BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chun ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đỗ Như Hơn Phản biện 1: PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh Phản biện 2: PGS.TS Hoàng Năng Trọng Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Đàm Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Nhãn khoa Việt Nam", số 38 tháng 04 năm 2015, trang 37-43, tên bài: "Đánh giá kết điều trị xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường sau năm phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính" Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Y học Thực hành", số 11 (987) năm 2015, trang 95-98, tên bài: "Kết điều trị xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính" ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây mù độ tuổi 30-64 Xuất huyết dịch kính biến chứng đáy mắt thường gặp bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy đe dọa thị lực Kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%60% làm trì hỗn phục hồi thị lực sau mổ phải phẫu thuật lại Bevacizumab (Avastin) globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, có khả làm thối triển tân mạch võng mạc đái tháo đường tăng sinh Trên giới có nhiều nghiên cứu định tiêm nội nhãn Bevacizumab phối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Việc phối hợp phương pháp điều trị tỏ có hiệu rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu mổ, khắc phục biến chứng sau mổ để đạt kết thị lực kết giải phẫu tốt Ở nước ta chưa có nghiên cứu nghiên cứu cách đầy đủ, thống định, kỹ thuật điều trị, đánh giá kết điều trị phương pháp Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu: 1- Đánh giá kết tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 2- Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Nêu hiệu điều trị phương pháp tiêm Bevacizumab nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Kết sau mổ có cải thiện thị lực so trước mổ, chất lượng thị lực sau mổ có cải thiện, kết giải phẫu thành công Hạn chế biến chứng mổ, biến chứng sau mổ - Phân tích yếu tố tòan thân khơng ảnh hưởng đến kết điều trị Biến chứng mổ không ảnh huởng kết điều trị Biến chứng sau mổ có liên quan đến kết điều trị Các trường hợp cần phải phẫu thuật bổ sung ảnh hưởng đến kết điều trị BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án có 139 trang thức, bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (36 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (28 trang), Chương 4: Bàn luận (46 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Đóng góp luận án (1 trang) Trong luận án có 32 bảng, biểu đồ, hình, phụ lục danh sách bệnh nhân Luận án có 142 tài liệu tham khảo bao gồm 12 tài liệu tiếng Việt 127 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: biến chứng võng mạc thường xảy sau năm kể từ mắc bệnh, sau 15 năm có 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường: biến đổi chuyển hóa mức phân tử dẫn đến bất thường chức tế bào nội mô, dày màng đáy, tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc, hình thành vùng võng mạc khơng tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích tế bào nội mơ, tế bào quanh mạch tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF làm tăng sinh tân mạch 1.1.3 Biểu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.3.1 Những tổn thương : mạch máu co nhỏ, tắc mạch, hình thành vùng võng mạc khơng tưới máu, hình thành tân mạch Mạch máu phát triển bề mặt võng mạc đĩa thị, tạo mạng lưới tân mạch lan rộng gây biến chứng xuất huyết dịch kính,bong võng mạc tăng sinh co kéo, glôcôm tân mạch 1.1.3.2 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường : Theo Alfédiam *Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng, có biến chứng * Bệnh lý hồng điểm đái tháo đường: phù khu trú, toả lan, dạng nang, co kéo 1.1.3.3 Biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Xuất huyết dịch kính: tân mạch bám vào màng dịch kính sau, xuyên qua màng dịch kính sau phát triển vào buồng dịch kính, co kéo thứ phát bong dịch kính sau gây xuất huyết MR Romano chia độ xuất huyết dịch kính: độ (khơng có xuất huyết dịch kính, soi rõ chi tiết đáy mắt), độ (xuất huyết dịch kính nhẹ, soi đáy mắt), độ (xuất huyết dịch kính trung bình, khơng soi rõ đáy mắt trừ đĩa thị), độ (xuất huyết dịch kính nặng, khơng soi đáy mắt) * Bong võng mạc co kéo: tân mạch mơ xơ bám màng dịch kính sau co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, kèm rách võng mạc * Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch: đáp ứng với thiếu máu võng mạc lan rộng làm khuyếch tán VEGF bán phần trước gây tân mạch mống mắt, góc tiền phòng 1.1.4 Khái quát phương pháp điều trị 1.1.4.1 Điều trị toàn thân: điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận 1.1.4.2 Điều trị laser quang đông: laser quang đông vùng võng mạc chu biên dẫn đến giảm sản xuất VEGF từ giảm q trình sinh tân mạch 1.1.4.3 Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu * Pegaptanip: Chỉ kết nối với phân nhánh VEGF-A 165 * Ranibizumab: Kết nối với tất đồng dạng VEGF * Aflibercept: kết hợp họ VEGF-A, VEGF-B yếu tố phát triển tiểu cầu * Bevacizumab (Avastin): kết hợp VEGF qua vị trí kết hợp kháng nguyên 1.1.4.4 Điều trị ngoại khoa * Mục tiêu cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Loại bỏ khối dịch kính vẩn đục, phẫu tích cắt bỏ màng xơ mạch, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát laser quang đông * Chỉ định cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo có rách * Kỹ thuật Cắt dịch kính từ trung tâm chu biên, làm bong dịch kính sau sau phân đoạn phức hợp tân mạch cách tách lớp chúng với bề mặt võng mạc, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát laser quang đông, sử dụng chất độn nội nhãn cần Phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo trường hợp đục thể thủy tinh * Biến chứng - Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, rách võng mạc - Biến chứng sau phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính (sớm, muộn), bong võng mạc, tăng nhãn áp glocom tân mạch, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng 1.2 THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Cấu tạo: Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) globulin miễn dịch đơn dòng, kết hợp VEGF qua vị trí kết hợp kháng nguyên 1.2.2 Dược động học: Thuốc tồn dịch kính 30 ngày sau tiêm liều 1,25mg/ 0,05ml 1.2.3 Cơ chế tác dụng: thuốc có khả xuyên qua hàng rào máuvõng mạc, kết hợp với loại VEGF Ức chế VEGF gây nên co mạch tạm thời, tân mạch thối triển hồn tồn vòng 48 trì tuần Sau tiêm, có giảm số lượng kính tân mạch sau phát triển xơ 1.2.4 Chỉ định điều trị: điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: làm giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc giảm rò mạch, xuất huyết dịch kính 1.2.5 Tác dụng phụ thuốc 1.2.5.1 Tác dụng phụ toàn thân: giảm lành vết thương,tăng huyết áp,nhồi máu tim, đột quỵ chí tử vong 1.2.5.2 Tác dụng phụ mắt sau tiêm thuốc (tác dụng phụ thuốc kĩ thuật tiêm): xuất huyết kết mạc, viêm nội nhãn, rách võng mạc 1.3 PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Chỉ định điều trị Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo có rách 1.3.2 Các kết nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp Nồng độ VEGF cao dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh yếu tố nguy thất bại phẫu thuật cắt dịch