Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường gặp, có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào.Đặcbiệt ở người lớn tuổi vì khả năng chịu đựng kém, triệu chứng lâm sàng đa dạng có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác và mang nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm của viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH Nguyễn Đức Trung*, Bùi Mạnh Cơn*, Trần Chí Quang*, Trần Minh Lộc*, Khưu Thế Phong*, Phạm Ngọc Tảo*, Nguyễn Phúc Nhật Đơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa bệnh lý thường gặp, xảy độ tuổi nào.Đặcbiệt người lớn tuổi khả chịu đựng kém, triệu chứng lâm sàng đa dạng nhầm với nhiều loại bệnh khác mang nhiều bệnh mạn tính kèm theo Mục đích: Khảo sát số đặc điểm viêm ruột thừa người lớn tuổi Phương pháp: Mô tả loạt ca Thời gian 01 năm bệnh viện An Bình (5/2015-5/2016) Kết quả: Tổng số bệnh nhân 81.Tuổi trung bình 30 6,3 Nam /nữ = 1/ 4,4.69,1% trường hợp bệnh nhân nhập viện sau 24 Có 17,3% trường hợp khơng mang bệnh mạn tính kèm theo Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, thiểu vành, suy tim ghi nhận Có 44,4% trường hợp đau ghi nhận vị trí điển hình hố chậu P.Có trường hợp khơng phát qua siêu âm, khám lâm sàng cẩn thận có định phẫu thuật.Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở Trong có trường hợp khơng mổ cắt ruột thừa, đặt dẫn lưu ổ mủ cắt ruột thừa sau đó.Các trường hợp có biểu lâm sàng bất thường sau mổ điều trị nội khoa theo dõi ổn Không trường hợp phải mổ lại Hầu hết trường hợp (90,1%) có thời gian nằm viện sau mổtrong vòng khoảng tuần Dài 11 ngày Các trường hợp xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn Kết luận: Viêm ruột thừa bệnh lý thường hay gặp độ tuổi Cần lưu ý bệnh nhân cao tuổi, với dấu hiệu lâm sàng mơ hồ, mang bệnh mạn tính Do tính đa dạng bệnh lý đối tượng này, kiến thức kinh nghiệm để đưa chẩn đoán đúng, lựa chọn phương thức can thiệp điều trị sớm, kịp thời cần thiết Từ khóa: viêm ruột thừa cấp, phẫu thuật nội soi, người cao tuổi ABSTRACT SURVEY OF SOME CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS SURGICAL TREATMENT IN THE ELDERLY PATIENTS IN AN BINH HOSPITAL Nguyen Duc Trung, Bui Manh Con, Tran Chi Quang, Nguyen Minh Loc, Khuu The Phong, Pham Ngoc Tao, Nguyen Phuc Nhat Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 144 - 148 Background: Appendicitis is a common disorder that can occur at any age Especially in the elderly, because of poor tolerance, diversity of clinical symptoms can be confused with many other diseases and many attached chronic illness Purposes: Survey of some characteristics of appendicitis in the elderly Methods: Case series study.01 year period at An Binh Hospital (May 2015 – May 2016) Results: Total patient 81 The average age 30 6.3 Male / female = / 4.4 69.1% of all hospitalized patients after 24 hours There are 17.3% of the cases did not bring the accompanying chronic diseases Cardiovascular *Bệnh viện An Bình Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Đức Trung 144 ĐT: 0906800966 E-mail: halodtrung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học diseases account for the bulk, mainly: high blood pressure, coronary insufficiency, heart failure was recorded 44.4% of the cases have been documented in right iliac fossa tenderness cases are not detected by ultrasound, careful clinical examination, and surgery is indicated There are 13 cases transferred to open surgery in which cases can not be resolved at the first time, just