Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH: KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Phạm Trung Vỹ*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện*, Phạm Anh Vũ*, Phan Hải Thanh*, Nguyễn Thanh Xuân*, Trần Nghiêm Trung*, Văn Tiến Nhân*, Phạm Minh Đức*, Phạm Xuân Đông*, Mai Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu mơn điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Gồm 17 bệnh nhân (10 nam,7 nữ) phình đại tràng bẩm sinh với đoạn vơ hạch phần xa đại tràng (ĐT) phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn từ 1/2012 đến 6/2017 Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi tái khám nong hậu mơn sau mổ Kết quả: Tuổi trung bình 6,7 ± 1,3 tháng (2 - 65), tỷ lệ nam/nữ 1,4/1, 100% chụp đại tràng cản quang trước mổ với vị trí vơ hạch cao Vị trí vơ hạch mổ: chỗ nối sigma-trực tràng 5,9%, đại tràng sigma 29,4%, chỗ nối đại tràng xuống-sigma 17,6%, đại tràng xuống 41,2%, góc lách 5,9%, khơng gặp vơ hạch tồn đại tràng Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ trung bình 23,2 ± 4,3 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 ngày (4 - 9) Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng ghi nhận 17,6% viêm ruột, điều trị nội khoa thành công, hẹp miệng nối nong 11,8% không gặp biến chứng khác Kết luận: Phẫu thuật nội soi kèm phẫu tích qua đường hậu mơn điều trị phình đại tràng bẩm sinh an tồn hiệu quả, giải thể vô hạch cao thay cho kỹ thuật mở bụng để hỗ trợ Từ khóa: Phình đại tràng bẩm sinh, phẫu tích qua đường hậu mơn ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE: EXPERIENCES OF HUE CENTRAL HOSPITAL Pham Trung Vy, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien, Pham Anh Vu, Phan Hai Thanh, Nguyen Thanh Xuan, Tran Nghiem Trung, Van Tien Nhan, Pham Minh Duc, Pham Xuan Dong, Mai Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 68 – 73 Objectives: To evaluate the results of laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease (HD) in children Methods: Including 17 patients of HD (10 males, females) with distal colon aganglionosis were considered candidates for laparoscopic techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through from 1/2012 to 6/2017 Prospective studies with follow-up and re-examination of postoperative anal dilatation Results: Average age 6.7 ± 1.3 months (2 - 65), male/female 1.4/1, 100% preoperative barium enema with long aganglionic segment Intraoperative aganglionic location: sigmoid-rectum joint 5.9%, sigmoid colon 29.4%, descending-sigmoid colon joint 17.6%, descending colon 41.2%, splenic flexure 5.9%, without total aganglionic colon Average length of aganglionic segment 23.2 ± 4.3 cm, the average length of the surgical procedure was 162.2 ± 15.5 minutes, the length of hospital stays of 5.8 ± 3.2 days (4 - 9) Follow-up time of 37.3 ± 2.6 months with 17.6% enteritis, successful medical treatment, 11.8% anastigmatic stenosis of successful dilatation, without *Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS Phạm Trung Vỹ, 68 ĐT: 0909279204, Email: phamtrungvy2021@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học other complications, all children have been well now Conclusions: Laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease is safe and effective, can solve all very high and can be alternative for assisted laparotomy Keywords: Hirschsprung’s disease, transanal one-stage endorectal pull-through ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung) bệnh phổ biến trẻ em Hirschsprung báo cáo hội nghị nhi khoa Berlin năm 1886 Bệnh có biểu lâm sàng sớm trẻ sơ sinh bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong khơng can thiệp kịp thời có biểu bán cấp mạn tính trẻ nhũ nhi trẻ lớn với bệnh cảnh táo bón tiêu chảy kéo dài đưa đến tình trạng suy dinh dưỡng, chướng bụng, chậm phát triển thể