Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết khảo sát sự hiện diện của Enterovirus bằng xét nghiệm RT-PCR trong mẫu máu và nước tiểu so với phết họng và trực tràng ở bệnh nhân Tay Chân Miệng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 KHẢO SÁT SỰ HIỆN DIỆN ENTEROVIRUS TRONG MÁU VÀ NƯỚC TIỂU TRÊN BỆNH NHÂN TAY CHÂN MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Đinh Thị Cẩm Nhung*, Đơng Thị Hồi Tâm*, Van Doorn H R**, Lê Văn Tấn** TÓM TẮT Mở đầu: Chẩn đoán bệnh Tay Chân Miệng (TCM) thường chẩn đốn lâm sàng có ca bệnh nặng thực PCR qua phết họng phết trực tràng theo quy định Bộ Y Tế VN Với biểu lâm sàng đa dạng bệnh, tìm hiểu diện vi rút máu nước tiểu ngày đầu bệnh giúp chẩn đốn tiên lượng bệnh hay không? Đề tài thực để trả lời câu hỏi thực tiễn Mục tiêu: Khảo sát diện Enterovirus xét nghiệm RT-PCR mẫu máu nước tiểu so với phết họng trực tràng bệnh nhân Tay Chân Miệng Phương pháp: Thiết kế mô tả hàng loạt ca, tiến cứu Tuyển chọn bệnh nhân 96 diện phân chia vùng họng hệ (N4) kể từ lúc mắc bệnh tiêu hóa, sau vào máu lan toả quan khác thể Tỷ lệ RT-PCR dương EV cao ghi nhận mẫu bệnh phẩm phết họng, khoảng 74-84% Còn diện Enterovirus mẫu phân không xác nhận EV tác nhân gây bệnh, trùng lấp với trường hợp người lành mang trùng (5-20% trẻ em khỏe mạnh) Những cơng trình cho thấy việc ứng dụng tìm diện EV nước tiểu máu, điều mà Việt Nam chưa thấy thực Tỷ lệ phát tác nhân loại mẫu bệnh phẩm bao nhiêu? Mức độ diện vi rút bệnh phẩm có khác hay khơng so với phết họng trực tràng? Và liệu có hay khơng mối liên hệ mức độ nặng nhẹ bệnh diện Bệnh Nhiễm Biến số Biến số nền: tuổi, giới, BMI, bệnh kèm theo, tiền sử tiếp xúc TCM hay bị tay chân miệng, lâm sàng: sốt, tình trạng dinh dưỡng, sang thương da, biến chứng thần kinh, phân độ TCM Biến phụ thuộc: Kết PCR dương PCR âm, PCR dương dương tính với EV, EV71 lọai bệnh phẩm đó, PCR âm âm tính với EV, EV71 loại bệnh phẩm Các bước tiến hành: Với bệnh nhân đủ tiêu chí lâm sàng: thực lấy mẫu phết họng, mẫu phết trực tràng, mẫu máu nước tiểu khoa lâm sàng chuyển phòng xét nghiệm sinh học phân tử 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học OUCRU, để làm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) Phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR tìm Enterovirus xác định EV71 thực phòng xét nghiệm sinh học phân tử Đơn vị Nghiên Cứu Lâm Sàng Đại học Oxford Thành phố Hồ Chí Minh Các xét nghiệm thường quy công thức máu, CRP, đường huyết thực vào ngày vào nghiên cứu, làm khoa xét nghiệm BV Bệnh Nhiệt Đới KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2015, thu thập 106 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nhập Khoa Nhi C Khoa CCHSTCCĐ trẻ em BV BNĐ Đặc điểm dân sốnghiên cứu Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=106) Đặc điểm dân số Phái Nam ≤ 12 Tuổi (tháng) 12-36 > 36 Nơi cư ngụ Thành phố Nhẹ cân Tình trạng dinh Trung bình dưỡng Thừa cân-béo phì TC bị TCM Yếu tố dịch tễ Đến trường TX bệnh TCM n 65 20 79 76 76 26 21 23 15 % 61,3 18,9 74,5 6,6 71,7 3,8 71,7 24,5 19,8 21,7 14,2 Với tuổi trung vị (IQR): 20 (14-24) tháng, dân số nghiên cứu trẻ nhỏ 36 tháng tuổi (93,4%), tình trạng dịnh dưỡng trung bình (71,7%) Rất trẻ học có tiếp xúc với trẻ khác bị TCM Bảng Biểu lâm sàng dựa vào bệnh sử, khám