BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: TS Cẩn Tuyết Nga GS.TS Nguyễn Gia Bình HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn TS Cẩn Tuyết Nga – Phó trưởng khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai, cô ủng hộ, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình tơi thực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Gia Bình – Trưởng khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện bạch Mai tạo điều kiện cho thực nghiên cứu khoa Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Phó giám đốc trung tâm DI &ADR Quốc gia, Giảng viên môn Dược lực – Đại học Dược Hà Nội, thầy ln tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình làm việc, học tập thực nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thu Minh – Phó trưởng khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai ủng hộ, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình tơi thực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Hồng Nhung – Phó trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai tận tình giúp đỡ để tơi thực nội dung vi sinh đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Đỗ Thị Hồng Gấm – Tổ Dược lâm sàng – Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai người chị hướng dẫn, động viên q trình làm việc nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Mai Hoa – Trung tâm DI & ADR Quốc Gia người chị ln hướng dẫn, động viên tơi q trình học tập, làm việc nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Trần Nhân Thắng, Ths Bùi Thị Ngọc Thực dược sĩ Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Đào Xuân Cơ, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, BS Nguyễn Thế Anh bác sĩ khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến cán làm việc Trung tâm DI & ADR Quốc Gia giúp đỡ công việc thực nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn tới người thân gia đình người bạn ln gắn bó với tơi, nguồn động lực cho tơi tiếp tục phấn đấu học tập công tác Hà Nội, tháng 03 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Tuyến MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh carbapenem 1.1.1 Cấu trúc hóa học 1.1.2 Cơ chế tác dụng 1.1.3 Phổ tác dụng 1.1.4 Đặc điểm dược động học 1.1.5 Vị trí carbapenem phác đồ điều trị 1.2 Thách thức sử dụng carbapenem thực hành lâm sàng 1.3 Bảo tồn quản lý sử dụng carbapenem bệnh viện 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 17 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 19 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 19 2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá, xác định nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh carbapenem Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016 27 3.2 Mức độ đề kháng kháng sinh A baumanii, P aeruginosa K pneumoniae phân lập Khoa Hồi sức tích cực Trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016 32 3.3 Thực trạng sử dụng hiệu điều trị phác đồ chứa carbapenem bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Klebsiella pneumonia khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2016-06/2017 36 CHƯƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh carbapenem Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016 45 4.2 Mức độ đề kháng kháng sinh A baumanii, P aeruginosa K pneumoniae phân lập Khoa Hồi sức tích cực Trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016 48 4.3 Thực trạng sử dụng hiệu điều trị phác đồ chứa carbapenem bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Klebsiella pneumoniae khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2016-06/2017 53 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT C h A P A T C 3C D C L C L S C P C R E D D E S B H S I D S K P M D M I C P D P K /P S H E S O X D Ý n A cH ộ C eT r u Đ ộ V iệ nC li E n tL M iề e nH ồH ộ i K lV i N n V iD ợ H ộ iS eV i DANH MỤC CÁC BẢNG B ả B ả n B ả n B ả n g B ả B ả B ả B ả B ả n B ả T r 2 3 4 4 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ T r H ìn H 20 ìn h H 27 ìn h H 28 ìn h H 28 ìn h H 30 ìn h H 31 ìn h H 34 ìn h H 34 ìn h H 35 ìn h H 37 ìn H 41 ìn h ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [29] Sự gia tăng chủng vi khuẩn đa kháng thuốc bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh ngày hạn chế, làm cho việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn ngày khó khăn Trong số kháng sinh dự trữ, carbapenem nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng, ưu tiên sử dụng điều trị nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng gây Tuy nhiên, vi khuẩn kháng carbapenem xuất gia tăng nhanh chóng Đầu năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa danh sách 12 vi khuẩn kháng thuốc đáng báo động, vi khuẩn có mức cảnh báo cao Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii họ Enterobacteriaceae kháng carbapenem [81] Trong bối cảnh đó, lựa chọn kháng sinh hợp lý với liều lượng, cách dùng phù hợp giải pháp quan trọng giúp giảm đề kháng kháng sinh, đồng thời, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc thực hành lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện có quy mơ lớn nước, với số lượng lớn bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp nhiễm khuẩn nặng điều trị đây, khiến tình hình đề kháng kháng sinh mối quan tâm hàng đầu Nghiên cứu từ năm 2011 Nguyễn Thị Lệ Minh cho thấy, tỷ lệ giảm nhạy cảm chủng vi khuẩn phân lập Khoa Hồi sức tích cực, Truyền Nhiễm Huyết học bệnh viện đạt mức 64% với imipenem 62% với meropenem từ năm 2011 [5] Sau khoảng năm, tình hình đề kháng kháng sinh nặng nề hơn, đặc biệt, bối cảnh vi khuẩn Gram âm đa kháng producing K pneumoniae: importance of combination therapy", Clin Infect Dis, 55(7), pp 943-50 75 Tzouvelekis L S., Markogiannakis A., et al (2014), "Treating infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae", Clin Microbiol Infect, 20(9), pp 862-72 76 Vardakas K Z., Matthaiou D K., et al (2015), "Characteristics, risk factors and outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections in the intensive care unit", J Infect, 70(6), pp 592-9 77 Walsh T R (2010), "Emerging carbapenemases: a global perspective", Int J Antimicrob Agents, 36 Suppl 3, pp S8-14 78 WHO (2011), "Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide: a system review of the literature", pp 79 WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology (2017), Retrieved, from http://www.whocc.no 80 Wise R, Donovan IA, et al (1986), "The pharmacokinetics and tissue penetration of imipenem.", J Antimicrob Chemother, 18 Suppl(E: 93-101), pp 81 World Health Organization (2017), "WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed", Retrieved 20/8/2017, from http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibioticsneeded/en/ 82 Zachary K C., Bayne P S., et al (2001), "Contamination of gowns, gloves, and stethoscopes with vancomycin-resistant enterococci", Infect Control Hosp Epidemiol, 22(9), pp 560-4 83 Zarkotou O., Pournaras S., et al (2011), "Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae and impact of appropriate antimicrobial treatment", Clin Microbiol Infect, 17(12), pp 1798-803 84 Zhanel GG, Johanson C, et al (2005), "Ertapenem: review of a new carbapenem.", Expert Rev Anti Infect Ther, 3(1), pp 23-39 85 European Centre for Disease Prevention and Control, Agency European Food Safety Authority and European Medicines, ECDC/EFSA/EMA second joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals 2017 p 90-95 PHỤ LỤC 01 Phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân có kết cấy vi khuẩn K pneumoniae PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN CÓ KẾT QUẢ PHÂN LẬP VI KHUẨN KLESIELLA PNEUMONIAE I Đặ cMã BA Ch ẩn T Mã N C l G K v Sau 48h R vB h Loại NK NK huyết □ Ngày vào/ra viện: Bệnh nhân vào khoa Tình trạng BN lúc viện: Bệnh mắc kèm Cấy ghép quan Dùng corticosteroid HIV Tiểu đường COPD Điểm Chalrson Tiền sử Đã nhập viện 90 ngày trước NK ổ bụng □ NK hơ hấp □ Ngày vào/ra khoa: Vào thẳng □ □ Ngày đỡ/khỏi/chuyển viện □ Tử vong nhiễm khuẩn Chuyển tuyến □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ ……… Ung thư Bệnh gan mạn Bệnh thận mạn Khối u cứng Bệnh máu ác tính Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Có □ □ □ □ □ □ Khơng □ NK tiết niệu □ Chuyển khoa □ □ Ngày nặng/xin về/tử vong Có Có Có Có Có □ □ □ □ □ Không Không Không Không Không □ □ □ □ □ Khác:…………… Đã phơi nhiễm với KS trước NK 30 ngày β lactam + chất ức chế Có □ Fluoroquinolone Có □ Carbapenem Có □ Glycopeptides Có □ Cephalosporin hệ Có □ Các can thiệp thủ thuật xâm lấn Thở máy: Có □ Lọc máu ngắt quãng: Có □ Lọc máu liên tục: Có □ Sonde tiểu Có □ Catheter TM trung tâm Có □ Sốc NK Có □ Khác ………… Bảng điểm đánh giá mức độ nặng N Bả g N N N N E ng g ày g g O A P S O C PI Đá nh Ghi chú: * : ngày lấy BF cấy K.pneumoniae Không Không Không Không Không □ □ □ □ □ Không Không Không Không Không Không Linezolid Metronidazole colistin Aminoglycosid Tigecyclin □ □ □ □ □ □ Có Có Có Có Có □ □ □ □ □ Không Không Không Không Không □ □ □ □ □ Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Ngày: Ngày bắt đầu/ngày kết thúc: Diễn biến lâm sàng bệnh nhân T N N N N N N hô gà g g g Câ n N hi Gl as H A Ti ểu Bạ ch Bạ ch Cr eat Th an Bi lir Pr oc N ồn Pi O Li ều Xqu Dị ch Ra n Có ho Dị ch Bi la So nd B N Bệ nh Th ă N hu Si M àu Đá i Bạ ch Vi kh II Đặc điểm vi sinh Xét nghiệm nuôi cấy vi sinh vật: M L M TN K L I ầ ã ê g ế o C Có □ Không □ T cấy K Sau k cấy K Kháng sinh đồ Có □ Khơng □ Ngày thực T T *MIC với amika cin, colisti n carbap enem **: Vi khuẩn sinh ESBL carbap enemas e hiện: N g y t h ự c h i ệ n : Ngày thực hiện: III Đặc điểm kháng sinh điều trị L T ê T c k i cấ Sau k cấy r V K b ề CN gà N g G hi PHỤ LỤC 02: CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH Kết NNquảN n g gàr g1 hậG aG G4 Đi ể Th ân H A Nh ịp Tầ n A- 43 5 aD o2( Pa O pH2 m Na 1 66 tri Ka liCr ea (su y th He m Bạ 1 - 3 7 01 < > 7 .1 31 55 33 - ≤ 5 7 < 21 11 ≤ 1< - < 01 03 Glasgow - thực tế = 15 - điểm ch Gl as Tu < ổi 44 t tri trịi rị ị/ /đi 3 ≤ 29 ≤ 4 ≤ 3< 45-54:: 65-74: điể điể điểm m < 2< Bệ có bệnh mạn nh tính: không Tổng điểm APACHE II = điểm cho 12 thông số sinh lý + điểm cho Đi ể Hô Pa hấ Đô O2 Ti < < < < ng ểu 51 Ga Bil n Ti m m Th ần Th ận iru H A Gl as Cr ea D o p a > D oh o > 30 > N 44 N < T PHỤ LỤC 03 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI T T 10 21 31 14 15 81 92 02 21 23 24 52 62 27 28 39 30 31 N N HT G G ỌU À À T 1Y rầ 56 29 18 N g P 65 25 21 h T 32 29 2/ rầ 50 03 13 T rị T 56 2/ 42 rầ H 65 78 29 oT 85 /1 05 rầ 76 12 4/ T rầ 56 2/ 3/ N g N 46 24 30 g Đ 61 24 21 in 76 31 P hN 85 78 78 g Đ 74 3/ 9/ ỗ D 10 2/ 05 N g 72 u T 39 16 19 rư N 05 32 76 gN 96 91 /1 gN 64 28 17 g N 42 g L 51 72 25 ê H 69 23 o T 61 01 01 rầ L 54 1/ 82 êH 63 71 92 o N 41 28 23 g N 54 84 g P 46 2/ 1/ h N 56 44 21 g Đ 68 1/ 54 ặ 44 / M Ã LA A A A A 4A 4A 4A A A A C 2C 3C E G G G 0G 0G 6G I6 I1 I2 I2 2I 2I I4 I6 I6 I6 I6 3 34 53 63 73 38 49 40 41 24 4 45 46 47 84 95 05 51 52 53 54 65 57 58 69 60 16 26 36 64 65 67 86 97 07 71 D N g B ùi N gN gN g Đ C a L ê P hB ùi N g uH o P h N g T rầ L ại N gN g T rầ N g T rầ M ôV õL ê L ê N g L ă V iP hN gN g N g Đ L ê H oL êB ùi N g N g 47 76 1/ 56 91 45 25 34 41 25 22 68 12 58 12 50 38 63 31 24 47 56 2/ 65 14 56 12 60 19 86 31 87 61 67 41 76 24 29 24 62 34 58 1/ 72 84 71 47 39 79 2/ 60 36 28 10 58 71 62 38 54 01 61 73 23 50 1/ 87 14 87 21 17 62 78 95 83 4/ / 2/ 61 79 /2 56 4/ 2/ 14 13 31 1 90 1/ 26 92 /3 02 18 1/ 31 10 25 27 /2 76 1/ 18 78 /2 2/ 15 1/ 26 30 1/ 92 89 /2 20 I I6 I6 6I 6I 6I I6 I6 J6 J1 1J J J1 J1 J1 J1 1J 1J 1J J1 J1 J1 J1 1J 1J J1 J1 J1 J1 1J 1J 1J J1 J1 J1 J1 4J 4J 4J J4 73 74 57 67 78 89 80 81 28 38 84 85 86 87 09 91 92 93 94 59 69 79 98 19 10 01 01 01 10 10 10 H o N g A nN gĐ ỗN g T rầ L ê N g N gH oP h D T ri T rầ D N gN gN g D T ô N g N gT rầ P hC h N g H o N gN gN gL ê P h N g V ũ 51 28 60 16 76 42 94 32 /2 50 09 74 2/ 61 71 32 9/ 46 /8 96 2/ 49 1/ 25 19 32 18 35 02 84 91 73 81 97 82 21 1/ 39 27 48 62 63 16 35 67 /7 86 2/ 29 50 31 40 13 06 23 14 /7 17 2/ 49 11 32 81 20 17 48 17 92 /1 14 02 17 23 15 25 32 1/ 07 4/ 2/ 24 21 43 /1 16 26 31 49 /1 65 2/ 11 2/ 31 31 18 2/ / J J4 J4 9K 2K 6K K K K K 7K 7K K K K K 8K 8K 8K K N O 1R 5R 5R 5R R R R 5R 5R 5R T T T ... trạng sử dụng carbapenem Bệnh viện Bạch Mai với ba mục tiêu: Phân tích tình hình sử dụng thuốc nhóm carbapenem thơng qua mức độ xu hướng tiêu thụ Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 2012 – 2016 Phân tích. .. hấp Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 2012 – 2016 Phân tích thực trạng sử dụng hiệu điều trị phác đồ chứa carbapenem bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai. .. ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM