Đang tải... (xem toàn văn)
Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, xoay ngoài cổ chân. Để đạt kết quả tốt trong điều trị tổn thương dây chằng delta thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu vô cùng cần thiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA PHỨC HỢP DÂY CHẰNG DELTA CỔ CHÂN Trần Tiến Khánh*, Hoàng Đức Thái*, Trang Mạnh Khơi** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dây chằng delta cấu trúc giữ vững mặt cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, xoay cổ chân Để đạt kết tốt điều trị tổn thương dây chằng delta hiểu biết mặt giải phẫu vô cần thiết Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình thái học vị trí tâm diện bám phức hợp dây chằng delta Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích khảo sát đặc điểm giải phẫu học phức hợp dây chằng delta cổ chân mẫu cổ chân tươi cắt cụt Kết quả: Phức hợp dây chằng delta có thành phần chia làm lớp nơng sâu Có thành phần xuất dây chằng chày lò xo (TSL), dây chằng chày gót (TCL) dây chằng chày sên sau sâu (dPTTL) Đây thành phần có kích thước lớn nhất, xếp theo thứ tự từ nhỏ đến lớn TCL, TSL dPTTL Có thành phần khơng định dây chằng chày ghe (TNL), dây chằng chày sên sau nông (sPTTL) dây chằng chày sên sau nông (sPTTL) Kết luận: Kết mơ tả hình thái học định vị xác tâm diện bám dây chằng giúp ích chẩn đoán điều trị thương tổn cấu trúc lâm sàng Từ khóa: Dây chằng delta cổ chân ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THE DELTOID LIGAMENT COMPLEX Tran Tien Khanh, Hoang Duc Thai, Trang Manh Khoi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 209-215 Background: The deltoid ligament complex is the main structure that maintain the stability of the medial ankle, againts valgus and external rotation force In order to achieve good treatment results of deltoid ligament injuries, anatomical knowledge is essential Objectives: The purpose of the study was to identify morphological features and attachment positions of the deltoid ligament complex Methods: we dissected, identified and investigated the anatomical features of the delta ligament complex on fresh amputated ankle Results: The deltoid ligament complex has six components divided into superficial and deep layers Three components that were identified in all specimens are the tibiospring ligamnet (TSL), tibiocalcaneal ligament (TCL) and deep posterior tibiotalar ligaments (dPTTL) These are also the three largest size components, which rank in order from the smallest to the largest are TCL, TSL and dPTTL Three other components which were not consistent are tibionavicular ligaments (TNL), superficial posterior tibiotalar (sPTTL) and deep anterior tibiotalar ligaments ligaments (dATTL) *Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSNT Trần Tiến Khánh ĐT: 0948660691 Email: dr.trankhanh491@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 209 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Conclusions: The precise description of morphological features and attachment positions of the deltoid ligament complex helps in diagnosis and treatment of the injuries of this structure Keyword: The deltoid ligament complex ĐẶT VẤN ĐỀ dụng phức hợp dây chằng delta cổ chân” Tổn thương dây chằng (DC) vùng cổ chân chấn thương thường gặp đặc biệt lĩnh vực thể thao, Garrick (1977)(7) nghiên cứu 2840 vận động viên cho thấy 14% Mục tiêu nghiên cứu chấn thương thuộc vùng cổ chân, số chấn thương 85% tổn thương DC Trong số chấn thương DC cổ chân DC bên ngồi chiếm đa số, điều 85% chế chấn thương cổ chân từ lực làm vẹo cổ chân nên chủ yếu ảnh hưởng DC bên ngoài(2) Nghiên cứu Fallat (1998)(6) cho thấy tổn thương DC delta chiếm 2,5% tổn thương DC vùng cổ chân nghiên cứu Waterman (2011)(16) ghi nhận tỉ lệ 5,1% Tuy nhiên với phương tiện chẩn đốn xác tỉ lệ tổn thương DC delta ghi nhận nhiều hơn, nghiên cứu Koftolis (2007)(10) nhóm bệnh nhân vận động viên bóng đá cho thấy tỉ lệ tổn thương DC delta 15,8%, Hintermann (2002)(9) nội soi 148 cổ chân vững mạn tính ghi nhận 40% có tổn thương DC delta Dây chằng delta cấu trúc giữ vững mặt cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, ngoài, xoay cổ chân Tổn thương DC delta làm vững mặt gây đau, yếu vùng cổ chân lại, thêm vào diện tích tiếp xúc khớp chày sên giảm đến 43%, lực chịu tải lên mặt khớp tăng đến 30%, kéo dài gây thối hóa khớp cổ chân(5,13,14) Với xu hướng tái tạo DC tuân theo giải phẫu hiểu biết mặt giải phẫu cần thiết để đạt kết điều trị tốt Đây cấu trúc giải phẫu tương đối phức tạp chưa có thống tác giả giới Thêm vào chưa có nghiên cứu khảo sát giải phẫu cấu trúc người Việt Nam Chính lý tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu ứng 210 Nghiên cứu đặc điểm hình thái học mối liên quan tâm diện bám phức hợp dây chằng delta cổ chân với mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chi cắt cụt từ 1/3 cẳng chân trở lên BV Chợ Rẫy tắc mạch nguyên nhân chấn thương bệnh lý Tiêu chuẩn loại trừ Có chứng đại thể chấn thương, viêm nhiễm, u bướu, dị dạng chứng can thiệp phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc vùng cổ chân phẫu tích Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Các bước thực Phẫu tích bộc lộ thành phần phức hợp dây chằng delta Mô tả đặc điểm đại thể DC: nguyên ủy, bám tận, hình dạng, mối liên hệ với cấu trúc xung quanh, đo kích thước dây chằng Xác định vị trí tâm diện bám xương bàn chân cách đo khoảng cách từ tâm diện bám đến mốc giải phẫu vùng bàn chân TSL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TSL DC gót ghe đến bờ diện bám DC gót ghe xương gót xương ghe TNL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TNL xương ghe đến diện khớp sên xương ghe đến lồi củ xương ghe TCL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám TCL xương gót đến cực sau mỏm chân đế sên xương gót Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám sPTTL xương sên đến lồi củ sau xương sên đến góc sau ròng rọc sên dATTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám dATTL xương sên đến diện khớp mắt cá xương sên đến góc trước ròng rọc sên dPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám dPTTL xương sên đến diện khớp mắt cá xương sên, đến lồi củ sau xương sên đến góc sau ròng rọc sên đến bám vào xương sên, xương gót; xương ghe DC gót ghe, phía DC phủ lên gân chày sau gân gấp ngón chung dài Phức hợp DC chia làm hai lơp nông sâu, lớp sâu, hai lớp phân cách với lớp mỡ mỏng Lớp nông bao gồm thành phần TNL, TSL, TCL sPTTL; thành phần lớp nơng có giới hạn khơng rõ việc bóc tách chúng phải dựa điểm bám tận chúng (Hình 2) Lớp sâu gồm thành phần dATTL dPTTL (Hình 7) Xác định vị trí tâm diện bám mắt cá trong: Định vị tâm diện bám mắt cá DC dựa vào tương quan trước sau so với đáy rãnh gian ụ nhơ (x) tương quan ngồi so với với đáy rãnh gan chày sau (y), đo khoảng cách từ tâm diện bám đến (x) (y) (Hình 1) Xử lý phân tích số liệu Tần suất xuất thành phần DC thể dạng tỉ lệ phần trăm Kích thước DC khoảng cách tâm diện bám đến mốc xương thể dạng trung bình ± SD KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 35 cổ chân tươi (19 chân trái, 16 chân phải) gồm 23 nam 12 nữ; tuổi trung bình 52,3 tuổi Hình 1: Đáy rãnh gian ụ nhơ (x), đáy rãnh gân chày sau (y) đánh dấu bút vẽ tâm diện bám DC đánh dấu kim Về tổng thể phức hợp DC delta cổ chân cấu trúc dạng hình thang từ mắt cá Hình 2: Lớp nơng phức hợp DC delta A- TSL phủ lên phần TNL TCL B- Lớp nông sau cắt TSL Chuyên Đề Ngoại Khoa 211 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TNL: xuất 28 mẫu (81%) Đây thành phần nằm phía trước lớp nơng, xuất phát từ bờ trước ụ nhô trước mắt cá tỏa theo hình rẽ quạt xuống dưới, trước đến bám vào mặt xương ghe, sát khe khớp sên ghe Chúng ghi nhận DC có cho thớ sợi đến cổ xương sên bao khớp sên ghe, thớ sợi nhỏ khơng có cấu trúc đại thể dạng DC rõ ràng (Hình 3) Tâm diện bám mắt cá phía trước đáy rãnh gian ụ nhơ 12,6 ± 2,7 mm, phía đáy rãnh gân chày sau 1,54 ± 0,55 mm Tâm diện bám nằm phía trước ngồi so với lồi củ xương ghe cách lồi củ xương ghe 11,37 ± 2,16 mm, khoảng cách từ tâm diện bám đến diện khớp sên ghe 2,77 ± 0,59 mm Kích thước DC: dài 24,63 ± 3,7mm; rộng nguyên ủy ± 1,55 mm, đoạn 6,8 ± 1,83 mm, bám tận 20,23 ± 3,82 mm; dày 0,88 ± 0,23 mm Nghiên cứu Y học xuống sau, đến bám vào bờ mỏm chân đế sên xương gót, phía trước DC bị che phủ phần TSL (Hình 5) Tâm diện bám mắt cá phía trước đáy rãnh gian ụ nhơ 4,18±1,1 mm, phía đáy rãnh gân chày sau 2,73±0,6 mm Tâm diện bám xương gót cách cực sau mỏm chân đế sên xương gót 7,83±2,5 mm Kích thước DC: dài 18,65±3,43 mm; rộng 5,62±1,98 mm; dày 1,82±0,48 mm Hình 4: Thành phần TSL lớp nơng Hình 3: Thành phần TNL lớp nông (đã cắt TSL) TSL: xuất 35 mẫu (100%) DC xuất phát từ mặt phần trước ụ nhô trước đến bám vào bờ DC gót ghe Chúng tơi ghi nhận DC nằm nông nhất, che phủ phần TCL phía sau TNL phía trước (Hình 4) Tâm diện bám mắt cá phía trước đáy rãnh gian ụ nhơ 9,56 ± 2,29 mm, phía đáy rãnh gân chày sau 3,9 ± 1,1 mm Tâm diện bám DC gót ghe chia bờ DC gót ghe làm phần với phần sau chiếm 35 ± (%) chiều dài Kích thước DC: dài 18,76 ± 2,39 mm; rộng 7,3 ± 1,39 mm; dày 2,11 ± 0,65 mm TCL: xuất 35 mẫu (100%) DC xuất phát từ mặt phần sau ụ nhô trước, 212 Hình 5: Thành phần TSL lớp nơng (đã cắt TNL TSL) Hình 6: Thành phần sPTTL lớp nông (đã cắt TNL, TSL TCL) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sPTTL: xuất 30 mẫu (86%) DC xuất phát từ rãnh gian ụ nhô phần trước ụ nhô sau xuống sau đến bám vào mặt xương sên phía trước lồi củ sau xương sên (Hình 6) Tâm diện bám mắt cá phía sau đáy rãnh gian ụ nhơ 1,03 ± 1,34 mm, phía đáy rãnh gân chày sau 2,64 ± 0,96 mm Tâm diện bám xương sên cách lồi củ sau xương sên 8,93 ± 1,57 mm, cách góc sau ròng rọc sên 13,2 ± 2,27 mm Kích thước DC: dài 18,65 ± 2,25 mm; rộng 4,52 ± 1,18mm; dày 1,07 ± 0,34 mm Hình 7: Lớp sâu phức hợp dây chằng delta sau cắt bỏ lớp nông A- Lớp mỡ mỏng phân cách lớp B- thành phần lớp sâu bóc tách sên mắt cá Phía sau DC liên tục với bao dATTL: xuất 30 mẫu (86%) DC khớp