Đang tải... (xem toàn văn)
Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum là một bệnh nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong vẫn còn cao, đặc biệt ở các quốc gia có nguồn thu nhập thấp. Gánh nặng thật sự của bệnh này vẫn chưa biết được đầy đủ. Biểu hiện lâm sàng có thể nhầm lẫn với các nhiễm trùng cơ hội khác như bệnh do nấm Talaromyces marneffei hay nhiễm lao.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 NHIỄM NẤM HISTOPLASMA CAPSULATUM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG QUAN Y VĂN Võ Triều Lý*, Cao Ngọc Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum bệnh nhiễm trùng hội quan trọng bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển với tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao, đặc biệt quốc gia có nguồn thu nhập thấp Gánh nặng thật bệnh chưa biết đầy đủ Biểu lâm sàng nhầm lẫn với nhiễm trùng hội khác bệnh nấm Talaromyces marneffei hay nhiễm lao Kỹ thuật chẩn đốn phương pháp điều trị chưa sẵn có quốc gia có nguồn thu nhập thấp Đông Nam Á không xem vùng dịch tễ Histoplasma capsulatum Do đó, tác nhân gây bệnh bị lãng, khơng chẩn đoán kịp thời, làm gia tăng tỉ lệ tử vong Từ trường hợp nhiễm nấm Histoplasma capsulatum bệnh nhân AIDS Bệnh Việt Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM, chúng tơi muốn tổng hợp y văn để hiểu rõ đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học, biểu lâm sàng, chẩn đoán cách thức điều trị tác nhân gây bệnh Đối tượng phương pháp: Tổng quan y văn nhân ca lâm sàng gặp Kết quả: Chúng ghi nhận trường hợp bệnh nấm Histoplasma capsulatum chẩn đoán điều trị Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Đây bệnh nhân nam, 38 tuổi, phát nhiễm HIV, tế bào TCD4+, chưa điều trị ARV Có biểu sẩn nhiều da, suy hơ hấp, thiếu máu nặng Chưa kịp điều trị đặc hiệu thân nhân xin tình trạng bệnh nặng Cấy máu Histoplasma capsulatum Kết luận: Bệnh nấm Histoplasma capsulatum nhiễm trùng hội thường gặp địa nhiễm HIV/AIDS Tỉ lệ tử vong mầm bệnh cao chưa ý vùng lưu hành thấp Liposomal amphotericin B giai đoạn công Itraconazole giai đoạn trì chọn lựa thích hợp để điều trị tác nhân gây bệnh Từ khóa: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4+, Histoplasma capsulatum, Amphotericin B, Itraconazole ABSTRACT HISTOPLASMOSIS IN HIV/AIDS PATIENTS: A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Vo Trieu Ly, Cao Ngoc Nga * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 138 - 143 Background: Histoplasmosis is an important infectious disease among patients with advanced HIV infection with high morbidity and mortality rate, particularly in resource-limited settings The true burden of HIVassociated histoplasmosis is not fully known The clinical performances could be misdiagnosed with some other opportunistic infections such as Talaromycosis or Tuberculosis The diagnostic tools and therapeutics have still not been made available in the low- income nations The South-East Asian region is not known to be a major endemic area for histoplasmosis As a result of that, this pathogen could be neglected, which caused late diagnosis and increased the mortality rate We report a case of Histoplasmosis in AIDS patients at the Hospital for Tropical Diseases and a literature review of Histoplasmosis in order to make more understanding of epidemiology, pathogenesis, clinical performances, diagnosis and treatment of this pathogen Methods: A case report and review of the literature * Bộ môn Nhiễm – Khoa Y – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Triều Lý ĐT: 0907411200 138 Email: votrieulytinandk@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Results: We report a case of Histoplasmosis diagnosed and treated at the Hospital for Tropical Diseases It was a male patient, 38 years old, newly diagnosed HIV infection, TCD4+, absence of ARV treatment The patient had skin papular lesions, respiratory failure, and severe anemia The patient was discharged - requested from relative - due to severe manifestations before any specific treatment The blood culture was positive with H capsulatum Conclusion: Histoplasmosis is one of the most common opportunistic infections in HIV/AIDS patients This condition is still neglected in the low-endemic areas inspite of the high mortality rate Liposomal amphotericin B in the induction therapy and Itraconazole in the maintenance therapy could be a good option for treatment Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4+, Histoplasma capsulatum, Amphotericin B, Itraconazole ĐẶT VẤN ĐỀ Histoplasma capsulatum nấm lưỡng hình, phát triển đất giàu phân dơi gia cầm Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy hít phải bào tử đính nhỏ (microcondia) vào phổi Tại đây, tiểu bào tử đính chuyển thành nấm hạt men gây bệnh (pathogenic yeast-phase organisms)(12) Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum lan tỏa Samuel Darling mô tả vào năm 1905(6) Sau đó, tác nhân gây bệnh phân lập tất châu lục Tuy nhiên, khu vực bệnh lưu hành cao tập trung thung lũng sông Mississippi, Ohio, Caribbean, Miền Nam Mexico, Trung Mỹ Nam Mỹ, Nam Phi Bệnh nấm Histoplasma capsulatum bệnh điểm quan trọng AIDS Tuy nhiên, khu vực Đông Nam Á vùng lưu hành cao tác nhân gây bệnh Do vậy, tình hình nhiễm nấm Histoplasma capsulatum chưa nghiên cứu đầy đủ Chúng ghi nhận trường hợp nhiễm nấm Histoplasma capsulatum bệnh nhân AIDS, mô tả tổng hợp y văn đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị tác nhân gây bệnh này; Từ đó, hy vọng giúp chẩn đoán bệnh sớm khởi động điều trị thuốc kháng nấm kịp thời(1,12) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Báo cáo trường hợp gặp tổng hợp y văn GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân Đ.H.H, nam, 38 tuổi, nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa Lý nhập viện Sốt + sẩn da mặt thân người Bệnh sử 15 ngày Ngày 1-7: sốt, ớn lạnh, không rõ nhiệt độ, ăn kém, vài sẩn da mặt, không ngứa, không mủ, tự mua thuốc uống không rõ loại, sốt sẩn da khơng cải thiện Ngày 8-15: sốt dao động, sẩn da mặt lưng, ngực, tính chất tương tự nên đến khám nhập viện bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tiền Mới phát nhiễm HIV tháng, nghi quan hệ tình dục không bảo vệ, chưa điều trị ARV, TCD4+ tế bào/mm3 máu Không ghi nhận tiền nhiễm trùng hội hay bệnh lý nội - ngoại khoa đặc biệt Khám lâm sàng 13h 20.03.17: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng suy kiệt (BMI: 15.6), sinh hiệu: t0 39,50C, mạch rõ, nhanh 104 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, thở 25 lần/phút, co kéo liên sườn, SpO2 94% (oxy mũi lít/phút), niêm hồng vừa, hạch ngoại vi khơng sờ chạm Họng sạch, không giả mạc Phổi thô, không ran Sẩn da mặt thân người, không giả mạc, không mủ Gan to 3cm hạ sườn phải Lách không sờ chạm Các quan khác không ghi nhận bất thường 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Xét nghiệm thời điểm nhập viện Công thức máu: Bạch cầu: 8990 tb/uL, Neutrophil: 8400 tb/uL (93,4%), Lymphocyte: 340 tb/uL (3,4%), Hb: 8,9%, tiểu cầu: 17000 tb/uL AST/ALT: 88/78 IU/mL Sinh hóa máu: chưa lạ Phết sang thương da: nấm hạt men nội ngoại bào Chẩn đoán lúc nhập viện Theo dõi nhiễm nấm da/AIDS Xử trí: Itraconazole 400mg/ngày Diễn tiến sau nhập viện Sau nhập viện ngày, bệnh nhân tỉnh, đừ, sốt cao dao động, thở co kéo liên sườn, tần số 28 lần/phút, SpO2 94%/oxy mask, mạch nhanh 120 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg Tình trạng bệnh nặng Thân nhân xin xuất viện theo yêu cầu Kết cấy máu cấy sang thương da (24.03.2017): Histoplasma capsulatum BÀN LUẬN Dịch tễ học Histoplasma capsulatum phân bố khắp nơi giới Tuy nhiên, bệnh nấm Histoplasma capsulatum không phân loại vào nhóm bệnh cần ý Do đó, liệu tỉ lệ mắc, mắc thông tin tỉ lệ tử vong chưa xác định rõ, khu vực bệnh lưu hành cao Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy hầu hết khu vực Châu Mỹ Ở Bắc Mỹ, tác nhân gây bệnh phân bố chủ yếu thung lũng sông Mississippi Ohio Trung Mỹ Nam Mỹ, Nam Phi ghi nhận khu vực lưu hành cao nhiễm nấm Histoplasma capsulatum(4) Ở khu vực bệnh lưu hành cao, bệnh nấm Histoplasma capsulatum xảy khoảng 2–25% trường hợp nhiễm HIV Trước thời kỳ điều trị ARV, nhiễm nấm Histoplasma capsulatum có biểu lâm sàng lâm sàng chiếm 12/100 140 người-năm nhóm bệnh nhân nhiễm HIV Ngày nay, với điều trị ARV hiệu quả, bệnh nấm Histoplasma capsulatum ghi nhận bệnh nhân nhiễm HIV Hoa Kỳ Tỉ lệ tử vong liên quan đến nhiễm nấm Histoplasma capsulatum bệnh nhân AIDS chiếm khoảng 10% tăng đến 40% bệnh viện khơng chun khoa Điều liên quan đến thiếu kinh nghiệm nhận diện biểu lâm sàng bệnh, ảnh hưởng đến chẩn đoán bệnh trễ khởi động thuốc kháng nấm không kịp thời(1,8) Bệnh nhân sống Tp Hồ Chí Minh khơng đến vùng có yếu tố dịch tễ gợi ý nhiễm nấm Histoplasma capsulatum Từ cho thấy, Histoplasma capsulatum gây bệnh khu vực gây khó khăn chẩn đốn bệnh ban đầu Sinh bệnh học yếu tố nguy Histoplasma capsulatum tìm thấy đất Mầm bệnh phát triển tốt mơi trường có nồng độ nitrogen cao, đặc biệt phân chim dơi Chim ổ chứa mầm bệnh nhiệt độ thể cao Phân chim xem nguồn dinh dưỡng chủ yếu Histoplasma capsulatum(3) Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy hít phải bào tử đính nhỏ vào phổi tình trạng tái hoạt động ổ nấm tồn trại trước phổi ký chủ bị suy giảm miễn dịch Sau cư trú phổi, Histoplasma capsulatum kích thích đại thực bào, tế bào hình neutrophil Khả tồn nội bào vi nấm tùy thuộc vào hoạt động loại tế bào bạch cầu khác Neutrophil có chức kiềm hãm phát triển nấm (fungistatic activity) tế bào hình có chức tiêu diệt nấm (fungicidal activity) Histoplasma capsulatum tồn đại thực bào Đại thực bào làm nấm lan tỏa đến nhiều quan khác thông qua hệ thống thực bào đơn nhân (mononuclear phagocyte system), bao gồm lách, gan, tủy xương hạch bạch huyết Để kiểm soát phát triển nấm nội bào, ký chủ phải khởi động phản ứng tiền viêm (proinflammatory Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 responses) miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng Vì vậy, nhiễm HIV tiến triển hay mắc bệnh lý gây suy giảm miễn dịch tế bào yếu tố nguy cao nhiễm nấm Histoplasma capsulatum lan tỏa(1,9) Phơi nhiễm với nguồn có phân chim dơi làm gia tăng nguy nhiễm bệnh dân số chung, bao gồm khám phá hang động, chặt rừng, chăn nuôi trang trại Một nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân nhiễm HIV cho thấy tiếp xúc Nghiên cứu Y học với chuồng gà làm tăng nguy nhiễm nấm Histoplasma capsulatum(10) Một số nghiên cứu ghi nhận yếu tố nguy độc lập ký chủ liên quan đến nhiễm nấm Histoplasma capsulatum gồm số lượng tế bào TCD4+