kính Tiêm nội nhãn thuốc anti-VEGE làm giảm nồng độ VEGF buồng dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Loại thuốc : Ranibizumab Bevacizumab đánh giá ngang tính hiệu điều trị độ an tồn Kích thước phân tử Bevacizumab lớn nên có ưu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Liều lượng : tiêm nội nhãn Bevacizumab điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, hiệu điều trị khơng có khác biệt đáng kể với liều dao động từ 1,25mg, 2,5mg đến 6,2mg Hiện liều lượng phổ biến 1,25mg/ 0,05ml * Thời điểm tiêm thuốc phẫu thuật cắt dịch kính: tiêm Bevacizumab truớc mổ thời điểm kết thúc phẫu thuật cắt dịch kính điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Tiêm Bevacizumab trước phẫu thuật có ưu tác dụng thuốc làm giúp dễ bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, laser võng mạc, hạn chế chảy máu mổ, biến chứng sau mổ * Các nghiên cứu sử dụng Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) tiêm nội nhãn trước phẫu thuật cắt dịch kính : tác giả giới tiêm buồng dịch kính Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) trước phẫu thuật cắt dịch kính 1-2 tuần điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có biến chứng đạt kết giải phẫu tốt, tăng thị lực sau mổ, hạn chế chảy máu vết rách mổ, hạn chế xuất huyết tái phát sau mổ Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Nhất Châu báo cáo kết sử dụng Bevacizumab phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhiên nghiên cứu thực quy mô nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, chưa phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 1.3.3.1 Yếu tố toàn thân : tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, đường máu cao, tăng huyết áp, bệnh thận đái tháo đường 1.3.3.2 Tổn thương mắt * Chẩn đốn : xuất huyết dịch kính đơn kết sau điều trị tốt nhất, xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch trình phẫu thuật khơng có biến chứng biến chứng xử lý tốt thu kết điều trị thành cơng, xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo ± có kết điều trị tiên lượng * Biến chứng : biến chứng mổ (chảy máu, rách võng mạc, chấn thương thể thủy tinh), biến chứng sau mổ (xuất huyết dịch kính, tân mạch mống mắt, bong võng mạc, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng ) * Điều trị bổ sung - Tiêm bổ sung: xuất huyết dịch kính tái phát, glơcơm tân mạch - Phẫu thuật bổ sung: phẫu thuật bổ sung làm ảnh huởng kết giải giẫu, thị lực chất lượng thị lực CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành nhóm bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng có biến chứng xuất huyết dịch kính đến khám điều trị khoa Đáy mắt Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương Thời gian từ 01/1/ 2012 đến 30/12/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: ‒ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên ‒ Được chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh có xuất huyết dịch kính: + Xuất huyết dịch kính khơng soi rõ đáy mắt (độ II, III) + Xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm ‒ Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: ‒ Bệnh nhân có tiền sử cắt dịch kính ‒ Bệnh nhân mắc bệnh lý khác mắt như: chấn thương, viêm nhiễm tiến triển nặng, glơcơm tân mạch ‒ Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng như: bệnh hệ thống, bệnh lao… ‒ Trong trường hợp xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường, sau tiêm nội nhãn Bevacizumab, xuất huyết dịch kính hấp thụ hết xuất huyết dịch kính (độ I) soi đáy mắt khơng có tăng sinh xơ mạch bong võng mạc co kéo chuyển làm laser quang đông võng mạc bổ sung theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng có nhóm chứng 10 2.2.6.2 Đánh giá kết điều trị  Đánh giá sau tiêm nội nhãn: thời gian tiêm trước phẫu thuật, thị lực trung bình, nhãn áp, biến chứng tòan thân, biến chứng mắt  Đánh giá phẫu thuật  Chỉ định phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính, màng xơ mạch, bong võng mạc co kéo ± vết rách  Đánh giá phẫu thuật - Kĩ thuật mổ: tách lớp, phân đoạn, nguyên khối (en-bloc), phối hợp - Chất thay dịch kính: nước, khơng khí, khí nở (SF6, C3F8), dầu Silicon - Phẫu thuật thể thủy tinh - Biến chứng phẫu thuật: xuất huyết, đục thể thuỷ tinh, rách võng mạc, bong võng mạc biến chứng khác  Đánh giá sau phẫu thuật: tuần, tháng, tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng - Đánh giá kết thị lực: + Thị lực trung bình tính theo logMar + Nhóm thị lực : Tốt, khá, + Tăng thị lực Tăng thị lực sau điều trị: thị lực lần đánh giá sau tăng hàng so lần đánh giá trước điều trị Trong trường hợp thị lực mức đếm ngón tay tính ĐNT 3m có tăng thị lực so ĐNT 2m ĐNT 1m, ĐNT 2m có tăng ĐNT 1m (khi quy đổi thị lực logMar lần đánh giá sau có trị số thấp lần đánh giá trước) Không tăng thị lực sau điều trị: thị lực lần đánh giá sau giữ nguyên thị lực trước điều trị Trong trường hợp thị lực đếm ngón tay lần đánh giá thị lực mức ≤ ĐNT 1m tính thị lực khơng tăng 11 - Đánh giá kết giải phẫu sau mổ + Thành cơng : mơi trường hồn tồn soi rõ thành phần đáy mắt khơng tân mạch màng xơ võng mạc, đĩa thị, võng mạc áp, tân mạch võng mạc không tiến triển thêm + Thất bại : dịch kính đục nhiều che lấp võng mạc trung tâm hay toàn võng mạc, đáy mắt không soi bong võng mạc, tồn co kéo dịch kính võng mạc, tân mạch tiếp tục tiến triển, glôcôm tân mạch - Biến chứng sau mổ: Biến chứng xuất huyết dịch kính tái phát (sớm- muộn), viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, đục thể thuỷ tinh, bong võng mạc, teo nhãn cầu, bỏ nhãn cầu biến chứng khác  Điều trị bổ sung: tiêm bổ sung, phẫu thuật bổ sung  Đánh giá chung * Phẫu thuật thành công - Kết giải phẫu: lấy hết máu buồng dịch kính, bóc hết màng hyaloids sau, loại bỏ màng tăng sinh xơ mạch co kéo - Thị lực thời điểm khám có tăng so với thị lực trước điều trị * Phẫu thuật thất bại: thiếu tiêu chí tiêu chí thị lực giải phẫu nêu 2.2.6.3 Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị  Các yếu tố toàn thân liên quan đến kết điều trị  Liên quan yếu tố mắt với kết điều trị: chẩn đóan, biến chứng, điều trị bổ sung 2.2.7 Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 18.0 Kiểm định thuật toán T- student bình phương, test Phi 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 12 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Tổng số mắt nghiên cứu 68 mắt, coi mắt người bệnh độc lập đặc điểm toàn thân 3.1.1 Đặc điểm tồn thân: tuổi trung bình 57,3 ± 8,4, 64 tuổi (82,4%) Nam (58,8%), nữ (41,2%) Chủ yếu đái tháo đường týp Thời gian bị đái tháo đường trung bình 12,2 ± 6,8 (năm), mắc bệnh 15 năm (60,3%), mắc bệnh từ 15 năm (39,7%) Điều trị đái tháo đường không ổn định 97,1%, dùng insulin 75%, tăng huyết áp 83,8%, tổn thương thận 29,4 % 3.1.2 Đặc điểm mắt 3.1.2.1 Các đặc điểm liên quan tổn thương: thời gian trung bình bị bệnh võng mạc đái tháo đường : 9,4 ± 11,7 tháng, điều trị laser trước nghiên cứu 16,2%, không điều trị 83,8% 3.1.2.2 Tổn thương thực thể * Đặc điểm thị lực: thị lực trung bình 1,52±0,34 (logMar) (ĐNT 2m) Thị lực (≤ 20/400) 85,3%, thị lực (20/200-20/80) 14,7% Khơng có thị lực tốt trước mổ (≥ 20/63) * Đặc điểm nhãn áp: nhãn áp bình thường * Đặc điểm chẩn đốn: 100% mắt xuất huyết dịch kính 77,9% xuất huyết dịch kính đơn thuần, 22,1% xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo Xuất huyết dịch kính độ I (13,2%), II (35,3%), III (51,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê * Đặc điểm bong dịch kính sau: Bong dịch kính sau hồn toàn 4,4%, bong chưa hoàn toàn 48,5%, chưa bong 47,1% Bong dịch kính sau mắt xuất huyết dịch kính (45,3%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với mắt xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo (80%) 13 * Đặc điểm màng xơ mạch: màng xơ mạch 47,1%, không xơ mạch 52,9% * Đặc điểm thể thủy tinh: đục thể thủy tinh 91,2%, chưa đục thể thủy tinh 4,4%, phẫu thuật thể thủy tinh 4,4% 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Đánh giá sau tiêm nội nhãn * Thời gian tiêm trước phẫu thuật: 5-14 ngày, có 20 mắt tiêm trước phẫu thuật 10-14 ngày (29,4%) * Thị lực trung bình sau tiêm 1,5 ± 0.39 (logMar) (khoảng ĐNT 2m) * Nhãn áp: 100% nhãn áp bình thường *Biến chứng: 66 mắt (97,1%) khơng có biến chứng mắt (2,9%) có xuất huyết kết mạc Khơng có biến chứng tồn thân 3.2.2 Đánh giá phẫu thuật 3.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật - Có 53 mắt (77,9%) xuất huyết dịch kính đơn với độ xuất huyết từ độ I,II, III, có 18 ca có màng tăng sinh xơ mạch kèm theo Xuất huyết dịch kính độ có mắt kèm theo màng tăng sinh xơ 19 mắt xuất huyết dịch kính độ có mắt kèm tăng sinh xơ mạch 31 mắt xuất huyết dịch kính độ có 10 mắt kèm tăng sinh xơ mạch - Có 15 mắt (22,1%) xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo 3.2.2.2 Đánh giá phẫu thuật * Kĩ thuật mổ: 91,2% kĩ thuật En-bloc, 8,8% kĩ thuật kết hợp * Chất thay thế: thay nước 61,7%, khơng khí 16,2%, khí nở 16,2%, dầu silicon 5,9% * Phẫu thuật thể thủy tinh: mổ thể thủy tinh phối hợp 58 mắt (85,3%) 14 * Biến chứng phẫu thuật: không biến chứng (58,8%), chảy máu không rách võng mạc (23,5%), rách võng mạc (17,7%) 3.2.2.3 Đánh giá sau phẫu thuật * Kết thị lực - Thị lực trung bình (logMar) sau mổ tuần (1,26 ± 0,42), sau tháng (0,98 ± 0,52), sau tháng (0,78 ± 0,51), sau tháng (0,75 ± 0,52) Tháng thứ 12 theo dõi 67 mắt, thị lực logMar trung bình 0,74 ± 0,53 Tháng thứ 24 theo dõi 66 mắt, thị lực trung bình 0,78± 0,53 Thị lực sau mổ tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p> 0,05 - Thị lực chia nhóm: thị lực ban đầu nhóm nghiên cứu 85,3% (58 mắt) thị lực Thị lực chưa cải thiện sau tiêm avastin Sau phẫu thuật tuần có mắt (5,9%) có thị lực tốt, đa số thị lực mức thị lực 42 mắt (61,8%) Sau phẫu thuật tháng tỷ lệ thị lực tốt tăng lên 13 mắt (19,1%) sau tháng 31 mắt (45,6%), sau tháng 34 mắt (50%) Sau 12 tháng số mắt có thị lực tốt 30/67 (44,8 %) Và sau năm 31/66 (47 %) Nhóm có thị lực thay đổi theo hướng cải thiện kể từ thời điểm trước phẫu thuật sau phẫu thuật theo dõi lâu dài Nhóm thị lực giảm rõ rệt từ thời điểm sau phẫu thuật thời điểm tháng (lực nằm mức 1/4 số bệnh nhân phẫu thuật) - Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ: tăng thị lực sau mổ so trước điều trị thời điểm tuần (57,4%), sau tháng (72,1%), sau tháng (85,2%), sau tháng (80,9%), sau 12 tháng (80,6%), sau 24 tháng (80,3%) Thị lực thuộc nhóm tốt số mắt tăng thị lực sau mổ so trước điều trị khác biệt có ý nghĩa thơng kê với nhóm tốt số mắt khơng tăng thị lực p< 0,001 15 * Kết giải phẫu: Kết giải phẫu thành công sau 24 tháng 80,3%, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm sau phẫu thuật * Biến chứng sau mở: mắt có nhiều biến chứng - Biến chứng xuất huyết dịch kính: 26 mắt (38,2 %) mắt (5,9%) chảy máu sớm sau phẫu thuật, mắt (5,9%) vừa chảy máu sớm tiếp tục chảy máu muộn sau phẫu thuật, có 18 mắt (26,5%) có chảy máu muộn - Biến chứng bong võng mạc gặp mắt (4,4%) - Biến chứng glôcôm tân mạch mắt (4,4%) - Biến chứng khác: màng trước võng mạc mắt (6%), bong hắc mạc mắt (1,5%), đục thể thủy tinh mắt (3%), glơcơm mắt (1,5%) - Phù hòang điểm 44 mắt (64,7%) phù khu trú (8,8%), phù tỏa lan (47,1%), phù võng mạc có co kéo dịch kính võng mạc (8,8%) 3.2.2.4 Điều trị bổ sung * Tiêm bổ sung Bevacizumab 1,25mg/ 0,05ml sau phẫu thuật: 44 mắt bao gồm phù hoàng điểm 32 mắt (72,7%), xuất huyết dịch kính tái phát 10 mắt (22,7%), glơcơm tân mạch (4,6%) * Phẫu thuật bổ sung: phẫu thuật 50 mắt (73,6%), phẫu thuật lần 10 mắt (14,7%), phẫu thuật lần ba mắt (8,8%), phẫu thuật bốn lần mắt (2,9%) Tổng số phẫu thuật nhóm 96 lần 3.2.2.5 Đánh giá chung kết điều trị: sau mổ 24 tháng 74,2% 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tại thời điểm 24 tháng sau mổ theo dõi 66 mắt Kết điều trị có nhiều yếu tố để đánh giá cuối xét đến kết thị lực giải phẫu 3.3.1 Các yếu tố toàn thân liên quan kết điều trị 16 * Liên quan yếu tố tồn thân với tăng thị lực: khơng phát mối liên quan tăng thị lực thời điểm 24 tháng sau mổ so trước điều trị với yếu tố tòan thân: giới tính, nhóm tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, điều trị đường máu ổn định, dùng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận * Liên quan yếu tố toàn thân với kết giải phẫu: không phát mối liên quan kết giải phẫu sau điều trị với yếu tố tòan thân: giới tính, nhóm tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, điều trị đường máu ổn định, dùng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận 3.3.2 Liên quan yếu tố mắt với kết điều trị 3.3.2.1 Chẩn đoán *Liên quan chẩn đoán tăng thị lực sau mổ: kết tăng thị lực so trước điều trị nhóm xuất huyết dịch kính (82,4%) khơng khác biệt so nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (73,3%) với p> 0,05 * Liên quan chẩn đoán nhóm thị lực Thị lực nhóm mắt xuất huyết dịch kính xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc thời điểm truớc mổ, sau tiêm chủ yếu nhóm thị lực Sau mổ kết thị lực tốt nhóm xuất huyết dịch kính cao nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (p< 0,05) *Liên quan chẩn đoán kết giải phẫu: kết thành cơng giải phẫu nhóm xuất huyết dịch kính (80,4%) khơng khác biệt so nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (80%) với p> 0,05 3.3.2.2 Biến chứng * Biến chứng mổ: - Màng xơ mạch yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng phẫu thuật - Tỷ lệ tăng thị lực, nhóm thị lực tốt, khá, kém, kết giải phẫu nhóm khơng có biến chứng mổ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm có biến chứng mổ (p> 0,05) * Biến chứng sau mổ: 17 - Liên quan biến chứng sau mổ với tăng thị lực: tỷ lệ tăng thị lực so trước điều trị nhóm khơng có biến chứng sau mổ (93,9%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm có biến chứng sau mổ (66,7%) với p < 0,05 - Liên quan biến chứng sau mở với nhóm thị lực: thị lực tốt nhóm khơng có biến chứng sau mổ (66,7%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với thị lực tốt nhóm có biến chứng sau mổ (27,3%) với p> 0,05 - Liên quan biến chứng sau mổ với kết giải phẫu: nhóm khơng có biến chứng sau mổ 100% kết giải phẫu thành cơng Nhóm có biến chứng, kết giải phẫu thành công 60,6%, thất bại 39,4% - Liên quan phù hồng điểm sau mở với tăng thị lực: tỷ lệ tăng thị lực nhóm khơng có phù hồng điểm sau mổ (72,7%) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với nhóm có phù hoàng điểm sau mổ (84,1%) 3.3.2.3 Điều trị bổ sung *Tiêm bổ sung: tăng thị lực tháng 24 so trước điều trị, nhóm thị lực, kết giải phẫu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tiêm bổ sung khơng tiêm bổ sung * Phẫu thuật bổ sung - Liên quan phẫu thuật bổ sung với tăng thị lực: tăng thị lực tháng 24 so trước điều trị có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có phẫu thuật bổ sung (44,4 %.) không phẫu thuật bổ sung (93,8%) p