Đang tải... (xem toàn văn)
Miệng niệu đạo đóng thấp (MNĐĐT) là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ở bé trai thường gặp nhất với tỷ lệ 1:300 trẻ sinh sống, thậm chí lên đến 1:100 theo một số báo cáo gần đây. Với hơn 300 phương pháp phẫu thuật cùng nhiều hệ thống phân loại khác nhau: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) hay gần đây là phân loại của Mouriquand (2010), Merriman (2013) phần nào cho chúng ta một nhận định “không có kỹ thuật nào là tối ưu và không có phân loại nào là thỏa hết mọi tiêu chí”.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG Ngơ Xn Thái*, Lê Nguyễn n* TĨM TẮT Miệng niệu đạo đóng thấp (MNĐĐT) bất thường bẩm sinh quan sinh dục bé trai thường gặp với tỷ lệ 1:300 trẻ sinh sống, chí lên đến 1:100 theo số báo cáo gần Với 300 phương pháp phẫu thuật nhiều hệ thống phân loại khác nhau: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) hay gần phân loại Mouriquand (2010), Merriman (2013) phần cho nhận định “khơng có kỹ thuật tối ưu khơng có phân loại thỏa hết tiêu chí” Trong thực hành lâm sàng, phẫu thuật viên tiết niệu nhi nhiều kinh nghiệm biết trường hợp “phức tạp” hay “đơn giản” cụ thể theo tiêu chí dường mơ hồ Trong sàn niệu đạo đóng vai trò lớn để đảm bảo kết lâu dài phẫu thuật với trường hợp nặng, phải xem xét việc cắt sàn niệu đạo sửa cong dương vật Vậy trường hợp gọi MNĐĐT thể nặng? Khi phẫu thuật hay nhiều sau cắt sàn niệu đạo? Kết tương quan phương pháp tạo hình phẫu thuật nhiều nào? Đây thật câu hỏi lớn cho nhà phẫu thuật niệu nhi ABSTRACT SEVERE HYPOSPADIAS REPAIR: AN OVERVIEW OF ACTUAL TECHNIQUES The hypospadias is one of the most common congenital aBNormalities of the genitals in boys with a ratio of 1: 300 live births, even up to 1: 100 according to some recent reports With more than 300 surgical methods and various classification systems: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) or recently the classification of Mouriquand (2010), Merriman (2013) somewhat gives us a statement that "there is no optimal technique and no classification that satisfies all criteria" In clinical practice, an experienced pediatric urologist knows that this case is "complicated" or "simple" but what criteria seem to be very vague While the urethral plate plays a huge role to ensure long-term outcomes in surgery, in severe cases, we must consider cutting the urethral plate to correct the chordee So, how you can determine a severe case? After cutting the urethral plate, when you choose single stage or multi-stages technique? What is the correlation result between one-stage and multistages surgery methods? These are really big questions for pediatric surgeons PHÂN LOẠI MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP, TRƯỜNGHỢPNÀOLÀ“NẶNG” Đầu tiên phải kể đến hệ thống phân loại dựa vào vị trí giải phẫu miệng niệu đạo gốc theo tác giả Smith (1938) hay Schaefer Erbes (1950) Với đặc điểm chung hệ thống phân loại ý đến vị trị giải phẫu miệng niệu đạo mặt bụng dương vật mà không ý đến đặc điểm khác ảnh hưởng đến độ nặng trường hợp miệng niệu đạo thấp (MNĐĐT) cong dương vật…(4,5) *Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Ngô Xuân Thái Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Đến năm 1966, Duckett