Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TAI MŨI HỌNG DỰA TRÊN DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Hội nghị Khoa học Tai-Mũi-Họng TP Hồ Chí Minh tỉnh phía Nam năm 2019, Nha trang, tháng 01/2019 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh Gia tăng tỷ lệ VK kháng amoxicillin viêm tai giữa: liệu từ Legacy Pediatrics, Rochester, NewYork, 2011-2012 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh Phân bố MIC kháng sinh với S pneumoniae (289 chủng) H influenzae (195 chủng) NKHH cộng đồng Việt nam, nghiên cứu SOAR 2009-2011 Van PH et al J Antimicrob Chemother 2016; 71 (Suppl 1): i93-i102 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh Ảnh hưởng MIC tăng với penicillin macrolid đến hiệu vi sinh sử dụng amoxicillin/acid clavulanic (trắng) azithromycin (đen) điều trị viêm tai Musher DM et al NEJM 2002; 346: 680-681 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh P aeruginosa tạo biofilm niêm mạc mũi xoang (trên), H influenzae biofilm viêm tai (dưới)  Né tránh tác dụng kháng sinh  Điều biến miễn dịch, kích hoạt phản ứng viêm  Gây chết tế bào: hoại tử, apoptosis Palmer J Otolaryngol Clin N Am 2010; 43: 521-530 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai-Mũi-Họng (2): khả thấm vào mơ có biến thiên cá thể Nồng độ amoxicillin dịch tai trẻ tháng-5 tuổi có viêm tai cấp sử dụng liều 13 30 mg/kg Tình trạng NK cấp làm tăng tưới máu, tăng khả thấm Mủ, thiếu máu hoạt tử số vùng tổn thương giảm khả thấm KS Harrison CJ and Welch DF Pediatr Infect Dis J 1998; 17:657-658 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Khó khăn vi sinh thường quy phân lập nguyên gây bệnh So sánh kết real-time PCR nuôi cấy phát tác nhân vi sinh mẫu đờm từ 157 bệnh nhân NKHH cấp tính khơng cần nhập viện: nghiên cứu EACRI Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc cộng http://hoihohaptphcm.org Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Mục tiêu điều trị NK TMH: làm khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi mắc phải Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Chọn lọc đề kháng trình điều trị: viêm tai Mối liên quan hiệu lâm sàng thất bại vi khuẩn học sau 3-5 ngày điều trị viêm tai kháng sinh: quan sát 66 bệnh nhi Garau J Int J Infect Dis 2000; 7: S5-S12 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Mục tiêu điều trị NK TMH: làm khuẩn để đảm bảo hiệu lâm sàng Rosenfeld RM, Bluestone CD (editors) Evidence-based Otitis Media 2nd edition BC Dekker Inc 2003 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH THEO DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Kháng sinh lựa chọn NKHH cộng đồng: phổ tác dụng C2G: cefuroxim Amoxicillin (amoxiclav) Macrolid: azithromycin Cân việc sử dụng nhóm kháng sinh giúp giảm áp lực kháng thuốc: lựa chọn kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp (viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi xoang cấp tính) Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Lựa chọn kháng sinh dựa hoạt tính PK/PD: C2G Liên quan T>MIC tỷ lệ khuẩn (trên phế cầu nhạy cảm, trung gian hay đề kháng penicillin, PSSP, PISP, PRSP H influenzae) sau 3-5 ngày điều trị viêm tai trẻ em: so sánh cefaclor cefuroxim Dagan R, Leibovitz E Lancet Infect Dis 2002; 2: 593-604 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Lựa chọn kháng sinh dựa hoạt tính PK/PD: macrolid Liên quan PK/PD khả khuẩn điều trị viêm tai trẻ em Sạch khuẩn khó đạt với nồng độ azi dịch ngoại bào (0,5 mg/L) với phế cầu kháng macrolid (MIC=2 - ≥ 32 mg/L) hay H influenzae (MIC: 0,5 -4 mg/L) Dagan R, Leibovitz E Lancet Infect Dis 2002; 2: 593-604 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Lựa chọn kháng sinh dựa hoạt tính PK/PD: C3G uống? So sánh xác suất đạt PK/PD mục tiêu kháng sinh đường uống phác đồ kinh nghiệm điều trị viêm tai trẻ em Fallon RM et al Pediatr Drugs 2010; 10: 329-335 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Lựa chọn kháng sinh dựa hoạt tính PK/PD So sánh tỷ lệ nhạy cảm phế cầu (nhạy cảm, kháng trung gian đề kháng peni) với kháng sinh sử dụng điều trị viêm tai Dagan R Int J Antimicrob Agents 2007; 30S: S127-S130 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Lựa chọn kháng sinh dựa hoạt tính PK/PD So sánh tỷ lệ không khuẩn sau 3-5 ngày điều trị với kháng sinh sử dụng điều trị viêm tai Dagan R Int J Antimicrob Agents 2007; 30S: S127-S130 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Kháng sinh lựa chọn NK Tai-Mũi-Họng: so sánh hoạt tính dựa PK/PD Pichichero M Pediatr Clin N Am 2013; 60: 391-407 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Xây dựng phác đồ kháng sinh dựa PK/PD Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn Mơ hình “kết điều trị” xây dựng dựa trên:  Tần suất vi khuẩn gây bệnh viêm mũi xoang cấp  Tỷ lệ tự “thoái lui” với loại vi khuẩn gây bệnh  Khả khuẩn với loại vi khuẩn gây bệnh dựa độ nhạy cảm giá trị điểm gãy xác định theo PK/PD Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn Mơ hình “kết điều trị” viêm mũi xoang Người lớn Trẻ em Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn: người lớn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn: trẻ em Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thay cho lời kết… Tối ưu hóa lựa chọn sử dụng kháng sinh NKHH cộng đồng theo nguyên tắc Ball cộng sự:  Chẩn đoán đúng, sớm nhiễm khuẩn  Đánh giá mức độ nặng nhiễm trùng để lựa chọn kháng sinh  Thu thập định kỳ liệu vi sinh tổng kết độ nhạy cảm với kháng sinh  Hướng tới điều trị khuẩn: liều cao, kết hợp dẫn lưu  Sử dụng PK/PD để lựa chọn chế độ liều kháng sinh  Đánh giá thành công, thất bại phát sinh đề kháng trình điều trị để điều chỉnh phác đồ kháng sinh Ball P et al The Consensus Group on Resistance and Prescribing in Respiratory Tract Infection J Antimicrob Chemother 2002; 49: 31-40 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Tài liệu chia sẻ miễn phí CANHGIACDUOC.ORG.VN ... HARD & HIT FAST ?" Lựa chọn kháng sinh hợp lý: phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn Chế độ liều kháng sinh hợp lý theo Dược động học /Dược lực học (PK/ PD) Phối hợp kháng sinh hợp lý Trung tâm DI&ADR... Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai- Mũi- Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh Phân bố MIC kháng sinh với S pneumoniae (289 chủng) H influenzae (195 chủng) NKHH cộng đồng Việt nam,... phí CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với phác đồ kháng sinh NK Tai- Mũi- Họng (1): gia tăng đề kháng vi khuẩn gây bệnh Gia tăng tỷ lệ VK kháng amoxicillin viêm tai giữa: liệu từ Legacy Pediatrics,