thực thể thời điểm vào nghiên cứu (n =106) Triệu chứng lâm sàng ≥ 39 Sốt ( C) < 39 TC tiêu hóa (ói/tiêu lỏng) TC hơ hấp (ho/chảy mũi) Giật hốt hoảng Quấy khóc li bì 82 n 41 65 67 32 68 63 % 32,1 67,9 63,2 30,2 64,2 59,4 Triệu chứng lâm sàng Run chi Sang thương da đơn Loét họng đơn Sang thương da+ loét họng n 5 96 % 2,8 4,7 4,7 90,6 Tất ca bệnh ghi nhận có sốt (100%) Triệu chứng giật hốt hoảng, quấy khóc li bì, thường lý để cha mẹ đưa trẻ khám bệnh nhập viện Đại đa số trẻ vừa có sang thương da lóet họng (90,6%) Gần 20% trẻ nhập viện 24 đầu bệnh lấy mẫu sớm 52,8% lấy bệnh phẩm thời gian từ 24 đến 48 bệnh (ngày thứ bệnh), 27,4% trẻ lấy bệnh phẩm vào ngày thứ (48-72 giờ) Phân độ bệnh lúc vào nghiên cứu: độ 2a: 104 ca (98,1%) Chỉ có ca 2b, khơng có ca độ Kết PCR EV, EV71 máu, nước tiểu, họng/trực tràng Biểu đồ Kết PCR mẫu bệnh phẩm (n=106) (%) (*) Mỗi mẫu bệnh phẩm máu, nước tiểu, phết họng có n = 106 ca, riêng 14 ca phết họng âm tính thực chạy PCR mẫu phết trực tràng dương tính thêm ca Tỷ lệ PCR phết họng/ trực tràng 89,6% (95/106 ca) Có 11 ca âm tính (10,4%, 11/106 ca) mẫu phết họng trực tràng, máu nước tiểu Tỷ lệ PCR EV dương tính máu 45,3% (48/106 ca) PCR nước tiểu dương tính với tỷ lệ 30,2% (32/106 ca) thấp nhiều so với mẫu phết họng/ trực tràng Tỷ lệ PCR EV dương mẫu máu họng 50,5% Khơng Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 có ca PCR máu dương mà PCR phết họng trực tràng âm Bảng Tỷ lệ PCR máu dương PCR nước tiểu dương so với phết họng/trực tràng (n=106) n Dương Âm PCR Dương nướctiểu Âm PCR máu 48 58 32 74 PCR EV họng/trực tràng (n,%) Dương Âm 48 (50,5) (0,0) 47 (49,5) 11 (100) 32 (33,7) 63 (66,3) 11 (100) Biểu đồ Phân bố tỷ lệ PCR máu dương, tính theo thời gian bệnh Tỷ lệ PCR máu dương tính cao (76,2%) lấy mẫu máu nghiên cứu vòng 24 từ khởi bệnh Tỷ lệ giảm dần theo thời gian: thời điểm 24-48 48-72 bệnh, tỷ lệ dương tính 42,9% 27,6% (khác biệt có ý nghĩa thống kê) Tỷ lệ PCR dương tính nước tiểu lấy thời điểm khởi bệnh sau 24 giờ, 24-48 giờ, 48-72 gần tương đương 29%, 30% 31%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) RT-PCR Bảng Kết định danh siêu vi phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR (n=106) EV EV71 Âm Họng/trực tràng (n,%) 79 (74,5) 16 (15,1) 11 (10,4) Máu (n,%) 44 (41,5) (3,8) 58 (54,7) Nước tiểu (n,%) 25 (23,6) (6,6) 75 (69,8) Kết PCR EV mẫu phết họng/trực tràng diện với tỷ lệ cao (74,5%), máu thấp nước tiểu Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học tương ứng 41,5% 23,6% Tương tự, tỷ lệ PCR EV71 dương tính cao mẫu phết họng/trực tràng 15,1% (16/106), nước tiểu với tỷ lệ 6,6% (7/106), thấp máu 3,8% (4/106) EV71 diện 23 ca (ca bệnh có mẫu) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Thu thập 106 trường hợp trẻ em chẩn đoán bệnh Tay chân miệng gồm 104, với đặc điểm dịch tễ học, tiền lâm sàngtương tự với với nhận xét tác giả khảo sát TCM tác giả Trương Thị Thuý Trinh 2013, tỷ lệ nhập viện N2 bệnh 56,6%(6) Giờ vào nghiên cứu: chọn trẻ đến 72 đầu bệnh, dân số nghiên cứu chúng tôi: 52,8% vào viện từ 24-48 (N2) bệnh, tương tự nghiên cứu Trương Thị Thuý Trinh Tỷ lệ nhập viện 24 đầu (N1) bệnh chiếm tỷ lệ 19,8% 48-72 (N3) chiếm 27,4% Kết vi sinh học Enterovirus vi rút đường ruột, xâm nhập vào thể qua đường tiêu hóa thường khu trú vùng hầu họng phân(1) Do vậy, phết họng trực tràng bệnh phẩm thường nhà nghiên cứu nước lựa chọn để phân lập thực RT-PCR nhằm phát EV, RTPCR phết họng chứng minh cho độ nhạy độ đặc hiệu cao(3) Kết nghiên cứu chúng tơi: Số ca có PCR máu dương tính 48 với tỷ lệ 45,3% (48/106 ca) Số ca có PCR nước tiểu dương tính 32 với tỷ lệ 30,2% (32/106 ca) Có 92 ca (86,8%) có PCR phết họng dương tính Trên 14 ca phết họng âm tính, chúng tơi tiến hành thực thêm PCR phết trực tràng 14 ca kết dương tính thêm ca Do đó, tỷ lệ xác định chẩn đoán tác nhân bệnh TCM với PCR phết họng trực tràng đạt 95 ca (89,6%) Đây kết cao, 83 Nghiên cứu Y học khẳng định tình trạng nhiễm siêu vi thật trẻ, dù triệu chứng lâm sàng không nặng nề Kết tương đương với tác giả Phạm Lan Chi(Error! Reference source not found.), tỷ lệ phết họng phết trực tràng 88,9% Nhưng so sánh với tỷ lệ phát Enterovirus nghiên cứu trước tác giả Trương Thị Thúy Trinh(6), Trương Hữu Khanh(4), Tăng Chí Thượng(5), kết chúng tơi có phần cao (89,6% so với 70,2%, 76% 84,5%) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả TsaiJD cộng 2014(7), tỷ lệ PCR dương tính mẫu phết họng trực tràng lên tới 90,9% Nếu khảo sát tỷ lệ PCR máu vòng ngày đầu bệnh, chúng tơi so sánh với cơng trình tác giả Cheng, lấy mẫu từ ngày khởi bệnh đến ngày thứ 7, nhận định tình trạng vi rút máu cao ngày khởi bệnh (100%) thấp sau lấy mẫu từ ngày bệnh thứ trở đi(2) So sánh kết PCR máu nước tiểu với bệnh phẩm khác Nếu tỷ lệ PCR dương tính họng trực tràng đạt tỷ lệ cao, PCR máu có 45,3% thấp PCR nước tiểu, dương tính 30,2% Khác biệt diện EV loại bệnh phẩm giải thích tùy thuộc vào chế bệnh sinh đường lây lan EV: rõ ràng EV tồn chủ yếu kéo dài đường tiêu hóa, máu nước tiểu thoáng qua Tỷ lệ PCR máu phết họng trực tràng dương lúc 50,5%, tương tự PCR EV dương tính lúc nước tiểu phết họng trực tràng 33,7% Khơng có ca dương tính máu nước tiểu phết họng trực tràng âm tính Phân bố theo thời gian kết PCR máu nước tiểu Tỷ lệ PCR máu dương tính cao thời gian khởi phát bệnh < 24 (76,2%) tỷ lệ PCR máu dương giảm dần sau khởi phát bệnh >24 (42,9% thời điểm 24-48 giờ, 84 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 27,6% khởi bệnh từ 48-72 giờ) Vi rút máu phát trước ngày thứ bệnh: tỷ lệ PCR EV71 dương tính vào ngày thứ bệnh 31% so với lẫy mẫu vào ngày bệnh 100% (p=0,03)(2) Riêng PCR nước tiểu, số ca dương tính tăng cao thời gian từ 48-72 so với số ca dương tính 24 (81,3%), tỷ lệ nghịch với PCR máu Tuy nhiên, khác biệt PCR nước tiểu qua thời điểm khơng khác biệt thống kê, p=0,66 Điều giải thích có lẽ EV tồn nước tiểu lâu xác suất phát khơng cao mật độ không cao Kết định danh siêu vi qua PCR máu nước tiểu Bảng cho kết định danh siêu vi với phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR bệnh phẩm khác Quy trình cho phép chúng tơi định danh diện EV nói chung EV71 Nếu riêng EV, diện phết họng trực tràng 74,5% (79 ca), máu 41,5% (44 ca) thấp nước tiểu 23,6% (25 ca) Tỷ lệ diện phần giải thích bên Nếu tính riêng EV71, EV71 diện 23 ca bệnh (ca bệnh mà có bệnh phẩm phát EV71) Vậy tỷ lệ EV71 thời gian nghiên cứu 21,7% tính riêng ca có PCR máu dương, tỷ lệ 24,2% (23/95 ca PCR EV dương) Nếu so sánh với nghiên cứu Phạm Lan Chi thực BV BNĐ từ cuối 2013 đến năm 2015, tỷ lệ gặp EV71 25,1%, gần tương