Đang tải... (xem toàn văn)
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: - Xác định chiều dày của vạt delta qua siêu âm: Ở Việt nam đây là đầu tiên nhóm nghiên cứu đề xuất và thực hiện. Qua các tài liệu mà chúng tôi tìm được về vạt delta, cách thức này chưa được các tác giả trên thế giới thông báo. - Xác định đường kính và hình thái cuống mạch máu nuôi vạt dưới áp lực tưới máu sinh lý của tim trên cơ thể sống qua chụp CT-320: Đối với vạt delta, đây là lần đầu tiên phương pháp này được ứng dụng. Nguyên lý của phương pháp giúp mở ra một hướng tiếp cận mới trong nghiên cứu hệ vi tuần hoàn của cơ thể. - Phát hiện các bất thường giải phẫu liên quan đến nguyên ủy, đường đi của động mạch mũ cánh tay sau và cuống mạch nuôi vạt delta: Một số hình ảnh về hình thái giải phẫu bất thường mà nhóm nghiên cứu đã phát hiện được, là chưa thấy công bố ở y văn khi tham khảo trên Pubmed và Medline. - Xác định được sự tham gia của vạt delta tạo hình trong hoạt động đi lại thông qua qua việc lấy dấu in ở vùng tì đè bàn chân (sử dụng loại mực in dấu vân tay). Ở Việt nam, đây là lần đầu tiên cách thức này được áp dụng để đánh giá sự tham gia của vạt tạo hình vào hoạt động tì đè của bàn chân (vùng vạt là vùng không có dấu vân chân). - Hiện nay vạt delta còn ít được sử dụng và thông báo trong y văn thế giới. Nghiên cứu góp phần khẳng định rằng vạt delta là một chất liệu vạt tạo hình phù hợp và đáng tin cậy khi lựa chọn chất liệu che phủ các KHPM lộ gân, xương, khớp... ở vùng tì đè bàn chân.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN QUANG VỊNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN DELTA CÓ NỐI THẦN KINH CẢM GIÁC TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG TÌ ĐÈ BÀN CHÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN QUANG VỊNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN DELTA CÓ NỐI THẦN KINH CẢM GIÁC TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG TÌ ĐÈ BÀN CHÂN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Nguyễn Thế Hoàng HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Quang Vịnh LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án cột mốc quan trọng nghiệp hoạt động khoa học tơi Nếu khơng có giúp đỡ tận tình thủ trưởng, thầy, bạn đồng nghiệp bệnh nhân chắn luận án khơng thể hồn thành Qua dịng này, cho phép tơi bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc chân thành tới: Đảng ủy, Bộ tư lệnh Quân đoàn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 211, tạo điều kiện cho học quan tâm, tạo điều kiện tơi hồn thành luận án Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, tạo điều kiện cho học tập, làm việc, nghiên cứu tạo điều kiện giúp tơi hồn thành luận án Bộ mơn Chấn thương Chỉnh hình thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập bệnh nhân nghiên cứu Bộ môn giúp tơi hồn thành luận án, mà cịn trang bị cho kiến thức chuyên ngành vững vàng để sau tơi áp dụng thuận lợi điều trị lâm sàng Lời cảm ơn đặc biệt trân trọng xin bày tỏ tới GS.TSKH.TTND Nguyễn Thế Hồng - người ln ủng hộ, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Thầy