BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ HỘI CHỨNG ĐƠNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ HỘI CHỨNG ĐƠNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Kính TS Tạ Văn Giang HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn .3 1.1.2 Khái niệm tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.2 Sinh lý q trình đơng máu 1.2.1 Các yếu tố đông máu .6 1.2.2 Cơ chế đông máu 1.2.3 Quá trình tiêu fibrin .11 1.3 Rối loạn đông máu bệnh nhân SNK 13 1.3.1 Thay đổi hệ thống đông máu bệnh nhân SNK 13 1.3.2 Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch bệnh nhân SNK 17 1.3.3 Các yếu tố thuận lợi cho tình RLĐM .21 1.3.4 Phát rối loạn đông máu hệ thống ROTEM ứng dụng ROTEM lâm sàng 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .27 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .28 2.3 Phương pháp nghiên cứu .28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 28 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 28 2.4 Các số nghiên cứu 30 2.4.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng trước sau điều trị nhóm nghiên cứu .30 2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước sau điều trị nhóm nghiên cứu 30 2.5 Phương pháp đánh giá tiêu chuẩn đánh giá 30 2.5.1 Các số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 30 2.5.2 Biểu lâm sàng sốc, xuất huyết 31 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm đông máu 31 2.6 Phân tích xử lý số liệu 32 2.6.1 Thu thập số liệu .32 2.6.2 Phân tích số liệu 33 2.7 Hạn chế nghiên cứu 33 2.8 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Tỷ lệ giới mắc bệnh .34 3.1.2 Phân bố tuổi mắc bệnh 34 3.1.3 Các yếu tố bệnh lý 34 3.1.4 Tỷ lệ phân lập theo loại vi khuẩn 35 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SNK có DIC 36 3.3 Đánh giá kết xét nghiệm đông máu bệnh nhân SNK trước điều trị 37 3.2.1 Số lượng tiểu cầu 37 3.2.2 Các xét nghiệm đông máu .37 3.2.3 Mối liên quan biểu xuất huyết xét nghiệm đông máu 38 3.2.4 Mối liên qua DIC với suy đa tạng tử vong .38 3.2.5 Kết điều trị DIC dựa hệ thống ROTEM 38 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) DIC : Disseminated intravascular coagulation ĐMRRTLM : Đơng máu rải rác lòng mạch FDP : Fibrinogen Degradation Products (Sản phẩm giáng hóa fibrinogen) LPS : Lypopolysacharide PAF : Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu) PT % : Tỷ lệ Prothrombin RLĐM : Rối loạn đông máu SIRS : Systemic Imflamatory Responde Symdrome SLTC : Số lượng tiểu cầu SNK : Sốc nhiễm khuẩn TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) MAP : Mean arterial pressure HATT : Huyết áp tâm thu ROTEM : DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Cách tính thang điểm SOFA Bảng 1.2: Các yếu tố đông máu .7 Bảng 1.3 Dải tham chiếu xét nghiệm ROTEM 25 Bảng 3.1 Các bệnh lý 34 Bảng 3.2 Các nguyên gây bệnh 35 Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo nguyên 35 Bảng 3.4 Vị trí xuất huyết 36 Bảng 3.5 Đặc điểm xuất huyết da .36 Bảng 3.6 Phân bố xuất huyết nội tạng 37 Bảng 3.7 Mối liên quan SLTC, tỷ lệ PT % mức độ xuất huyết 38 Bảng 3.8 Mối liên quan kết ROTEM biểu lâm sàng .38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .34 Biểu đồ 3.3 Yếu tố bệnh lý .34 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn .35 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nguyên