đưa bảng phân loại MNĐĐT gồm thể: trước, giữa, sau Điểm khác biệt mấu chốt tiến hành phân loại sau giải tật cong dương vật Điều phù hợp với thực tế lâm sàng, có trường hợp MNĐĐT rãnh quy đầu cong dương vật nặng, sau sửa tật cong, miệng niệu đạo phải hạ thấp đến gốc dương vật hay chí thấp hơn(3) Cũng ưu điểm mà phân loại Duckett phổ biến thực hành lâm sàng đến ngày Phẫu thuật viên thường nhận định MNĐĐT thể sau (theo phân loại Duckett) nặng (Hình 1) ĐT: 0918017034 Email: pgsthaidhyd@gmail.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Hình 1: Hệ thống phân loại dựa vị trí giải phẫu miệng niệu đạo Nguồn: Hadidi (2004) sản đáng kể mô mặt bụng dương vật cong Hệ thống phân loại thứ dựa vào chia đôi dương vật nặng vật xốp, tiêu biểu phân loại Mouriquand (2010) Phân loại khơng dựa vào vị trí lỗ tiểu trước mà dựa vào vị trí chia đôi vật xốp sau tách da dương vật So với phân loại dựa vào vị trí miệng niệu đạo phân loại dựa vào vị trí chia đôi vật xốp đánh giá tốt mức độ nặng trường hợp MNĐĐT Bởi đoạn niệu đạo xa thiểu sản (kéo dài từ chỗ chia đôi vật xốp miệng niệu đạo) khơng có vật xốp bao quanh, ống biểu mơ mỏng, đàn hồi, hẹp lớp da dương vật phủ lên thường mỏng, khơng có mơ da, có phát triển, đoạn niệu đạo thường không sử dụng mà phải cắt bỏ tạo hình niệu đạo lại từ vị trí chia đơi vật xốp(9,11) (Hình 2) Nhóm MNĐĐT phẫu thuật nhiều lần trước thất bại Phân loại Mouriquand Hình 2: Mơ tả chỗ chia đơi vật xốp theo Mouriquand Nguồn: Mouriquand (2010) Gồm nhóm: Nhóm MNĐĐT với vị trí chia đơi vật xốp phần trước thân dương vật Có cong dương vật nhẹ khơng cong dương vật Nhóm MNĐĐT với vị trí chia đơi vật xốp phần sau thân dương vật trở sau kèm với giảm Hệ thống phân loại G – M – S Merriman (2013) xem hệ thống phân loại định tính thời điểm Với cách phân chia tiêu chí G (quy đầu), M (miệng niệu đạo), S (độ cong dương vật) Thang điểm GMS dao động từ – 12 điểm Trong tổng điểm GMS từ 10 – 12 xác định MNĐĐT thể nặng(8) (Hình 3) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan Hình 3: Phân loại GMS theo Merriman Nguồn: Merriman (2013) thuật nhóm MNĐĐT thể nặng phổ biến PHẪU THUẬT MỘT THÌ HAY HAI THÌ TRONG chấp nhận phương pháp: ĐIỀUTRỊMNĐĐTTHỂ SAU–NẶNG? Onlay tube (kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu Theo hướng dẫn điều trị MNĐĐT Hiệp ngang), Koyanagi (cải biên) phẫu thuật hai hội Tiết niệu học Châu Âu (European thì(1,7,10) (Sơ đồ 1) Association of Urology) năm 2019, Phẫu thuật hai trường hợp MNĐĐT thể sau có Turner – Warwick xem cha đẻ khơng có tình trạng cong dương vật kèm theo phẫu thuật hai người đưa phẫu thuật Mặt khác theo phân loại Merriman (2013) hai áp dụng rộng rãi ngày Bracka trường hợp nặng tối thiểu 10 điểm Vậy Đặc điểm kỹ thuật sau cắt sàn niệu chắn theo phân loại MNĐĐT thể sau muốn đạo mô xơ để chỉnh cong dương vật, xem nặng phải kèm với cong dương vật mảnh mơ tự lấy từ phần niêm da 30 độ Hay nói cách khác, MNĐĐT thể quy đầu đặt vào vị trí sàn niệu đạo để chuẩn bị sau chưa nặng Những trường hợp nặng cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo cuộn ống thật lâm sàng theo phân loại chỗ sau tháng Merriman đa phần nằm nhóm thể sau phải Tỷ lệ biến chứng (rò niệu đạo hẹp) cắt sàn niệu đạo chỉnh cong Khi phẫu Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 