BỆNH ÁN I: Hành Họ tên: Đặng Thị Sửu Gs: 8- khoa cấp cứu Nghề nghiệp: Nông dân Tuổi: 65 Giới: nữ Địa chỉ: Xã Phổ Lưu- Lộc Hà- Hà Tĩnh Liên hệ: Lê Thị Lan SĐT: Xxxx II: Chuyên môn Lí vào viện: Cứng hàm Tiền sử: Chưa phát bệnh lí nội, ngoại khoa Dẫm vào đinh sắt bẩn cách tuần Không khai thác tiền sử tiêm chủng Chưa phát ổ dịch địa phương Bệnh sử: Cách vv tuần, BN dẫm vào đinh sắt bẩn chân P, BN rút đinh khơng rõ xử trí vết thương tự lành sau Cách vv khoảng ngày Bn xuất đau hàm bên T, khơng sưng nóng, BN ăn uống nói chuyện Đau tăng dần kèm cứng hàm hai bên, BN ăn uống khó hơn, nói khó kèm sốt nhẹ ( khơng rõ nhiệt độ) => vào viện tỉnh Hà Tĩnh chẩn đoán uốn ván tiêm ống SAT ống an thần => chuyển viện nhiệt đới TW II: Chuyên môn Tại BV nhiệt đới trung ương Ngày 1: BN tỉnh, khó thở nhẹ, O2 kính 3l/p, khơng sốt, khít hàm, có co cứng tồn thân tăng trương lực duỗi, không rõ số cơn, vết thương chân khơ đóng vảy khơng sưng nóng đỏ Ngày 4: BN xuất co cứng nhiều có dấu hiệu chẹn ngực có định mở khí quản Ngày 9: BN sốt 38oC, an thần thở máy, co cứng, ống mở khí quản nhiều đờm đục Hiện nằm viện ngày thứ 17 Thăm khám 4.1/ Thời điểm vào viện - Bn tỉnh, Glasgow 15d M 100l/ph HA 160/90mmHg, t: 37 C đường thở thơng thống Nhịp thở 20 l/ph, SpO2: 97% Da niêm mạc hồng, vết thương bàn chân P dài 1.5cm, mét vết thương xa nhau, khơ đóng vảy, khơng sưng nóng đỏ đau khơng ban/ xuất huyết da thể trạng trung bình BMI =18.73 (45kg / cao 155cm) Khít hàm, mồm há 2cm khơng có co giật hay tăng TLC Tim đều, phổi rõ không thấy rales, gan lách không sờ thấy 4.2/ Thời điểm a/ Toàn thân - - BN an thần thở máy qua mở khí quản Mạch 100 HA: 120/70 mmHg Ống mở KQ có nhiều đờm Nhịp thở: 25 chu kỳ/phút SpO2: 95% Nhiệt độ: 36.7oC Đặt sonde dày Da niêm mạc nhợt, vết thương bàn chân P dài 1.5cm, khơ đóng vảy Khơng ban/xuất huyết da Thể trạng trung bình BMI= 18.73kg/m2 (45kg/1.55m) b/ Bộ phận ● Thần kinh - Tăng trương lực bụng Không co giật Tính chất co cứng cơ: + Xuất có kích thích: sờ chạm, tiếng động + Khơng có dấu hiệu tiền triệu + Thời gian: 5-10s + Cách nhau: Khơng kích thích = khơng co + Ý thức BN hạn chế đánh giá trước/trong/sau đợt co 12 cặp thần kinh thị giác: hạn chế đánh giá Cứng hàm : maximum = cm ● Hô hấp Thở qua mở khí quản f =25 l/ph SpO2: 97% RRPN rõ, rale ẩm rale nổ rải rác bên phổi ● Tim mạch Tim đều, mạch rõ f=100l/ph, T1 T2 rõ khơng có tiếng tim bất thường ● Khám bụng - Tăng trương lực bụng, di động theo nhịp thở - Gan lách hạn chế thăm khám ● Thận- tiết niệu: - Tiểu 2.1l/24h Tóm Tắt Bệnh Án Bệnh nhân nữ 65t, tiền sử giẫm phải đinh sắt bẩn cách vào viện tuần, vào viện lí cứng hàm, bệnh diễn biến tháng, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: - BN an thần thở máy qua mở khí quản - Tăng trương lực duỗi, có co cứng tồn thân thời gian ngắn, khơng ý thức - HCNT (+), HCTM (-), HCMN (-) - Phổi rrpn giảm, ran ẩm, ran nổ rai rác bên phổi - Ống mở khí quản nhiều đờm đục CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm phổi bệnh viện/ Uốn ván Cận Lâm Sàng: 1: Công Thức máu: 10/2 17/2 18/2 20/1 22/2 RBC 4,78 3,62 3,77 3,41 3,68 HGB 145 110 111 103 108 HCT 0,436 0,327 0,342 0,312 0,327 WBC 9,2 14,4 14 13 15 %NEU 68,9 78,1 76,7 80,9 83,9 %LYM 22,5 9,2 10,4 9,6 8,6 %MONO 7,5 7,8 8,9 6,7 5,1 PLT 284 175 211 245 505 Cận Lâm Sàng 2: Sinh Hóa Máu: 10/2 14/2 17/2 18/2 19/2 22/2 207 146 117 71 CRP 10^6 CFU/ml K pneumoniae ● AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen (Đờm) 23/2/2019: Âm tính ● Vi khuẩn kháng thuốc hệ thống tự động (Đờm) 22/2/2019 A.baumannii Amikacin Cefepime R Ciprofloxacin R Imipenem R Meropenem R Tobramycin R Minocycline I R Ampicillin/Sulbactam Ceftazidime R Gentamicin R Levofloxacin R Piperacillin/Tazobactam R Colistin S R CẬN LÂM SÀNG: 6: X-Quang Ngực Thẳng: Kết Quả: 10/2: Hình ảnh bình thường 14/2: Mờ rải rác hai phế trường -> hình ảnh viêm phổi 20/2: Hình dày mô kẽ rải rác hai phế trường, tập trung nhiều thùy phổi phải, Khơng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên -> Hình ảnh theo dõi viêm phổi Lao 9 Điều trị ● - Tại thời điểm vào viện: Kháng sinh: Metronidazol An thần: Diazepam Theo dõi nước tiểu truyền dd NaCl 0,9%: Ngăn ngừa tăng Kali máu suy thận cấp tiêu vân ● Hiện tại: Điều trị theo kháng sinh đồ - Colistin - Tazocin ( Piperacilin+ Tazobactam) - Diazepam - NaCl 0,9% - Thở máy qua mở KQ ● - Điều trị hỗ trợ Để bệnh nhân nằm mình, tránh kích thích gây co Đảm bảo dinh dưỡng qua sonde dày Vệ sinh cá nhân ... v y khơng sưng nóng đỏ Ng y 4: BN xuất co cứng nhiều có dấu hiệu chẹn ngực có định mở khí quản Ng y 9: BN sốt 38oC, an thần thở m y, co cứng, ống mở khí quản nhiều đờm đục Hiện nằm viện ng y. .. đóng v y, khơng sưng nóng đỏ đau không ban/ xuất huyết da thể trạng trung bình BMI =18.73 (45kg / cao 155cm) Khít hàm, mồm há 2cm khơng có co giật hay tăng TLC Tim đều, phổi rõ không th y rales,... tỉnh Hà Tĩnh chẩn đoán uốn ván tiêm ống SAT ống an thần => chuyển viện nhiệt đới TW II: Chuyên môn Tại BV nhiệt đới trung ương Ng y 1: BN tỉnh, khó thở nhẹ, O2 kính 3l/p, khơng sốt, khít hàm,