kháng thuốc nhạy cảm kháng sinh 35 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 35 Biểu đồ 3.7 Ngày xuất biểu xuất huyết lâm sàng .36 Biểu đồ 3.8 Số lượng tiểu cầu bệnh nhân SNK có RLĐM 37 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ PT% 37 Biểu đồ 3.10 Đặc điểm APTT 37 Biểu đồ 3.11 Đặc điểm Fibrinogen 37 Biểu đồ 3.12 Đặc điểm D-dimer 37 Biểu đồ 3.13 Đặc điểm Fibrinogen 38 Biểu đồ 3.14 Đặc điểm Fibrinogen 38 Biểu đồ 3.15 Mối quan hệ DIC với tỷ lệ tử vong 38 Biểu đồ 3.16 Kết điều trị DIC dựa hệ thống ROTEM 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cập nhật chẩn đốn NKH Hình 1.2 Cơ chế đơng máu 10 Hình 1.3 Các thơng số xét nghiệm ROTEM 24 Hình 1.4 Một số lưu đồ để chẩn đốn xét nghiệm ROTEM .26 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng đáp ứng tồn thể vi khuẩn độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình tạng tụt huyết áp đơi với tình trạng suy đa quan, phủ tạng thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù bù đủ khối lượng tuần hoàn Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân điều trị khoa cấp cứu hồi sức tích cực [4],[5],[9],[21], [22],[23],[24],[36] Ngày nay, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật sinh bệnh học áp dụng phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu với hệ thống máy móc đại sốc nhiễm khuẩn có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 45-80% [4],[5],[9],[22],[23], [24] Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn rối loạn kèm giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ t vong c bệnh Kết điều trị phụ thuộc vào kết kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động, điều chỉnh rối loạn chức năng, có r ối lo ạn chức hệ thống đông máu Tuy nhiên việc ều ch ỉnh r ối lo ạn đông máu đem lại hiệu đánh giá xác đầy đ ủ r ối loạn [1],[6],[18] Sốc nhiễm khuẩn yếu tố gây ứ trệ tuần hồn tạo điều thuận lợi cho q trình rối loạn đông máu phát tri ển Nhiều tác giả giới chứng minh bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tượng tăng hoạt hóa hệ thống đông máu ức ch ế hệ thống yếu tố chống đông tác dụng cuả vi khuẩn đ ộc t ố thơng qua vai trò tế bào nội mạc, bạch cầu, ti ểu c ầu cytokine…Mặt khác, rối loạn đơng máu lại gây nên tình trạng ch ảy máu giảm tưới máu quan thể gây bệnh cảnh suy đa ph ủ tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển trì, tạo thành vòng xoắn bệnh lý nặng nề Việc điều chỉnh rối loạn đông máu kèm sốc nhiễm khuẩn góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý, nâng cao khả tỷ lệ điều trị thành cơng sống sót c bệnh nhân [19],[20],[31],[32],[35],[38],[40] Trong đó, ROTEM xét nghiệm tiên tiến khắc phục nhược điểm xét nghiệm đông máu cổ điển mang lại đưa định điều trị đắn, giúp ngăn c ản phục hồi rối loạn đông máu cách chuẩn xác Tại khoa Cấp cứu khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương ngày có bệnh nhân sốc nhiễm khu ẩn ều trị Với mong muốn góp phần nhỏ vào việc thúc đ ẩy tăng cường khả chẩn đốn điều trị thành cơng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đơng máu, chúng tơi tiến hành nghiên c ứu đ ề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết qu ả ều tr ị b ệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch Nhận xét kết điều trị tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hệ thống ROTEM 36 Dương tính chất keo xuất chứng tỏ có ph ức h ợp hòa tan mẫu xét nghiệm 2.5.3.6 Định lượng D-dimer Bình thường D-dimer huyết tương : < 500 ng/ml Tăng D-dimer > 500 ng/ml 2.5.3.7 Xét nghiệm ROTEM Dựa bảng tham chiếu (Hình 1.3) lưu đồ chẩn đoán để đưa nhận xét thiếu hụt yếu tố đông máu hay cần thêm chất ức chế chống đơng 2.6 Phân tích xử lý số liệu 2.6.1 Thu thập số liệu Phương tiện thu thập bệnh án mẫu (có kèm theo phần ph ụ lục) Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ m ục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.6.2 Phân tích số liệu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS thuật toán thống kê Các kết nghiên cứu trình bày dạng bảng bi ểu đ 2.7 Hạn chế nghiên cứu Thời gian nghiên cứu chưa đủ dài chưa đại diện cho quần th ể Chưa loại trừ hết bệnh máu, bệnh mãn tính khác ảnh hưởng đến nghiên cứu t ỷ lệ b ệnh nhân khám s ức khỏe định kỳ hạn chế 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng 37 Nghiên cứu không sử dụng biện pháp xâm hại tới bệnh nhân Các thơng tin có bệnh nhân cung c ấp thu th ập t h sơ bệnh án giữ bí mật 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ giới mắc bệnh Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 3.1.2 Phân bố tuổi mắc bệnh Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 3.1.3 Các yếu tố bệnh lý Biểu đồ 3.3 Yếu tố bệnh lý Bảng 3.1 Các bệnh lý Bệnh lý Số trường hợp (n) Tăng huyết áp Đái tháo đường Gout Viêm gan virus Xơ gan Lao cũ VIêm khớp dạng thấp Tỷ lệ (%) 39 Đường vào nghi ngờ Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn 3.1.4 Tỷ lệ phân lập theo loại vi khuẩn Bảng 3.2 Các nguyên gây bệnh Loại vi khuẩn Tụ cầu vàng S.Suis Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nguyên kháng thuốc nhạy cảm kháng sinh 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Biểu đồ 3.6.Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo nguyên Loại vi khuẩn Số trường hợp tử vong (n) Aeromonas S.Suis Tụ cầu vàng Vibrocholera 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SNK có DIC Tỷ lệ (%) 40 T ỷ lệ Có n Biểu Khơng % n % Thiểu niệu Rale phổi Gan to Lách to HCMN Bảng 3.4 Vị trí xuất huyết Biểu Xuất huyết n T ỷ lệ % Vị trí Dưới da Niêm mạc Nội tạng Không xuất huyết n T ỷ lệ % Biểu đồ 3.7 Ngày xuất biểu xuất huyết lâm sàng Đặc điểm xuất huyết da Bảng 3.5 Đặc điểm xuất huyết da Biểu Chấm xuất huyết Nốt xuất huyết Mảng xuất huyết Xuất huyết nơi tiêm truyền n Tỷ lệ % Phân bố xuất huyết nội tạng Bảng 3.6 Phân bố xuất huyết nội tạng Vị trí xuất huyết Tiêu hóa Hơ hấp n T ỷ lệ % 41 Tiết niệu Não – màng não 3.3 Đánh giá kết xét nghiệm đông máu bệnh nhân SNK trước điều trị 3.2.1 Số lượng tiểu cầu Biểu đồ 3.8 Số lượng tiểu cầu bệnh nhân SNK có RLĐM 3.2.2 Các xét nghiệm đơng máu 3.2.2.1 Tỷ lệ PT % Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ PT% 3.2.2.2 Xét nghiệm APTT Biểu đồ 3.10 Đặc điểm APTT 3.2.2.3 Xét nghiệm fibrinogen Biểu đồ 3.11 Đặc điểm Fibrinogen 3.2.2.4 Xét nghiệm định lượng D-dimer Biểu đồ 3.12 Đặc điểm D-dimer 3.2.2.5 Nghiệm pháp rượu Biểu đồ 3.13 Đặc điểm Fibrinogen 3.2.2.6 Xét nghiệm ROTEM Biểu đồ 3.14 Đặc điểm Fibrinogen 42 3.2.3 Mối liên quan biểu xuất huyết xét nghi ệm đông máu Bảng 3.7 Mối liên quan SLTC, tỷ lệ PT % m ức đ ộ xu ất huyết Số lượng tiểu cầu Tỷ lệ PT % Xuất huyết Xuất huyết Xuất huyết da niêm mạc nội tạng >150 100-150 50-100 70 % 50-70% 20-50%