Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc xác định trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị INR, xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC KHÁNG VITAMIN K TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ HOẶC CÓ VAN TIM NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Đôn Thị Thanh Thủy*, Hà Thanh Yến Trang*, Lý Huy Khanh*, Ngô Thị Mỹ Phượng*, Nguyễn Thị Hồng Nhung* TÓM TẮT Mở đầu: Sử dụng thuốc kháng vitamin K người bệnh rung nhĩ van tim học, với theo dõi INR thực thường xuyên Nhưng tác động thuốc có nhiều yếu tố ảnh hưởng, khơng có hiệu dự phòng huyết khối INR thấp ngược lại, nguy xuất huyết INR cao Nên cần đánh giá hiệu qua INR, TTR để định hướng điều trị Mục tiêu: Xác định trung bình tỉ lệ ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian ngưỡng điều trị INR; Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ có van tim học điều trị kháng vitamin K Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9 Nữ chiếm 54,1% Van tim học: 13,5%, rung nhĩ khơng có bệnh van tim: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3% Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu 57,7% Trung bình tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị van học 50,6 ± 25,5 cao rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung 33,1 ± 28,3 Thời gian ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: van học 26,7% cao rung nhĩ 13,5%, chung 15,3% Sự hiểu biết khoảng INR cần đạt liên quan thời gian ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 – 15,2] Tuổi nhóm đạt thời gian ngưỡng điều trị INR thấp nhóm khơng đạt (62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0) Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K nhóm đạt lâu nhóm khơng đạt (7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0) Kết lụân: Điều trị kháng vitamin K người bệnh rung nhĩ hoặcvan tim học đạt ngưỡng điều trị thấp Từ khóa: Thời gian ngưỡng điều trị, số chuẩn hoá quốc tế, Thuốc kháng vitamin K ABSTRACT SURVEY OF EFFECTIVE TREATMENT VITAMIN K ANTAGONIST IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS OR MECHANICAL HEART VALVE IN TRUNG VUONG HOSPITAL Don Thi Thanh Thuy, Ha Thanh Yen Trang, Ly Huy Khanh, Ngo Thi My Phuong, Nguyen Thi Hong Nhung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 49 - 56 Background: Use of vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves, with INR monitoring is done regularly But due to the effects of the drug has many factors that influence, not effective thromboprophylaxis when the INR is low and vice versa, the risk of bleeding when high INR Should be evaluated effectively by INR, and TTR to guide treatment Objectives: Determine the average rate of INR in the range of treatment; determine the percent time in therapeutic INR range; Identify factors related to the rate of INR in the range of treatment and time in therapeutic INR range Methods: A case series Results: Surveyed 111 patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves using vitamin K * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS.CKII Lý Huy Khanh ĐT: 0913149483 Email: noskhanh31@hotmail.com 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 antagonists 65.1 ± 10.9 years old average Women are 54.1% Mechanical heart valves: 13.5%, atrial fibrillation without valvular heart disease: 53.2%, atrial fibrillation with mitral valve disease: 33.3% The rate of patients knows about target INR range: 57.7% Average rate of INR in the range of treatment of mechanical valve: 50.6 ± 25.5, atrial fibrillation: 30.3 ± 27.8, total: 33.1 ± Time in therapeutic INR range ≥ 70%: mechanical valve 26.7%, atrial fibrillation is 13.5%, and total is 15.3% Understanding of approximately INR target is related to the time in therapeutic INR range OR = 4.1 [1.1 to 15.2] The average age of the group with Time in therapeutic INR range ≥ 70% is lower the other group (62.5 ± 9.8 and 65.5 ± 11.0) Time use of vitamin K antagonists in group Time in therapeutic INR range ≥ 70% is longer than the other group (7.3 ± 4.9 and 5.1 ± 4.0) Conclusion: Use in patients with vitamin K antagonist atrial fibrillation or mechanical heart valves, the INR and TTP achieved treatment targets low Keywords: TTR, Time in Therapeutic Range, INR, International Normalized Ratio, VKA, Vitamin K Antagonis ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có nhiều người bệnh điều trị với thuốc kháng vitamin K (VKA) acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến chứng huyết khối thuyên tắc Tuy nhiên, hiệu VKA thay đổi thuốc có nhiều tương tác với thức ăn, thuốc dùng kèm khác, tình trạng sức khoẻ người bệnh Thời gian ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range- TTR) thông số phản ánh hiệu điều trị thuốc kháng vitamin K theo thời gian Thời gian TTR thấp có liên quan đến tăng biến cố huyết khối thuyên tắc ngược lại Nhiều nước giới xây dựng mạng lưới phòng khám kháng đơng nhằm giúp người bệnh điều trị với VKA trì kết điều trị tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc Tại Bệnh viện Trưng Vương điều trị VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ không bệnh van tim có bệnh van tim thay van nhân tạo Mặc dù có thuốc kháng đơng đường uống sử dụng người bệnh rung nhĩ có hiệu VKA, VKA sử dụng cho người bệnh có van tim học nhiều trường hợp rung nhĩ Khảo sát thời gian INR đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu điều trị, định hướng điều trị Mục tiêu Xác định trung bình tỉ lệ ngưỡng điều trị INR 50 Xác định thời gian ngưỡng điều trị INR Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương Dân số chọn mẫu Những người bệnh rung nhĩ có van tim nhân tạo điều trị kháng vitamin K qua giai đoạn chỉnh liều ban đầu Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chuẩn lựa chọn Người bệnh điều trị với thuốc kháng vitamin K khám Bệnh viện Trưng Vương ổn định liều kháng vitamin K sơ phương pháp chỉnh liều ban đầu theo hướng dẫn hội Tim Mạch Việt Nam 2014(Error! Reference source not found.), có ≥ lần khám đo INR Người bệnh tái khám đo INR theo định kỳ Tiêu chuẩn loại trừ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Người bệnh phải ngừng thuốc lý khác (ví dụ: phẫu thuật) Khơng sử dụng loại kháng vitamin K Người bệnh tái khám không theo hẹn Người bệnh rung nhĩ; van tim nhân tạo sử dụng Warfarin, qua giai đoạn điều chỉnh liều Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu XN INR liên tiếp lần, cách tuần, Xác định tỉ lệ BN ngưỡng điều trị INR Xác định tỉ lệ BN đạt thời gian ngưỡng điều trị INR (TTR) KẾT LUẬN KẾT LUẬN Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ TTR KẾT LUẬN Biểu đồ: Liệt kê định nghĩa biến số Bệnh: Rung nhĩ không bệnh van tim, rung nhĩ người bệnh bệnh van tim, van tim học Thuốc kháng vitamin K: Warfarin INR ngưỡng điều trị: Gồm giá trị: không đạt ngưỡng điều trị, ngưỡng điều trị, vượt ngưỡng điều trị Van động mạch chủ học: INR= 2,0 – 3,0 Van học: INR= 2,5 – 3,5 Van học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3,5 – 4,5 Rung nhĩ: INR= 2,0 – 3,0 + Tỉ lệ INR ngưỡng điều trị: tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu tổng số lần đo INR + Tỉ lệ INR cao ngưỡng điều trị: tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR cao mục tiêu tổng số lần đo INR + Tỉ lệ đạt INR thấp ngưỡng điều trị: tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR thấp mục tiêu tổng số lần đo INR Thời gian ngưỡng điều trị (TTR): TTR tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu tổng số lần đo INR tháng qua người bệnh ≥ 70% Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác dụng chống đông Một số yếu tố liên quan Tuổi, giới, liều dùng, chỉnh liều thuốc, men gan, tiểu cầu, thuốc ảnh hưởng, chức thận, chức gan, tình trạng dinh dưỡng Xử lý phân tích kiện Các số liệu trình bày trung bình/độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới hạn, số ca % Dùng trị số trung bình trung vị gần độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, coi có phân phối chuẩn Nếu có phân phối khơng bình thường, dùng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis cho so sánh ≥ nhóm phép kiểm Mann-Whitney-U cho so sánh nhóm Phép kiểm Chi bình phương dùng so sánh tỷ lệ (kiểm định Fisher có có tần số kỳ vọng nhỏ 5) 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Số liệu phân tích phần mềm SPSS 22 Kết đạt có ý nghĩa thống kê giá trị p< 0,05 (p đuôi) KẾT QUẢ Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ, hay van tim học có sử dụng kháng vitamin K Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9, thấp 32, cao 93 Thuốc sử dụng warfarin Số lần thực xét nghiệm INR tháng theo dõi trung bình 6,76 ± 1,43 lần Bảng Nhóm bệnh Giới tính Giới Nhóm bệnh Rung nhĩ Rung nhĩ có Van tim đơn bệnh van tim học Nữ 30 (50,0) n, (%) Nam 29 (56,9) n, (%) Tổng 59 (53,2) 25 (41,7) Tổng p (8,3) 60 (54,1) 12 (23,5) 10 (19,6) 51 (45,9) 0,06 37 (33,3) 15 (13,5) 111 (100,0) Nam nữ có tỉ lệ tương đương Van tim học nam nhiều nữ rung nhĩ có bệnh van tim nữ nhiều nam khơng có ý nghĩa thống kê Bảng Sự hiểu biết người bệnh Xét nghiệm theo dõi Khoảng INR hiệu Dấu hiệu cảnh báo Số lượng (n = 111) 111 64 73 Tỉ lệ % 100,0 57,7 65,8 Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, nhiên chưa biết dấu hiệu cảnh báo khoảng INR hiệu Bảng Bệnh bất thường Có 66 (59,5) 21 (18,9) 17 (15,3) 13 (11,7) (2,7) (3,6) Không 45 (40,5) 90 (81,1) 94 (84,7) 30 (27,0) 34 (30,6) 34 (30,6) Tổng 111 (100,0) 111 (100,0) 111 (100,0) 43 (38,7) 37 (33,3) 38 (34,2) Tăng huyết áp n, (%) Đái tháo đường n, (%) Mạch máu não n, (%) Suy thận n, (%) Tăng men gan n, (%) Giảm tiểu cầu n, (%) Thuốc tăng tác dụng INR 73 (65,8) 38 (34,2) 111 (100,0) N, (%) Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8% Bảng Biến chứng thời gian sử dụng thuốc 52 Chảy máu mũi Chảy máu Tiểu máu Sưng chân Tổng Số lượng 12 Tỉ lệ % 2,7 5,4 0,9 1,8 10,8 Trong thời gian sử dụng thuốc, chảy máu 10,8% Trung bình tỉ lệ ngưỡng điều trị Chúng tơi dùng trị số trung bình trung vị gần độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, coi có phân phối chuẩn: tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K, liều warfarin, trung bình tỉ lệ INR ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR thấp ngưỡng điều trị xem có phân phối bình thường hay khơng bình thường Kết cho thấy tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k, trung bình tỉ lệ INR ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao ngưỡng điều trị có phân phối bình thường Còn trung bình tỉ lệ INR cao ngưỡng điều trị khơng có phân phối bình thường Bảng So sánh trung bình tỉ lệ INR ngưỡng điều trị van học rung nhĩ Van học Rung nhĩ Chung Trung bình 50,6 ± 25,5 30,3 ± 27,8 33,1 ± 28,3 Thấp Lớn p 0,0 100,0 0,0 100,0 0,009 0,0 100,0 Có khác tỉ lệ INR ngưỡng điều trị van học rung nhĩ, có ý nghĩa thống kê Bảng So sánh trung bình tỉ lệ INR thấp ngưỡng điều trị van học rung nhĩ Van học Rung nhĩ Chung Trung bình 38,6 ± 30,0 54,3 ± 30,2 52,2 ± 30,5 Thấp Lớn p 0,0 100,0 0,0 100,0 0,061 0,0 100,0 Khơng có khác biệt tỉ lệ đạt INR thấp ngưỡng điều trị rung nhĩ van học Bảng So sánh tỉ lệ INR cao ngưỡng điều trị van học rung nhĩ Van học Rung nhĩ Trung bình 10,7 ± 11,3 15,3 ± 18,5 Trung vị 12,5 (0,0 – 25,0) 12,5 (0,0 – 25,0) p 0,584* Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Chung 14,7 ± 17,6 12,5 (0,0 – 25,0) Nghiên cứu Y học Bảng Thời gian ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: *Mann-Whitney-U test Khơng có khác biệt tỉ lệ đạt INR cao ngưỡng điều trị rung nhĩ van học Thời gian ngưỡng điều trị INR đạt hiệu Tổng p, OR Có Khơng Van học n, (%) (26,7) 11 (73,3) 15 (13,5) Rung nhĩ n, (%) 13 (13,5) 83 (86,5) 96 (86,5) p = 0,18 Chung 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0) Thời gian ngưỡng điều trị van học cao rung nhĩ khơng có ý nghĩa thống kê Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR Bảng Các yếu tố liên quan đến thời gian ngưỡng điều trị INR Đạt Không đạt Chung Tăng men gan n, (%) (40,0) (3,1) (8,1) Giảm tiểu cầu n, (%) Mạch máu não Tăng huyết áp Đái tháo đường Suy thận Thuốc tăng tác dụng Chỉnh liều Wafarin Liều Warfarin >2,5 Tuổi ≥ 60 Biết INR Biết dấu hiệu XH (10,0) (11,8) 10 (58,8) (17,6) (20,0) 12 (70,6) 15 (88,2) (40,0) (47,1) 14 (82,4) 14 (82,4) (9,1) 15 (16,0) 56 (59,6) 18 (19,1) 12 (31,6) 61 (64,9) 92 (97,9) 60 (65,2) 64 (68,1) 50 (53,2) 59 (62,8) (10,5) 17 (15,3) 66 (59,9) 21 (18,9) 13 (30,2) 73 (65,8) 107 (96,4) 66 (61,7) 72 (64,9) 64 (57,7) 73 (65,8) P, OR 0,04*; 20,6 [1,4 – 300,5] 0,45* 1,00* 0,9 0,8* 1,0* 0,61 0,11 0,06 0,09 0,03; OR=4,1 [1,1 – 15,2] 0,11 *Phép kiểm Fisher Tăng men gan có liên quan với đạt thời gian ngưỡng điều trị INR Sự hiểu biết khoảng INR cần đạt liên quan thời gian ngưỡng điều trị INR Bảng 10 Các yếu tố liên quan đến thời gian ngưỡng điều trị INR Tuổi Liều Warfarin Độ lọc cầu thận Thời gian bệnh Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K Đạt Không đạt 62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0 2,5 ± 0,6 2,6 ± 0,6 75,4 ± 16,8 67,6 ±15,8 9,2 ± 4,7 7,7 ± 4,6 7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0 P 0,04 0,07 0,31 0,20 0,04 Tuổi nhóm đạt Thời gian ngưỡng điều trị INR thấp nhóm không đạt Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K nhóm đạt lâu nhóm khơng đạt BÀN LUẬN Đặc điểm chung Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim học Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9 Nữ chiếm 54,1% Theo nghiên cứu Võ Hoài Thơm(Error! Reference source not found.), khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin K, tuổi 63,9 ± 12,2, nam 35% Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin K, tuổi trung bình 55,5 ± 14,6 (15 – 93), nam giới chiếm 35,5% Rung nhĩ đơn 53,2%, rung nhĩ có bệnh van tim 33,3%, van tim học 13,5% Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), van tim học 57% khác với nghiên cứu chúng tơi có rung nhĩ chiếm đa số 86,5%, tuổi nghiên cứu cao tuổi nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều Rung nhĩ có biến chứng đáng ngại thuyên 53 Nghiên cứu Y học tắc mạch hệ thống huyết khối mà biểu thường gặp đột quị Kết nghiên cứu Framingham cho thấy diện rung nhĩ làm tăng gấp lần nguy đột quị người khơng có hẹp van hậu thấp trình theo dõi Thuốc sử dụng warfarin Warfarin xem biện pháp chuẩn ngừa đột quị người bệnh rung nhĩ nguy cao Theo kết phân tích gộp Lip cộng thực công bố năm 2002, điều trị warfarin giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) tần suất thuyên tắc mạch huyết khối so với placebo giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) tần suất thuyên tắc mạch huyết khối so với aspirin Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, nhiên hiểu biết dấu hiệu cảnh báo (65,6) khoảng INR hiệu (57,7) chưa cao Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học, 72,7% người bệnh cho cần 27,3% người bệnh cho không cần xét nghiệm đông máu dùng chống đông uống, 61,8% người bệnh biết 21,8% người bệnh cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR, 32,7% người bệnh 67,3% (135 người bệnh) biết có phạm vi đích điều trị INR có 89% (120 người bệnh) biết đích INR 2,5 - 3,5 Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8%, tăng men gan 2,7%, giảm