drain pus and later appendectomy The case of postoperative abnormal clinical signs after surgery are treated medically and stable track No cases have surgery again Most cases (90.1%) had postoperative hospital stay for about week The longest was 11 days The cases were discharged with stable clinical condition Conclusions: Appendicitis is a popular issue occurring in all ages It should be noted in elderly patients, with vague clinical signs, bearing chronic diseases Due to the diversity of diseases in subjects, knowledge and experience to make a proper diagnosis, selection of treatment methods for early and prompt intervention are necessary Key word: acuteappendicitis, laparoscopic, elderly patients ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp Triệu chứng thường gặp sốt, đau bụng vùng ¼ phải bụng (điểm MacBurney), vị trí giải phẫu thường gặp hố chậu phải manh tràng (khoảng 70%)(3,4) Đã có nhiều nghiên cứu bệnh lý phẫu thuật nội soi dường định thường qui Ngày có nhiều phương tiện chẩn đoán viêm ruột thừa nghi ngờ siêu âm, CT-scan, song việc chẩn đoán viêm ruột thừa phải kết hợp chủ yếu với thăm khám theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần Tất phương pháp cận lâm sàng có tính chất tham khảo loại trừ bệnh khác (4) Ở người cao tuổi, bệnh lý nguy hiểm triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, không điển hình, đặc biệt bệnh lý mạn tính kèm theo: tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thận…, số trường hợp phải phẫu thuật dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác, bỏ sót hậu nghiêm trọng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả loạt ca (Case series study) Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp: chẩn đoán viêm ruột thừa người cao tuổi (*), phẫu thuật nội soi cấp cứu bệnh viện An Bình từ 5/ 2015 – 5/2016 (*): bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu Các bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu thỏa mãn điều kiện: Là bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, chẩn đốn viêm ruột thừa có định phẫu thuật Được phẫu thuật (nội soi hở nội soi chuyển mổ hở) Giải phẫu bệnh lý tường trình phẫu thuật viêm ruột thừa Tại bệnh viện An Bình năm 5/2015 – 6/2015 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp sau phẫu thuật chẩn đốn khơng phải viêm ruột thừa Các bệnh lý khác có kèm cắt ruột thừa dự phòng KẾT QUẢ Trong năm 2015các trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa người cao tuổi phẫu thuật bệnh viện An Bình Tổng số bệnh nhân:81 Tuổi trung bình: 30 6,3 Tuổi nhỏ 60, tuổi lớn 91 Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4,4 Bảng 1: Thời gian khởi phát đau đến nhập viện Thời gian khởi phát đau (giờ) < 24 24-48 > 48 Tổng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 25 30,9 32 39,5 24 29,6 81 100 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhận xét: 69,1% trường hợp bệnh nhân nhập viện sau 24 Nhận xét:Chỉ có 44,4% trường hợp đau ghi nhận vị trí điển hình hố chậu P Bảng 2: Các bệnh lý mạn tính kèm theo (qua tiền sử bệnh, lâm sàng cận lâm sàng) Bảng 5: Các trường hợp viêm ruột thừa ghi nhận siêu âm CT-scan Bệnh mạn tính kèm theo (*) Tim mạch Tim mạch+ tiểu đường Tim mạch+hô hấp Tim mạch+viêm gan Tim mạch+suy thận Cả bệnh (tim mạch, suy thận, tiểu đường) Không Tổng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 19 23,5 15 18,5 9,9 8,6 11,1 11,1 14 81 17,3 100 Nhận xét: Chỉ có 17,3% trường hợp khơng mang bệnh mạn tính kèm theo Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, thiểu