chất tinh thần(9,6) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu mơn điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh trẻ em Phẫu thuật qua đường trực tràng (phẫu thuật Soave endorectal pull-through) điều trị bệnh lý lần Franco Soave giới thiệu học viện Gaslini năm 1955 nhiên phải đến năm 1980 ca phẫu thuật thành công lần báo cáo(8) Năm 1998, Georgeson báo cáo kết phẫu thuật nội soi 80 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh trung tâm vòng năm với kết đáng khích lệ(3,6) Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật qua đường trực tràng (Soave) điều trị phình đại tràng bẩm sinh thực từ năm 2002(8) Tuy nhiên trường hợp đoạn vô hạch nằm cao, phẫu thuật phải kèm theo mở bụng phối hợp hạ đại tràng với bất lợi việc làm sau mổ kết lâu dài Xuất phát từ thực tế ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh, báo cáo đề tài nhằm đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu mơn điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh trẻ em Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Gồm 17 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh: Triệu chứng lâm sàng điển hình: táo bón trường diễn, đòi hỏi phải bơm hậu mơn để cầu Kết chụp đại tràng cản quang có đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp đoạn đại tràng giãn đoạn chuyển tiếp Vị trí đoạn vơ hạch phần xa đại tràng (góc lách, đại tràng xuống đoạn đầu sigma) Chẩn đoán khẳng định lại sinh thiết tức mổ kết giải phẫu bệnh sau mổ Được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu môn theo kỹ thuật Georgeson KE(3) từ 1/2012 đến 6/2017 Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi, tái khám nong hậu môn sau mổ Chuẩn bị trước mổ Thụt tháo đại tràng nước muối sinh lý ngày trước mổ Kháng sinh Cephalosporin hệ ba, tiêm tĩnh mạch Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư sản khoa Đặt xơng tiểu để làm xẹp bàng quang mổ rút sau mổ Kỹ thuật phẫu thuật Thì bụng (phẫu thuật nội soi)(3) (Hình 1) Đặt trocar: trocar 10 mm rốn, trocar mm hố chậu trái, trocar 5mm hố chậu phải trocar mm ngang rốn phải 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bơm ổ phúc mạc với áp lực – 10 mmHg Thì hậu mơn(3) (Hình 2) Dùng van Lone Star để bộc lộ hậu môn Sau đặt trocar, vùng chuyển tiếp đại tràng vùng giãn đoạn chuyển tiếp đánh giá cẩn thận để định vị trí đại tràng cần phẫu tích, di động cắt bỏ Rạch đường vòng ống niêm mạc đường lược khoảng 0,5-1 cm Giải phóng đại tràng sigma phẫu tích trực tràng xuống tiểu khung nếp phúc mạc phía trước – cm phía sau ngang mức xương cụt Chú ý phẫu tích sát thành trực tràng để tránh làm tổn thương nhánh thần kinh niệu – sinh dục Vào tiểu khung gặp đoạn trực tràng phẫu tích nội soi, giải phóng hồn tồn trực tràng Các nhánh động mạch sigma clip cắt gần sát thành đại tràng Thơng thường, mạc treo đại tràng giải phóng ngang mức động mạch mạc treo tràng Tuy nhiên, đoạn vơ hạch nằm cao đại tràng sigma việc phẫu tích di động đại tràng góc lách kỹ thuật bắt buộc Việc phẫu tích di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách chí đại tràng ngang nhằm mục đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô hạch giãn trương lực ứ đọng lâu ngày vừa tránh căng miệng nối đại tràng - ống hậu mơn(3) Phẫu tích ống niêm mạc lên cao 5-6 cm, mở lớp thành trước trực tràng theo chiều dọc Trực tràng, đại tràng sigma kéo ngồi qua ống hậu mơn Vị trí đại tràng dự định khâu nối làm sinh thiết tức để khẳng định Đoạn đại - trực tràng vô hạch đoạn giãn cắt bỏ Nối đại tràng bình thường với ống hậu mơn đường lược 0,5-1 cm mũi khâu rời Chăm sóc sau mổ Cho trẻ uống nước, sữa bú mẹ sau có đại tiện sau mổ Hướng dẫn nong hậu môn từ tuần sau mổ tháng Khám kiểm tra sau mổ 3-6 tháng Hình Vị trí trocar phẫu tích di động đại trực tràng(3) 70 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình Kéo đại trực tràng ngoài, cắt