ln có tranh luận, trao đổi vơ hữu ích kinh nghiệm lâm sàng bảo cho cách thức thực đề tài nghiên cứu cách tối ưu khoa học Chắc chắn khơng có giúp đỡ thầy luận án khơng thể hồn thành Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS.TS.TTND Nguyễn Việt Tiến, PGS.TS.TTƯT Lưu Hồng Hải, PGS.TS Lê Văn Đồn, TS Nguyễn Văn Tín, TS Nguyễn Năng Giỏi, TS Lê Hồng Hải, TS Phan Trọng Hậu, TS Nguyễn Việt Nam, TS Nguyễn Viết Ngọc, TS Ngô Thái Hưng toàn thể cán nhân viên Viện Chấn thương Chỉnh hình mà đặc biệt tập thể khoa B1-B Chính thầy anh chị đồng nghiệp ln nhiệt tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để hồn thành xong luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới mơn Chẩn đốn Hình ảnh, mơn Chẩn đốn Chức thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Đặc biệt, xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.TTƯT Lâm Khánh - người trực tiếp hướng dẫn, bảo cho để hoàn thành nội dung nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt delta thông qua chụp CT-320, tạo điều kiện giúp tơi hồn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Phòng Đào tạo Sau đại học, môn Gây mê Hồi sức, môn Y học Thực nghiệm - đơn vị giúp đỡ cách hiệu trình thực luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, nơi tơi thực hành phẫu tích xác Tơi xin thành kính tri ân người hiến dâng thân thể cho nghiệp khoa học Khơng có dâng hiến cao đẹp họ chắn luận án khơng thể hồn thành Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất bệnh nhân đề tài nghiên cứu Chắc chắn khơng có họ luận án khơng thể hồn thành 10 Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln động viên, giúp đỡ suốt q trình tơi làm nghiên cứu sinh Sự quan tâm hy sinh thầm lặng người thân thiết gia đình nguồn động viên cổ vũ, động lực to lớn để tơi hồn thành luận án Hà Nội, tháng 12 năm 2019 Nguyễn Quang Vịnh MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng tì đè bàn chân 1.1.1 Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) vịm bàn chân 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu đệm gót hấp thụ lực vùng TĐBC 1.2 Điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân 1.2.1 Ghép da 1.2.2 Các vạt dịch chuyển chỗ 1.2.3 Các vạt cuống mạch liền hình đảo 1.2.4 Các vạt từ xa 1.2.4.1 Các vạt có cuống mạch ni từ xa 1.2.4.2 Vạt tự ứng dụng kỹ thuật vi phẫu a Vạt tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng TĐBC b Vạt da - cân vai trò cảm giác tạo hình vùng TĐBC 1.3 Vạt da - cân delta tạo hình 1.3.1 Tình hình nghiên cứu vạt da - cân delta nước 1.3.1.1 Nghiên cứu giải phẫu a Nghiên cứu độ dày vạt da - cân delta b Nghiên cứu hệ ĐM cấp máu cho vạt thông qua chụp CT-320 c Nghiên cứu hệ mạch máu thần kinh vạt qua phẫu tích xác 1.3.1.2 Ứng dụng vạt da - cân delta giới 1.3.2 Tình hình nghiên cứu vạt da - cân delta Việt Nam 1.3.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 1.3.2.2 Ứng dụng vạt da - cân delta Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA - CÂN DELTA 2.1.1 Đo độ dày vạt qua siêu âm 2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu 3 7 12 12 14 15 17 23 23 23 23 24 25 29 31 31 32 34 35 35 35 35 35 b Cách thức thực c Chỉ tiêu đánh giá 2.1.2 Xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt delta qua CTA-320 2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu b Cách thức thực c Chỉ tiêu đánh giá 2.1.3 Xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu thần kinh vạt delta qua phẫu tích xác 2.1.3.1 Đối tượng 2.1.3.2 Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu b Cách thức phẫu tích xác c Chỉ tiêu đánh giá * Định khu vị trí xuất bó mạch vào vạt * Cuống mạch máu nuôi vạt * Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt 2.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DELTA 2.2.1 Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu 2.2.1.1 Cỡ mẫu dự kiến 2.2.1.2 Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2.2 Quy trình phẫu thuật 2.2.2.3 Phương pháp đánh giá a Cách thức tái khám theo dõi định kỳ b Các tiêu đánh giá kết * Thống kê đặc điểm nhóm BN nghiên cứu…………… * Thống kê đặc điểm KHPM…………………………………… * Đánh giá kết gần sau mổ - Tỷ lệ vạt sống kết che phủ KHPM - Tai biến, biến chứng sớm cách thức xử trí - Khảo sát khoảng thời gian để BN lại * Đánh giá kết xa - Kết nơi nhận vạt (vùng bàn chân) + Khảo sát hài lòng BN với vạt tạo hình 35 36 36 36 36 36 36 38 38 38 38 38 38 40 40 40 41 42 42 42 42 43 43 43 50 50 55 55 55 55 55 56 56 56 56 56 + Mức độ phục hồi cảm giác vạt (PHCG) + Sự phục hồi khả lại khả tì đè lên vạt + Độ bền vạt + Thẩm mỹ sau tạo hình + Cách phân loại kết chung nơi nhận vạt - Tổn thương bệnh lý nơi cho vạt (vùng bả vai - delta) + Khảo sát mức độ hài lòng BN + Chức delta khớp vai sau lấy vạt + Đánh giá thẩm mĩ sẹo sau lấy vạt + Khả che giấu sẹo + Cách phân loại chung tổn thương bệnh lý nơi cho vạt 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu vạt da - cân delta 3.1.1 Độ dày vạt da - cân delta qua siêu âm 3.1.2 Kết chụp hệ động mạch máy CT-320 3.1.2.1 Động mạch mũ cánh tay sau 3.1.2.2 Nhánh ĐM cấp máu cho vạt da (nhánh ĐM da) 3.1.2.3 Các bất thường giải phẫu 3.1.3 Kết phẫu tích xác 3.1.3.1 Cuống mạch, thần kinh vùng cấp máu vạt a Động mạch b Tĩnh mạch c Vùng cấp máu bơm xanh Methylen vào nhánh ĐM da d Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt e Cuống mạch phụ bất thường giải phẫu 3.1.3.2 Định khu vị trí cuống mạch vào vạt 3.2 Kết ứng dụng lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 3.2.2 Đặc điểm KHPM vạt chuyển.…………… … 3.2.3 Kết gần sau mổ 2.2.3.1 Tỷ lệ sống vạt kết liền tổn thương 2.2.3.2 Biến chứng sớm kết xử trí 2.2.3.3 Kết khảo sát thời gian BN lại tì nén lên vạt 3.2.4 Kết xa lần khám sau 56 57 58 59 60 60 60 60 61 61 62 62 62 63 63 63 63 63 65 66 67 67 67 71 72 73 74 74 76 76 76 79 79 79 81 81 3.2.4.1 Kết tạo hình nơi nhận vạt (vùng bàn chân) a Kết khảo sát hài lòng BN b Kết PHCG vạt c Tì đè vạt kết phục hồi khả lại d Độ bền vạt tạo hình e Kết thẩm mỹ nơi nhận vạt f Kết phân loại chung nơi nhận vạt 3.2.4.2 Tổn thương bệnh lý nơi cho vạt a Kết khảo sát mức độ hài lòng BN b Chức delta khớp vai sau lấy vạt c Thẩm mĩ sau lấy vạt d Khả che giấu sẹo e Kết chung tổn thương bệnh lý nơi cho vạt Chương BÀN LUẬN 4.1 Nghiên cứu giải phẫu qua siêu âm, phẫu tích xác qua chụp CT-320 4.1.1 Cách xác định độ dày vạt da - cân delta ý nghĩa lâm sàng 4.1.2 Tính định hệ ĐM cấp máu cho vạt delta 4.1.2.1 Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh kích thước ĐMMCTS 4.1.2.2 Nguyên ủy, đường phân nhánh nhánh ĐM da 4.1.3 Nhận định giá trị nghiên cứu giải phẫu qua phẫu tích xác chụp CT-320 để xác định đặc điểm giải phẫu vạt delta 4.1.3.1 Ưu điểm hạn chế phương pháp phẫu tích xác 4.1.3.2 Ưu điểm hạn chế phương pháp CTA-320 4.1.4 Giá trị nghiên cứu giải phẫu phục vụ cho ứng dụng lâm sàng 4.1.4.1 Các bất thường cuống mạch phát qua nghiên cứu giải phẫu lưu ý bóc vạt 4.1.4.2 Vị trí cuống mạch vào vạt 4.1.4.3 Phạm vi cấp máu 4.1.4.4 Nhánh TKCG vạt 4.2 Vạt delta ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Bệnh nhân đặc điểm KHPM …… …………… … 4.2.2 Những thách thức chuyển vạt delta che phủ KHPM vùng TĐBC 4.2.3 Vạt delta khả thích nghi với tì đè bàn chân 4.2.3.1 Vấn đề PHCG vạt 4.2.3.2 Khả thích nghi vạt delta động tác lại 4.2.3.3 Về độ bền vạt sau trình sử dụng 4.2.4 Tổn thương bệnh lý nơi cho vạt 82 82 82 85 86 87 88 88 88 89 89 90 90 91 91 91 92 92 93 94 94 95 96 96 99 100 102 103 103 105 108 108 110 112 117 4.2.4.1 Sẹo hình thành sau lấy vạt 4.2.4.2 Khả đóng kín kỳ đầu nơi lấy vạt khả che giấu sẹo 4.2.4.3 Ảnh hưởng chức sau lấy vạt 4.2.5 Nhận định chung kết tạo hình với vạt delta vi phẫu 4.2.5.1 Thẩm mĩ hài lòng BN tạo hình vạt delta 4.2.5.2 Kết chung tạo hình vùng TĐBC vạt delta KẾT LUẬN Đặc điểm giải phẫu vạt delta người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết ứng dụng lâm sàng vạt delta vi phẫu có nối TKCG NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 117 117 119 120 120 122 125 125 126 127 128 PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH XÁC ĐƯỢC PHẪU TÍCH PHỤ LỤC 5: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: II Triệu chứng Lâm sàng - Nguyên nhân KHPM: - Vị trí khuyết hổng: - Tính chất tổn thương: - Thời gian từ KHPM đến tạo hình vạt: - Biên độ vận động khớp cổ chân: - Gãy xương bàn chân: - Bệnh lý kết hợp: Cận lâm sàng - Cấy trùng: - Giải phẫu bệnh: - XQ: - XN: Bình thường: , Bất thường: - Siêu âm đo độ dày vạt (mm) vị trí: 1: 5: Tuổi phẫu thuật: Chiều cao: 6: Cân nặng: G: ;Giới: BMI: D: ; Khuyết xương gót: 7: 2: 3: 4: 8: Khám cảm giác vùng Delta vùng xung quanh khuyết hổng - Vùng delta: Đau: ; Nóng: ; Lạnh: ; Rung: ; Light touch: + Phân biệt điểm tĩnh: + Semmes-Weinstein monofilament test: - Vùng xung quanh khuyết hổng: + Đau: ; Nóng: ; Lạnh: ; Rung: ; Chạm (Touch): + Phân biệt điểm tĩnh: + Semmes- Weinstein monofilament test: Phương pháp điều trị trước tạo hình phủ: Cắt lọc, thay băng ; VAC III Phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ: Phương pháp vô cảm: Mê NKQ; Thời gian mổ: Truyền máu: Thuốc chống đông: Trong mổ: heparin; Kích thước khuyết hổng sau cắt lọc: Kích thước vạt (cm): Khả che phủ vạt: Hoàn toàn , Ghép da bổ sung: Bên lấy vạt: Thần kinh nhận: 10 Động mạch nhận: ĐM chày sau ; ĐM mu chân ; ĐM gan chân 11 Tĩnh mạch nối: TM , TM 12 Phương pháp nối mạch: Tận - tận ; 13 Nơi cho vạt: Khâu kín kỳ đầu 14 Phương pháp cố định: Nẹp bột ; Khung cố định ; IV Kết gần Liền vết mổ nơi nhận vạt: Kỳ đầu , Biến chứng nơi nhận : Tắc ĐM ; Tắc TM ; Vạt hoại tử toàn ; Cùng bên Dài: ; Rộng: ; TK hiển ; Vạt hoại tử phần ; Sau mổ: Aspirin ; Lovenox Khác bên TK chày sau ; ; TK gan chân Tận - bên ; Ghép mạch Ghép da Viêm rò vạt ; Điều trị bổ sung: Biến chứng nơi cho vạt: Toác vết mổ ; Thời gian để đi, tì hồn tồn trọng lượng lên vạt (ngày): V Kết xa Hỏi Dị cảm Đau đứng, Cảm giác trơn trượt Phỏng nước (lt nơng) Thời gian đi, đứng/ngày Qng đường liên tục Xuyên đinh Kỳ , TG từ mổ - viện: Số liệu cm Nhiễm khuẩn , Tụ máu Thời gian theo dõi xa nhất: 3-6 tháng 6-9 tháng 9-12 tháng 12-24 tháng > 24 tháng - Sự tuân thủ (ý thức giữ gìn vạt): Tốt , + Theo dõi vạt: Thường xuyên hàng ngày + Tập luyện: Theo hướng dẫn ; Không theo hướng dẫn + Mức độ vận động (công việc): Phù hợp - ; Không thường xuyên + Băng ép vạt năm đầu: Có + Giầy dép: Đế cứng , Đế mềm ; Không tốt ; Không Dép lê: , Dép quai hậu: ; Không phù hợp Đánh giá hài lòng: + Sự hài lòng thẩm mĩ nơi nhận vạt: Chỉ tiêu đánh giá Sự phù hợp hình dáng vạt Khơng hài Chấp nhận Hài lòng lòng Rất hài lòng Sự phù hợp màu sắc vạt Sự thuận lợi sử dụng giầy dép Kết 3-4 đ 7-9 đ 10-12 đ 5-6 đ + Sự hài lòng chung nơi nhận vạt (kết tạo hình): Chỉ tiêu đánh giá Sự phù hợp hình dáng vạt Khơng hài lịng Chấp nhận Hài lịng Rất hài lòng Sự phù hợp màu sắc vạt Sự thuận lợi sử dụng giầy dép Sự vững độ bền vạt 1 2 3 4 Khả lại Kết 5-8 đ 9-12 đ 13-16 đ 17-20 đ + Sự hài lòng thẩm mĩ nơi cho vạt: Chỉ tiêu đánh giá Hình dạng sẹo Khơng hài Chấp nhận lòng Hài lòng Rất hài lòng Màu sắc sẹo Khả che giấu sẹo Kết 3-4 đ 5-6 đ 7-9 đ 10-12 đ Khám cảm giác: 3-6 tháng 6-9 tháng 9-12 tháng 12-24 tháng Trên 24 tháng G X R TT G X R TT G X R TT G X R TT G X RT T Touch Đau Nóng Lạnh Rung điểm tĩnh SW test - Đánh giá CG 2/3 gần vạt: Rất tốt - Đánh giá CG 1/3 xa vạt: Rất tốt - CG vùng delta: Đau: ; - CG bờ bàn chân: Đau: ; Nóng: ; Lạnh: ; Rung: ; Light touch: ; tốt tốt ; Trung bình ; Trung bình ; Kém Kém + Semmes - Weinstein monofilament: CG vùng xung quanh khuyết hổng: + Phân biệt điểm tĩnh: + Semmes - Weinstein monofilament test: - ; Nóng: ; Lạnh: ; Rung: ; Light touch: + Phân biệt điểm tĩnh (mm): - ; + Đau: Có ; Khơng + Nóng: Có ; Khơng + Lạnh: Có ; Khơng + Rung: Có ; Khơng + Light touch: Có ; Không CG vùng tương ứng với vạt chi bên đối diện: + Phân biệt điểm tĩnh: + Semmes - Weinstein monofilament test: + Đau: Có ; Khơng + Nóng: Có ; Khơng + Lạnh: Có ; Khơng Có ; Khơng + Light touch: Có ; Khơng + Rung: Biên độ vận động khớp cổ chân: Thẩm mĩ vạt: - Màu sắc vạt: Phù hợp: , - Viền vành: Tốt, phù hợp - Kích cỡ dày dép bên: Bằng ; - Tổng thể: : Rất tốt ; Dấu in bàn chân: XQ bàn chân: Có mấu xương nhơ Khả đi: ; Đau ≥ 1km , Độ bền: + số Trung bình ; Kém Vạt khơng tỳ đè Khơng có mấu xương nhơ , , ; Tổng thời gian đi, đứng ngày: Đi nhanh, không đau ≥ 1km , Đi quanh nhà (chỉ