sau cổ chân Tâm diện bám mắt cá xuất phát từ đỉnh bờ sau ụ nhơ trước, đến phía sau đáy rãnh gian ụ nhô 3,13 ± 1,28 bám vào mặt xương sên phần trước mm, phía ngồi đáy rãnh gân chày sau 3,3 ± diện khớp sên mắt cá trong, gần cổ xương sên 0,85 mm Tâm diện bám xương sên cách lồi Tâm diện bám mắt cá phía trước đáy củ sau xương sên 12,55 ± 1,93 mm, cách bờ rãnh gian ụ nhơ 7,48 ± 2,23 mm, phía ngồi đáy diện khớp mắt cá xương sên 7.22 ± rãnh gân chày sau 2.56 ± 1,01 mm Tâm diện 1.42 mm cách góc sau ròng rọc sên 11,09 bám xương sên cách góc trước ròng ± 2,25 mm Kích thước DC: dài 11,19 ± 1,75 mm; rọc sên 12,57 ± 2,14 mm cách bờ diện rộng 9,19 ± 1,61 mm; dày 7,95 ± mm khớp mắt cá xương sên 4,74 ± 1,14 mm Kích thước DC: dài 10,88 ± 1,55 mm; rộng 3,33 ± 0,84 mm; dày 1,53 ± 0,52 mm Hình 9: Thành phần dPTTL lớp sâu (đã cắt lớp nơng dATTL) Hình 8: Thành phần dATTL lớp sâu (đã cắt lớp nông) dPTTL: DC xuất phát chủ yếu từ ụ nhô sau rãnh gian ụ nhô, diện bám kéo dài đến bờ sau ụ nhô trước, đến bám vào mặt xương sên phần sau diện khớp Chuyên Đề Ngoại Khoa BÀN LUẬN Nghiên cứu xác định phức hợp dây chằng delta có thành phần chia thành lơp nông sâu Kết mơ tả đại thể hình dạng, vị trí dây chằng 213 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 liên hệ với cấu trúc xung quanh tương đối phù hợp với tác giả trước đó(3,4,11,17,5) Kết nghiên cứu cho thấy thành phần định thành phần có kích thước lớn phức hợp, xếp theo thứ tự từ lớn đến nhỏ sPTTL, TSL TCL, kết tương đồng với kết Won (2016)(17) Ở lớp nơng TSL thành phần có kích thước lớn nhất, nghiên cứu sinh học trước TCL thành phần quan trọng lớp nơng, chịu trách nhiệm chống lại di lệch vẹo ngồi cổ chân, nhiên chưa thông mặt giải phẫu học nên nghiên cứu gộp TSL thành phần TCL chưa có nghiên cứu sinh học xét riêng vai trò TSL Từ kết nghiên cứu, nhận thấy gộp chung TSL TCL làm thành phần trở thành cấu trúc có độ rộng trung bình lớn (12,92 mm) độ dày trung bình (1,82 đến 2,11 mm) nhỏ dPTTL, điều phù hợp với quan điểm cho hai cấu trúc quan trọng DC Delta dPTTL thành phần rộng dày DC Delta, điều phù hợp sinh học cho thấy dPTTL thành thành phần có khả chịu lực lớn thành phần chống di lệch xoay cổ chân(1,5,13,15) Hiện chưa có thống lựa chọn thành phần DC delta phẫu thuật tái tạo Haddad (2010)(8) đề xuất tái tạo TCL dPTTL tiến hành nghiên cứu đo độ vững cổ chân xác trước cắt DC sau tái tạo DC cho kết độ vững tương tự Kết nghiên cứu cho thấy thành phần định thành phần có kích thước lớn lớn cung cấp kiện cho định lựa chọn thành phần tái tạo kích thước mãnh ghép Trước có nhiều nghiên cứu mơ tả diện bám DC delta, hạn chế nghiên cứu mô tả mối liên hệ vị trí diện bám DC với mốc giải phẫu khác cách định tính(3,4,11,12,17,5) Với xu hướng tái 214 Nghiên cứu Y học tạo DC tuân theo giải phẫu việc xác định xác vị trí tâm diện bám DC cách định lượng khoảng từ tâm diện bám đến mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân cần thiết điểm mạnh nghiên cứu chúng tơi KẾT LUẬN Phức hợp DC delta cổ chân có thành phần chia làm lớp nông sâu Trong thành phần định có kích thước lớn dPTTL, TSL TCL Ba thành phần lại khơng định TNL, sPTTL dATTL Kết mô tả giải phẫu đại thể định vị tâm diện bám DC giúp ích nghiên cứu chẩn đoán điều trị thương tổn cấu trúc lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, et al (1985) Biomechanical characteristics