khâu nối qua ống hậu môn(3) Bảng Kết theo dõi tái khám KẾT QUẢ Kết theo dõi tái khám Bảng 1: Đặc điểm chung < tháng 0 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) Viêm ruột, điều trị nội khoa thành công 2-6 tháng 11 64,7 > tháng Tỷ lệ nam/nữ Chụp ĐT cản quang trước mổ Đặc điểm chung n=17 Tuổi trung bình (tháng) % 6,7 ± 1,3 37,3 ± 2,6 (thấp 5,cao 62) 17,6 Hẹp miệng nối nong 11,8 35,3 Táo bón tái phát 0 10/7 1,4/1 Tắc ruột sau mổ 0 17 100 n % Chỗ nối sigma-trực tràng 5,9 Đại tràng sigma 29,4 Chỗ nối ĐT xuống-sigma 17,6 Đại tràng xuống 41,2 Đại tràng góc lách 5,9 Tồn đại tràng Vị trí vơ hạch mổ Chiều dài đoạn ĐT cắt bỏ (cm) 23,2 ± 4,3 Thời gian phẫu thuật (phút) 162,2 ± 15,5 (125 – 240 phút) Tai biến, biến chứng Viêm phổi sau mổ 11,8 Chảy máu 0 Dò miệng nối 0 Nhiểm khuẩn vết mổ 11,8 Mở thông hồi tràng kèm theo 17,6 Chuyển mổ mở 0 Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 (thấp 4, cao (ngày) 9) Chuyên Đề Ngoại Nhi % Bảng Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật n BÀN LUẬN Qua 17 trường hợp phẫu thuật nội soi kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn năm, điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh bệnh viện Trung ương Huế, rút số kinh nghiệm nhấn mạnh vấn đề cần bàn luận sau Thứ nhất, độ tuổi phẫu thuật nội soi định Phẫu thuật nội soi kỹ thuật xâm nhập tối thiểu ứng dụng vào phẫu thuật nội soi nhi từ nhiều năm Với tiến phương pháp chẩn đoán phát triển gây mê hồi sức, việc phẫu thuật sớm để điều trị bệnh Hirschsprung chứng tỏ nhiều ưu điểm, bệnh nhân chịu phẫu thuật trước với biến chứng phẫu thuật, gây mê hồi sức chăm sóc hậu mơn nhân tạo(7) Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thấp 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tháng, cao 65 tháng, nghiên cứu Jona JZ(4), tuổi trung bình tuần, thấp tuần cao 28 tuần thấp phẫu thuật qua đường hậu mơn chọn lựa hàng đầu, điều phù hợp với quan điểm với số tác giả(1,2) Việc tiến hành phẫu thuật nội soi cần có khoảng khơng gian thao tác (Surgical space) Vì trường hợp trẻ nhỏ, quai ruột chướng dịch ứ đọng khó áp dụng kỹ thuật Tuy nhiên theo Georgeson cộng tuổi thấp mà tác giả phẫu thuật nội soi ngày tuổi (cao 96 tháng) điều thấy việc sàng lọc chẩn đoán theo dõi thai kỳ bệnh lý tổn thương phối hợp tiến hành cách có hệ thống Bên cạnh đó, đời dụng cụ camera có đường kính nhỏ từ – mm phát triển gây mê hồi sức nhi giúp cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi cho trẻ sơ sinh ngày rộng rãi (2) Theo Georgeson KE Cohen RD(3), việc phẫu tích mạch máu di động đoạn đại tràng sigma trực tràng qua phẫu thuật nội soi ổ bụng làm tăng di động đại trực tràng vậy, việc phẫu tích cuối qua đường hậu mơn – trực tràng trỡ nên dễ dàng Thứ hai, phải phẫu thuật nội soi mà không ứng dụng kỹ thuật khác: Về mặt kỹ thuật, phối hợp kỹ thuật xâm nhập tối thiểu phẫu tích truyền thống qua đường hậu mơn Mục đích việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để tránh phải phẫu thuật mở bụng với ưu điểm việc tổn thương phúc mạc tối thiểu Việc phẫu tích di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách chí đại tràng ngang tồn đại tràng nhằm mục đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô hạch trương lực ứ đọng lâu ngày vừa tránh căng miệng nối đại tràng - ống hậu mơn(1,3) Cùng mục đích phẫu thuật phải phẫu tích di động đoạn đại phía đoạn vơ hạch (đại tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang) đoạn đại tràng giãn trương lực, nhiên so với đường mổ mở để phối hợp kỹ thuật gây tổn thương tối thiểu phúc mạc khác với tác giả khác áp dụng phẫu thuật nội soi cho vị trí vơ hạch đại trực tràng(1,2), áp dụng kỹ thuật cho trường hợp đoạn vô hạch nằm cao, trường hợp 72 Theo Nguyễn Thanh Liêm(5) PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng thành phần tiểu khung, giảm thiểu gây sang chấn cho quan lân cận, tránh