tiểu cầu 3,6%: yếu tố gia tăng chống đơng Trong q trình điều trị, có 10,8% có biến chứng nhẹ: chảy máu mũi, răng,… Trong thử nghiệm lâm sàng, người bệnh điều trị thuốc kháng vitamin K có nguy chảy máu nặng tăng 0,3-0,5%/năm nguy chảy máu hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với người bệnh nhóm chứng INR cao 4-5 làm tăng có ý nghĩa nguy chảy máu nặng chảy 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 máu hộp sọ Trường Môn Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ khuyến cáo xử trí trường hợp liều thuốc kháng vitamin K sau: Nếu INR ≥ < người bệnh khơng có chảy máu đáng kể: Ngưng hai cữ thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên bắt đầu thuốc lại với liều điều chỉnh INR giảm xuống mức trị liệu Nếu người bệnh có nguy chảy máu cao, ngưng cữ thuốc cho người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K Theo nghiên cứu Võ Hoài Thơm(Error! Reference source not found.), qua 164 ngày theo dõi, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nhẹ 16,7%, trung bình 0,83% khơng có trường hợp chảy máu nghiêm trọng Nghiên cứu Connolly cộng 187 người bệnh rung nhĩ Canada (sử dụng wafarin, INR đích 2-3) tỉ lệ xuất huyết nhẹ 16%, xuất huyết trung bình, nặng 2,5%(Error! Reference source not found.) Tỉ lệ ngưỡng điều trị Tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị van học 50,6 ± 25,5%, cao rung nhĩ 30,3 ± 27,8% có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị chung 33,1 ± 28,3% Tỉ lệ INR ngưỡng điều trị thấp nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin K tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị 46,37 ± 23,59 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học, INR ngưỡng điều trị 30 – 33% Và nghiên cứu Tạ Mạnh Cường(Error! Reference source not found.), nghiên cứu 30 người mang van tim học sử dụng Warfarin, INR phạm vi điều trị 86,7%, khác biệt nghiên cứu Tạ Mạnh Cường, người bệnh giải thích rõ sử dụng kháng vitamin K trước nghiên cứu Tương đương nghiên cứu Võ Hoài Thơm(Error! Reference source not found.), khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin K, tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị 34,99 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 ± 20,9% Có thể lý giải khác biệt đối tượng nghiên cứu bệnh van tim học được giải thích, hướng dẫn uống thuốc theo dõi chặt chẽ Nghiên cứu ACTIVE W 6.706 người bệnh 526 trung tâm, 15 nước giới cho thấy có biến thiên lớn việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị nước từ 46% - 78% Tỉ lệ đạt INR thấp ngưỡng điều trị rung nhĩ 54,3 ± 30,2 cao van học 38,6 ± 30,0 ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR thấp ngưỡng điều trị chung 52,2 ± 30,5 Cao nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), 34,56 ± 26,26 Tỉ lệ đạt INR cao ngưỡng điều trị rung nhĩ 15,3 ± 18,5 cao van học 10,7 ± 11,3 khơng có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR cao ngưỡng điều trị chung 14,7 ± 17,6 Thấp nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), 19,05 ± 19,08 Điều tạo khơng hiệu dự phòng huyết khối xuất huyết Tỉ lệ biến chứng chung 10,8%, thấp nghiên cứu Võ Hoài Thơm(Error! Reference source not found.) biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83% Nghiên cứu Connolly cộng sự(Error! Reference source not found.), 187 người bệnh rung nhĩ Canada (sử dụng wafarin, INR đích 2-3) tỉ lệ xuất huyết nhẹ 16%, xuất huyết trung bình, nặng 2,5% Một phân tích hồi cứu 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có 1/3 người bệnh khơng kiểm sốt tốt INR (TTR 48%) nguy đột quỵ, nhồi máu tim, xuất huyết tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%) Thời gian ngưỡng điều trị Thời gian ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%, chung 15,3%, van học 26,7%, rung nhĩ: 13,5% Đây nhóm người bệnh có mục tiêu điều trị đạt tốt Kết cao Võ Hoài Thơm(Error! Reference source not found.), TTR đạt ≥ 60% mức chấp nhận được, có 9,2% Nghiên cứu hồi cứu Daniel Calderia(Error! Reference source not found.) 377 người Nghiên cứu Y học bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60,3% TTR > 60% 65,7% Theo Nijole Bernaitis cộng sự(Error! Reference source not found.), khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR 81% , với 97% người bệnh có TTR 60% TTR khơng bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính yếu tố kinh tế xã hội Trong thử nghiệm lâm sàng Connolly S.J cộng sự(Error! Reference source not found.) thuốc kháng đơng uống, mức TTR trung bình đạt từ 55 – 64% Người ta thấy có mối liên quan TTR biến chứng chảy máu hay thun tắc huyết khối, TTR cao có nguy biến chứng TTR thấp Trong nghiên cứu hồi cứu người bệnh có van học, Cannegieter cộng sự(Error! Reference source not found.) phân tích thấy nguy chảy máu thuyên tắc tăng có ý nghĩa thời gian người bệnh có INR ngưỡng điều trị, so với nhóm ngưỡng điều trị Một phân tích hồi cứu 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị kháng vitamin K, có 1/3 người bệnh khơng kiểm sốt tốt INR (TTR 48%) nguy đột quỵ, nhồi máu tim, xuất huyết tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%) Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR Sự hiểu biết khoảng INR cần đạt người bệnh 57,7%, liên quan với thời gian ngưỡng điều trị INR, OR=4,1 [1,1 – 15,2] Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học, có 67,3% số người bệnh ý thức phạm vi đích điều trị INR 10% hiểu sai giá trị đích INR Chỉnh liều Wafarin 96,4% người bệnh chỉnh liều thuốc liều warfnarin> 2,5mg chiếm 61,7% không liên quan đến đạt thời gian ngưỡng điều trị INR Liều warfarin trung bình người bệnh đạt thời gian ngưỡng điều trị INR 2,5 ± 0,6, người không đạt 2,6 ± 0,6, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference 55 Nghiên cứu Y học , INR: 2,0 – 3,0 liều warfarin 20,1 ± 8,3 mg/tuần, khoảng 2,87 mg/ngày, INR: 2,5 – 3,5 liều warfarin 24,8 ± 9,1 mg/tuần, khoảng 3,54 mg/ngày Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng 3,66 ± 1,5 mg/ngày, trung bình 3,77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2,0 – 3,0 Vậy chỉnh liều nghiên cứu chưa đạt liều có hiệu hiếu biết người bệnh giúp cho đạt thời gian ngưỡng điều trị Ở người bệnh tăng men gan nghiên cứu chúng tơi, có liên quan đến đạt thời gian ngưỡng điều trị với OR = 20,6 [1,4 – 300,5], người có rối loạn chức gan cộng hưởng thêm để đạt thời gian ngưỡng điều trị, nhiên số lượng để đánh giá source not found.) Tuổi nhóm đạt thời gian ngưỡng điều trị INR thấp nhóm khơng đạt (62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0) thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K nhóm đạt lâu nhóm khơng đạt (7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0) Điều lý giải thêm hiểu biết phối hợp người bệnh việc sử dụng warfarin để đạt mục tiêu điều trị Theo Nijole Bernaitis cộng sự(Error! Reference source not found.), khảo sát 3692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR 81% , với 97% người bệnh có TTR 60% TTR khơng bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính yếu tố kinh tế xã hội Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Thời gian ngưỡng điều trị đạt ≥ 75%: van học26,7% cao rung nhĩ 13,5%, chung 15,3% Sự hiểu biết khoảng INR cần đạt liên quan thời gian ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 – 15,2] Tuổi nhóm đạt thời gian ngưỡng điều trị INR thấp nhóm khơng đạt (62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0) Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K nhóm đạt lâu nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0) Thời gian ngưỡng điều trị liên quan với hiểu biết người