of human ankle ligaments Foot Ankle, 6: 54-58 Baumhauer JF, Alosa DM, Renström AF, Trevino S, et al (1995) A Prospective Study of Ankle Injury Risk Factors Am J Sports Med, 23: 564-570 Boss AP, Hintermann B (2002) Anatomical Study of the Medial Ankle Ligament Complex Foot Ankle Int, 23: 547-553 Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, Goldsmith MT, et al (2014) The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study J Bone Joint Surg Am, 96: 1-10 Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor A (1996) Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a cadaver study Foot Ankle Int, 17: 317-324 Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA (1998) Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries J Foot Ankle Surg, 37: 280-285 Garrick JG (1977) The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains Am J Sports Med, 5: 241-242 Haddad SL, Dedhia S, Ren Y, Rotstein J, et al (2010) Deltoid Ligament Reconstruction: A Novel Technique with Biomechanical Analysis Foot Ankle Int, 31: 639-651 Hintermann B, Boss A, Schäfer D (2002) Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability, Am J Sports Med 30: 402-9 Kofotolis ND, Kellis E, Vlachopoulos SP (2007) Ankle sprain injuries and risk factors in amateur soccer players during a 2year period Am J Sports Med, 35: 458-466 Milner CE, Soames RW (1998) The medial collateral ligaments of the human ankle joint: anatomical variations Foot Ankle Int, 19: 289-292 Panchani PN, Chappell TM, Moore GD, Tubbs RS, et al (2014) Anatomic study of the deltoid ligament of the ankle Foot Ankle Int, 35: 916-921 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 13 14 15 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Rasmussen O (1985) Stability of the ankle joint Analysis of the function and traumatology of the ankle ligaments Acta Orthop Scand Suppl, 211: 1-75 Stormont DM, Morrey BF, An KN, Cass JR (1985) Stability of the loaded ankle Relation between articular restraint and primary and secondary static restraints Am J Sports Med, 13: 295-300 Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD (2012) The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle Clin Biomech, 27: 189-195 Waterman BR, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ (2011) Risk Factors for Syndesmotic and Medial Ankle Sprain: : role of sex, sport, and level of competition, Am J Sports Med, 39: 992-998 Chuyên Đề Ngoại Khoa 17 18 Won HJ, Koh IJ, Won HS (2016) Morphological variations of the deltoid ligament of the medial ankle Clin Anat, 29: 1059-1065 Yammine K (2017) The Morphology and Prevalence of the Deltoid Complex Ligament of the Ankle Foot Ankle Spec, 10: 55-62 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 215 ... có nghiên cứu khảo sát giải phẫu cấu trúc người Việt Nam Chính lý tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu ứng 210 Nghiên cứu đặc điểm hình thái học mối liên quan tâm diện bám phức hợp dây chằng. .. complex ĐẶT VẤN ĐỀ dụng phức hợp dây chằng delta cổ chân Tổn thương dây chằng (DC) vùng cổ chân chấn thương thường gặp đặc biệt lĩnh vực thể thao, Garrick (1977)(7) nghiên cứu 2840 vận động viên... bám phức hợp dây chằng delta cổ chân với mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chi cắt cụt từ 1/3 cẳng chân trở lên BV Chợ Rẫy