Đang tải... (xem toàn văn)
Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến của khu vực Đông Á. Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp. Mục tiêu: Phân tích yếu tố kỹ thuật then chốt, đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định của phương pháp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU VÀ THEO THƯƠNG TỔN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Đoàn Văn Trân*, Lê Nguyên Khôi*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi gan bệnh lý phổ biến khu vực Đông Á Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan xem phương pháp điều trị có hiệu tốt với tỷ lệ sỏi cao tái phát thấp Mục tiêu: Phân tích yếu tố kỹ thuật then chốt, đánh giá kết đề xuất định phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng cắt dọc PT cắt gan thực với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật mổ nhằm kiểm soát việc lấy hết thương tổn gan đường mật Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 TH cắt gan với 67 PT mở bụng 14 phẫu thuật nội soi Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 TH (69,11%) PT cắt gan: gan trái 55 TH, gan phải TH, phân thùy bên TH, phân thùy trước TH, phân thùy sau TH, hạ phân thùy TH gan bên TH 61,73% TH thực PT phối hợp Tỷ lệ sỏi sau PT 82,71% (100% sỏi khu trú) Sạch sỏi sau điều trị 100% Tỷ lệ tai biến thủng tá tràng 2,46% Tỷ lệ biến chứng chung 24,69%, nhiễm trùng vết mổ 12,34%, rò mật 2,46%, suy gan 1,23% khơng có tử vong liên quan đến PT Với thời gian theo dõi trung bình 18,8 tháng, tỷ lệ tái phát 4,76% xảy nhóm sỏi gan bên Kết luận: PT cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường mật điều trị sỏi gan không phức tạp Hiệu tốt với tỷ lệ sỏi cao tái phát thấp Nên định cho TH sỏi khu trú có nguy tái phát cao, sỏi kèm gan xơ teo có nghi ngờ hay xác định ung thư đường mật Từ khóa: Sỏi gan, theo giải phẫu, cắt gan ABSTRACT ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION FOR INTRAHEPATIC STONES Doan Van Tran, Le Nguyen Khoi, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 284 - 294 Background: Hepatolithiasis is common in East Asia Actually hepatectomy is considered as the best method with high stone clearance and low stone recurrence rate Objectives: To analyse the technique principles of hepatectomy, to evaluate the results and to propose the indications of this method Method: No controlled longitudinal interventional study, hepatectomy was performed with glissonean pedicle transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to control the resection of all liver and biliary lesions Results: From 2/2011 to 7/2015, 81 hepatectomies were performed by laparoscopic (14 cases) and open surgery (67 cases) The mean age was 47.14 (23 -77), 69.11% was female We realized 55 left hepatectomies, right hepatectomies, left lobectomies, anterior segmentectomies, posterior segmentectomies, subsegmentectomies, and bilateral hepatectomies were realized The combined procedures were performed in * Bộ môn Ngoại Tổng quát, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.CK2 Đoàn Văn Trân ĐT: 0908880678 Email: doanvtran71@gmail.com 288 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 61.73% of cases The postoperative stone clearance rate was 82.71% (100% for regional