tai biến xoắn đại tràng hạ xuống PTNS cho phép giải thể loại vô hạch cao Thứ ba, kết ưu điểm mang lại Qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi theo dõi đánh giá 17 trường hợp, chúng tơi ghi nhận vị trí đoạn vô hạch mổ thường gặp đại tràng xuống 41,2%, đại tràng góc lách 5,9% chiều dài đoạn đại trực tràng cắt bỏ trung bình 23,2 ± 4,3 cm Việc sinh thiết tức mổ tiến hành thường quy, vị trí đại tràng dự định cắt nối đánh giá phẫu thuật nội soi việc sinh thiết tiến hành qua đường hậu môn sau đại trực tràng kéo ngồi Thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút cao so với nghiên cứu Ahmad M(1)và Georgeson KE(3), thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, nghiên cứu Jona JZ(4) thời gian phẫu thuật trung bình 140 phút Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng, thấp tháng, cao 62 tháng ghi nhận viêm ruột, điều trị nội khoa thành công 17,6%, hẹp miệng nối nong 11,8% Nghiên cứu Nguyễn Thanh Liêm gặp dò miệng nối 1,3% theo báo cáo tác giả hẹp miệng nối sau mổ 5%(2) KẾTLUẬN Kết bước đầu cho thấy phẫu thuật nội Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 soi kết hợp phẫu tích qua đường hậu mơn điều trị phình đại tràng bẩm sinh an toàn hiệu quả, giải thể vơ hạch cao nên thay cho kỹ thuật mở bụng hỗ trợ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmad M, Sadat El (2009), Laparoscopic-Assisted Transanal Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease: Experience with 15 Cases, Annals of Pediatric Surgery, Vol 5, No 3, pp: 181-186 Aubdoollah TH, Li K, Zhang X, Li S, Yang L, Lei HJ, Dolo PR (2015), Clinical outcomes and ergonomics analysis of three laparoscopic techniques for Hirschsprung's disease, World J Gastroenterol, Vol 21(29), pp: 8903-8911 Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A (1999), Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung’s disease: A new gold standard, Ann Surg, Vol.229(5), pp: 678-682 Jona JZ (2005), Laparoscopic pull through for Hirschsprung’s disease in infants, J Indian Assoc Pediatr Surg, Vol 10 (1), pp: 28 – 30 Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, Trần Anh Quỳnh (2011), So sánh kết ban đầu hai phương pháp phẫu thuật nội soi đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học bẩm sinh, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ Số 3, Chuyên Đề Ngoại Nhi, tr: 33 – 36 Thomson D, Allin B, Long AM, Bradnock T, Walker G (2015), Laparoscopic assistance for primary transanal pull-through in Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis, BMJ Open, doi: 10.1136/bmjopen-2014-006063 Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngọc Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để, trẻ bệnh Hirschsprung ba tháng tuổi, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ Số 1, tr: – Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung disease: experiences with 51 newborn patients, Pediatr Surg Int, DOI 101007/s00383010-2599-0 Vũ Tuấn Ngọc, Trương Nguyễn Uy Linh, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để trẻ bệnh Hirschsprung kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ Số 1, tr: 5-11 Ngày nhận báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 73 ... năm, điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh bệnh viện Trung ương Huế, rút số kinh nghiệm nhấn mạnh vấn đề cần bàn luận sau Thứ nhất, độ tuổi phẫu thuật nội soi định Phẫu thuật nội soi kỹ thuật. .. đường hậu mơn điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh trẻ em Phẫu thuật qua đường trực tràng (phẫu thuật Soave endorectal pull-through) điều trị bệnh lý lần Franco Soave giới thiệu học viện Gaslini... hạ đại tràng với bất lợi việc làm sau mổ kết lâu dài Xuất phát từ thực tế ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh, báo cáo đề tài nhằm đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật