1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) loại ung thư thường gặp phụ nữ, chiếm khoảng 12% tất ung thư nữ giới Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn 48-52 tuổi [17] Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệ mắc bệnh Châu Âu Bắc Mỹ phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc 100.000 phụ nữ năm Tỷ lệ cao Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp Trung Đông người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [19] Tại Việt nam: thống kê bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư CTC Miền Bắc đứng thứ ung thư phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc năm/100.000 dân [5], [13] Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC ung thư hay gặp phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc năm /100.000 dân [8] Nghiên cứu yếu tố nguy gây ung thư CTC cho thấy: nhiễm Human Papilloma Virus(HPV) typ 16 18 yếu tố nguy hàng đầu gây biến đổi loạn sản ung thư xâm nhập CTC [84], [108] Phòng ngừa ung thư CTC sàng lọc ung thư CTC với phương pháp tìm AND HPV CTC phiến đồ CTC – âm đạo (phương pháp Papanicoloau - PAP) tỏ có hiệu việc giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong số quốc gia có y tế phát triển chương trình sàng lọc tiến hành từ lâu [9], [10] Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc nhiều yếu tố, có yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển bệnh như: giai đoạn bệnh, kích thước u, tình trạng di hạch… liên quan đến đặc điểm mô bệnh học, tuổi bệnh nhân [21], [87], [95], [101], [103] Điều trị ung thư CTC có lịch sử 100 năm Phương pháp điều trị ung thư CTC phẫu thuật Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau Meigs bổ sung vào năm 1950 gọi phẫu thuật Wertheim – Meigs Phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC tiến hành năm 1913 Mỹ với việc sử dụng nguồn Radium 126 [45] Tại Việt Nam: Miền Bắc, từ trước năm 70 kỷ XX, viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh nơi điều trị ung thư CTC nhiều phương pháp phẫu thuật đơn Từ năm 1978, bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC với xạ sử dụng nguồn Cobalt 60, xạ sử dụng nguồn Radium 126, từ năm 1995 thay nguồn Cesium 137 nạp nguồn sau [17], [4] Điều trị ung thư CTC vào giai đoạn tiến triển bệnh: phương pháp phẫu thuật triệt định cho ung thư CTC giai đoạn FIGO IA xạ trị triệt định cho ung thư CTC giai đoạn muộn (FIGO III – IV) Ung thư CTC giai đoạn FIGO IB – II có phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị Các phương pháp cho tỷ lệ sống thêm tương đương [44] Tuy phương pháp phẫu thuật triệt có tỷ lệ biến chứng tiết niệu cao [75], phương pháp xạ trị có biến chứng tiêu hóa cao [72], phương pháp sử dụng nhiều Bắc Mỹ Phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị sử dụng chủ yếu Pháp Châu Âu Ưu điểm phương pháp hạn chế biến chứng tiêu hóa liều xạ trị tiền phẫu thấp liều xạ trị triệt biến chứng tiết niệu thấp phương pháp phẫu thuật triệt mức độ phẫu thuật rộng rãi [122] Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – II Nhằm đánh giá hiệu phương pháp yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết điều trị, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị số yếu tố tiên lượng ” Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Giải phẫu CTC khối mơ hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đầu trúc vào âm đạo Như vậy, phía trước phần âm đạo phía sau bàng quang, bên đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản bó mạch thần kinh qua, phía sau phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi Douglas Phần đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) đỉnh âm đạo theo hình vịng cung, chếch từ 1/3 phía trước lên 2/3 phía sau Cuối cùng, phần mỏm mè đỉnh hình nón có lỗ thơng (lỗ CTC ) nằm gọn âm đạo, chếch xuống phía sau nên túi trước ngắn túi sau ngược lại, mơi trước CTC lại dài mơi sau, cịn đồ bên nằm bên sườn mỏm mè Ống CTC khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía lỗ phía lỗ ngồi Mặt ống cổ có nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch sang phải vịng từ phía trước, phía sau lại chếch sang trái, hình gân xuất phát từ đường gờ rõ theo chiều dọc ống CTC [10] 1.1.2 Cấu trúc mô học CTC cấu tạo bó sợi giàu sợi tạo keo (collagen) Biểu mô lợp CTC ống cổ loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp phía ngồi biểu mơ vẩy đa tầng khơng sừng hóa Biểu mơ ống CTC: Trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm chia nhánh Lợp lên bề mặt lòng ống tuyến tế bào hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình trịn, mịn nhau, chất chế nhầy nằm cực tế bào giàu nước số muối khống Phía màng đáy, biểu mơ có ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi tế bào dự trữ (Reserve Cell) Biểu mơ cổ ngồi CTC: phủ lên tồn bề mặt CTC, túi âm đạo biểu mơ lát gai có lớp[10] Đặc điểm cấu trúc biểu mơ vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần nhân nhỏ dần - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần - Xuất glycogen lớp trung gian tăng lên rõ rệt lớp bề mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller) 1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.2.1 Human Papilloma Virus (HPV) Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV yếu tố nguy hàng đầu gây ung thư CTC [84], [127], [139] Ayre, Papanicoloau, Koss phát biến đổi đặc hiệu tế bào vùng CTC người nhiễm HPV gọi chúng tổn thương “Koilocyte” Ayre(1960) phân lập virus HPV Syrjanen [108] chứng minh mối liên hệ chặt chẽ nhiễm HPV với biến đổi loạn sản CTC Mặt khác CTC vùng hay bị nhiễm HPV De.Brux Franceschi cho người nhiễm HPV có nguy cao dẫn đến tổn thương CIN Tuổi người nhiễm HPV thường trẻ người có tổn thương CIN khoảng 10 năm [127] Các nghiên cứu Beaudenon cho thấy HPV typ 11 tìm thấy tổn thương CIN độ thấp Ngược lại HPV typ 16 18 thường thấy tổn thương CIN độ cao ung thư xâm lấn CTC Mc.Cance thấy HPV typ 16 có 55% CIN I, 66% CIN II, 71% CIN III 90% ung thư xâm nhập CTC HPV typ 18 gặp Châu Âu song hay gặp tổn thương CTC phụ nữ nước Châu Phi Nam Mỹ [142] Lancaster tìm thấy chứng HPV typ 16 hạch di ung thư CTC tác giả cho chứng quan trọng khẳng định nguy nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [35], [71] Tuy nhiều phụ nữ nhiễm HPV song khơng có biểu tổn thương mô bệnh học tế bào học Tỷ lệ theo tác giả từ 1,3% đến 35% [142] Nghiên cứu Michel [137] cho thấy: 846 phụ nữ xét nghiệm tế bào học CTC thấy chứng nhiễm HPV, 30 người (3,5%) phát ung thư CTC sau năm Trong số bệnh nhân 38,7% 25 tuổi, tính thêm 33 trường hợp (3,9%) tổn thương CIN độ thấp số trường hợp phát triển thành tổn thương CIN CTC trường hợp 25 tuổi 