Hepatolithiasis) The final stone clearance rate was 100% The complications were 24.69% including: wound infection 12.34%, bile leakage 2.46%, liver failure 1.23% and no mortality With a mean follow-up of 18.8 months, recurrent stones developed in 4.76% exclusively for bilateral Hepatolithiasis Conclusions: Anatomic liver and biliary lesion resection for intrahepatic stones is not complex It is an effective treatment with a high stone clearance and a low stone recurrence rate Indication of hepatectomy should be considered for high recurrence risk regional hepatolithiasis or for stones associated with liver or bile-duct lesions Key words: Intrahepatic stone, anatomic, hepatectomy ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 40-96% STG có kèm theo hẹp đường mật, đó, khó sỏi tỷ lệ tái phát cao(7) Mặt khác, STG làm xơ gan hóa ác tính (216%) u cầu đặt điều trị lấy sỏi lấy hết thương tổn gan đường mật Tuy nhiên, đa số báo cáo nước thực cắt gan xơ teo ung thư hóa phần lớn cắt phân thùy bên (hạ phân thùy 2,3) Như vậy, việc lấy hết thương tổn đường mật chưa triệt để nhiều khả sót sỏi, sỏi tái phát nguy ung thư đường mật(1,14) Thiết kế nghiên cứu Vì thế, thực phẫu thuật (PT) cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn với hy vọng mang lại kết khả quan điều trị STG với mục tiêu sau: Phân tích kỹ thuật then chốt cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường mật Đánh giá hiệu PT cắt gan qua: tỷ lệ sỏi, sỏi tái phát, tai biến, biến chứng tử vong Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng, cắt dọc Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) nhập Bệnh viện Trưng Vương với chẩn đoán trước mổ có yếu tố: STG khu trú có “nguy tái phát cao” (khơng thể làm sỏi nội soi đường mật, hẹp đường mật gan mức độ nặng sỏi tái phát), phần gan có sỏi bị hư hại (gan xơ teo, áp xe), sỏi kèm nghi ngờ xác định ung thư đường mật Tiêu chuẩn loại trừ: TH có nguy PT cao (ASA > 3) có nguy suy gan sau PT Kỹ thuật Phẫu tích cuống Glisson phần gan dự kiến cắt theo kỹ thuật Ken Takasaki (Hình 1) Đề xuất định PT cắt gan Hình 1- Phẫu tích cuống Glisson theo Ken Takasaki Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 289 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Khi thắt sợi luồn qua cuống Glisson, nội soi đường mật quan sát xác định lại vị trí thắt lấy hết thương tổn đường mật (tức lấy chỗ hẹp đường mật) (Hình 2) Hình 2- Nội soi đường mật để kiểm sốt việc lấy hết thương tổn hẹp đường mật - Quan sát xác định vùng gan thiếu máu để tiến hành cắt nhu mô gan KẾT QUẢ Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng 2/2011 đến 7/2015, thực 81TH cắt gan điều trị sỏi gan với 67 PTMB 14 PTNS Tuổi trung bình 47,14 + 13 (23 -77) nữ có tỷ lệ 69,1% (56/81) 85,2% bệnh nhân can thiệp đường mật: Bảng 1: Tiền can thiệp sỏi mật Tiền can thiệp Chưa can thiệp Mở ống mật chủ + nội soi lấy STG Cắt túi mật Nối mật – ruột Nối mật – da (bằng túi mật đoạn ruột biệt lập) Cắt gan điều trị sỏi Stent đường mật, ERCP, BTPD, cắt nang OMC Số TH (%) 12 (14,8) 44 (54,3) (3,7) (7,4) (6,2) Bên P PT sau PT trước PT trước + sau Sỏi + Caroli P Bên T PT PT bên PT + bên 290 Loại PT PTNS PTMB 11 31 2 (2,46 14 67 81 (100) Bảng 3: Vị trí hẹp đường mật Loại PT Vị trí hẹp đường mật PTNS PTMB 17 34 14 67 Không hẹp Gan T Gan P Gan T + P Rốn gan Tổng Tổng (%) 21 (25,92) 43 (53,08) (11,11) (6,17) (3,70) 81 (100) Bảng 4: Loại PT cắt gan (7,4) Gan T 1,2,3,4 2,3,4 2,3 1,4 Gan P 5,6,7,8 5,8 6,7 Gan bên 6,7,3 7,2,3 11 (13,58) (3,70) (2,46) (6,17) (1,23) 53 (65,43) (4,93) 42 (51,85) (6,17) (1,23) (1,23) 17 (20,98) (11,11) (1,23) (6,17) Tổng Loại PT cắt gan Tổng (%) 1 PT + bên + lưng+sau (6,2) Bảng 2: Vị trí sỏi thương tổn trước PT Vị trí sỏi thương tổn Sỏi + Nang đường mật T Sỏi + U đường mật T bên PT sau + bên PT trước + bên PT trước + sau + bên Loại PT PTNS PTMB 10 2 42 2 2 1 Tổng (%) 66 (81,48) (3,70) 52 (64,19) (6,17) (1,23) (3,70) (2,46) 13 (16,04) (11,11) (2,46) (2,46) (2,46) (1,23) (1,23) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Loại PT cắt gan Tổng Loại PT PTNS 14 PTMB 67 Tổng (%) Loại biến chứng 81 (100) Tụ dịch, áp xe Rò mật 30 ngày Rò tiêu hóa Viêm phổi Suy gan + viêm phổi Tổng Bảng 5: PT phối hợp PT phối hợp Dẫn lưu Kehr PT phối hợp Nối mật da túi mật Nối mật da đoạn hỗng tràng Nối mật ruột kiểu HCJ Tạo hình hẹp đường mật Tổng Loại PT Tổng (%) PTNS PTMB 12 19 31 (38,27) 48 50 (61,73) 24 25 (30,86) 17 17 (20,98) 14 67 (4,93) (4,93 81 (100) Hiệu điều trị sỏi Sạch sỏi sau PT 82,71% (67/81 TH) sỏi sau PT, 14 TH sỏi, có TH nhóm PTNS Tất TH sỏi thuộc nhóm có STG bên cắt gan bên Sạch sỏi sau điều trị Nội soi đường mật trung bình sau mổ 1,57 lần (1-4 lần) Tỷ lệ sỏi sau điều trị 100% Tái phát 63 BN theo dõi với thời gian trung bình 18,8 tháng (6-30 tháng): TH tái phát (4,76%) Cả TH có sỏi gan bên cắt gan T hẹp nặng Tai biến – Biến chứng Tai biến mổ TH thủng tá tràng Biến chứng sau mổ Bảng 6: Biến chứng sau mổ Loại biến chứng Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Loại PT PTNS PTMB 10 Nghiên cứu Y học Loại PT PTNS 1 PTMB 1 19 Tổng (%) (3,70) (2,46) (1,23) (2,46) (1,23) 20 (24,69) Khơng có tử vong liên quan đến PT BÀN LUẬN Kỹ thuật Các PP cắt gan điều trị sỏi gồm: Cắt gan giới hạn Cắt gan lấy phần gan bị xơ teo ung thư hóa, khơng theo phân bố mạch máu đường mật Kỹ thuật khó lấy hết sỏi thương tổn đường mật Cắt gan theo giải phẫu Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Lortat-Jacob thường áp dụng gặp khó khăn STG đường mật viêm nhiễm can thiệp nhiều lần gây xơ hóa biến đổi cấu trúc giải phẫu Kỹ thuật Ken Takasaki(7), với việc phẫu tích cuống gan ngồi bao Glisson giúp việc kiểm sốt cuống mạch máu đường mật phần gan dự định cắt dễ dàng đơn giản Vai trò nội soi đường mật mổ Nội soi đường mật nhằm khảo sát vị trí sỏi, thương tổn đường mật vị trí thắt cuống gan Vì thế, ta xác định xác lấy hết thương tổn hẹp đường mật định cột cắt cuống gan (Hình 2) Nội soi đường mật mổ giúp: Tổng (%) (1,23) 10 (12,34) Tránh để lại thương tổn hẹp (như cắt gan giới hạn) (Hình 3a) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 291 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 a b Hình 3: Cắt gan khơng kiểm sốt (a) có kiểm soát (b) nội soi đường mật Tránh tổn thương không lấy hết thương tổn số TH vị trí hẹp đường mật nằm gần với chỗ chia ống mật bình thường lân cận (Hình 5) Hình 5: Hẹp ống IV sát chỗ chia PTB Hình 4: Hẹp PT bên sát chỗ chia ống IV Tránh tổn thương ống phân thùy sau dổ bất thường vào ống gan T (16%) cắt gan T (Hình 6) Hình 6: Phân thùy sau đổ bất thường vào ống gan T Hiệu điều trị sỏi Tỷ lệ sỏi sau PT 82,71% Những TH cắt gan sỏi khu trú sỏi sau PT 100% 292 Có 17/81 TH sỏi gan bên, TH sỏi sau PT, chiếm 23,52% (4/17) Các TH sỏi do: sỏi q nhiều, tổng trạng BN khơng cho phép kéo dài thời gian mổ sỏi kèm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đường mật viêm nhiều làm Sau mổ, tất TH nội soi lấy sỏi với tỷ lệ sỏi sau điều trị 100% Bảng 7- Tỷ lệ sỏi Tác giả (14) Văn Tần Nguyễn Cao (10) Cương (3) Đỗ Tuấn Anh (8) Tung-Yen Lee (13) Yang T (9) Li Shao-Qiang (10) Nicolás Jarufe Chúng Số Tỷ lệ sỏi Tỷ lệ sỏi sau TH sau PT (%) điều trị (%) 135 91 130 96 91 123 136 101 52 81 92,5 81,5 84,2 82,71 83,5 94,3 85,2 95 90,4 100 Tái phát Sau 18,8 tháng, có TH tái phát (4,76%), tỷ lệ thấp so với số tác giả: Bảng 8: Tỷ lệ tái phát Tác giả Số TH Đỗ Tuấn Anh Nguyễn Cao Cương Da – Wei – Chen Lee FK Chúng 22 52 81 Tỷ lệ Thời gian theo dõi (%) (tháng) 28,9 22,4 25 7,76 56 7,78 42 4,76 18,8 Đỗ Tuấn Anh có 6/22 TH tái phát sỏi mỏm cắt gan trái, chưa lấy hết thương tổn đường mật(3) Tai biến biến chứng 20/81 TH (24,69%) có biến chứng Đa số biến chứng nhẹ khơng có tử vong Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan Tác giả Số Nhiễm Chảy Viêm Rò mật Áp xe TH trùng máu phổi Nguyễn 1 Cao 52 11 (21%) (1,9%) (1,92%) (5,7%) (10) Cương Moon T 17 (2) 52 Cheung (32,6%) (3,84%) (1,9%) Tung Jeng 21 123 (13) Lee (17,0%) (4,06%) (1,6%) (3,2%) 10 Chúng 81 (12,34%) (2,46%) (1,23%) (3,7%) (2,46%) Chỉ định điều trị Trước đây, định cắt gan kinh điển chủ yếu nhằm xử lý biến chứng bệnh lý Nghiên cứu Y học STG như: xơ teo gan, áp xe gan, chảy máu đường mật ung thư đường mật Gần đây, nhiều tác giả bổ sung thêm quan điểm mới: cắt gan phải có mục tiêu điều trị sỏi, tức chống sỏi sót sỏi tái phát với nguyên tắc phải lấy hết sỏi đồng thời với thương tổn gan đường mật Để đạt mục tiêu trên, đứng trước TH STG, đặc biệt STG khu trú, việc tiên lượng nguy sót sỏi tái phát sỏi có vai trò định chọn lựa PP điều trị Chúng tạm sử dụng thuật ngữ “nguy tái phát cao” cho TH sau: sỏi xác định tái phát, sỏi có hẹp đường mật gan nặng sỏi lấy hết với nội soi đường mật Như vậy, định kinh điển, qua phân tích kỹ thuật kết khả quan PT cắt gan nghiên cứu, nghĩ PT cắt gan cho kết sớm (sạch sỏi) lâu dài (tái phát sỏi) tốt TH sỏi khu trú có “nguy tái phát cao” Đối với STG bên, cân nhắc định cắt gan bên tổn thương nặng cắt gan bên (cắt phân thùy có sỏi) Năm 2012, Jiahong Dong (3) đưa bảng phân loại STG định điều trị có nhiều điểm tương đồng với Điểm khác biệt Jiahong Dong định cắt gan bên sỏi gan bên (sỏi khu trú phân thùy bên gan) Những TH này, thực cắt gan có “nguy tái phát cao” có kèm tổn thương gan/đường mật PT phối hợp Chúng thực PT phối hợp để tạo ngõ vào đường mật lâu dài số TH sau cắt gan nguy tái phát sỏi như: STG bên hẹp đường mật bên, cắt gan bên Xác định tiền bên gan lại có sỏi Hẹp đường mật cần tạo hình Hẹp lành tính đoạn cuối OMC vòng Oddi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Trào ngược Oddi bẩm sinh sau ERCP KẾT LUẬN PT cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường mật điều trị STG, với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson Ken takasaki kết hợp với nội soi đường mật mổ nhằm kiểm soát lấy hết thương tổn gan đường mật kỹ thuật không phức tạp Hiệu điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sỏi cao, tỷ lệ tái phát thấp Tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao không nghiêm trọng PT cắt gan nên định cho TH sỏi khu trú có “nguy tái phát cao” sỏi kèm gan bị hư hại sỏi kèm nghi ngờ hay xác định ung thư đường mật Đối với sỏi bên, nên thận trọng cân nhắc định cắt gan bên bên 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 294 Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J.(2004) Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis Surgery; 135(4): 386-93 Cheung MT, Kwok PC (2005) Liver resection for intrahepatic stones Arch Surg; 140(10):993-7 Đỗ Tuấn Anh, (2008) Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo PP Tôn Thất Tùng điều trị bệnh STG Luận án tiến sĩ Học viện Quân Y Feng X, Zheng S, Xia F, Ma K, Wang S, Bie P, Dong J (2012) Classification and management of hepatolithiasis: A highvolume, single-center's experience intractable Rare Dis Res; 1(4): 151–156 14 15 Hui H, Hong W, et al (2010) An Appraisal of Anatomical and Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis HBP Surg: 7916-25 Jarufe N (2012) Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis a cohort study Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23 Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ (2007) Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis World J Surg; 31(3):479-82 Li SQ, Liang Li-jian, Hua Yun-peng (2009) Bilateral Anatomic Segmentectomy/Sectionectomy for Complicated Intrahepatic Stones Journal of Sun Yat-Sen University Medical Sciences, 12(3): 24 -28 Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường, Văn Tần (2004) Cắt gan điều trị STG, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1), tr 268-273 Tabrizian P, Jibara G, Shrager B (2012) Hepatic resection for primary hepatolithiasis: a single-center Western experience J Am Coll Surg; 215(5):622-6 Takasaki Ken (2007) Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection Springer: 1-100 Tung – Yen L, Yao-Li (2007) Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis World journal of Surgery, Volume 31, Issue 3:479 – 482 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy STG: Đặc điểm, định kết Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2), tr 252 -262 Zhand Lei-da (2006) Value of intraoperative choledochoscopy in anatomic hepatectomy for hepatolithiasis Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae; 8(3):128-132 Ngày nhận báo: 14/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/03/2016 Ngày báo đăng: 15/04/ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 ... thực phẫu thuật (PT) cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn với hy vọng mang lại kết khả quan điều trị STG với mục tiêu sau: Phân tích kỹ thuật then chốt cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường. .. khơng theo phân bố mạch máu đường mật Kỹ thuật khó lấy hết sỏi thương tổn đường mật Cắt gan theo giải phẫu Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Lortat-Jacob thường áp dụng gặp khó khăn STG đường mật. .. giải phẫu theo thương tổn đường mật điều trị STG, với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson Ken takasaki kết hợp với nội soi đường mật mổ nhằm kiểm soát lấy hết thương tổn gan đường mật kỹ thuật không