đương với Trong vài năm gần đây, có nhiều Enterovirus đồng lưu hành Việt Nam EV71 khơng đóng vai trò quan trọng Với tác giả Phạm Lan Chi, chiếm tỷ lệ cao CVA 6: 27,8%, CVA16 17,2% CVA10 8,3%(Error! Reference source not found.) Sự không cao EV71 tìm thấy mẫu máu: 3,8% (4/106 ca) nước tiểu 6,6% (7/106 ca) Sự diện virút máu giảm nhiều sau 48-72 Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 bệnh (nồng độ thấp), khả vi rút tồn nước tiểu với nồng độ không cao thời điểm này, nên khả định danh KẾT LUẬN Đây nghiên cứu nhỏ, chứng minh diện Enterovirus máu nước tiểu bệnh nhân TCM Tuy tỷ lệ diện không cao so với phết họng/phết trực tràng, phần chứng minh sinh bệnh học nhiễm trùng Enterovirus Hiện diện EV máu đầu bệnh xem xét nghiệm khẳng định ca bệnh Việc ứng dụng kết cần xác định qua nghiên cứu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Chang PW, Huang YC, Chang LY, Lin TY,Ning HC (2001), "Duration of enterovirus shedding in stool".J Microbiol Immunol Infect,34, pp 167-170 Cheng HY, Huang YC, Yen TY, Hsia SH, Hsieh YC, Li CC, Chang LY, Huang LM(2014), "The correlation between the presence of viremia and clinical severity in patients with enterovirus 71 infection: a multi-center cohort study".BMC Infectious Diseases,14(1), pp 1-8 Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học Herrero LJ, Lee CS, Hurrelbrink RJ, Chua BH, Chua KB, et al (2003), "Molecular epidemiology of enterovirus 71 in peninsular Malaysia, 1997-2000".Arch Virol,148(7), pp 1369-85 Khanh TH, Sabanathan S, Thanh TT, Thoa LPK, Thuong TC, et al (2012), "Enterovirus 71–associated Hand, Foot, and Mouth Disease, Southern Vietnam, 2011".Emerg Infect Dis,18(12), pp 2002-5 Phạm Lan Chi, Đơng Thị Hồi Tâm (2015), "Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến trẻ bệnh tay chân miệng phòng khám Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Tăng Chí Thượng, Hùng Nguyễn Thanh, Thịnh Lê Quốc, Khanh Trương Hữu, Niệm Đỗ Văn, et al (2011), "Giá trị mẫu bệnh phẩm mật độ virus chẩn đốn tiên lượng bệnh tay chân miệng".Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí MInh,15(3), pp 94-101 Trương Thị Thúy Trinh, Đơng Thị Hồi Tâm (2013), "Yếu tố liên quan đến diễn tiến nặng bệnh tay chân miệng trẻ em Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Tsai JD, Tsai HJ, Lin TH, Chang YY, Yang SH, et al (2014), "Comparison of the detection rates of RT-PCR and virus culture using a combination of specimens from multiple sites for enterovirus-associated encephalomyelitis during enterovirus 71 epidemic".Jpn J Infect Dis,67(5), pp 333-8 Ngày nhận báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 85 ... chứng minh diện Enterovirus máu nước tiểu bệnh nhân TCM Tuy tỷ lệ diện không cao so với phết họng/phết trực tràng, phần chứng minh sinh bệnh học nhiễm trùng Enterovirus Hiện diện EV máu đầu bệnh xem... trường hợp không lấy đủ bệnh phẩm máu, phết bóng nước, dịch não tủy Điều nước tiểu, phết họng thời điểm vào nghiên dựa vào chế bệnh sinh vi rút cứu mẫu nước tiểu thu thập > 96 diện phân chia vùng... urine PCR, EV71 PCR vi rút máu và/ nước tiểu? Đề tài ĐẶT VẤN ĐỀ thực để trả lời câu hỏi thực tiễn BệnhTay Chân Miệng, nhóm Enterovirus ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU gây ra, bệnh phổ biến trẻ em tuổi