7,4%, tác giả lưu ý độ tuổi yếu tố nguy khác tính đến 1.2.2 Các yếu tố nguy khác Ung thư CTC ung thư gây nhiều yếu tố phối hợp, yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta kể đến yếu tố nguy khác như: hành vi tình dục, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, tác động tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng …[53], [115] 1.3 TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TẠI CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Tiến triển tự nhiên 1.3.1.1 Quá trình tiến triển Với phát triển nghiên cứu tế bào học mô bệnh học, tiến triển tự nhiên ung thư CTC hiểu rõ CTC cấu tạo nhiều loại tổ chức, lớp biểu mơ có loại biểu mơ chủ yếu: biểu mơ dạng biểu bì cổ ngồi (Epithélium malpighen exocervical) biểu mơ tuyến vùng ống cổ (Epithélium glandulaire endocervical) Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối tế bào biểu mô vẩy CTC biểu mô trụ nội mạc tử cung Diễn biến loại tổn thương thường tổn thương lộ tuyến CTC Các biểu mô tuyến xuất lỗ CTC bị dị sản, tác dụng pH a xít âm đạo, tác dụng khác như: virus, vi khuẩn…, dị sản biệt hóa thành biểu mơ vẩy thành tổn thương loạn sản Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, loạn sản hay nhóm tế bào nội biểu mơ phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng (khoảng 10 – 15 năm) trở thành ung thư Trong thời gian ta bắt gặp giai đoạn đầu loạn sản nhẹ, loạn sản trung bình, cuối loạn sản nặng đến ung thư chỗ (Carcinoma in situ – CIS), ung thư xâm nhập (Invasive carcinoma – IC) [114], [144] Sự phát triển xâm nhập ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung xâm nhập ngồi tiểu khung nhanh chậm tùy trường hợp q trình nặng dần có qui luật theo giai đoạn Trong thực tế lâm sàng người ta không gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân [143], [144] Ung thư CTC sau thời gian dài tiến triển vùng tiểu khung sau tiến triển vượt vùng tiểu khung coi giai đoạn muộn Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần Tổ chức ung thư lúc đầu xâm nhập mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau lan tổ chức xung quanh [113] Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến có triệu chứng lâm sàng theo sơ đồ sau: Ung thư vi Ung thư xâm nhập lâm sàng xâm nhập năm mờ nhạt năm Ung thư xâm nhập lâm sàng rõ 2,5năm chết 1.3.1.2 Xâm lấn Xâm lấn theo chiều sâu Xâm lấn cấu trúc CTC, chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngồi Tuy nhiên ung thư có kích thước đến 8cm mà xâm lấn giới hạn CTC Xâm lấn âm đạo Ung thư từ CTC xâm lấn đồ, xâm lấn âm đạo đến 1/3 âm đạo tổ chức xung quanh Sự xâm lấn trực tiếp (hay gặp nhất) qua đường bạch huyết Xâm lấn trước sau Xâm lấn trước vào bàng quang, niệu đạo Đây xâm lấn xảy tương đối sớm cho dù giải phẫu học bàng quang CTC có mạc bàng quang - âm đạo ngăn cách Xâm lấn sau vào trực tràng, niệu quản thường xảy muộn Xâm lấn bàng quang thường xâm lấn trực tiếp xâm lấn trực tràng niệu quản thường xâm lấn qua đường bạch huyết Xâm lấn thân tử cung Hiếm gặp Xâm lấn vòi trứng (0,5% giai đoạn IIB) [79] Xâm lấn parametre Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch huyết, gặp xâm lấn trực tiếp qua đường sợi thần kinh Tổ chức ung thư thường nằm tổ chức đệm (40%) mạch máu (40%) Từ parametre ung thư tiến triển xâm lấn thành xương tiểu khung [60] 1.3.1.3 Di ung