu Hajenius (1997), tỉ lệ điều trị thành công TNTC với MTX đa liều 82%(3) d: sai số cho phép, sử dụng nghiên cứu=0,08 Tính cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu n = 89 người Thu thập số liệu Từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018, chúng tơi chọn mẫu tồn trường hợp BN nhập khoa nội soi Bệnh viện Từ Dũ với chẩn đốn thai ngồi tử cung chưa vỡ, mức β-hCG sau 48 nhập viện từ 5000 – 9999 mIU/ml, sau tư vấn rõ ràng, BN mong muốn điều trị nội khoa BN ban chủ nhiệm khoa hội chẩn, xét đủ điều kiện để điều trị nội khoa định điều trị phác đồ MTX đa liều Phỏng vấn theo thông tin ban đầu theo Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Bệnh nhân theo dõi theo quy trình bệnh viện Các số liệu mã hoá, nhập vào máy tính quản lý phần mềm SPSS 20.0 Các phép thống kê kiểm định sử dụng: Kiểm định Chi bình phương, phân tích hồi quy đơn biến số để khống chế yếu tố gây nhiễu Vì cỡ mẫu nghiên cứu 99 ca, lực mẫu khơng đủ nên khơng thực phân tích hồi qui đa biến Giá trị p coi có ý nghĩa p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Trong 99 trường hợp nhận vào mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình dân số nghiên cứu 30 ± 5, nhỏ 20 tuổi, lớn tuổi 43 tuổi Đa số sản phụ độ tuổi sinh đẻ 20 - 40 tuổi chiếm tỉ lệ 97% Tỉ lệ dân tộc thiểu số chiếm khoảng 2%, lại đa số dân tộc Kinh Đa số bệnh nhân người ngoại tỉnh chiếm tỉ lệ 81,8% Cân nặng ≤ 50 kg chiếm tỉ lệ nhiều với 59,3% Chiếm 10,1% số BN phụ nữ độc thân có quan hệ, 89,9% BN lập gia đình Có 87 BN chưa đủ (chưa có có con), chiếm tỷ lệ 87,8% Nghiên cứu ghi nhận có 15 trường hợp (15,2%) bị lần TNTC trước đây, có trường hợp điều trị MTX 13 trường hợp điều trị phương pháp phẫu thuật (Bảng 1, Bảng 2) Kết điều trị Với 99 trường hợp TNTC chưa vỡ có β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml điều trị nội khoa MTX đa liều có 73 trường hợp điều trị thành 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học công chiếm tỉ lệ cao 73,7%, 26 trường hợp điều trị thất bại (26,3%) phẫu thuật sau (Bảng 3) Nhóm BN khơng có triệu chứng đau bụng sau tiêm MTX có tỉ lệ điều trị thành cơng cao so với nhóm có đau bụng 4,889 lần (KTC 95%: 1,886-12,674), p = 0,001 Bảng Đặc điểm siêu âm Đặc điểm Tần số (n=99) Tỉ lệ (%) Đường kính lớn khối TNTC: trung bình 21,4 ± 6,6 mm 12% 75 75,8 Bảng Mối liên quan đặc điểm đối tượng nghiên cứu hiệu điều trị TNTC chưa vỡ MTX đa liều Hiệu MTX đa liều OR KTC 95% Giá trị p Thất bại n = 26 Thành công n = 73 Đau bụng sau tiêm MTX Có 16 (61,5%) 18 (24,7%) Reference Không 10 (38,5%) 55 (75,3%) 4,889 1,886-12,674 0,001 Nồng độ β-hCG ngày (mIU/ml) ≤7000 10 (38,5%) 52 (71,2%) Reference 7001-9999 16 (61,5%) 21 (28,8%) 0,252 0,099-0,645 0,003 Số liều MTX < liều 23 (88,5%) 40 (54,8%) Reference liều (11,5%) 33 (45,2%) 6,325 1,744-22,94 0,002 Đặc điểm Tần số (n=26) Tỉ lệ(%) Nồng độ β-hCG > 7000 mIU/ml làm tăng tỉ lệ Huyết tụ thành nang 0 thất bại lên , = 3,97 lần (OR = 0,252, KTC 95%: Tác dụng phụ nhiều 3,8 0,099-0,645) so với trường hợp có nồng độ βĐiều trị nội thất bại 17 65,4 Chảy máu qua loa 15,4 hCG ≤ 7000 mIU/ml Lượng máu ổ bụng: trung bình BN tiêm liều MTX có tỉ lệ thành cơng 151,2 ± 205,8 ml cao so với BN tiêm < liều 300 ml 7,7 Đặc điểm trường hợp thất bại Đặc điểm Bảng Đặc điểm trường hợp điều trị thất bại Đặc điểm Phẫu thuật Có Khơng Cách phẫu thuật Mổ mở Nội soi Nguyên nhân phẫu thuật TNTC vỡ 40 Tần số (n=26) Tỉ lệ(%) 26 100 0 26 100 15,4 26 trường hợp thất phẫu thuật theo phương pháp nội soi Về lý phẫu thuật: có trường hợp phẫu thuật TNTC vỡ, trường hợp phẫu thuật tác dụng phụ nhiều bắt buộc phải ngưng điều trị nội khoa, 17 trường hợp điều trị MTX đa liều thất bại trường hợp định mổ theo dõi TNTC vỡ kết chảy máu qua loa Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Lượng máu trung bình ổ bụng 151,2 ± 205,8 ml, đa số lượng máu nằm nhóm 10000 mIU/ml hay trường hợp phẫu thuật nghi ngờ TNTC vỡ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học huyết tụ thành nang xếp vào nhóm thất bại So với nghiên cứu sử dụng phác đồ MTX đa liều hầu hết có tỉ lệ thành công cao nghiên cứu chúng tôi: Barnhart (92,7%), Hajenius (82%), Lipscomb (95%) ngoại trừ kết nghiên cứu tác giả Kim J (71,9%)(4), có lẽ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu β-hCG bất kỳ, nên giá trị β-hCG trung bình trước điều trị họ thấp so với dẫn đến tỉ lệ thành công cao hơn(1,2,4,6) So sánh với nghiên cứu ghi nhận kết điều trị nhóm BN TNTC có mức β-hCG cao > 5000 mIU/ml: tác giả Menon ghi nhận kết điều trị thành công với MTX đơn liều cao với tỉ lệ 86%, nhiên tác giả khác lại ghi nhận kết thấp nhiều thấp so với chúng tôi(7) Tỉ lệ điều trị thành công tác giả Megan với phác đồ đơn liều 38%, tác giả Song T 58,5% với phác đồ đơn liều 80% với phác đồ liều đơi(8,9) Qua ta thấy được, BN TNTC có mức β-hCG cao > 5000 mIU/ml nên lựa chọn phác đồ đa liều phác đồ liều đôi Đánh giá tác dụng phụ Methotrexate Tại Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ, BN điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều nhập viện điều trị theo dõi ngày đến xuất viện Các tác dụng phụ nữ hộ sinh bác sĩ khoa ghi nhận lại có lưu trữ hồ sơ bệnh án Trong nghiên cứu chúng tôi, 95% (94 BN) không ghi nhận tác dụng phụ đáng kể thời gian điều trị dù có BN tiêm liều MTX trường hợp ghi nhận tác dụng phụ sau tiêm MTX: 01 trường hợp ghi nhận BN có triệu chứng buồn nôn sau tiêm MTX, nhẹ thoáng qua 01 trường hợp ghi nhận điều trị thành công sau liều MTX, BN than phiền tức nhẹ vùng hạ sườn (P) nên thử lại xét nghiệm máu ghi nhận AST tăng lên 54 U/L ALT tăng lên 126 U/L, sau ngày theo dõi, men gan giảm dần tự ổn định mà không cần điều 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 trị thêm 01 trường hợp ghi nhận ngứa sau tiêm MTX, 01 trường hợp ghi nhận BN sốt lạnh run khơng rõ ngun nhân sau chích MTX, 02 trường hợp nhẹ đáp ứng tốt với thuốc điều trị triệu chứng Trường hợp tác dụng phụ nặng ghi nhận BN sau điều trị MTX mũi theo phác đồ MTX đa liều xuất triệu chứng ban khó thở, BN buộc phải ngừng điều trị MTX chuyển qua phẫu thuật, triệu chứng nhẹ dần khỏi hẳn sau ngưng thuốc kết hợp với điều trị corticoid KẾT LUẬN Tỉ lệ điều trị thành cơng TNTC vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml theo phác đồ MTX đa liều 73,7% (KTC 95%: 0,650 - 0,824) MTX đa liều phác đồ an toàn Tác dụng phụ điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều thường nhẹ thống qua, 95% BN khơng ghi nhận tác dụng phụ điều trị (KTC 95%: 0,907 - 0,993) có 01 trường hợp phải ngưng điều trị nội khoa có ban khó thở sau tiêm liều MTX TÀI LIỆU THAM KHẢO Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M (2003) "The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis 42 comparing "single dose" and "multidose" regimens" Obstet Gynecol, 101(4): 778-84 Bệnh viện Từ Dũ (2015) "Thai tử cung" - Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015 Nhà xuất Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, pp 173-179 Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, Van der Veen F, Ankum WM et al (1997) "Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy" Lancet, 350(9080): 774-9 Kim J, Jung YM, Lee DY, Jee BC (2017) "Pretreatment serum human chorionic gonadotropin cutoff value for medical treatment success with single-dose and multi-dose regimen of methotrexate in tubal ectopic pregnancy" Obstet Gynecol Sci, 60(1): 79-86 Kim K, Suh DH, Cheong HH, Yoon SH, Lee TS et al (2014) "Efficacy of methotrexate therapy in patients with tubal pregnancy and a serum human chorionic gonadotropin level above 10,000 IU/L" Clin Exp Reprod Med, 41(1): 33-6 Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D (2005) "Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 192(6): 1844-7; discussion 1847-8 Menon S, Colins J, Barnhart KT (2007) "Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review" Fertil Steril, 87(3): 481-4 Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ (2003) "Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital" Am J Obstet Gynecol, 188(5): 1192-4 Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS et al (2016) "Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial" Hum Reprod, 31(2): 332-8 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 08/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... định tỉ lệ thành công tác dụng phụ phác đồ Methotrexate đa liều điều trị thai ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml bệnh viện Từ Dũ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng... cứu bệnh nhân (BN) chẩn đốn TNTC vòi tử cung chưa vỡ, có mức β-hCG từ 5000 – 9999 mIU/ml sau nghe tư vấn đồng ý điều trị MTX đa liều từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018 khoa Nội soi – Bệnh viện Từ. .. phác đồ đa liều phác đồ liều đôi Đánh giá tác dụng phụ Methotrexate Tại Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ, BN điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều nhập viện điều trị theo dõi ngày đến xuất viện Các