bệnh tăng men gan Điều trị kháng vitamin K người bệnh rung nhĩ van tim học đạt ngưỡng điều trị thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim học Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9 Nữ chiếm 54,1% Van tim học: 13,5%, rung nhĩ đơn thuần: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3% Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu 57,7% Tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị van học50,6 ± 25,5 cao rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung 33,1 ± 28,3 56 Bernaitis N (2016) Quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in South East Queensland, Australia Intern Med J Calderia D (2014) Evaluation of time in therapeutic range in anticoagulated patient: a single- center, retrospective, observational study BMC Res Notes, 7: pp 891 Cannegieter SC, R osendaal FR, W intzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP , Briët E (1995) Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves N Engl J Med, 333(1): pp 11–17 Connolly SJ (2009) Dabigatran vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med, 361: pp.12 Connolly SJ, Laupacis A, Gent M (1991) Canadian atrial fibrillation anticoagulation study J Am Coll Cardiol,18: pp 349–355 Huỳnh Thanh Kiều (2015) Khảo sát thời gian INR khoảng điều trị người bệnh điều trị thuốc kháng vitamin K phòng khám Bệnh viện Tâm Đức Chuyên đề Tim mạch học http://timmachhoc.vn/tong-hop-tu-nghien-cuu-trenlam-sang/1164-khao-sat-thoi-gian-inr-trong-khoang-dieu-tricua-benh-nhan-dang-dieu-tri-thuoc-khang-vitamin-k-taiphong-kham-bv-tam-duc.html Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học Y học Việt Nam tháng 10-số 2/2011; tr 44-46 Phạm Gia Khải (2014) Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đơng phòng ngừa thun tắc huyết khối rung nhĩ không bệnh lý van tim Tạp chí tim mạch học Viện Nam, số 68/2014, 14: pp 45 Tạ Mạnh Cường (2012) Nghiên cứu so sánh ổn định tác dụng chống đông máu acenocoumarol warfarin người mang van tim học http://www.cardionet.vn/Nghien-cuu-acenocoumarol-vawarfarin.htm#.V3wm7dJ95dg Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 10 Võ Hoài Thơm (2015) Khảo sát thởi gian INR khoảng điều trị (TTR) người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin K khoa khám bệnh Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 15/8/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/8/2016 Ngày báo đăng: 10/10/2016 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH CHẢY MÁU MŨI TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Phan Xuân Hoa*, Phan Thị Mộng Thơ*, Lê Thị Kim Thanh*, Nguyễn Thị Nga* TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát tình hình chảy máu mũi bệnh viện Trưng Vương Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả 93 ca từ 16-91 tuổi với chẩn đoán chảy máu mũi đến khám phòng cấp cứu, phòng khám TMH nhập viện bệnh nhân nằm điều trị khoa lâm sàng bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 8/2016 Kết quả: Về đặc điểm dịch tễ chảy máu mũi Tuổi trung bình 45,48 ± 17,58 Trong độ tuổi chảy máu mũi chiếm tỷ lệ cao 40- 49 (22,6%) Giới: nam nhiều nữ (66,8% so với 31,2%) Tháng nhập viện: gặp tất tháng năm, nhiều tháng 3, tháng 5, tháng 12 (14%, 14%, 12,9%) Về đặc điểm lâm sàng chảy máu mũi Vị trí chảy máu mũi: thường hay gặp chảy máu mũi trước nhiều chảy máu mũi sau (77,4% so với 22,6%) Nguyên nhân chảy máu mũi: nguyên nhân chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, tăng huyết áp sau chưa rõ nguyên nhân (43%, 28%, 12,9%) Khảo sát thêm liên quan nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm tuổi, với giới: Liên quan nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm tuổi: chảy máu mũi ngun nhân tăng huyết áp nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ cao (p