vành, suy tim ghi nhận Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng khám thời điểm nhập viện Triệu chứng lâm sàng Có đau (*) Sốt Mơi khơ lưỡi dơ Nơn ói Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy nhiều lần) Triệu chứng khơng rõ(**) Số lượng (n) 58 24 13 12 Tỷ lệ (%) 71,6 29,6 16,0 11,1 14,8 11,1 (*): Các trường hợp đau ghi nhận với biểu lâm sàng khác (**): Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ vùng bụng, cảm giác khó chịu khơng rõ Nhận xét: Không trường hợp ghi nhận bệnh nhân vơ sốc nhiễm trùng nhiễm độc, có trường hợp không rõ triệu chứng, phát qua cận lâm sàng Bảng 4: Triệu chứng đau ghi nhận Triệu chứng đau Hố chậu phải Hông lưng Phải Hố chậu trái Hạ sườn Phải Quanh rốn Thượng vị Hạ vị Tổng 146 Số lượng (n) 36 6 58 Tỷ lệ (%) 44,4 7,4 1,2 2,3 7,4 3,7 5,0 71,6 Dấu hiệu siêu âm Siêu âm CT-scan Không ghi nhận Tổng Số lượng (n) 64 11 81 Tỷ lệ (%) 79,0 13,6 7,4 100 Nhận xét: Có trường hợp khơng phát qua siêu âm, khám lâm sàng cẩn thận có định phẫu thuật Bảng 6: Phương pháp mổ Dấu hiệu siêu âm Mổ nội soi Mổ nội soi chuyển mổ hở Mổ hở Tổng Số lượng (n) 68 81 Tỷ lệ (%) 83,9 9,9 6,2 100 Nhận xét: Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở Trong có trường hợp khơng mổ cắt ruột thừa, đặt dẫn lưu ổ mủ cắt ruột thừa sau Thời gian mổ trung bình 45 ± 22 phút 71 trường hợp (87,6%) có dẫn lưu sau mổ Không ghi nhận tai biến lúc mổ Bảng 7: Các biểu lâm sàng bất thường sau mổ ghi nhận Biểu lâm sàng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu chân ống dẫn lưu Tụ dịch sau mổ Chậm xì sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 8,6 4,9 9,9 7,4 Nhận xét: Các trường hợp có biểu lâm sàng bất thường sau mổ điều trị nội khoa theo dõi ổn Không trường hợp phải mổ lại Hầu hết trường hợp (90,1%) có thời gian nằm viện sau mổtrong vòng khoảng tuần Dài 11 ngày Các trường hợp xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn BÀN LUẬN Đối tượng người cao tuổi đối tượng đặc biệt, khơng phải tuổi cao sức yếu mà bị chi phối nhiều yếu tố: giải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phẫu, sinh lý, tâm lý, bệnh lý bệnh lý kèm theo, yếu tố xã hội Do vậy, việc chẩn đoán bệnh, chọn phương pháp điều trị kịp thời, theo dõi trước sau phẫu thuật không đơn giản Cần phải có nhiều kiến thức, kinh nghiệm, thái độ khơng chủ quan tình cần thiết (5) Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nữ chiếm ưu nam / 4,4 Có đến 69,1 % trường hợp nhập viện sau 24 giờ, kết phù hợp với biểu người cao tuổi Ở nhóm người cao tuổi: dấu hiệu nhiễm khuẩn khơng rõ: khơng sốt, đau bụng ít, có nằng nặng tưng tức, chậm khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ, đôi khibệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột, u manh tràng, cận lâm sàng: bạch cầu tăng không tăng(3,2,4), số trường hợp người cao tuổi thường có tâm lý chịu đựng, đến bệnh nặng khám bệnh Chỉ có 17,3% trường hợp khơng mang bệnh mạn tính kèm theo Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, thiểu vành, suy tim ghi nhận Một vấn đề mà bác sĩ phẫu thuật gây mê hồi sức quan tâm bệnh mạn tính kèm theo Một phẫu thuật dù có tốt nào, nêu không đánh gái bệnh nhân cách tồn diện diễn tiến sau khơng tốt Đã có nhiều y văn, nghiên cứu bệnh lý kèm theo độ tuổi Trong trường hợp khám thấy có đau bụng, có trường hợp đau vùng hố chậu phải không phát siêu âm Siêu âm phương tiện cận lâm sàng có độ nhạy cao, hay thực tính tiện dụng, không nguy hiểm giá thành thấp Tuy nhiên, kết siêu âm tùy thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ hay chẩn đoán lâm sàng sai thường xảy nơi phụ nữ với tình trạng bệnh lý phụ khoa, độ nhạy giảm ruột thừa thủng (tụ dịch khu trú, áp xe, dày mỡ quanh manh tràn theo Nghiên cứu Y học chu vi lớp niêm mạc ruột thừa) Do vậy, chẩn đoán xác định viêm ruột thừa vai trò lâm sàng chính, cận lâm sàng đóng vai trò hỗ trợ chẩn đốn hay phân biệt với bệnh lý khác Có 12 trường hợp số có rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy nhiều lần lỏng vàng trước lúc nhập viện Đây triệu chứng bệnh lý viêm ruột thừa triệu chứng hay gây chẩn đoán sai, cần phải khám lâm sàng theo dõi bệnh nhân thật chặt chẽ để đánh gía tình trạng bệnh, đưa chẩn đốn Về vị trí đau trường hợp nghiên cứu đa dạng, 44,4% vị trí điển hình Thơng thường ruột thừa nằm hố chậu phải, nhiên theo xoay nụ manh tràng thời kỳ phôi thai mà thấy ruột thừa nằm vị trí bất thường khác: gan, hố chậu trái, ổ bụng Mặt khác, gốc ruột thừa thường cố định, phần đầu ruột thừa thường thay đổi nằm vị trí khác (3,5,6) Kết tương tự ghi nhận nghiên cứu trước Do vậy, yếu tố gây chậm trễ việc chẩn đốn xử trí kịp thời Cần phải khám lâm sàng nhiều lần trường hợp không rõ có cận lâm sàng hỗ trợ cần thiết Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở Trong có trường hợp khơng mổ cắt ruột thừa, đặt dẫn lưu ổ mủ cắt ruột thừa sau Với phát triển nội soi, cắt ruột thừa viêm nội soi trở nên thường qui, nhiên mổ mở giữ vai trò số trường hợp Các trường hợp có biểu lâm sàng bất thường sau mổ điều trị nội khoa theo dõi ổn Không trường hợp phải mổ lại Các trường hợp xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn KẾT LUẬN Viêm ruột thừalà bệnh lý thường hay gặp độ tuổi Cần lưu ý bệnh nhân cao tuổi, với dấu hiệu lâm sàng mơ hồ, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 mang bệnh mạn tính Do tính đa dạng bệnh lý đối tượng này, kiến thức kinh nghiệm để đưa chẩn đoán đúng, lựa chọn phương thức can thiệp điều trị sớm, kịp thời cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Omran M, Mamdani MM, McLeod RS.(2003),“Epidemiologic features of acute appendicitis in Ontario, Canada”, Can J Surg; pp 46-263 Fukami Y, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S, Hiromatsu T.(2014), “Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis”, World J Surg; pp 31-93 148 Lê Văn Cường (2013), “Giải phẫu ruột thừa”, Giải phẫu người, Sách đào tạo sau đại học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr 142-168 Nguyễn Quang Quyền(2004), "Giải phẫu ruột già”, Giải phẫu học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2, tr 166 – 180 Phạm Khuê (1993), “Phẫu thuật người già”, Bệnh học tuổi già, tr 366-373 Văn Tần cộng (2007), “Viêm ruột thừa”,Ngoại khoa lâm sàng, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 297-312 Ngày nhận báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 ... mãn điều kiện: Là bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, chẩn đoán viêm ruột thừa có định phẫu thuật Được phẫu thuật (nội soi hở nội soi chuyển mổ hở) Giải phẫu bệnh lý tường trình phẫu thuật viêm ruột thừa. .. chẩn đoán viêm ruột thừa người cao tuổi phẫu thuật bệnh viện An Bình Tổng số bệnh nhân:81 Tuổi trung bình: 30 6,3 Tuổi nhỏ 60, tuổi lớn 91 Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4,4 Bảng 1: Thời gian khởi phát đau... hợp: chẩn đoán viêm ruột thừa người cao tuổi (*), phẫu thuật nội soi cấp cứu bệnh viện An Bình từ 5/ 2015 – 5/2016 (*): bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu Các bệnh nhân chọn