1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - CHU XUN HONG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐIềU TRị HẹP NIệU ĐạO SAU TáI PHáT SAU Mổ TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012 - 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - CHU XUN HONG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐIềU TRị HẹP NIệU ĐạO SAU TáI PHáT SAU Mổ TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT §øC GIAI §O¹N 2012 - 2017 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐỖ TRƯỜNG THÀNH HÀ NỘI - 2017 CHỮ VIẾT TẮT Bàng quang : BQ Bệnh nhân : BN Chấn thương niệu đạo sau : CTNĐS Chức cương dương : CNCD Chức tiểu tiện : CNTT Cương dương : CD Dẫn lưu bàng quang : DLBQ Đứt niệu đạo sau : ĐNĐS Hậu môn nhân tạo : HMNT Hậu môn : HM Hẹp niệu đạo sau : HNĐS International Index Erectile Function : IIEF Magnetic Resonance Imaging : MRI Niệu đạo sau : NĐS Niệu đạo : NĐ Sau mổ : SM Tháng : th Tiền liệt tuyến : TLT Tràn máu tràn khí màng phổi : TMTKMP Trực tràng : TT Tuyến tiền liệt : TTL Vỡ xương chậu : VXC MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo tình trạng bệnh lý hẹp kính niệu đạo giảm tính giãn nở niệu đạo[1] Hẹp niệu đạo mô tả y văn từ thời Hy Lạp cổ đại Hiện nay, hẹp niệu đạo bệnh lý thường gặp bệnh khoa tiết niệu, không điều trị để lại nhiều di chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt chất lượng sống bệnh nhân Niệu đạo nam chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật niệu đạo hành) niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng niệu đạo tiền liệt tuyến) Chấn thương vùng tầng sinh môn gây hẹp niệu đạo hành, hẹp niệu đạo sau hậu vỡ xương chậu Hẹp niệu đạo can thiệp vào đường tiết niệu gặp vị trí niệu đạo Hẹp niệu đạo nguồn gốc gây nên biến loạn đường tiết niệu thấp, thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu sinh dục, đặc biệt gây ảnh hưởng tới chức thận chất lượng sống người bệnh Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) di chứng chấn thương niệu đạo vỡ xương chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10%[2-4] Đây loại thương tổn nặng chấn thương niệu đạo niệu đạo sau nằm sâu khung chậu, có thắt vân bao bọc niệu đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn hai bên Điều trị HNĐS chấn thương, đặc biệt trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực có nhiều thay đổi Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau (CTNĐS) vỡ xương chậu tập trung nghiên cứu từ nhiều năm Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 [5], hội nghị chuyên đề chấn thương vết thương niệu đạo năm 1988 [6, 7], tai biến VXC di chứng hẹp niệu đạo sau đề cập bàn luận chẩn đốn u cầu điều trị, có nhiều báo cáo kết điều trị CTNĐS vỡ xương chậu, điều trị HNĐS Các tác giả áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến đạt kết tốt phương pháp Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nhận điều trị số lượng lớn bệnh nhân HNĐS VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật cải tiến áp dụng đạt kết tốt, đặc biệt hai phương pháp: nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh mơn phương pháp Solovov[5, 8-13]Tuy nhiên, tỷ lệ hẹp niệu đạo tái phát sau phẫu thuật tạo hình% [12, 14] Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo tái phát thường q trình hình thành mơ sẹo niêm mạc vị trí nối niệu đạo gây hẹp lòng niệu đạo tái phát Đã có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau, chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị HNĐS tái phát nhằm góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát sau mổ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017” nhằm mục tiêu: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo sau tái phát sau mổ 2- Đánh giá kết phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát sau mổ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2017 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ NIỆU ĐẠO 1.1.1 Giải phẫu khung chậu[15] Khung chậu cấu tạo hai xương chậu khớp với phía trước khớp mu bán động với xương phía sau hai khớp chậu Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên , to phía nhỏ phía dưới; phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại có gờ xương hình gần ellíp, gọi eo Eo phân chia khung chậu thành hai phần; phần gọi chậu hông to, phần gọi chậu hông bé (tiểu khung) Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải trái Khung chậu bé có giới hạn eo dưới; eo lỗ hình thoi, bịt kín lớp cân gọi đáy chậu tầng sinh môn Trong khung chậu bé có tạng kể từ trước sau là: bàng quang, tạng sinh dục trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục hai túi tinh tuyến tiền liệt) Phần lớn tạng nằm phúc mạc, người ta gọi khoang chứa tạng khoang chậu hông phúc mạc Ngồi tạng nói trên, khoang chậu hơng phúc mạc có động mạch tĩnh mạch chậu với nhánh chúng đám rối thần kinh thực vật theo mạch máu (đám rối hạ vị) Vì liên quan giải phẫu nói mà chấn thương VXC hay kèm theo tai biến tổn thương tạng mạch máu khung chậu bé Khung chậu gắn tiếp nối với xương phần cuối cột sống khớp chậu, với hai xương chi ổ khớp chậu, thành khung xương vững bảo vệ tạng tiểu khung nâng đỡ cột sống ngồi, đứng 10 1.1.2 Giải phẫu niệu đạo Niệu đạo nguyên thuỷ sinh từ xoang niệu sinh dục, nhánh ống trung thận [15] Chính từ niệu đạo ngun thuỷ hình thành nên toàn niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo hình thành từ hai phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo ụ núi niệu đạo màng hình thành từ phần riêng xoang niệu sinh dục Niệu đạo nam giới từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật niệu đạo hành) niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng niệu đạo tiền liệt tuyến) Hình 1.1 Phân đoạn niệu đạo nam Trích dẫn từ[16] 47 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu 2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 2.4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: * Đặc điểm dịch tễ học: - Tuổi: Chia thành nhóm tuổi: + 16 ≤ Tuổi < 20 + 21 ≤ Tuổi < 30 + 31 ≤ Tuổi < 40 + 41 ≤ Tuổi < 50 + 51 ≤ Tuổi < 60 + Tuổi ≥ 60 * Tiền sử bệnh: Hồi cứu lại thông số: - Thời gian bị tai nạn: Nguyên nhân tai nạn: + Tai nạn lao động + Tai nạn giao thông + Tai nạn sinh hoạt - Thời gian từ bị tai nạn đến tạo hình niệu đạo lần đầu : + < tháng 48 - - + Từ - tháng + ≤ tháng Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo lần đầu phương pháp: + Phương pháp nối tận - tận + Phương pháp Solovov Thời điểm xuất đái khó sau mổ: + < tháng + Từ - tháng + ≤ tháng - Tình trạng cương dương trước tai nạn: mức độ cương dương ban đêm, mức độ cương dương có kích thích - BN lập gia đình chưa, có - Tiền sử bệnh lý phối hợp khác * Triệu chứng toàn thân: - Mạch: lần /p - HA: mmHg - Nhiệt độ : C * Triệu chứng thực thể: - Khám phận sinh dục, vùng tầng sinh mơn + Tính chất sẹo mổ cũ : chiều dài, co kéo + Các tổn thương phối hợp: - Nong thăm dò niệu đạo: + Đường kính que nong: Fr + Tính chất đoạn hẹp: hồn tồn hay khơng hồn tồn 2.4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng *Xét nghiệm huyết học: - Số lượng hồng cầu - Thể tích hồng cầu - Số lượng bạch cầu 49 - Tốc độ máu lắng - Đông máu *Xét nghiệm sinh hoá: - Ure - Creatinin - Glucose - GOT - GPT *Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ: - Loại vi khuẩn - Loại kháng sinh dùng theo kháng sinh đồ *Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh *Chụp X quang xương chậu thẳng: - Số lượng vị trí đường gãy - Các can xương mức độ di lệch khung chậu - Phân chia mức độ chấn thương xương chậu theo phân độ Tile *Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: Phân loại theo hình ảnh phim - Hình ảnh hẹp NĐS hồn tồn - Hẹp NĐS khơng hồn tồn *Chụp niệu đạo bàng quang xi dòng: Thực BN có dẫn lưu bàng quang xương mu Phân loại theo hình ảnh phim - Hình ảnh hẹp NĐS hồn tồn - Hẹp NĐS khơng hồn tồn 50 * Xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp phim - Hẹp < cm - Hẹp từ - cm - Hẹp > 3cm 2.4.2 Kết phẫu thuật * Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp mổ: - Hẹp < cm - Hẹp từ - cm - Hẹp >3cm * Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da lúc khâu xong mũi đóng da cuối cùng: (phân chia thành khoảng) - Từ 60 - 70 phút - Từ 71 - 120 phút * Tai biến phẫu thuật: - Chảy máu mổ - Biến chứng thủng vào trực tràng * Kết sau phẫu thuật *Biến chứng nhiễm trùng: + Nhiễm trùng vết mổ: sau mổ bệnh nhân sốt, vết mổ nhiễm trùng, cấy mủ vi khuẩn nước tiểu dương tính + Nhiễm khuẩn máu: bệnh nhân sốt cao rét run, cấy máu cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính * Thời gian nằm viện: - Từ - 10 ngày - Từ 11 - 14 ngày - Từ 15 - 22 ngày - Trên 22 ngày 51 * Thời gian đặt ống thông niệu đạo: - Từ 12 - 14 ngày - Từ 15 - 21 ngày - Trên 21 ngày * Hình thể dương vật sau mổ: - Chiều dài: * Kết tiểu tiện sau rút ống thơng niệu đạo: - Tốt: BN tiểu tiện bình thường tự chủ, dòng tiểu mạnh, đo niệu động học lưu lượng dòng tiểu ≥ 15ml/s - Trung bình: BN tiểu tiện bình thường tự chủ, dòng tiểu yếu, đo niệu động học lưu lượng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s - Xấu: BN đái khó đái khơng tự chủ, dòng tiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo, đo niệu động học lưu lượng dòng tiểu < 10ml/s * Đánh giá chức cương dương chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục cương dương sau mổ (theo thang điểm quốc tế số chức cương dương vật- IIEF 5) - Kết tốt: BN có cương dương, dương vật đủ cứng để thực giao hợp Có phóng tinh đạt khối cảm - Kết trung bình: BN có cương dương vật ban đêm có kích thích, dương vật không đủ độ cứng để thực giao hợp - Kết xấu: BN khơng có tượng cương dương vật (cả ban đêm có kích thích) 2.5 KỸ THUẬT VÀ CƠNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU: 2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu: - Hồi cứu bệnh án lưu trữ phòng kế hoạch tổng hợp - Hẹn bệnh nhân đến khám lại, trực tiếp hỏi bệnh, khám bệnh ghi chép thông tin vào bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu 52 - Gọi điện, gửi thư lấy thông tin ghi chép vào bệnh án nghiên cứu 2.5.2 Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án nghiên cứu 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU: Số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán thống kê ứng dụng y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0 2.7 SAI SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ 2.7.1 Sai số: - Do nhớ lại: bệnh nhân không nhớ, không nhớ rõ tình trạng bệnh tật - Do hệ thống: hệ thống thiết bị tham gia nghiên cứu - Do hồ sơ bệnh án ghi thiếu thông tin, ghi không xác 2.7.2 Cách khắc phục: - Thăm khám lâm sàng quy trình - Máy xét nghiệm chuẩn hóa - Sử dụng bệnh án nghiên cứu 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: - Những bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện tham gia nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị bệnh, khơng phục vụ mục đích khác - Mọi thơng tin bệnh nhân đảm bảo giữ bí mật - Quy trình phẫu thuật thơng qua hội đồng khoa học Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 53 3.1.1 Tuổi 3.1.2 Tiền sử chấn thương 3.1.3 Phương pháp điều trị trước 3.1.4 Thời gian tái phát lại sau pt tạo hình 3.1.5 Tiền sử cương dương trước phẫu thuật 3.1.6 Bệnh lý kèm theo 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Số lượng hồng cầu 3.2.2 Số lượng bạch cầu 3.2.3 Xét nghiệm máu lắng 3.2.4 Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu 3.2.5 Kết chụp X quang niệu đạo ngược dòng, xi dòng ( vị trí, hẹp hồn tồn hay khơng hồn toàn, chiều dài đoạn hẹp) 3.2.6 Xét nghiệm đo lưu lượng dòng tiểu (ml/s) 3.3 ĐÁNH GIÁ TRONG MỔ 3.3.1 Phương pháp vô cảm 3.3.2 Phương pháp mổ 3.3.3 Chiều dài đoạn hẹp xác định mổ 3.3.4 Thời gian mổ (phút) 3.3.5 Tai biến mổ 3.4 KẾT QUẢ 3.4.1 Thời gian đặt ống thông niệu đạo 3.4.2 Thời gian nằm viện 3.4.3 Kết giải phẫu bệnh đoạn xơ hẹp 3.4.4 Kết tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo 3.4.5 Chức cương dương sau mổ 3.4.6 Chiều dài dương vật sau mổ 54 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận mục tiêu : Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp niệu đạo tái phát Dự kiến bàn luận mục tiêu : Kết phẫu thuật hẹp niệu đạo tái phát sau mổ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Phần hành Họ tên: ………… Tuổi Giới Địa chỉ: Số điện thoại Nghề nghiệp: Ngày vào viện: B Phần chuyên môn 1.Lý vào viện: Đái khó Bí đái phải DLBQ xương mu Khác 2.Bệnh sử chức tiểu tiện sau phẫu thuật: - Đái khó tháng sau phẫu thuật : - Tia nước tiểu:  To  Nhỏ  Mạnh  Yếu - Mất đái xong bãi: - Có đái buốt, rắt khơng: - Đã can thiệp phương pháp trước mổ: 3.Bệnh sử chức cương dương: - Tình trạng nhân: Đã có gia đình Chưa có gia đình - Tình trạng cương dương trước hẹp niệu đạo: IIEF Tốt  Trung bình  Xấu -Tình trạng cương dương sau hẹp niệu đạo (trước phẫu thuật):IEF- Tốt  Trung bình  Xấu 4.Bệnh sử bệnh toàn thân:  Tim mạch  Đái tháo đường  Bệnh lý hô hấp  Các bệnh khác 5.Tiền sử: - Nguyên nhân hẹp niệu đạo: Chấn thương Vết thương niệu đạo Viêm niệu đạo Các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo -Tiền sử phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo tái phát :  Nong niệu đạo  Cắt niệu đạo  Phẫu thuật tạo hình  Dẫn lưu bàng quang 6.Khám chẩn đoán: - Nong niệu đạo qua que nong số :  15 ml/s - Tình trạng nhiễm khuẩn nước tiểu:  có Loại Vi khuẩn: … 7.Điều trị  khơng 7.1.Phương pháp điều trị: Cắt nối tận – tận phương pháp solovov 7.2 Tình trạng niệu đạo phẫu thuật: Mức độ hẹp:  Hồn tồn  Khơng hồn tồn Chiều dài đoạn hẹp ước tính(cm):  ≤  1-2 > 2-3 > -Tổn thương phối hợp:  Túi thừa niệu đạo - Phải truyền máu mổ:  Sỏi niệu đạo  Có  Rò niệu đạo Khơng - Thời gian phẫu thuật: - Biến chứng phẫu thuật? …… 8.Giai đoạn sớm sau mổ:  Tụ máu sau mổ  Có nhiễm khuẩn vết mổ  Nhiễm khuẩn huyết  Nhiễm khuẩn tiết niệu  Rò niệu đạo  Viêm mào tinh, tinh hoàn  Loét da biù  Hẹp sớm 8.1.Rút sonde tiểu vào ngày thứ: 21 8.2.Chức tiểu tiện sau rút sonde:  tiểu  bí đái 9.Chức tiểu tiện cương dương sau tháng 9.1Chức tiểu tiện:  dễ  khó 9.2 Khám lâm sàng nong niệu đạo thời điểm nghiên cứu Qua que nong số 