khoảng 2,5 – 6%, tác giả Svensson ghi nhận biến chứng cao 16% Trong nghiên cứu 600 trường hợp phẫu thuật hai Bracka, tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ 5,7%(2,10) Đến tại, Bracka giữ ý kiến dùng phẫu thuật hai đặc biệt trường hợp phải mổ lại (Hình 4) Sơ đồ 1: Hướng dẫn tiếp cận phẫu thuật MNĐĐT Nguồn: Guideline EAU 2019 A: Vẽ đánh dấu đường rạch B: Cắt bỏ sàn phần mô sàn niệu đạo C–D: Chuyển vạt da niêm quy đầu có mạch xuống làm sàn niệu đạo E: Sàn niệu đạo sau mổ F:Đường rạch chữ U quanh miệng niệu đạo G-H: Cuộn ống tạo hình niệu đạo Hình 4: Phẫu thuật hai theo Bracka Nguồn: Mouriquand Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Phẫu thuật “cuộn ống vạt da quy đầu ngang” (onlay tube) Duckett Sau tách mô cân Buck Dartos da dương vật Trong trường hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong dương vật, lúc phần da niêm mỏng mặt da quy đầu không dùng làm mái úp lên sàn niệu đạo (theo kiểu onlay flap) mà cuộn lại dạng ống Nối ống niệu đạo tân tạo với miệng niệu đạo vị trí (thường tụt xuống vị trí thấp ban đầu sau Tổng Quan cắt sàn chỉnh cong) Theo Duckett áp dụng kỹ thuật trường hợp MNĐĐT sàn chậu theo tác giả phần da quy đầu đủ lấy theo dạng hình móng ngựa từ bìu chạy lên vòng quanh quy đầu chạy xuống bìu Tuy nhiên kỹ thuật không phổ biến miệng nối ống niệu đạo tân tạo miệng niệu đạo gốc (native meatus) dạng hình bầu dục hay tròn tăng nguy hẹp niệu đạo(9) (Hình 5) Hình 5: Kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu ngang Nguồn: Mouriquand Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2001) So với kỹ thuật Koyanagi nguyên (1983) kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi dùng vạt da niêm quanh miệng niệu đạo rãnh quy đầu chuyển xuống mặt bụng dương vật để cuộn ống (Hình 6) Tuy nhiên điểm khác biệt yếu kỹ thuật cải biên khả bảo tồn mạch máu tối đa so với kỹ thuật onlay tube Duckett miệng nối niệu đạo tân tạo hai đường khâu dọc vị trí 12h 6h hạn chế nguy hẹp miệng nối so với miệng nối hình bầu dục kỹ thuật Duckett(3,6) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Hình 6: Kỹ thuật Koyanagi cải biên Hayashi Nguồn: Hayashi (2001) Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Khuynh hướng chọn lựa phẫu thuật tạo hình niệu đạo trường hợp nặng nhóm phẫu thuật lên đến 80% nhóm phẫu thuật hai 37%(7) Mặc dù thiếu nhiều nghiên cứu có nhóm chứng phân tích cộng gộp bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật hai 22,2% thấp so với 32 – 46% sau phẫu thuật tình phải cắt sàn niệu đạo Trong trường hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong dương vật phần lớn tác giả khuynh hướng chọn phẫu thuật hai thì(10) KẾT LUẬN Dựa phân loại GMS, Arlen (2015) báo cáo lô nghiên cứu 262 trường hợp bệnh nhi phẫu thuật theo dõi từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Kết cho thấy có 48,5% bệnh nhi xếp vào nhóm MNĐĐT thể nhẹ (GMS – 6), 31,3% thuộc nhóm trung bình (GMS – 9), 20,2% lại xếp nhóm thể nặng (GMS 10 – 12) GMS tăng điểm tỷ lệ biến chứng tăng 1,44 lần (khoảng tin cậy 95%, 1,24 – 1,68) Rò niệu đạo biến chứng thường gặp Trong bệnh nhi có rò niệu đạo, tỷ lệ rò gặp nhóm nặng lên đến 22,6% thể nhẹ có 2,4% Mức độ cong dương vật nặng (S4) có nguy rò niệu đạo tăng 27 lần so với cong dương vật thể nhẹ (S1) Qua cho thấy cong dương vật yếu tố nguy độc lập với biến chứng rò niệu đạo sau mổ(1) Một nghiên cứu khác Huang (2016) dựa theo phân loại Merriman tập trung chủ yếu vào nhóm MNĐĐT thể nặng (GMS 10 – 12) Có 87 bệnh nhi lơ nghiên cứu có GMS từ 10 – 12 điểm, chia thành nhóm: 48 bệnh nhi phẫu thuật tạo hình niệu đạo thì, 39 bệnh nhi phẫu thuật hai Kết cho thấy nhóm GMS 10 điểm, tỷ lệ biến chứng hai nhóm phẫu thuật hai tương đương Nhóm GMS 11 điểm, tỷ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật 69% cao có ý nghĩa thống kê so với 29% nhóm phẫu thuật hai Nhóm GMS 12 điểm, tỷ lệ biến chứng cao Việc phân loại MNĐĐT thể sau gọi nặng có ý nghĩa quan trọng phẫu thuật tạo hình việc sửa tật cong chìa khóa quan trọng điều trị MNĐĐT Khi nhận định trường hợp nặng, việc cắt sàn niệu đạo sửa tật cong cần thiết, phẫu thuật tạo hình niệu đạo hay hai cần xem xét thật kỹ lưỡng Phân loại mang tính định lượng Merriman đến Bên cạnh đó, phân loại GMS giúp định hướng cho phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp trường hợp cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Arlen AM, Kirsch AJ (2015) “Further analysis of the GlansUrethral Meatus-Shaft (GMS) hypospadias score: Correlation with postoperative complications” J Ped Urol, 11:71e1-71e5 Baskin LS (2001) “Hypospadias: a critical analysis of cosmetic outcomes using photography” BJUrol; 87:534 Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010) “Surgical management of primary severe hypospadias in children: systematic 20-year review” J Urol; 184:1469-1474 Giannantoni A (2011) “Hypospadias classification and repair: the riddle of the sphinx” Eur Urol; 60:1190-1191 Hadidi A.T (2004) “Classification of hypospadias” Hypospadias Surgery, chapter 5, pp 79-82 Hayashi Y et al (2001) “Modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias” BJU International, 87:235 – 238 Huang J, Rayfield L (2017) “High GMS score hypospadias: outcomes after one- and two-stage operations” JPedUrol, 13:291-294 Merriman LS, Arlen AM (2013) “The GMS hypospadias score: Assessment of interobserver reliability and correlation with postoperative complications” JPedUrol, pp 1-6 Mouriquand PDE, Mure PY, Demède D, Gorduza D (2010) "Hypospadias", IN: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD (Eds.), Pediatric Urology, 2nd ed, pp.526-543 Saunders 10 Pfeil M et al (2010) “Hypospadias repair: an overview” International journal of urological nursing, 4: – 12 11 Warren S, Mouriquand PD (2011) “Hypospadias dilemmas: a round table” JPedUrol; pp 145-157 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... sàn phần mô sàn niệu đạo C–D: Chuyển vạt da niêm quy đầu có mạch xuống làm sàn niệu đạo E: Sàn niệu đạo sau mổ F:Đường rạch chữ U quanh miệng niệu đạo G-H: Cuộn ống tạo hình niệu đạo Hình 4: Phẫu... chấp nhận phương pháp: ĐIỀUTRỊMNĐĐTTHỂ SAU–NẶNG? Onlay tube (kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu Theo hướng dẫn điều trị MNĐĐT Hiệp ngang), Koyanagi (cải biên) phẫu thuật hai hội Tiết niệu học Châu... lên vòng quanh quy đầu chạy xuống bìu Tuy nhiên kỹ thuật không phổ biến miệng nối ống niệu đạo tân tạo miệng niệu đạo gốc (native meatus) dạng hình bầu dục hay tròn tăng nguy hẹp niệu đạo( 9) (Hình