thư cổ tử cung Di hạch Di hạch ung thư CTC thường theo thân bạch huyết [82]: - Thân bạch huyết chậu ngoài: đường di hạch chủ yếu ung thư CTC Các nhóm hạch thân gồm có: nhóm ngồi, nhóm giữa, nhóm (hay cịn gọi nhóm hố bịt) Trong nhóm có hạch hạch Levef Godart ( theo cách gọi tác giả Pháp Châu Âu ) chặng di ung thư CTC - Thân bạch huyết chậu hay hạ vị: đường di thứ sau thân bạch huyết chậu ngoài, hai thân sau hợp thành thân chậu gốc hay thân chung Tại thân chung có nhóm hạch bạch huyết nhóm ngồi, nhóm nhóm Từ thân chung bạch huyết đổ vào thân bạch huyết chủ bụng - Thân sau: ung thư CTC di theo thân bạch huyết Thân có hạch trước xương cùng, sau thân sau đổ vào thân bạch huyết chủ bụng Từ mạch hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư di đến hạch trung thất, hạch thượng đòn Hiếm gặp di hạch bẹn, có, theo thân quặt ngược Hạch chậu gốc coi chặng di hạch thứ [90] 10 Di xa - Di phổi - Di xương: xương chậu, cột sống lưng, chi Di cột sống lưng thường theo đường bạch huyết - Di ổ bụng: di gan, di phúc mạc, ống tiêu hóa - Di thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não 1.3.1.4 Tử vong Tử vong chủ yếu urê huyết cao nguyên nhân chèn ép niệu quản Cũng tử vong di phổi, viêm phúc mạc thủng ruột, chảy máu… 1.3.2 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô cổ tử cung tổ chức y tế giới Hình thái Mã Các u biểu mơ Các u tế bào vẩy tổn thương tiền ung thư 1.1 Ung thư tế bào vẩy nói chung M8070/3 1.1.1 Sừng hố M8071/3 1.1.2 Khơng sừng hố M8027/3 1.1.3 Dạng tế bào đáy M8083/3 1.1.4 Thể sần M8051/3 1.1.5 Thể mụn cơm M8051/3 1.1.6 Thể nhú M8052/3 1.1.7 Dạng u lymphô biểu mô M8082/3 1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp M8120/3 128 Charvrolin J Y., Claude Nos (2001), “Cancers du col utérin opérables: intéret de l’association”, Radio – chirurgicale Bulletin an cancer, Vol 88 (12), pp 1207 - 1219 129 Chauvet B., Calais G., Lefloch O (1990), “Traitement du cancer du col aux stages avancés III – IV”, Encyclopédie Médico Chirurgicale, Paris, Gynécologie, 60 - 600 A10 – 10, pp – 24 130 Dargent D (1990), “Diagnostic,classification et prognostic des cancers du col utérin”, La revue du praticien, N0 1, pp 19 – 25 131 Erik Van Limbergen., Christine Haie Meder (2002), “Radiothérapie pour cancer du col cervical aux stades I – II”, Encyclopédie médico Chirurgicale, 605 - A – 60, pp 10 - 15 132 Haie Méder C., et al (2003), “Curiethérapie dans les cancers du col utérin: évolution des techniques et des concepts”, Journal De La Société Francaise De Radiothérapie Oncologique, Vol 7, pp 42 – 49 133 Jordi Xercavins., Antonio Gil Moreno (2002), “Prise en charge du cancer précoce du col utérin associé une grossesse”, Encyclopédie médico – Chirurgicale, 605 - A – 90, pp - 134 Michel G., Castaigne D., Rochard F., et al (1998), “Stratégie chirurgicale nouvelle dans le carde d,une association thérapeutique radiochirurgicale des cancers du col T1 et T2 p.XIII e?”, Journées chirurgicale de I,Institut Gustave –Rossy, pp 110 – 117 135 Michel G., Castaigne D., Philippe M., (1997), “Chirurgie des cancers de l,uterus.Encycl méd chi”, Techniques chirurgie – gynécologie, 41 – 730, pp - 22 136 Michel G., Gerbaulet A., Lhomme C (1990), “Le traitement des épithéliomas invasifs du col utérin: experience de I,institute GustaveRoussy”, La revue du praticien, N0 1, pp 26 – 30 137 Michel P., Langlet., Raoul D., Martin (1997), “Oncologic Radiothérapeutique”, J Gynécol Obstét BiolReprod, 12, pp 25 - 32 138 Mould T., John H Shepherd (2002), “Cancer volumineux du col utérin des stades I et II: un dilemma thérapeutique”, Encyclopédie médico – Chirurgicale, 605 - A – 75, pp - 139 Pejovic M H., Thuaire M (1986), “Etiologie des cancers du col de l,uterus.Le point sur 150 ans de recherché”, J Gynécol Obstét Biol Reprod, 15, pp 37 - 43 140 Péter Bõsze (2002), “Traitement des cancers micro – invasifs du col utérin”, Encyclopédie médico – Chirurgicale, 605 - A – 50, pp - 141 Pierluigi Benedetti Panici., Giuseppe Cutillo., Francesco Maneschi (2002), “Traitement du cancer du col utérin des stades III et IV”, Encyclopédie médico – Chirurgicale, 605 - A- 80, pp - 142 Pratili M.A., Le Doussal V., Harvey P., et al (1986), “Recherche de Papillomavirus humains dans des cellules épithéliales du col utérin: frequency of types 16 et 18.Résultats preliminaries d ,une etude clinique,cytological et virologique”, J Gynécol Obstét Biol Reprod, 15, pp 45 - 50 143 Sadoul G Th., Beuret J., De Brux (1983), “Carcinoma in situ du col utérin”, Encyclopédie Médico – Chirurgicale, Paris, Gynécologie, 597 A10 – 12 pp – 23 144 Sidney H., Mage G., Bruhat M A (1990), “Lésions préinvasives et leur traitement”, La revue du praticien, (1), pp 12 - 18 145 Stelios Fotiou., Alexandros Rodolakis (2002), “Récurrence du cancer du col: facteurs de risque et traitement”, Encyclopédie médico - Chirurgicale, 605 - A – 85, pp - DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA NGHIÊN CỨU SINH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI (2002), “Nhận xét điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIB proximal bệnh viện K (2000 – 2002)” Y học thực hành, số 431, tr 270 – 271 (2002), “Nhận xét trường hợp di hạch cạnh động mạch chủ từ ung thư cổ tử cung thăm dò phẫu thuật bệnh viện K năm 2002” Y học thực hành, số 431, tr 276 – 279 (2006), “Nghiên cứu liên quan giai đoạn bệnh, tình trạng di hạch kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – IIB proximal bệnh viện K từ năm 1999 – 2001” Y dược học quân sự, số 31, tr 316 – 321 (2007), “Nghiên cứu kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB proximal phương pháp xạ trị kết hợp với phẫu thuật” Y học thực hành, số 11, tr 29 – 32 (2007), “Nghiên cứu kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB - II phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị” Ung thư học Việt Nam, số 2, tr 57 – 62 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình tơi nghiên cứu Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CIS : Carcinoma in situ CIN : Cervixcal Intraepithelia Neoplasia Cs : Cộng CTC : Cổ tử cung GĐ : Giai đoạn HPV : Human Papilloma Virus IC : Invasive Carcinoma SBA : Số bệnh án SCC : Squamous cell carcinoma SL : Số lượng PAP: Papanicoloau UT : Ung thư UTBM : Ung thư biểu mô MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Cấu trúc mô học .4 1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .5 1.2.1 Human Papilloma Virus (HPV) 1.2.2 Các yếu tố nguy khác 1.3 TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TẠI CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Tiến triển tự nhiên 1.3.2 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô cổ tử cung tổ chức y tế giới 10 1.