1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) bệnh cấp cứu hay gặp từ thời cổ đại, có tiến việc sử dụng nội soi đến bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1] Tại Mỹ ước chừng 300.000 người bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp năm, tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho bệnh [2],[3],[4],[5] Theo số điều tra khác giới, tần suất XHTH cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân tỷ lệ cao nước phát triển [6] Có nhiều nguyên nhân gây XHTH trên: Các trường hợp XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) thường gặp bệnh cảnh xơ gan bệnh mang tính chất đặc tính dễ xuất huyết tái phát không sử dụng biện pháp giảm áp lực TMC lâu dài [7] Ngược lại, XHTH không TALTMC theo nghiên cứu tác giả Hàn Quốc cho thấy XHTH không TALTMC chiếm tỷ lệ 56,4% trường hợp XHTH tỷ lệ chảy máu tái phát XHTH khơng TALTMC 10,2% [8] nhiều nguyên nhân khác nhau, loét dày - tá tràng nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 50% trường hợp Ngoài ra, nguyên nhân thường gặp rách niêm mạc tâm vị gặp hội chứng Mallyory-Weiss, thuốc chống viêm NSAIDs, rượu [9],[10] Trong trường hợp XHTH tiếp diễn hay tái phát, khả điều trị nội soi khó thực đơi gặp thất bại vấn đề quan trọng nên chủ động phòng ngừa, nhằm mục đính ngăn ngừa XHTH tái phát Có nhiều yếu tố nguy gây XHTH tái phát nhiễm Helicobater pylori (H.pylori), sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) aspirin corticoid, tiền sử có XHTH, bệnh lý phối hợp (suy thận, suy gan, suy tim, tổn thương di căn….), người cao tuổi, rượu bia, thuốc [11],[12],[13],[14],[15],[16] Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuật can thiếp lâm sàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc biệt người cao tuổi, đối tượng sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs), có bệnh kèm theo nghiên cứu gần xác định XH tái phát dự báo đáng kể tỷ lệ tử vong [17],[18] Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi XHTH khơng TALMTC có khác tùy thuộc vào: mức độ máu, tình trạng tổn thương Để xác định tiên lượng XH tái phát tử vong phụ thuộc nhiều yếu tố lâm sàng như: tuổi, mức độ máu, bệnh phối hợp, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid [19],[20],[21],[22],[23],[24] Việc nhận biết yếu tố tái XH có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng hình ảnh nội soi để tiên lượng tái XH tử vong quan trọng việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp bệnh nhân [25],[26],[27] Hiện có nhiều thang điểm thực hành lâm sàng để đánh giá có nguy XHTH tái phát (thang điểm Rockall, thang điểm Blakchford…) đặc biệt thang điểm Rockall [28],[29], [30],[31] Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall thang điểm sử dụng phổ biến Với số lâm sàng nội soi, nghiên cứu giới chứng minh cơng cụ hữu ích tiên lượng nguy chảy máu tái phát nguy tử vong Thang điểm tiên lượng dòng thuật quốc tế đưa vào khuyến cao xử lý xuất huyết tiêu hóa Việt Nam [33] Theo Lê Hùng Vương [32] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêu hóa loét DD-TT bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dự đốn chảy máu tái phát thang điểm Rockall Kết quả: tuổi trung bình 54,9, tỷ lệ nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy 24 đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, choáng, bệnh lý kèm theo Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu yếu tố XHTH tái phát khơng TALTMC Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy XHTH tái phát không TALTMC” với mục tiêu: Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hố theo bảng điểm rockall Tìm hiểu yếu tố nguy xuất huyết tiêu hoá tái phát (tuổi, tính chất ổ loét, phương pháp điều trị) Chương TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Khái niệm XHTH tái phát không TALTMC 1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa trên: Xuất huyết tiêu hóa tính trạng máu khỏi long mạnh ống tiêu hóa vào lòng ống tiêu hóa XHTH xuất huyết phần ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây nơn máu tiêu phân đen XHTH cấp cứu nội khoa ngoại khoa 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa tái phát khơng TALTMC Xuất huyết tiêu hóa tái phát khơng TALTMC xuất huyết tiêu hóa từ vị trí góc Treitz, ngun nhân khơng TALTMC Được xác định nôn máu tiêu phân đen xuất trở lại Các triệu chứng kết hợp với dấu hiệu máu (mạch nhanh 100 lần/ phút, huyết áp tâm thu thấp 100 mmHg) giảm CVP 5mmHg hay giảm nồng độ hemoglobin 20g/L sau 24 cần chẩn đoán qua nội soi [34] 1.2 Dịch tễ học: Tỷ lệ nhập viện xuất huyết tiêu hóa hàng năm Mỹ Châu Âu xấp xỉ 0.1% tỷ lệ tử vong khoảng - 10% Ở nước ta 100.000 người có từ 50 đến 150 người bị XHTH năm tỷ lệ tăng lên Việt Nam số nước phát triển [35] Xuất huyết tiêu hóa phổ biến xuất huyết tiêu hóa dưới, ước tính xảy Mỹ 20 - 30/ 100.000 năm Tại Việt Nam theo nghiên cứu tác giả Trần Kiều Miên khảo sát 428 bệnh nhân từ tháng 12/2001 - 12/2002 bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát XHTH không TALTMC 8,4% [36], theo Lê Thành Lý khảo sát 56 bệnh nhân từ 2006 - 2007 bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát XHTH không TALTMC 10,2% [8] Tại Anh, năm 2010 Hearnshaw cộng nghiên cứu 4441 bệnh nhân nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát 15% [37] Vào năm 2009, Sung cộng công bố tỷ lệ xuất huyết tái phát 10,4% [38] Theo cơng trình nghiên cứu Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoán thất bại sau tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi loét dày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát 8,2% [39] 1.3 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa khơng TALTMC Ngun nhân Tỷ lệ (%) Loét dày tá tràng 35 - 62 Giãn tĩnh mạch - 31 Rách niêm mạc tâm vị - 13 Viêm sướt dày tá tràng - 11 Viêm sướt thực quản 2-8 Ung thư 1-4 Không rõ nguyên nhân - 25 (Nguồn: Dữ liệu từ Rockall et al; GTLongstreth: Am J Gátroenterol 90:206, 1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; L Laine: West J Med 155:274, 1991) Loét dày tá tràng nguyên nhân thường gặp xuất huyết tiêu hóa trên, chiếm khoảng 50% trường hợp Ngoài nguyên nhân thường gặp rách niêm mạc tâm vị gặp hội chứng Mallory Weiss (Mallory Weiss syndrome), thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), rượu 1.4 Các yếu tố nguy gây XHTH tái phát không TALTMC: 1.4.1 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori: Vi khuẩn H.pylori hai bác sĩ Waren Marshall người Úc tìm năm 1982 thực đạt tên Helicobacter pylori năm 1989 Việc phát vi khuẩn H.pylori thay đổi quan niệm loét dày, bời từ trước tới người ta cho loét dày đơn acid Như vậy, vi khuẩn tác nhân gây lt dày dẫn đến ung thư dày Chính lớp chất nhầy dày bảo vệ cho vi khuẩn khởi tác động acid có vị H.pylori có nhiều có nhiều men để giúp chúng tồn tại, phát triển gây bệnh dày men urease: loại men thủy phân ure (chất co giãn dày) thành ammoniac từ tạo mơi trường acid thích hợp cho vi khuẩn phát triển lại gây tổn thương cho niêm nạc dày Nhiễm H.pylori mãn tính làm cho hệ thống bảo vệ chống lại acid dày bị yếu Có nhiều loại thuốc có hiệu việc điều trị loét dày thuốc trung hòa acid, thuốc ức chế thụ thể H thuốc ức chế bơm proton, nhiên nhóm thuốc khơng diệt hồn tồn H.pylori dày Do đó, lt dày tái phát sau ngừng thuốc Vì diệt H.pylori ngăn chặn loét dày biến chứng Ngoài điều trị H.pylori cho yếu tố quan trọng việc ngăn ngừa ung thư 1.4.2 Thuốc: 1.4.2.1 Kháng viêm Non-steroid Thuốc chống viêm khơng steroid loại thuốc có tác dụng hạ sốt giảm đau, chống viêm khơng có cấu trúc steroids Niêm mạc dày ruột sản xuất PG (đặc biết PGE2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày kích thích phân bào để thay tế bào bị phá hủy Như vậy, vai trò PGE để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NDAIDs với mức độ khác ức chế COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HC1 pepsin dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc hang rao bảo vệ bị suy yếu Ngoài ra, thuốc NSAIDs tác động trực tiếp hủy hoại tề bào biểu mơ tiêu hóa phần lớn chúng acid Các NSAIDs ức chế phân chia tế bào biểu mơ đường tiêu hóa thay đổi lưu lượng máu tới quan tiêu hóa, làm giảm thiểu lớp chất cung cấp lượng tế bào niêm mạc hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng Leukotrien chất gây hủy loại tế bào biểu mơ hệ tiêu hóa, gây thủng ổ loét Một vài loại thuốc kháng viêm NSAIDs aspirin, Ibuprofen, Diclofennac, Indomethacin, Phenybutazol, Entodolac, Meloxicam, Tenoxicam… 1.4.2.2 Glucocorticoid Glucocoidcoid hormon vỏ thượng thận Glucocorticoid tự nhiên có hai loại Cortisol (Hydrocortison) Corticosteron Ngồi tác dụng chống viêm Glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp vừa tác động gián tiếp, làm tăng tiết acid pepsin, giảm tổng hợp chất nhầy bảo vệ niêm mạn giảm tổng hợp PG E1 PG E2 Các chất thuộc nhóm glucocorticoid như: dexamethasone, prednisone, hydrocortisone, triamcinolone xuất sau beclomethasone, betamethasone, flunisolide 1.4.3 Không tuân thủ điều trị: Hiệu điều trị thuộc nhiều vào khả tuân thủ điều trị bệnh người bệnh Xuất huyết tiêu hóa dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểu ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh thường trì hỗn điều trị khơng tn thủ định điều trị bác sĩ Ngoài ra, điều trị khơng có hệ thống dẫn tới bệnh tái phát xảy biến chứng [40] Do H.pylori có khả kháng lại nhiều loại kháng sinh thơng thường Vì vậy, phác đồ điều trị cần có nhiều kháng sinh phối hợp với thuốc ức chế bơm proton Có nhiều phác đồ điều trị hiệu để diệt H.pylori Thời gian điều trị: 10 - 14 ngày Trong thời gian điều trị có tác dụng phụ chua miệng, đắng miệng, nhức đầu, nơn ối, nên nguyên nhân dẫn đến người bệnh không tuân thủ thời gian điều trị Do phác đồ điều trị triệt để H.pylori phức tạp, nhiều loại thuốc, nhiều tác dụng phụ khiến người bệnh khó tuân thủ khơng hướng dẫn động viên tận tình nhân viên y tế Mặt khác, với việc người dân tự mua thuốc khơng cần đơn thuốc, nhà thuốc nước ta điều kiện giúp tăng tỷ lệ người bị xuất huyết tiêu hóa viêm lt dày tá tràng sử dụng kháng viêm không steroid kháng sinh cách bừa bãi Bên cạch đó, điều trị H.pylori, người bệnh phải tuân thủ phác đồ điều trị, sau điều trị phải kiểm tra lại để xắc định hết vi khuẩn Một sai lầm thường gặp thử lại vi khuẩn sau điều trị bệnh nhân không ngưng thuốc theo yêu cầu Tất xét nghiệm thử vi khuẩn phải ngưng dùng kháng sinh trước bốn tuần, thuốc ưc chế acid trước hai tuần sai lầm khác, sở khơng có nội soi xét nghiệm phát vi khuẩn thở, kiểm tra lại vi khuẩn sau điều trị xét nghiệm máu Nếu xét nghiệm máu thời gian cho kết dương tính cho dù bệnh nhân hết hay vi khuẩn kháng thể thể chống lại vi khuẩn tồn tại máu thời gian lâu [16] Do đó, việc tuân thủ điều trị quan trọng, cần phải ý thức thực theo hướng dẫn nhân viên y tế 1.4.4 Rượu: Các thức uống chứa cồn có tác đụng ức chế tạo thành chất nhầy bảo vệ niêm mạc dày, mặt khác rượu bia kích thích tiết nhiều acid dịch vị có khả gây tổn thương niêm mạc dày 1.4.5 Thuốc lá: Vai trò thuốc việc ức chế tiết HCO tuyết tụy, gia tăng thoát dịch vị vào tá tràng đưa đến nhiễm H.pylori Nicotine thuốc làm tăng khối lượng nồng độ acid dày, tăng nguy loét Hút thuốc làm chậm chữa bệnh điều trị loét Cũng có nghiên cứu báo cáo vết loét lành có phần hai tái phát lại sau năm người hút thuốc lá, người hút thuốc nhiều loét tái phát sau tháng 1.4.6 Stress: Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài làm tế bào nhầy niêm mạc dày tá tràng giảm tiết HCO Ngồi ra, stress làm giảm dòng máu ni niêm mạc dày tá tràng, tăng tiết acid dày chế bệnh sinh quan trọng tổn thương dày stress 1.4.7 Cao tuổi: Tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa tái phát không TALTMC ngày tăng người cao tuổi (NCT) [41] người cao tuổi dễ mắc bệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khác quan vi khuẩn H.pylori giảm chức sinh lý dày Dạ dày người cao tuổi giảm tiết chất nhầy nguyên nhân dẫn đến dày không bảo vệ độ tòan dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triển gây nên viêm lt dày Ngồi ra, ngun nhân chủ quan khác việc sử dụng thuốc bừa bãi người cao tuổi thuốc kháng viêm nonsteroid, kháng sinh thói quen ăn uống nguyên nhân gây loét dày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [42],[43] 1.4.8 Sốc Tình trạng sốc phản ảnh mức độ máu, nhịp tim > 120 lần/phút, HA tối đa < 80 mmHg máu mức độ nặng Theo Ghsh, có sốc có nguy tái XH bệnh viện đến 80% [44] Sốc lúc nhập viện có nguy tái xuất huyết cao gấp lần bệnh nhân khơng có sốc [45] 1.4.9 Nơn máu: Nơn máu đỏ tươi có nguy chảy máu tái phát cao gấp lần bệnh nhân phân đen mà khơng có nơn máu [46],[47] 1.4.10 Phương pháp can thiệp cầm máu:  Nội soi cầm máu: Nội soi phương pháp cầm máu chứng giúp làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát tỷ lệ phẫu thuật tử vong Tuy nhiên sau nội soi cầm máu khoảng 15-20% bị xuất huyết tái phát [48] Theo cơng trình nghiên cứa Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoán thất bại sau tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi loét dày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát 8,2% [39] 10 Theo Nguyễn Thị Diễm tỷ lệ chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu 19,8% Tập trung vào ngày đầu sau nội soi cầm máu có nguy tử vong nằm viện cao (22%) [49] Tiêm cầm máu polidocanol có 23,1% phải tiêm cầm máu lần Có 7,7% phải mổ cấp cứu chảy máu tái phát [50] Nghiên cứu kẹp clip đơn thuần: tác giả Shi-Bin Guo [51], Lai Yung Chih [52] dùng clip để cầm máu cho kết cầm máu tốt, tỉ lệ thành công > 85% Nghiên cứu tổng hợp nội soi cầm máu xuất huyết tiêu hóa trên: tác giả Alan N Barkun, David J Exon, Shajan Peter ghi nhận: Clip so với tiêm chỗ cầm máu (adrenaline, polidocanol, alcohol): clip làm giảm tỉ lệ chảy máu tái phát [53],[54],[55] 1.4.11 Các bệnh mạn tính: Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái tháo đường, bệnh lý rối loạn đông máu làm tăng nguy chảy máu tái phát [46] 1.4.12 Vị trí chảy máu Nhiều tác giả như: Brullel E (2009), Huang Y.S (2002), Wong S.K (2002), Park K.G (1994), Villnueva C (1993) chọn ổ loét mặt sau hành tá tràng yếu tố tiên đoán chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các vị trí ổ loét khác [56],[57],[58],[59] Ổ loét mặt sau hành tá tràng có nguy tái phát 40% [60] 1.4.13 Kích thước ổ loét Tiêu chuẩn kích thước ổ loét lớn thay đổi theo nghiên cứu GarciaSanchez M.V cộng (2003), Thomopoulos K.C cộng 41 Jing Jin, Grant Edward Sklar ,Vernon Min Sen Oh, and Shu Chuen LI (2008) “Factors affecting therapeutic compliance; A review from the patient’s perspective” Ther Clin Risk Manage, (1), pp.269-286 42 Nguyễn Ngọc Rạng (2012) Thiết kế nghiên cứu thống kê y học Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 67-74 43 Yavuz A, Tuncer M, Erdogan O, et al (2004) “Is there any effect of compliance on clinical parameters of renal transplant recipients Transplant Proc, 36, pp 120-1 44 Ghosh S, et al (2002), “Management of gastrointestinal haemorrahage”, Postgrad Med J, (78), pp 4-14 45 Bell NJV, et al (1992) Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease Dig Dis Sci; 123: A625 46 Avery JF (1996) Hematemesis and melena: with special reference to causation and to the factor influencing the mortality from bleeding peptic ulcer Gastroenterology; 30:166-190 47 Dudnick R, et al (1991) Management of bleeding ulcers Med clinic of North American; 75: 947-961 48 Barkun Alan N., Bardou Marc, Kuipers Ernst J et al (2010) “International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding” Annals of Internal Medicine, 152, pp 101 -113 49 Nguyễn Thị Diễm, Lê thị Lý (2013) “Khảo sát yếu tố dự đoán nguy chảy máu tái phát bệnh nhân loét dày tá tràng xuất huyết sau nội soi cầm máu”, Đại Học Y Dược TPHCM 50 Thái Ba Có, Trần Việt Tú (2005) “Nhận xét hiệu dung dịch Polidocanol điều trị chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng qua nội soi”, Y Học Thực Hành (512)- số 5, tr: 51-54 51 Gou SB, Gong AX, Leng J, Ma J, Ge LM (2009) Application of endoscopic hemoclips for non - variceal bleeding in the upper gastrointestinal tract World Journal of Gastroenterology, volume 15, no 34: 4322 - 4326 52 Chih LY, Sing YS, Hwa WC, Kwan CT (2000) Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer World Journal of Gastroenterology, volume 6, no 1: 53 - 56 53 Barkun AN, Martel M, Toubouti Youssef, Rahme Elham, Bardou Marc (2009) Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high - risk lesions: a series of meta - analyses Gastrointestinal Endoscopy, volume 69, no 4: 786 -799 54 xon DJ, et al (2004) Endoscopic therapy for uppergastrointestinal bleeding Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, volume 18, no 1: 77 - 98 55 Shajan P, Wilcox CM (2010) Endoscopic therapy for peptic ulcer bleeding Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, volume 27: 37 - 54 56 Brullet E., Calvet X., Campo R., et al (2009), “Clinical judgement versus risk scores for predicting outcome in patients bleeding from high risk peptic ulcer Preliminary results of a prospective multicenter study” Gastroenterology, 136 (l): A43-4 57 Huang Y.S., Lin H.J., Fang Y.R., et al (2002), “Development and validation of a scoring system predicting failure of endoscopic epinephrine injection therapy in Taiwanese patients with bleeding peptic ulcers” Zhonghua Yi XueZaZhi (Taipei); 65: pp 144-50 58 Park K, Steele R, et al (1994), “Predictionary of recurrent bleeding after endoscopic heamostasis”, Br JSurg; 81: pp 1465-8 59 Villanueva C., Balanzo J., Espinos J.C., et al (1993), “Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection” Dig Dis Sci; 38: pp.2062-70 60 Trần Việt Tú (2004) “Nghiên cứu kết số dung dịch tiêm cầm máu điều trị chảy máu loét dày tá tràng qua nội soi” Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 61 Thomopoulos K.C., Theocharis G.J., Vagenas K.A., et al (2004), Predictors of hemostatic failure after adrenaline injection in patients with peptic ulcers with non-bleeding visible vessel” Scand J Gastroenterol; 39: pp.600-4 62 GarciaSanchez M.V., Lopez V.P., Gonzalez G.A., et al (2003), “Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding” Gastroenterol Hepatol; 26: pp 227-33 63 Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S., etal (2001), “Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers” Endoscopy; 33: pp 969-75 64 Forrest TA, Finlayson ND, Shearman DJ (1974) Endoscopy in gastrointestinal bleeding Lancet; 2: 394-97 65 Lain L, et al (1996) A prospective outcomes study of patiens with clot in an ulcer and effect of irritation Gastrointest Endosc; 43: 107-110 66 Võ Thị Mỹ Dung (2009) Xuất huyết tiêu hóa Bệnh học nội khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tr 231-39 67 Nhóm chun gia xuất huyết tiêu hóa (2009) “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Tạp chí khoa học tiêu hóa việt nam, tập 4, số 17, tr 1178-04 68 Daniel A., et al (1939), “Quality of blood required to produce tarr tool" JAMA: pp l13-232 69 Peter D.J (1999), “Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach” Emerg Med Clin North; 17 (l): pp 239-61 70 Kwan V., et al (2007), “Endoscopic management of nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage” ANZJ Surg; 77 (4): pp 222-30 71 Orensen M.B., et al (1997), “Central hemodynamics in acute gastrointestinal bleeding” Surg Gynecol Obstet ; 145 (5): pp 685-90 72 Richards R.J (1990), “Can the blood urea nitrogen/ creatinine ratio distinguish upper from lower gastrointestinal bleeding” J Clin Gastroenterol; 12 (5): pp.500-4 73 Stellato T., et al (1980), “Azotemia in upper gastrointestinal hemorrhage” Am J Gastroenterol, 73 (6): pp 486-489 74 Oppong K., Thomoson N, Wallis J (2009) Protocol for the management for patients admitted with upper GI bleeding” The Newcastle upon Tyne Hospitals 75 Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E., et al (2004), “ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage” Gastrointest Endosc; 60 (4): pp.497-504 76 Kiều Văn Tuấn (2012) “Nội soi can thiệp xuất huyết tiêu hóa”, Nội soi ống mềm đường tiêu hóa trên, (Sách phục vụ đào tạo liên tục) tr 141-165 77 Nguyễn Đạt Anh (2008) “Chảy máu tiêu hóa cao loét dày tá tràng vai trò PPI liều cao liều cao điều trị” Tài liệu hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai 78 Quách Trọng Đức, Trần Kiểu Miên (2009) Điều trị loét dày tá tràng Điều trị học nội khoa, Đại học Y dược TP HCM, tr 163-174 79 Trần Kiểu Miên (2009) Điều tri xuất huyết tiêu hóa Điều học nội khoa, Đại học Y dược TP HCM, tr 163-174 80 Teo Eng Kiong (2009) “Quản lý xử trí xuất huyết tiêu hóa trên” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, Tập 4, số 16, tr 11102-04 81 Võ Thị Mỹ Dung (2009) Xuất huyết tiêu hóa Bệnh học nội khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.tr 231-39 82 Vũ Trường Khanh (2009) “Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp loét dày tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hỏa Việt Nam, tập 4, số 15 tr 1022-25 83 (1998) “Predictive index, early endoscopy cut hospitalization for upper GI bleeding” Health Care Cost Reengineering Rep, 3(7), pp 101-3 84 Willis j (2010) “The Washington Manual of gastrointestinal Bleeding Medical Therapeutics , 33st p 302-8 85 Trần Thiện Trung (2008) Bệnh dày- tá tràng nhiễm H.P Nhà xuất Y học thành phố Hồ Chí Minh: 179-99 86 Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000) “A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage” Lancet, 356 (9238), pp.1318-21 87 Marmo R., Koch M., Cipolletta L., et al (2010), “Italian registry on upper gastrointestinal bleeding (ProgettoNazionaleEmorragie Digestive - PNED 2) Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED Score and Prospective Comparison with the Rockall Score” Am J Gastroenterol; 105: pp 1284-91 88 Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất y học, Tr 27 - 34 89 Forrest A.H, et al (1994), “Endoscopy in gastrointestinal bleeding”, Endoscopy, (6), pp 48 - 54 90 Võ Xuân Quang (1998), “Xuất huyết tiêu hóa trên, chích cầm máu qua nội soi với HSE 3%”, Hội nghị khoa học nhừng bệnh đường tiêu hóa, tr 45-50 91 Seung Young Kim, Jong Jin Hyun, Sung Woo Jung, and Sang Woo Lee (2012) “Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding” Clin Endosc 2012 Sep; 45(3): 220-223 92 Laine L, Peterson, Walter L (1994) “Medical Progress: Bleeding eptic ulcer” New England Journal of Medical, 331, pp 717 93 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield (1995) “Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage” BMJ, 311(6999), pp 222-6 94 Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield € (1996) “Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage” Gut, 38, pp 222-6 95 Tham T C K , James C , Kelly M (2006) “Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score” Postgraduate Medical Journal, 82, pp 757-9 96 Barkun Alan N., Bardou Marc, Kuipers Ernst J et al (2010) “International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding” Annals of Internal Medicine, 152, pp 101 -113 97 Soncini M, Triossi O, Leo P, et al (2007) “Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage betore and after the adoption of the Rockall score, in the Italian Gastroenterology Units” EurJ Gastroenterol Hepatol, 19(7), pp 543-7 98 Nguyễn Thị Vân Hồng (2015) “Các bảng điểm ứng dụng thực hành tiêu hóa” Tr, 55-56 99 Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz PA, Woods KL, Graham DY (1993) “A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, with a comparison of heat probe and ethanol injection” Am J Gastroenterol, 88(11), pp 1842-9 100 Saeed ZA, Ramirez FC, Hepps KS, Cole RA, Graham DY (1995) “Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers” Gastrointest Endosc, 41(6), pp 561-5 101 Nguyên Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh (2014) “Các thang điểm thiết yếu sử dụng thực hành lâm sàng” Tr 214-4 102 Hoàng Gia Lợi (1992) Xuất huyết tiêu hóa Bệnh học sau đại học tập 2, Học viện quân Y; Tr 42-52 103 British Society of Gastroenterology Endoscopy committee (2002) Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines Gut; 51: 1-6 104 Daniel M.J, Gustavo A.M, et al (2006) Contract thermal devices alone and/or endoscopic hemoclips with or without epinephrine injection for ulcer hemostasis: indications, techniques and results Uptodate;vesion 105 Ghost S, et al (2002) Management of gastrointestinal haemorrhage Postgrad Med J; 78:4-14 106 Nguyễn Đạt Anh cs (2011) Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học: 218- 223 107 Rockall TA, et al (1996) Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut; 38: 316-21 108 Pimple W, Boekl O, et al (1987) Estimation of the mortality rate of patients with severe gastrointestinal hemorrhage with the aid of a new scoring system Endoscopy;19:101-06 109 Saeed ZA, Winchester CB, et al (1993) A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage with a comparison of heater probe and ethanol injection Am J gastroenterol; 88: 1842-49 110 Chih LY, Sing YS, Hwa WC, Kwan CT (2000) Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer World Journal of Gastroenterology, volume 6, no 1: 53 - 56 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HEAP MENGSUN NGHI£N CøU T×M HIĨU CáC YếU Tố NGUY CƠ XUấT HUYếT TIÊU HóA TRÊN TáI PHáT KHÔNG DO TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Khái niệm XHTH tái phát không TALTMC 1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa tái phát khơng TALTMC 1.2 Dịch tễ học: 1.3 Ngun nhân xuất huyết tiêu hóa khơng TALTMC 1.4 Các yếu tố nguy gây XHTH tái phát không TALTMC: 1.4.1 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori: 1.4.2 Thuốc: 1.4.3 Không tuân thủ điều trị: 1.4.4 Rượu: .8 1.4.5 Thuốc lá: 1.4.6 Stress: 1.4.7 Cao tuổi: 1.4.8 Sốc 1.4.9 Nôn máu: 1.4.10 Phương pháp can thiệp cầm máu: 1.4.11 Các bệnh mạn tính: 10 1.4.12 Vị trí chảy máu 10 1.4.13 Kích thước ổ loét .10 1.4.14 Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi 11 1.5 Lâm sàng XHTH không tăng ALTMC 11 1.5.1 Các hình thực lâm xuất huyết 11 1.5.2 Các dấu hiệu máu cấp: 12 1.6 Cận lâm sàng: .14 1.6.1 Xết nghiệm huyết học 14 1.6.2 Sinh hóa máu .14 1.6.3 Nội soi dày tá tràng: 15 1.7 Chẩn đốn XHTH khơng tăng ALTMC 15 1.7.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa: 15 1.7.2 Chẩn đốn vị trí chảy máu: 16 1.7.3 Chẩn đoán mức độ xuất huyết: 16 1.8 Xử trí XHTH khơng TALCMC 17 1.8.1 Điều trị hỗ trợ: 17 1.8.2 Hồi sức nội khoa 17 1.8.3 Nội soi thực quản dày tá tràng can thiếp 18 1.8.4 Điều trị nội khoa thuốc .19 1.8.5 Chảy máu kháng trị .20 1.9 Hậu xuất huyết tiêu hóa tái phát khơng TALTMC: 23 1.10 Phòng ngừa XHTH tái phát không TALTMC: .23 1.11 Các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân XHTH 24 1.11.1 Bảng phân loại Forrest .24 1.11.2 Thang điểm Rockall: 25 1.11.3 Bảng đánh giá mức độ máu 28 1.11.4 Thang điểm Blatchford 29 1.11.5 Thang điểm baylor: 30 1.11.6 Thang điểm Cedar-Sinai 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá : .37 2.2.4 Các kỹ thuận thu nhập thông tin 40 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 40 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung 41 3.1.1 Đặc điểm tuổi: 41 3.1.2 Đặc điểm giới: 41 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo: 41 3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc, không tuân thu điều trị, thói quen sin hoạt 42 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 42 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: 42 3.2.2 Mực độ máu liên quan bệnh lý kèm theo: 43 3.2.3 Mực độ máu liên quan sử dụng thuốc: 43 3.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu số lượng máu cần truyền: 44 3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng: .44 3.3 Đặc điểm điều trị nội dày tá tràng: .45 3.3.1 Đặc điểm nội soi dày tá tràng: 45 3.3.2 Đặc điểm phân loại Forrest: 45 3.3.3 Đặc điểm vị trí ổ loét: 46 3.3.4 Đặc điểm kích thước ổ loét: 46 3.3.5 Thang điểm Rockall vơi can thiệp lâm sàng: 47 3.3.6 Thang điểm Rockall can thiệp lâm sàng: 47 3.3.7 Đặc điểm can thiệp điều trị: 48 3.3.8 Đặc điểm số lần can thiệp, can thiệp kết hợp: 48 3.3.9 Đặc điểm chảy máu tái phát tỷ lệ tử vong: 49 3.3.10 Mối liên quan giũa chảy máu tái phát tử vong: 49 3.3.11 Đặc điểm số ngày nằm viện số ngày tái phát: 49 3.3.12 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan với cận lâm sàng: 50 3.4 Phân tích yếu tố liên quan đến chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu 50 3.4.1 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan tuổi, giới: 50 3.4.2 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan với vị trí chảy máu kích thước ổ loét: 51 3.4.3 Đặc điểm chảy máu tái phát theo Forrest: 51 3.4.4 Chảy máu tái phát tử vong theo Rockall: .52 3.4.5 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan sử dụng thuốc: 52 3.4.6 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan can thiệp điều trị: .53 3.4.7 Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan can thiệp kết hợp: 53 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 1.7 Bảng 1.8 Bảng mô tả phân loại forrest 24 Phân loại forrest chảy máu tái phát 25 Thang điểm rockall .26 Tỷ lệ tử vong tái xuất huyết theo thang điểm rockall 27 Bảng đánh giá mức độ máu 28 Thang điểm blatchford 29 Bảng điểm mguy baylor 30 Chỉ số dự báo xuất huyết tiêu hóa cao trung tâm y tế cedarssinai .31 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ máu 37 Bảng 2.2 Phân loại tổn thương XHTH tái phát theo forrest .38 Bảng 2.3: Thang điểm rockall .39 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi: 41 Bảng 3.2: Đặc điểm giới: 41 Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh lý kèm theo: .41 Bảng 3.4: Đặc điểm sử dụng thuốc, không tuân thu điều trị, thói quen sin hoạt: 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng: 42 Bảng 3.6: Mực độ máu liên quan bênh lý kèm theo: 43 Bảng 3.7: Mức độ máu liên quan sử dụng thuốc: 43 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu số lượng máu cần truyền: 44 Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng: 44 Bảng 3.10: Đặc điểm nội soi dày tá tràng: 45 Bảng 3.11: Đặc điểm phân loại Forrest: 45 Bảng 3.12: Đặc điểm vị trí ổ loét: 46 Bảng 3.13: Đặc điểm kích thước ổ loét 46 Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với nhu cầu can thiệp nội soi: 47 Bảng 3.15: Thang điểm Rockall can thiệp lâm sàng: .47 Bảng 3.16: Đặc điểm can thiệp điều trị: 48 Bảng 3.17: Đặc điểm số lần can thiệp, can thiệp kết hợp: .48 Bảng 3.18: Đặc điểm tỷ XH tái phát tử vong thời gian nằm viện: 49 Bảng 3.19: Mối liên quan giũa XH tái phát tử vong thời gian nằm viện: 49 Bảng 3.20: Đặc điểm số ngày nằm viện số ngày tái phát: 49 Bảng 3.21: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan với cận lâm sàng: 50 Bảng 3.22: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan tuổi giới: 50 Bảng 3.23: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan với vị trí chảy máu kích thước ổ loét: 51 Bảng3.24: Đặc điểm chảy máu tái phát theo Forrest: 51 Bảng 3.25: Chảy máu tái phát tử vong theo Rockall: .52 Bảng 3.26: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan bệnh kèm theo: 52 Bảng 3.27: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan sử dụng thuốc: .52 Bảng 3.28: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan can thiệp điều trị: 53 Bảng 3.29: Đặc điểm chảy máu tái phát liên quan can thiệp kết hợp: 53 CHỮ VIẾT TẮT BCL : Bờ cong lớn BCN : Bờ cong nhỏ DD : Dạ dày DDTT : Dạ dày tá tràng H.pylori : Helicobater pylori HA : Huyết áp HC : Hồng cầu NCT : Người cao tuổi PT : Phẫu thuật TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa XH : Xuất huyết XHTH : Xuất huyết tiêu hóa XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ... phát không TALTMC Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy XHTH tái phát không TALTMC với mục tiêu: Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá theo bảng điểm rockall Tìm. .. máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy 24 đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, choáng, bệnh lý kèm theo Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu yếu tố XHTH tái phát. .. Tìm hiểu yếu tố nguy xuất huyết tiêu hố tái phát (tuổi, tính chất ổ loét, phương pháp điều trị) 3 Chương TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Khái niệm XHTH tái phát khơng TALTMC 1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa trên: