BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYN TH NGC H ĐáNH GIá HIệU QUả VÔ CảM, GIảM ĐAU SAU Mổ Và TáC DụNG KHÔNG MONG MUốN CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TUỷ SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% PHèI HỵP MORPHIN 2MCG/KG TRONG PHÉU THUậT VùNG DƯớI RốN TRẻ EM Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BSCKII Bùi Ích Kim HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu Trường Đại học Y hà Nội để hoàn thành luận văn mình, tơi trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu – Trường Đại học Y Hà Nội; Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội; Bộ môn GMHS – Trường Đại học Y Hà Nội; Khoa GMHS – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Đảng ủy, Ban giám đốc – Bệnh viện Nhi Trung ương; Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Nhi Trung ương, tạo điều kiện giúp đỡ học tập nghiên cứu thời gian qua Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, TS Bùi Ích Kim – Người thầy trực tiêp hướng dẫn làm nghiên cứu khoa học, hết lòng bảo đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập, nghiên cứu để tơi hồn thành tốt luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới thầy giáo, GS TS Nguyễn Hữu Tú – Chủ nhiệm môn Gây mê hồi sức, người thầy giúp đõ tạo điều kiện thuận lợi cho có hội học tập trường hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới lãnh đạo khoa PT-GMHS Bệnh viện Nhi TW: Ths Nguyễn Thị Phương Anh, Ths Đặng Hanh Tiệp, Ths Nguyễn Thị Thu Hằng người giúp đỡ nhiều thời gian học tập, làm việc hoàn thành luận văn nghiên cứu khoa Đồng thời, tơi xin trân trọng cảm ơn tới GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy bảo tơi q trình học tập đóng góp nhiều ý kiến giúp cho luận văn hoàn thiện Cuối cùng, với tất tình cảm chân thành tơi xin gửi lời biết ơn tới người thân yêu gia đình, tới bạn bè đồng nghiệp thân thiết động viên bên cạnh suốt thời gian qua ! Nguyễn Thị Ngọc Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng 11 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesia (Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) Bn : Bệnh nhân etCO2 : End-tidal CO2 (Áp lực (mmHg) hay nồng độ (%) CO2 khí cuối thở ra) FiO2 : Fraction of inspire Oxygen (Phân số oxy hít vào) GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HATB : Huyết áp trung bình ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) mCHEOPs : Modified Eastern Ontario Children´s Hospital Pain Scale (Thang điểm đau có sửa đổi Bệnh viện trẻ em miền đơng Onrtario) NKQ : Nội khí quản NSAIDs : Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NT : Nhịp thở PCA : Patient Control Ânalgesia (Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) PLACC : Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (Vẻ mặt, hoạt động chân, hoạt động tồn thân, khóc, ngi ngoai) SD : Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SpO2 : Pulse Oxygen Saturation (Độ bão hòa oxy mao mạch) TM : Tĩnh mạch VAS : Visual Analogue Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng) DNT : Dịch não tủy TW : Trung ương CTM; SHM : Công thức máu; Sinh hóa máu ĐMCB; TMH : Đơng máu bản; Tai-mũi- họng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng gây tê tuỷ sống 1.2 Giải phẫu liên quan gây tê tuỷ sống 1.2.1 Một số đặc điểm riêng biệt giải phẫu sinh lý cột sống, tủy sống trẻ em 1.2.2 Mức chi phối thần kinh theo khoang tủy 1.3 Đau sau mổ trẻ em .8 1.3.1 Định nghĩa đau 1.3.2 Sự dẫn truyền cảm giác đau trẻ em 1.3.3 Ảnh hưởng đau thể 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10 1.3.5 Đánh giá đau sau mổ trẻ em 11 1.3.6 Nguyên tắc điều trị đau sau mổ trẻ em theo khuyến cáo WHO 12 1.3.7 Phương pháp giảm đau sau mổ vùng rốn trẻ em 13 1.4 Dược động học gây tê tủy sống 15 1.4.1 Phân bố thuốc tê chỗ dịch não tủy 15 1.4.2 Sự hấp thu thuốc 15 1.4.3 Sự thải trừ thuốc tê tủy sống 15 1.4.4 Tác dụng giảm đau 16 1.5 Dược lý thuốc tê bupivacain .16 1.5.1 Cấu tạo hóa học, tính chất lý hóa, dược động học chuyển hóa 16 1.5.2 Độc tính bupivacain 17 1.5.3 Cơ chế tác dụng bupivacain dịch não tủy .19 1.6 Dược lý thuốc họ morphin 20 1.6.1 Dược động học: .20 1.6.2 Dược lực học 20 1.6.3 Recepter morphin 21 1.6.4 Gây tê tủy sống thuốc thuộc dòng họ morphin 22 1.7 Gây mê hít kết hợp với gây tê vùng trẻ em .24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.3 Thiết kế nghiên cứu .26 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu .26 2.3.2 Thuốc phương tiện nghiên cứu 26 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 27 2.3.4 Các thông số đánh giá 30 2.3.5 Xử lý phân tích số liệu .31 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: 33KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 33 3.1.1 Giới tính 33 3.1.2 Tuổi .34 3.1.3 Cân nặng .34 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 35 3.2.1 Loại phẫu thuật 35 3.2.2 Thời gian phẫu thuật .36 3.3 Đặc điểm chất lượng gây tê tủy sống mổ .36 3.3.1 Thời gian khởi tê 36 3.3.2 Mức phong bế cao 37 3.3.3 Chất lượng vô cảm mổ theo Gunster 38 3.3.4 Thời gian ức chế vận động 39 3.4 Thay đổi số huyết động hô hấp 39 3.4.1 Thay đổi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, etCO2 SpO2 mổ 39 3.4.2 Thay đổi nhịp tim, huyết áp nhịp thở sau mổ 43 3.5 Đánh giá giảm đau sau mổ 44 3.5.1 Điểm FLACC 44 3.5.2 Thời gian giảm đau sau mổ 46 3.5.3 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ 47 3.5.4 Yêu cầu giảm đau sau mổ morphin tĩnh mạch .48 3.6 Tác dụng không mong muốn .49 3.6.1 An thần sau mổ 49 3.6.2 Ngứa 50 3.6.3 Buồn nôn, nôn .51 3.6.4 Bí tiểu 52 3.6.5 Suy hô hấp……………………………………………………… 53 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân .54 4.1.1 Giới tính 54 4.1.2 Tuổi cân nặng 54 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 54 4.2.1 Loại phẫu thuật 54 4.2.2 Thời gian phẫu thuật .55 4.3 Chất lượng gây tê tủy sống mổ 56 4.3.1 Thời gian khởi tê 56 4.3.2 Mức phong bế cao 56 4.3.3 Chất lượng vô cảm mổ theo Gunster 57 4.3.4 Thời gian ức chế vận động 58 4.4 Những thay đổi nhịp tim huyết áp .58 4.5 Những thay đổi hô hấp sau mổ 59 4.6 Vấn đề giảm đau sau mổ .60 4.6.1 Thay đổi điểm FLACC sau mổ .60 4.6.2 Thời gian giảm đau sau mổ 62 4.6.3 Việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 63 4.7 Các tác dụng không mong muốn 64 4.7.1 Nôn, buồn nôn sau mổ 64 4.7.2 Ngứa sau mổ 65 4.7.3 Bí tiểu 66 4.7.4 An thần, suy hô hấp sau mổ 66 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Liều lượng bupivacain 0,5% GTTS theo H.kokki 20 Phân bố giới tính .33 Tuổi nghiên cứu 34 Cân nặng trẻ .34 Phân loại bệnh 35 Thời gian phẫu thuật 36 Thời gian khởi tê .36 Mức phong bế cao 37 Chất lượng vô cảm mổ 38 Thời gian ức chế vận động .39 Nhịp tim mổ 39 Huyết áp trung bình mổ 40 Nhịp thở mổ 41 Chỉ số etCO2 mổ .42 Chỉ số SpO2 mổ .43 Thay đổi mạch, HATB nhịp thở sau mổ 43 Điểm FLACC sau mổ .44 Thời gian giảm đau sau mổ 46 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ .47 Yêu cầu giảm đau sau mổ morphin TM 48 Điểm an thần sau mổ theo Ramsay 49 Ngứa sau mổ .50 Buồn nôn, nôn sau mổ 51 Bí tiểu sau mổ 52 Suy hô hấp sau GTTS .53 So sánh mức phong bế cao tác giả .57 So sánh mức độ đau sau mổ số nghiên cứu: 62 Thời gian giảm đau sau mổ tê tủy sống morphin số nghiên cứu khác: .63 Tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ tiêm morphin tủy sống nghiên cứu 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 33 Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh 35 Biểu đồ 3.3 Mức phong bế cao 37 Biểu đồ 3.4 Chất lượng vô cảm mổ .38 Biểu đô 3.5 Nhịp tim mổ .40 Biểu đồ 3.6 Huyết áp trung bình mổ 41 Biểu đồ 3.7 Nhịp thở mổ 42 Biểu đồ 3.8 Điểm FLACC sau mổ 45 Biểu đồ 3.9 Thời gian giảm đau sau mổ 46 Biểu đồ 3.10 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ .47 Biểu đồ 3.11 Yêu cầu giảm đau sau mổ morphin TM 48 Biểu đồ 3.12 Điểm an thần sau mổ theo Ramsay 49 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ ngứa sau mổ 50 Biểu đồ 3.14 Buồn nôn, nôn sau mổ 51 Biểu đồ 3.15 Bí tiểu sau mổ 52 67 BM có mức an thần điểm Ramsay (tỉnh, yên tĩnh, hợp tác) 6,7% bệnh nhân có mức an thần cao điểm Ramsay (ngủ, tỉnh gọi) Khác biệt lớn nhóm B có tới 90% bệnh nhân đạt điểm an thần Ramsay có 10% bệnh nhân điểm Ramsay Các bệnh nhân thức tỉnh hoàn toàn 30 phút đầu sau mổ Ở nhóm bệnh nhân có điểm an thần Ramsay sau mổ, bệnh nhân biểu trạng thái tâm lý có lợi so với nhóm đạt điểm Ramsay Trong nghiên cứu, không gặp trường hợp có suy hơ hấp mổ hay sau mổ suốt 48h Tác dụng an thần sâu suy hô hấp muộn sau mổ tác dụng ngoại ý morphin Nghiên cứu chúng tơi, nhóm BM có tiêm tủy sống liều thấp morphin 2mcg/kg, kết quan sát thấy chưa gặp phiền nạn suốt trình tiến hành nghiên cứu Kết tương tự nghiên cứu tác giả: Seza, Susan, N.H.Lành 68 KẾT LUẬN Từ kết thu tiến hành nghiên cứu này, rút kết luận GTTS bupivacain 0,5% có kết hợp morphin 2mcg/kg cho kết sau:  Vô cảm tốt cho PT vùng rốn trẻ em: khởi tê nhanh, ổn định huyết động hô hấp  Hiệu giảm đau sau mổ tốt: thời gian giảm đau kéo dài 16,6±11,2 giảm đau thỏa đáng với điểm FLACC= 0,7±0,7  Tác dụng không mong muốn gặp tỉ lệ thấp, mức độ nhẹ: thường gặp ngứa, buồn nơn, nơn, có bí tiểu, khơng có an thần sâu sâu suy hơ hấp muộn sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Cơng Quyết Thắng (2006) Gây tê tủy sống- tê ngồi màng cứng, Bài giảng gây mê hồi sức tập II, Đại học Y Hà Nội Bùi Ích Kim (2002) Gây mê hồi sức trẻ em, Bài giảng Gây mê Hồi sức tập II, Đại học Y Hà Nội, 177-216 Đặng Phương Kiệt, Nguyễn Thanh Liêm cs (1998) Một số đặc điểm sinh lý trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức Hồi sức cấp cứu gây mê trẻ em Nhà xuất Y học, 388-389 Nguyễn Hữu Tú (2014) Dự phòng chống đau sau mổ Gây mê hồi sức Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 319-333 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (1999) Các thuốc giảm đau họ morphin Thuốc dùng gây mê, tr 180-240 Bùi Ích Kim (1997) Thuốc gây tê bupivacain Bài giảng Gây mê hồi sức, đào tạo nâng cao lần II, Hà Nội, tr 1-8 Dương Quang Tuấn (2006) Đánh giá gây tê tủy sống bupivacain phẫu thuật vùng rốn trẻ em Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hữu Lành (2014) So sánh tác dụng giảm đau sau mổ tiêm morphin 3mcg/kg tủy sống với morphin 30mcg/kg tiêm khoang bệnh nhân nhi phẫu thuật vùng rốn Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Dilip Pawar, Lars Garten (2010), “Postoperative Pain Managenment in Children”, Guide to Pain Managenment in Low- Resource Setting, Adreas Kopf and Nilesh B Patel, IASP, Seattle, pp.255-268 10 Yuan Chi Lin (2006), “Postoperative Pain Managenment in Infant and Children”, Postoperative Pain Managenment, George Shorten and Daniel B Carr, Saunders Elsevier, Philadenlphia, pp.211-217 11 William T Zempsk, Neil L Schechter (2003), “ What is New in the Managenment of Pain in Children”, Pediatrics in Review, 24(10), pp.337-349 12 Susan T Verghese, Raafat S Hannallah (2010), “Acute pain managenment in children”, Journal of Pain Research, 3, pp.105-123 13 Diederick J (2006), “Postoperative pain managenment in the paediatric patient”, SA Fam Pract, 48(3), pp.37-42 14 Giorgio Ivani, Alessandra Conio (2004), “Postoperative Pain Control in Paediatrics”, European Society of Anaesthesiologists, pp.226-230 15 Fibian Okonski (2014), “Regional anesthesia”, Anesthesia care of paediatric patients in developing countries, Goerge A Gregory and Dean B Andropoulos, USA, pp.598-600 16 Berde C “Local anesthetics in infants and children: an update” Pediatr Anesth 2004; 14: 387–393 17 Dalens Bernard J (2005) “Regional anesthesia in children” In: Miller RD(Ed) Anesthesia, 6th ed New York: Churchill Livingstone Inc 2005, 1719-1762 18 Gan Tong J, et al (2003), “Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting”, Anesthesia and Analgesia, pp.62-71 19 Pert CB, Kuhar MJ, Snyder SH (1976), “Opiate receptor: autoradiagraphic localization in rat brain” Proc Natl Acad Sci USA 73(10) 3729-33 20 Me Donald J, Lambert DG (2005) “Opioid receptor” Continuing Enducation in Anesthesia, Critical Care and Pain Vol (1), 22-5 21 Dahlstrom B (1986) “Pharmacokinetics and pharmacodynamics of epidural and intrathecal morphine” Int Anesthesiol Clin 24:29–42 22 Hocking.G (2004), Wildsmith JAW “Intrathecal drug spread” Br J, Anaesth 93, 568- 578 23 Hannu kokki MD, phD (2000) “Spinal anesthesia in infants and children” Best PractRes Clinical Anesthesiology, 4pp, 687-707 24 Luiz Eduardo Imbelloni MD et al (2006), “Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetic: Report on 307 patiens under 13 years of age” Pediatric Anesthesia (16):43-48 25 Junkin C (1933) “Spinal anesthesia in children” Can Med Assoc J28, 51-3 26 Gray T.A (1909), study of spinal anesthesiain children and infants, Lancet, 3,913-7 27 Abajian JC, Mellih RVP, Brown AF, et al (1984) “Spinal anaesthesia for surgery in the hight risk infant”, Anaesth, Analg 63, 359-362 28 Bainbridge WS A (1901) “Report of twelve operations on infants and young children using spinal analgesia”, Arch Pediatr 18, 510-518 570- 574 29 Viscomy CM, abajian JC, Wald SL, et al (1995) “Spinal anesthesia for repair of meningomyelocele in neonates”, Anesth Analg (81), 492-495 30 William RK, Abajian JC (1997) “High spinal anesthesia for repair of patent ductus arteriosus in neonates”, paediatr Anaeth, 7, 205-209 31 Puncuh, Franco, Lampugnani (2005), “ Spinal anaesthesia in paediatric patients” Curent Opnion, Volum 18(3), june 2005, pp 299-305 32 Williams, Robert K MD et al (2006) “ The safety and spinal anaesthesia for sugery in infants: the Vermont infant spinal registry” Internationnal anesthesia research society Volume 102(1), january 2006, pp 67-71 33 Tobias JD, Deshpande JK, Wetzell RC (1990) “Postoperative analgesia: use of intrathecal morphine in children” Clin Pediatr 29: 44–48 34 Kowalewski R, Macadams C, Floelich J et al (1996) “Anesthesia supplemented su barachnoid bupivacain and morphin for coronary artery bypass sugery in a child with Kawasaki disease”, Cardiothor vase anesth 10 243-246 35 Kenneth H Gwirtz,MD, Jerry V Young MD et al (1999) “The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital” Anesth Analg(88), 599-604 36 Gall O, Aubineau J-V, Bemiere J et al (2001) « Analgesis effect of lowdose intrathecal morphin after spinal fusion in children” Anesthesiology, 94, 447-452 37 Seza Apiliogullari, Ates Duman, Funda Gok et al (2009), “Efication of low-dose spinal morphin with bupivacain for postoperation alnagesia in children undergoing hypopadias repair”, pediatric anesthesia 2009 (19), 1078- 1083 38 Ganesh A, Kim A, Casale p et al, (2007) ‘Low- dose intrathecal morphin for postoperration analgesia in children”, Anesth analg, 104, 271- 276 39 S.E.F.Jones, J.M.Beasley,et al (1984) « Intrathecal morphin for postoperative pain relief in children” Br.J.Anaesth (56), 137 40 Susan W, Krechel MD, Mary Alice Helikson MD et al (1995) “ Intrathecal morphin for postoperative pain control in chidren: a comparison with nalbuphine patient controlled analgesia (PCA)” Paediatric anaesthesia, 5, pp 177-183 41 Chaney MA “Side effects of intrathecal and epidural opioids” Can J Anaesth 1995; 42: 891–903 42 Cesur M, Alici HA, Erdem AF et al “Effects of reduction of the caudal morphine dose in paediatric circumcision on quality of postoperative analgesia and morphine-related side-effects” Anaesth Intensive Care 2007; 35: 743–747 43 Baker AR, Rutherford DM, Myles PS “Accuracy of dilution of morphine for intrathecal use” Anaesth Intensive Care 2007; 35: 378–381 44 Puncuh F, Lampugnani E, Kokki H “Use of spinal anaesthesia in paediatric patients: a single centre experience with 1132 cases” Pediatr Anesth 2004; 14: 564–567 45 Stoelting RK “Intrathecal morphine – an underused combination for postoperative pain management” Anesth Analg 1989; 68: 707–709 46 Duman A, Apiliogullari S “Pediatric low-dose intrathecal morphine may be different for each type of surgery” Anesth Analg 2007; 105: 1170–1171 47 Hermanns H, Stevens MF, Werdehausen R et al “Sedation during spinal anaesthesia in infants” Br J Anaesth 2006; 97: 380– Accepted 21 July 2009 48 Humphreys N, Bays, SM, Parry AJ, et al (2005) “Spinal anesthesia with an indwelling catheter reduces the stress response in pediatric open heart surgery” Anesthesiology 103:1113–1120 49 Finkel JC, Doyle JM, Conran AM (1997) “A comparison of intrathecal morphine doses during spinal anesthesia in children having open heart surgery” Anesthesiology 87:A1052 50 Mathews ET, Abrams LD (1980) “Intrathecal morphine in open heart surgery (correspondence)” Lancet 2:543 51 Anju Gupta (2014) “Spinal anesthesia in children: a review” Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, Vol 30 ,Issue 52 Rakhee Goyal1 et al (2008) “Paediatric Spinal Anesthesia” Indian Journal of Anaesthesia ; 52 (3):264-270 53 Luiz Eduardo Imbelloni MD et al(2006) “Spinal anesthesiain children with isobaric local anesthetic.: Report on 307 patients under 13 years of age” Pediatric Anesthesia (16) :43-48 54 H Kokki et al (1998) “Spinal anaesthesia for paediatric day case surgery: a double blind randominzed, parallel group, prospective comparison of isobaric an hyperbaric bupivacain” Br anaesth: 81: 502-506 55 H Kokki (2000) “Spinal anaesthesia in children-evaluation of puncture characteristics of Various needles and block efficacy of vareous local anesthetic solution” Kuopio: Kopio University Printing Office 56 Scott DA et al (1995) “Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacain” Anesthesiology (83): 727-737 57 O’Rourke D (2004) “The measurement of pain in infants, children, and adolescents: from policy to practice” Phys;84:560 –570 58 Anderson MD (2014) “Post-operative pain management” Anesthesiology: pp 1-18 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Mã số BA: ) Họ tên bn: Giới tính: Tuổi: Cân nặng: Địa chỉ: Họ tên bố mẹ bn: Số ĐT: Ngày mổ: Chẩn đoán, cách thức PT: Phương pháp vô cảm: 1= TTS : bupivacain 0,3mg/kg 2= TTS : (bupivacain 0,3mg/kg + morphini 2mcg/kg) 10.Thời điểm gây tê: 11.Mức phong bế cao nhất: 12.Thời điểm rạch da: 13.Thời điểm kết thúc PT: 14.Theo dõi mổ: M HA N etCO SpO T 2 M T0 T Tr T10 T20 T60 T70 T80 T90 T10 T30 T40 T110 T12 T50 Te H N etCO A T SpO2 *Ghi chú: T0: Trước gây mê T: trước gây tê Tr: rạch da T10: Sau gây tê 10 phút T20: Sau gây tê 20 phút … Te: Kết thúc PT 15.Theo dõi hồi tỉnh: Ht 0p Ht 30p Ht 60p Ht 90p Ht 120p Mạch HA Nhịp thở SpO2 Điểm FLACC Điểm an thần Điểm vận động *Ghi chú: Theo dõi 30 phút/ lần 16.Theo dõi bệnh phòng: Điểm Điểm an Mạch Nhịp thở Điểm vận động FLACC thần H0 H4 H8 H12 H16 H20 H24 H30 H36 H42 H48  Ghi chú: T0, T4,…T48 (giờ đầu tiên, thứ 4, , thứ 48 bệnh phòng) 17.Mạch chậm phải điều trị: 1= có 2= Khơng 18.Tụt HA phải điều trị: 1= có 2= Khơng 19 Lưu sonde tiểu sau mổ: 1= có 2= Khơng 20 Bí tiểu: 1= có 2= Khơng 21.Buồn nơn: 1= có 2= Khơng 22.Nơn: : 1= có 2= Khơng 23.Ngứa: : 1= có 2= Khơng 24.Suy hơ hấp: 1= có 2= Khơng 25.Tiêm morphin TM: 1= có 2= Không 26.Thời điểm dùng thuốc giảm đau lần 1: PHỤ LỤC Bảng điểm FLACC Điểm Tiêu chuẩn Khuôn mặt Bình thường (Face) cười Nhăn mặt khơng thường xun, cau có, khơng chan hòa Nhăn nhó thường xuyên, nghiến chặt hàm, run rẩy cằm Chân Vị trí bình thường Vặn vẹo khơng n Đá chân co (Legs) Hoạt động thư giãn căng cứng quắp lại Nằm yên, dễ di Loay hoay, thay đổi Cong cứng người (Activity) chuyển qua lại, căng thẳng giằng giật Khóc liên tục, gào Khóc Khơng khóc (thức Rên rỉ, thút thít, thỉnh (Cry) hay ngủ) Trấn an Bình