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .12 1.4.1 Ý nghĩa đánh giá giai đoạn 12 1.4.2 Các phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung .13 1.5 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG XÂM LẤN 16 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng .16 1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 17 1.5.3 Chẩn đoán .18 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XÂM NHẬP CỔ TỬ CUNG THEO GIAI ĐOẠN ( FIGO – 1995 ) 18 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 Điều Điều Điều Điều trị trị trị trị ung ung ung ung thư thư thư thư cổ cổ cổ cổ tử tử tử tử cung cung cung cung giai giai giai giai đoạn đoạn đoạn đoạn FIGO FIGO FIGO FIGO IA 18 IB - II 19 III 32 IV 32 1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .32 1.7.1 Giai đoạn bệnh 32 1.7.2 Di hạch .33 1.7.3 Kích thước u 35 1.7.4 Còn tồn ung thư vùng cổ tử cung sau xạ trị tiền phẫu 36 1.7.5 Đặc điểm mô bệnh học 36 1.7.6 Tuổi bệnh nhân .37 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu 39 2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu 39 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .39 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 41 2.3.1 Các phương pháp chẩn đoán 41 2.3.2 Nghiên cứu bệnh phẩm sau mổ .43 2.3.3 Phác đồ điều trị .45 Gồm bước: xạ trị trước mổ, phẫu thuật, xạ trị bổ xung sau mổ 45 2.3.4 Ghi nhận phản ứng thời gian xạ trị trước mổ 50 2.3.5 Ghi nhận tai biến mổ, biến chứng sớm tử vong sau mổ .50 2.3.6 Theo dõi sau điều trị 50 2.4 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .52 CHƯƠNG 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 54 3.1.1 Tuổi mắc bệnh 54 3.1.2 Tuổi trung bình .54 3.1.3 Nghề nghiệp – nơi .54 3.1.4 Đặc điểm sản khoa 55 3.2 LÝ DO VÀO VIỆN – NƠI KHÁM PHÁT HIỆN BỆNH 55 3 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH 56 3.4 TỔN THƯƠNG UNG THƯ 56 3.4.1 Tổn thương cổ tử cung .56 3.4.2 Di hạch .58 3.5 ĐIỀU TRỊ 59 3.5.1 Xạ trị trước mổ .59 3.5.2 Phẫu thuật .61 3.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 62 3.6.1 Xạ trị trước mổ .62 3.6.2 Phẫu thuật .63 TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ .65 3.7.1 Tái phát tích luỹ sau điều trị 65 Tổng số bệnh nhân tái phát sau năm 37 BN 65 3.7.2 Tái phát – liên quan với yếu tố tiên lượng 66 3.8 DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ 73 3.8.1 Di tích luỹ sau điều trị 73 Tổng số bệnh nhân di sau năm 48 BN .73 3.8.2 Di – liên quan với yếu tố tiên lượng 75 3.9 SỐNG THÊM NĂM 82 3.9.1 Sống thêm năm toàn 82 3.9.2 Sống năm không bệnh 83 3.9.3 Sống thêm năm không bệnh – liên quan với yếu tố tiên lượng 84 CHƯƠNG 91 BÀN LUẬN .91 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 92 4.1.1 Tuổi 92 4.1.2 Nghề nghiệp - nơi .92 4.1.3 Đặc điểm sản khoa 93 4.2 LÝ DO VÀO VIỆN .93 4.3 NƠI PHÁT HIỆN BỆNH 93 4.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH 94 4.4.1 Liên quan giai đoạn bệnh ung thư xâm lấn parametre 94 4.4.