Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc xác định các yếu tố tiên đoán tình trạng kháng thuốc trong điều trị động kinh ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2013 đến 2018.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Trang Thị Hoàng Mai*, Lê Thị Khánh Vân*, Nguyễn Lê Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Động kinh rối loạn thần kinh trầm trọng, đứng hàng thứ hai bệnh lý thần kinh trẻ em Việt Nam, sau nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Hiện nay, thuốc điều trị động kinh phương thức điều trị giúp kiểm soát co giật 70% trẻ động kinh, khoảng 1/3 lại khơng kiểm sốt chẩn đốn động kinh kháng thuốc Bệnh nhân động kinh kháng thuốc trở thành gánh nặng vấn đề động kinh giới hậu sau ảnh hưởng đến bệnh nhân bệnh kèm theo, rối loạn tâm lý, hòa nhập xã hội, giảm chất lương sống gia tăng tỷ lệ tử vong Chính vậy, đánh giá nguy bệnh nhi động kinh kháng thuốc quan trọng, từ lựa chọn kế hoạch điều trị phù hợp, sớm cho bệnh nhân Mục tiêu: Xác định yếu tố tiên đoán tình trạng kháng thuốc điều trị động kinh trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2013 đến 2018 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng có bắt cặp Kết quả: Trong 174 bệnh nhi động kinh theo dõi điều trị bệnh viện Nhi đồng chia làm hai nhóm, 87 bệnh nhân động kinh kháng thuốc 87 bệnh nhân động kinh kiểm sốt tốt, 44,8% nhóm kháng trị 52,9% nhóm kiểm sốt tốt có độ tuổi từ – 12 tuổi Hai yếu tố tiên lượng độc lập với tình trạng kháng thuốc điều trị động kinh qua phân tích hồi quy đa biến tần suất co giật trước điều trị cao (OR=15,65) động kinh tổn thương cấu trúc (OR=5,23) Các yếu tố nguy kháng thuốc khác ghi nhận qua phân tích hồi quy đơn biến bao gồm: tuổi khởi phát co giật sớm (OR=2,79), tiền trạng thái động kinh (OR=21,18), tiền co giật sơ sinh (OR=23,71), cục (OR=7,33), co thắt nhũ nhi (OR=7,5), giật (OR=20), bất thường thăm khám thần kinh (OR=2,89) chậm phát triển tâm vận (OR=16) Hiện có phương pháp sử dụng điều trị động kinh kháng thuốc khoa Thần kinh bệnh viện Nhi đồng 2; điều trị nội thuốc chống động kinh phương pháp ưu nhiên hiệu đem lại khơng hồn tồn Hai phương pháp lại phẫu thuật động kinh chế độ ăn sinh ketone áp dụng lại cho kết đầy hứa hẹn Kết luận: Yếu tố nguy kháng thuốc điều trị động kinh trẻ em gồm: tần suất co giật trước điều trị cao, động kinh tổn thương cấu trúc, tuổi khởi phát co giật sớm, tiền trạng thái động kinh co giật sơ sinh, cục bộ, co thắt nhũ nhi, giật cơ, bất thường thăm khám thần kinh chậm phát triển tâm vận Từ khóa: động kinh, động kinh kháng thuốc, yếu tố tiên lượng kháng thuốc trẻ em ABSTRACT PREDICTORS OF DRUG – RESISTANCE IN CHILDREN WITH EPILEPSY IN CHILDREN’S HOSPITAL Trang Thi HoangMai, Le Thi Khanh Van, Nguyen Le Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 132-139 *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Trang Thị Hoàng Mai ĐT: 0908997802 Email: maitrang0512@gmail.com 132 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Background: Epilepsy is the second most common pediatric neurological disorder in Vietnam, only neurological infectious diseases occur more frequently Nowadays, anti – epileptic drugs (AEDs) are stil the mainstay treatment and effective in 70% of epileptic children Approximately one – third of children with epilepsy who are diagnosised as drug – resistant epilepsy will continue to have seizures despite optimal medical management with AEDs Patients with drug – resistant epilepsy account for most of the burden of epilepsy in the population because of the substaintial frequencies at which they experience comorbid illnesses, psychological dysfunction, social stigmatization, reduced quality of life and increased risk of mortality Therefore, identification of predictors of drug – resistance is important so that physicians can choose the best treatment for epileptic children Objectives: To determine the predictors of seizures in childhood epilepsy and identify early predictors of drug – resistant childhood epilepsy in Children’s Hospital from 2013 to 2018 Methods: Matched case – control study Results: 174 epileptic children who were treated and followed at Children’s Hospital were divided into two main groups: 87 drug – resistant epileptic children matching with 87 well – controlled epileptic children 44,8% of the drug – resistant and 52,9% of the well – controlled epileptic patients were from to 12 years of age Two independent predictors of drug – resistance which were revealed via multivariate logistic regression analysis were initial high seizure frequency (OR=15.65) and structural epilepsy (OR=5.23) Besides, univariate analysis showed other predictors of drug – resistance were early onset seizures (OR=2.79), status epilepticus (OR=21.18), neonatal seizures (OR=23.71), partial seizures (OR=7.33), infantile spasm (OR=7.5), myoclonic seizures (OR=20), abnormal neurological findings (OR=2.89), developmental delay (OR=16) Treatments for drug – resistant epileptic children were also analyzed, including combinations of antiepileptic drugs, surgery and the ketogenic diet Pharmacological treatment was still the widely used despite its limited results Although two other therapies were occasionally applied, they had promising results Conclusions: Predictors of drug – resistant childhood epilepsy were initial high seizure frequency, structural epilepsyearly onset seizures, status epilepticus, neonatal seizures, partial seizures, infantile spasm, myoclonic seizures, abnormal neurological findings and developmental delay Keywords: drug – resistant epilepsy, predictors of drug – resistant childhood epilepsy xác định bệnh nhi cần trị liệu tích cực ĐẶT VẤN ĐỀ Vì thế, đề tài nghiên cứu nhằm trả lời Tại Việt Nam, động kinh bệnh thường cho câu hỏi “Yếu tố tiên đoán kháng thuốc gặp, đứng hàng thứ hai bệnh lý thần điều trị động kinh trẻ em ?” kinh trẻ em, sau nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương(9) Hiện nay, thuốc điều trị động kinh phương thức điều trị giúp kiểm soát co giật phần lớn trẻ động kinh Tuy nhiên, khoảng 2/3 số bệnh nhân động kinh kiểm sốt tốt với thuốc, số bệnh nhân động kinh lại chẩn đốn động kinh kháng thuốc(7) Theo Tổ chức Y tế giới, động kinh kháng thuốc dần trở thành gánh nặng vấn đề động kinh giới(11) Chính vậy, đánh giá nguy bệnh nhi động kinh kháng thuốc quan trọng, từ lựa chọn kế hoạch điều trị phù hợp sớm cho bệnh nhân Mục tiêu Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm động kinh kháng thuốc tỷ lệ tương ứng nhóm động kinh kiểm sốt tốt với thuốc Tìm mối tương quan yếu tố nguy với tình trạng kháng thuốc điều trị động kinh Xác định tỷ lệ, đặc điểm kết điều trị phương pháp điều trị động kinh kháng thuốc thực bệnh viện Nhi Đồng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp Dân số nghiên cứu Bệnh nhân nhi chẩn đoán động kinh theo dõi điều trị khoa Thần kinh bệnh viện Nhi đồng thời gian từ 2013 đến 2018 Cỡ mẫu Cỡ mẫu cần 140 ca, với 70 ca động kinh kháng thuốc 70 ca động kinh kiểm sốt tốt với thuốc, để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 power = 80% cho tất yếu tố nguy chọn Tiêu chuẩn chọn vào Chung cho hai nhóm Tất bệnh nhân nhi từ sau tháng tuổi đến 16 tuổi có chẩn đốn động kinh theo tiêu chuẩn chẩn đốn động kinh ILAE sau(4): Có hai co giật khơng có yếu tố kích gợi xảy cách 24 Một co giật khơng có yếu tố kích gợi khả tái phát co giật khơng có yếu tố kích gợi với tỷ lệ tái phát 60%, xảy 10 năm tới Chẩn đoán hội chứng động kinh điều trị theo dõi bệnh viện Nhi Đồng Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu Nhóm bệnh (nhóm động kinh kháng thuốc) Bệnh nhân xếp vào nhóm kháng thuốc thỏa tiêu chuẩn động kinh kháng thuốc ILAE thất bại việc đạt không co giật dù điều trị hai thuốc chống động kinh phù hợp khơng có tác dụng phụ (bất kể đơn trị liệu hay đa trị liệu)(8) Nhóm chứng (nhóm động kinh kiểm soát tốt) Bệnh nhân xếp vào nhóm kiểm sốt tốt khơng có co giật 12 tháng gấp ba lần khoảng cách hai co 134 giật trước bắt đầu điều trị(8), tùy trường hợp dài Tiêu chuẩn loại Chung cho hai nhóm Bệnh nhân không tuân thủ điều trị và/ bỏ tái khám Thân nhân bệnh nhi không đồng ý tham gia vào nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng gây cản trở việc dùng thuốc chống động kinh Bệnh nhân có co giật giai đoạn mắc bệnh cấp tính xuất huyết não, viêm màng não, viêm não, hạ đường huyết, rối loạn điện giải Nhóm bệnh (nhóm động kinh kháng thuốc) Bệnh nhân sử dụng thuốc chống động kinh không phù hợp với hội chứng động kinh bệnh nhân, bệnh nhân giảm hết chuyển sang thuốc chống động kinh khác phù hợp Nhóm chứng (nhóm động kinh kiểm sốt tốt) Bệnh nhân nhóm kiểm sốt tốt sau xuất co giật trình theo dõi Phương pháp chọn mẫu Các bệnh nhân chẩn đoán động kinh chọn chia làm nhóm: kháng trị kiểm sốt tốt thỏa tiêu chuẩn chọn vào loại trên, xếp vào danh sách theo bảng chữ Do số bệnh nhi động kinh kiểm soát tốt chiếm đa số nên việc bắt cặp thực cách từ danh sách động kinh kháng trị bắt cặp theo tuổi giới bệnh nhi từ danh sách động kinh kiểm soát tốt với thuốc Xử lý liệu Dữ liệu nhập phần mềm Epidata xử lý thống kê phần mềm STATA 12.0 Định nghĩa số biến số quan trọng Động kinh kháng thuốc: thất bại với điều trị hai thuốc chống động kinh phù hợp khơng có tác dụng phụ (bất kể đơn trị liệu hay đa trị liệu)(8) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Động kinh kiểm sốt tốt với thuốc: kiểm sốt tốt khơng có co giật 12 tháng gấp ba lần khoảng cách hai co giật trước bắt đầu điều trị(8), tùy trường hợp dài Nghiên cứu Y học Phân loại động kinh: theo tiêu chuẩn phân loại động kinh ILAE ban hành năm 2017(10) (Bảng 1) Bảng Phân loại động kinh Nguyên nhân sinh động kinh: phân thành nhóm theo phân loại ILAE ban hành năm 2016(5), bao gồm: Bệnh lý tổn thương cấu trúc hệ thần kinh trung ương: bẩm sinh mắc phải, ghi nhận dựa vào bất thường thấy hình ảnh học với bất thường điện não đồ giải thích co giật lâm sàng bệnh nhân Những bất thường cấu trúc não sinh động kinh chia làm nhóm: Bất thường phát triển vỏ não: loạn sản khu trú vỏ não, u xơ củ, não láng, não nứt, lạc chỗ chất xám, đa hồi não nhỏ, lớn nửa bán cầu, harmatoma hạ đồi Bất thường mạch máu: hội chứng Sturge Weber, dị dạng động tĩnh mạch Xơ chai hồi hải mã Bất thường thiếu máu – thiếu oxy não: đột quỵ, bệnh thiếu oxy não Tổn thương não chấn thương Nang não Bệnh lý bất thường gen nhiễm sắc thể: dựa vào tiền gia đình, xét nghiệm gen tìm đột biến Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: dựa vào tiền bị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương kèm bất thường hình ảnh học Rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng não: dựa vào bất thường gợi ý xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm chuyển hóa bản, kết định lượng acid amin máu acid hữu niệu Nguyên nhân miễn dịch: dựa vào xét nghiệm tìm kháng thể dương tính xét nghiệm miễn dịch dương tính Khơng rõ ngun nhân: xác định khơng tìm nguyên nhân sau thực Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 hết xét nghiệm thực bệnh KẾT QUẢ Trong thời gian 2013 – 2018, có 174 bệnh nhi động kinh đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi từ sau tháng tuổi đến 16 tuổi, chia làm nhóm: động kinh kiểm soát tốt kháng trị Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Bệnh động kinh hai nhóm động kinh kiểm sốt tốt nhóm động kinh kháng thuốc tập trung chủ yếu nhóm từ đến 12 tuổi với tỷ lệ 52,9% 44,8% Tuổi trung bình nhóm động kinh kháng trị 5,67 nhóm động kinh kiểm sốt tốt 4,85, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi nhóm Như vậy, kết luận nhóm bệnh chứng nghiên cứu có tương đồng đặc điểm tuổi giới, thỏa yêu cầu đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu bệnh chứng Tuổi khởi phát co giật nhỏ (đặc biệt tuổi tuổi) gặp nhiều nhóm động kinh kháng thuốc với 66,7%, nhóm động kinh kiếm soát tốt chủ yếu khởi phát co giật giai đoạn trẻ nhỏ với 60,9% Bảng Tần suất phân bố tần suất co giật trước điều trị theo hai nhóm bệnh chứng (n = 174) Tần suất Nhóm kháng Nhóm kiểm trước điều trị thuốc soát tốt Mỗi ngày 72 (82,8%) 17 (19,5%) > cơn/tuần (9,2%) 18 (20,7%) – cơn/ tháng (5,7%) 22 (25,3%)