thản, thoải (Consolability) mái thoảng kêu ca Trấn an vuốt ve, gây lãng trò chuyện thét, kêu ca liên tục, Khó khăn để an ủi thoải mái Điểm số cho từ 0-10 điểm: trẻ không đau 1-3 điểm: trẻ đau nhẹ 4-6 điểm: trẻ đau vừa 7-10 điểm: trẻ đau Thang điểm an thần Ramsay Dấu hiệu lâm sàng Điểm Tỉnh, kích thích, lo âu Tỉnh, yên tĩnh, hợp tác Ngủ, tỉnh gọi Ngủ, tỉnh có kích thích hay gọi to Đáp ứng yếu ớt Khơng đáp ứng Bảng điểm vận động Bromage có sửa đổi Dấu hiệu lâm sàng Không vận động Chi vận động theo chiều ngang Nâng chi cao lên khỏi mặt giường Bảng điểm Gunster Điểm 3 Điểm Dấu hiệu xác định Không thể giảm nồng độ thuốc mê bốc thời điểm mổ Tăng lại nồng độ thuốc me sau đá hạ lúc đầu Nồng độ thuốc mê giảm mạch huyết áp tăng≥ 20% so với mạch huyết áp trước rạch da Nồng độ thuốc mê giảm mạch huyết áp tăng ≤ 20% so với mạch huyết áp trước rạch da Đánh giá chất lượng tê mổ: -1 điểm: Chất lượng tê điểm: Chất lượng tê trung bình điểm: Chất lượng tê tốt Phân loại sức khỏa theo ASA Mức độ Tình trạng Khỏe mạnh, bình thường Có bệnh tồn thân nhẹ Có bệnh tồn thân nặng Có bệnh tồn thân nặng, nguy hiểm đến tính mạng Có bệnh tồn thân nặng, nguy tử vong cao khongg phẫu thuật Mất náo, chờ hiến tạng Bảng điểm hồi tỉnh Aldrete Tiêu chuẩn gốc Tiêu chuẩn sửa đổi Màu sắc da niêm mạc: Trao đổi oxy Hồng SpO2 > 92% với thở khí trời Nhợt SpO2 > 90 % với thở oxy Tím tái SpO2 < 90% với thở oxy Hơ hấp: Có thể thở sâu ho Thở sâu ho dễ Thở nông trao đổi oxy đủ Thở nhanh, nông hạn chế Ngừng thở tắc thở Ngừng thở tắc thở Tuần hoàn HA dao động 50% Tri giác: Tỉnh táo, định hướng Tỉnh hoang tồn Có thể đánh thức dễ ngủ lại Thức dậy gọi Không đáp ứng Không đáp ứng Cử động: Cử động chi bình thường Cử động chi bình thường Cử động chi Cử động chi Không cử động Không cử động Đánh giá suy hô hấp theo Z Esmail: Điể m 2 2 Nhịp thở < 20 lần/phút trẻ < 6th tuổi Nhịp thở < 16 lần/phút trẻ 6th- tuổi Nhịp thở < 14 lần/phút trẻ 2-10 tuổi Nhịp thở < 12 lần/phút trẻ 10-16 tuổi Hoặc: SpO2 < 90% Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrun F: Khơng bí tiểu (0) : tiểu tự chủ Nhẹ (1): bí tiểu phải chườm nóng hoặ châm cứu Nặng (2): bí tiểu phải đặt sonde bàng quang Đánh giá mức độ buồn nôn, nôn theo Alfel C: Không (0): không buồn nôn nôn Nhẹ (N1): càm giác buồn nơn xuất thống qua, khơng cần điều trị Vừa (N2): nôn, buồn nôn câng phải điều trị đáp ứng với điều trị Nặng (N3): nôn, buồn nôn không đáp ứng với điều trị Đánh giá mức độ ngứa: Không (0): không ngứa Nhẹ (1): ngứa nhẹ vùng măt, mũi Vừa (2): ngứa vùng mặt thân khơng đòi hỏi dùng thuốc Nặng (3): ngứa vùng mặt thân đòi hỏi phải dùng thuốc ... pháp gây tê tuỷ sống bupivacain 0,5% phối hợp morphin 2mcg/kg phẫu thuật vùng rốn trẻ em với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu vô cảm, giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống bupivacain 0,5% có... muốn morphin tuỷ sống Ở Việt Nam nhiều nghiên cứu sử dụng morphin gây tê tuỷ sống trẻ em Bởi tiến hành đề tài nghiên cứu: Đánh giá hiệu vô cảm, giảm đau sau mổ tác dụng không mong muốn phương pháp. .. 1.3.5 Đánh giá đau sau mổ trẻ em 11 1.3.6 Nguyên tắc điều trị đau sau mổ trẻ em theo khuyến cáo WHO 12 1.3.7 Phương pháp giảm đau sau mổ vùng rốn trẻ em 13 1.4 Dược động học gây tê tủy sống