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh (FIGO) 95 4.5 TỔN THƯƠNG UNG THƯ 96 4.5.1 Tổn thương CTC .96 4.5.2 Di hạch .97 4.6 ĐIỀU TRỊ 101 4.6.1 Đặc điểm phương pháp điều trị 101 4.6.2 Xạ trị tiền phẫu .101 4.6.3 Phẫu thuật sau xạ trị tiền phẫu 106 4.7 BIẾN CHỨNG 109 4.7.1 Biến chứng sớm 109 4.7.2 Biến chứng muộn 110 4.8 TÁI PHÁT – DI CĂN .114 4.8.1 Tái phát 114 4.8.2 Di sau điều trị 117 4.9 SỐNG THÊM NĂM 120 4.9.1 Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm năm 120 4.9.2 Sống thêm năm không bệnh liên quan với yếu tố tiên lượng 120 4.10 LỢI ÍCH CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI XẠ TRỊ 127 4.10.1 Chỉ định điều trị 128 4.10.2 Biến chứng phương pháp điều trị gây 128 4.10.3 Kết sống thêm năm 129 4.11 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CĨ TIÊN LƯỢNG KHƠNG THUẬN LỢI .129 4.12 ĐIỂM MỚI VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG THỰC TẾ CỦA NGHIÊN CỨU .130 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO (1995) TNM (1988).13 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 54 Bảng 3.2 Tuổi trung bình .54 Bảng 3.3 Nghề nghiệp 54 Bảng 3.4 Nơi .55 Bảng 3.5 Đặc điểm sản khoa .55 Bảng 3.6 Lý vào viện 55 Bảng 3.7.Giai đoạn bệnh chẩn đoán theo phân loại FIGO – 1995 56 Bảng 3.8 Hình ảnh tổn thương 56 Bảng 3.9 Kích thước u 57 Bảng 3.10 Đặc điểm mô bệnh học .57 Bảng 3.11 Di hạch chậu theo giai đoạn bệnh .58 Bảng 3.12 Số lượng hạch chậu di theo giai đoạn bệnh 58 Bảng 3.13 Di hạch chủ bụng theo giai đoạn bệnh .59 Bảng 3.14 Vị trí xạ trị bổ sung sau mổ 62 Bảng 3.15 Kết điều trị xạ trị trước mổ qua xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sau mổ gồm: cổ tử cung, thân tử cung, parametre, vành âm đạo 62 Bảng 3.16 Tai biến mổ, biến chứng sớm sau mổ, tử vong 63 Bảng 3.17 Tỷ lệ biến chứng muộn theo giai đoạn bệnh (độ biến chứng theo phân loại Chassagne D) 63 Bảng 3.18 Các biến chứng muộn 64 Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát tích lũy 66 Bảng 3.20 Vị trí tái phát 66 Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát liên quan với giai đoạn bệnh .67 Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát liên quan với khơng có di hạch chậu 68 Bảng 3.23 Tỷ lệ tái phát liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ hạch .69 Bảng 3.24 Tỷ lệ tái phát liên quan với kích thước u < 4cm ≥ 4cm 70 Bảng 3.25 Tỷ lệ tái phát liên quan với khơng cịn tồn ung thư vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu .71 Bảng 3.26 Tỷ lệ tái phát liên quan với UTBM vẩy UTBM tuyến .72 Bảng 3.27 Tỷ lệ tái phát liên quan với tuổi BN < 40 ≥ 40 73 Bảng 3.28 Tỷ lệ di sau điều trị theo năm 74 Bảng 3.29 Vị trí di 74 Bảng 3.30 Tỷ lệ di liên quan với giai đoạn bệnh 76 Bảng 3.31 Tỷ lệ di liên quan với khơng có di hạch chậu 77 Bảng 3.32 Tỷ lệ di liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ hạch .78 Bảng 3.33 Tỷ lệ di liên quan với kích thước u < 4cm ≥ cm 79 Bảng 3.34 Tỷ lệ di liên quan với khơng cịn ung thư sau xạ trị tiền phẫu .80 Bảng 3.35 Tỷ lệ di liên quan với UTBM vẩy UTBM tuyến 81 Bảng 3.36 Tỷ lệ di liên quan với tuổi < 40 ≥ 40 82 Bảng 3.37 Tỷ lệ sống thêm năm toàn 83 Bảng 3.38 Tỷ lệ sống thêm không bệnh 84 Bảng 3.39 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với giai đoạn bệnh 85 Bảng 3.40 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với khơng có di hạch chậu .86 Bảng 3.41 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ hạch 87 Bảng 3.42 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với kích thước u < 4cm ≥ 4cm 88 Bảng 3.43 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với khơng cịn tồn ung thư vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu 89 Bảng 3.44 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với UTBM vẩy, UTBM tuyến90 Bảng 3.45 Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với tuổi BN < 40 ≥ 40 91 Bảng 4.1 Tỷ lệ xâm lấn parametre theo giai đoạn bệnh .94 Bảng 4.2 Tỷ lệ di hạch chậu theo giai đoạn 98 Bảng 4.3 Tỷ lệ di hạch chủ bụng theo giai đoạn 100 Bảng 4.4 Tỷ lệ tồn ung thư vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu 103 Bảng 4.5 Kết xét nghiệm mô bệnh học trường hợp mổ có khơng nghi nghờ di hạch chậu .107 Bảng 4.6 Tỷ lệ tái phát - di điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị .114 Bảng 4.7 Tỷ lệ sống thêm năm theo giai đoạn bệnh 120 Bảng Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với khơng có di hạch chậu .122 Bảng Tỷ lệ sống thêm năm liên quan với khơng có di hạch chậu giai đoạn bệnh theo 123 Bảng 10 Tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân khơng cịn ung thư sau xạ trị tiền phẫu .126 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ ĐỒ THỊ Biểu đồ, Tên biểu đồ đồ thị Trang đồ thị Biểu đồ 3.1 Liều xạ khung chậu trước mổ 60 Biểu đồ 3.2 Liều xạ điểm A 61 Đồ thị 3.3 Tái phát tích lũy sau điều trị 66 Đồ thị 3.4 Tỷ lệ tái phát liên quan với giai đoạn bệnh .67 Đồ thị 3.5 Tái phát liên quan với khơng có di hạch chậu 68 Đồ thị 3.6 Tái phát liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ hạch .69 Đồ thị 3.7 Tái phát liên quan với kích thước u < 4cm ≥ 4cm 70 Đồ thị 3.8 Tái phát liên quan với khơng cịn tồn ung thư vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu 71 Đồ thị 3.9 Tái phát liên quan với UTBM vẩy UTBM tuyến .72 Đồ thị 3.10 Tỷ lệ tái phát liên quan với tuổi BN < 40 ≥ 40 73 Đồ thị 3.11 Di tích lũy sau điều trị 74 Đồ thị 3.12 Di liên quan với giai đoạn bệnh 76 Đồ thị 3.13 Di liên quan với khơng có di hạch chậu .77 Đồ thị 3.14 Di liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ hạch 78 Đồ thị 3.15 Di liên quan với kích thước u < 4cm ≥ 4cm 79 Đồ thị 3.16 Di liên quan với khơng cịn tồn ung thư sau xạ trị tiền phẫu 80 Đồ thị 3.17 Di liên quan với UTBM vẩy UTBM tuyến .81 Đồ thị 3.18 Di liên quan với tuổi BN < 40 ≥ 40 82 Đồ thị 3.19 Sống thêm năm toàn 83 Đồ thi 3.20 Sống thêm năm không bệnh 84 Đồ thị 3.21 Sống thêm năm liên quan với giai đoạn bệnh .85 Đồ thị 3.22 Sống thêm năm liên quan với di hạch chậu 86 Đồ thị 3.23 Sống thêm năm liên quan với số lượng hạch chậu di ≥ 87 Đồ thị 24 Sống thêm năm liên quan với kích thước u < 4cm ≥ 4cm 88 Đồ thị 3.25 Sống thêm năm liên quan với không tồn ung thư vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu 89 Đồ thị 3.26 sống thêm năm liên quan với UTBM vẩy, UTBM tuyến .90 Đồ thị 3.27 Sống thêm năm liên quan với tuổi BN < 40 ≥ 40 91 ... ? ?Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị số yếu tố tiên lượng ” Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung. .. nhỏ giai đoạn FIGO IIB nhằm mục đích định điều trị, đó: - Giai đoạn IIBp điều trị phẫu thuật phẫu thuật kết hợp với xạ trị 16 - Giai đoạn IIB distal nên điều trị xạ trị Phân loại định điều trị. .. [62] 1.6.3 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO III Ung thư CTC giai đoạn III giai đoạn mà ung thư xâm lấn sát thành khung chậu Điều trị phẫu thuật triệt ung thư CTC giai đoạn khơng cịn định