A GIẢI PHẪU RUỘT I Ruột non Tá tràng • Tá tràng phần đầu ruột non dài khoảng 25cm,đường kính khoảng 15-17mm, hình • • • • chữ C ôm lấy đầu tụy cố định vào thành bụng sau mạc Treitz (mạc dính tá tụy) Phôi thai: tá tràng nằm sát thành bụng sau treo vào thành bụng sau mạc treo tá tràng 1.1 Phân đoạn Tá tràng chia làm phần từ xuống Phần trên: dài khoảng 5cm, sau, lên sang phải, bị gan túi mật đè lên 2/3 đầu phần di động tá tràng, phình hình củ hành gọi hành tá tràng, thông với dày qua lỗ môn vị Trong trường hợp sỏi túi mật, sỏi xuyên thủng từ đáy túi mật vào tá tràng xuống gây tắc ruột sỏi túi mật Phần xuống: dài khoảng 7,5cm, chạy dọc bên phải cột sống, liên tiếp với phần bở góc gấp tá tràng phần ngang góc gấp tá tràng Đoạn nằm trước thận niệu quản phải, bị đại tràng ngang bắt chéo phía trước Do đoạn bị tổn thương làm thủ thuật cắt bỏ nửa đại tràng cắt bỏ thận phải Phần ngang: dài 5-10cm, chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái, đè lên trước động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ dưới, phía trước động mạch mạc treo tràng Do đặc điểm nên tác động mạnh vào bụng làm tổn thương đoạn ngang tá tràng • Phần lên: Dài khoảng 2,5cm, hướng lên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng góc tá hỗng tràng ( góc Treitz) Góc treo vào thành bụng sau treo tá tràng( Treitz) Góc tá hỗng tràng nơi xuất phát mạc treo tiểu tràng Hình thể Mặt niêm mạc tá tràng có nhú tá tràng lớn nhú tá tràng bé nơi đổ vào bóng Vater( bóng gan tụy) ống tụy phụ ( ống Santorini) Bóng Vater nơi gặp ống tụy ( ống Wirsung) ống mật chủ Nhú tá bé nằm nhú tá lớn độ 23cm lệch trước 1.2 • Hình ảnh X-quang tá tràng Hình ảnh tá tràng giống quai mở góc trái Đường viền quai khơng thẳng mà lồi lõm hình tua cưa Hành tá tràng có hình tam giác, đáy quay phía mơn vị, đỉnh quay sang phải Khi bị loét hành tá tràng bị biến dạng, khơng hình tam giác 1.3 • Hỗng tràng hồi tràng • • • • • - - Hỗng tràng hồi tràng phần di động ruột non góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng hố chậu phải, nằm tầng mạc treo đại tràng ngang 2.1 Kích thước: Hỗng tràng hồi tràng dài koảng 6m, đường kính giảm dần từ xuống dưới, đường kính 3cm đoạn đầu hỗng tràng 2cm đoạn cuối hồi tràng Hỗng hồi tràng cuộn lại thành quai ruột, có từ 14-16 quai ruột, quai ruột đầu xếp nằm ngang,ở bên trái, quai ruột cuối nằm dọc, nằm trung tâm bụng,trong chậu hông hố chậu phải,đến 10-15cm cuối lại chạy ngang để đổ vào manh tràng Vào khoảng 2% dân số, bờ tự hồi tràng cách góc hồi manh tràng độ 80cm có túi thừa dài khoảng 5cm gọi túi thừa Meckel( túi thùa hồi tràng), di tích ống nỗn hồng thời kỳ phơi thai 2.2 Liên quan Liên quan với phúc mạc: Hỗng hồi tràng treo vào phúc mạc thành sau mạc treo tiểu tràng Mạc treo gồm phúc mạc chứa mạch máu thần kinh Chỗ dính mạc treo vào thành bụng sau gọi rễ mạc treo tiểu tràng.Bờ ruột có mạc treo bám vào gọi bờ mạc treo, bờ đối diện với bờ mạc treo gọi bờ tự Liên quan với quan lân cận: Khối hỗng hồi tràng nằm lọt khung đại tràng, chiếm phần bên trái ổ bụng, đè lên trước đại tràng trái Liên quan với mạc treo đại tràng ngang đại tràng ngang Ở với tạng chậu hông bé( trực tràng, bang quang tạng sinh dục) Khi tạng đầy đẩy quai ruột lên, dẫn tới quai ruột lọt vào vị trí yếu thành bụng gây vị Khi tạng rỗng quai ruột lọt xuống túi gây nghẹt ruột Ở trước quai ruột non bị che phủ phần xuống mạc nối lớn Ở sau liên quan với mạch tạng sau phúc mạc Ở bên phải liên quan với đại tràng lên manh tràng Bên trái nằm đè lên đại tràng xuống sát với thành bụng trước bên Hình thể trong: • Hỗng tràng có đường kính lớn hơn, khoảng 3cm, hồi tràng đường kính nhỏ hơn(2cm) • Các nếp vòng niêm mạc hỗng tràng lớn dày đặc hồi tràng • Các nang bạch huyết chùm khơng có phần hỗng tràng, có phần nhỏ hồi tràng Đặc biệt hồi tràng có mảng Peyer Trong bệnh thương hàn, nang bị loét gây thủng ruột, có biến chứng thủng ruột thương hàn cần tìm đoạn cuối hồi tràng Phân biệt hỗng tràng hồi tràng 2.3 II Ruột già • Ruột già phần cuối ống tiêu hóa, hình chữ U ngược, dài khoảng 1,5-2m Phía nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh tràng có van hồi manh tràng Có nhiệm vụ tiếp nhận thức ăn khơng tiêu hóa được( chất xơ…), số vi khuẩn ruột già sản xuất Vitamin cho thể, hấp thụ nước tạo nên phân để đào thải ngồi • • - Ruột già gồm có: Manh tràng ruột thừa Đại tràng lên Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng sigma Trực tràng Ống hậu mơn Hình thể Ngoài đặc điểm to cố định ruột non, ruột già ( trừ ruột thừa, manh tràng trực tràng) phân biệt với ruột non đặc điểm sau: dải dọc: từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma, sợi dọc tập trung lại với Các túi phình đại tràng: dải dọc ngắn chiều dài đoạn ruột nên bị co rúm lại Các mẩu phụ mạc nối: thường có nhánh động mạch qua, chui vào cục mỡ lộn lại để vào thành ruột, nên thắt hay cắt mẩu phụ mạc nối gây hoại tử phần ruột Hoạt động học ruột non có vai trò nhào trộn dưỡng trấp với dịch tiêu hóa mật đẩy dưỡng trấp xuống ruột già Các loại cử động ruột non 1.1 Co bóp phân đoạn: dưỡng trấp làm căng đoạn ruột non, gây co thắt chỗ, chỗ co thắt dài khoảng 1cm nên chia ruột thành đoạn cách quãng Các cử động giúp nhào trộn (“băm”) kỹ dưỡng trấp với dịch tiêu hóa tăng tiếp xúc với diện tích hấp thu ruột non Chúng xuất khoảng 12 lần/phút tá tràng lần/phút hồi tràng Tần suất cao tá tràng giúp đẩy dưỡng trấp phía hồi tràng 1.2 Nhu động: thành ruột bị căng ra, co bóp vòng tạo phía sau điểm bị kích thích vận động dọc theo ruột phía hậu mơn với tốc độ khoản 2-25 cm/giây Bình thường sóng nhu động yếu thườn tắt sau quãng đường khoảng 3-5 cm, xa 10 cm Do cử động đẩy dưỡng trấp với vận tốc 1cm/phút nên phải 3-5 dưỡng trấp qua hết ruột non 1.3 Cử động lúc đói: sóng co thắt lưu động xuất dày lúc đói, lan truyền từ dày xuống ruột non, khoảng 60-90 phút lần Chúng có vai trò đẩy dịch tiêu hóa dư thừa thức ăn sót lại vào ruột già, đồng thời ngăn chặn trào ngược vi khuẩn từ ruột già ruột non 1.4 Vận động nhung mao: số sợ trơn lớp niêm mạc vào nhung mao làm cho nhung mao co bóp theo nhịp cách định: ngắn lại, dài ra, lại ngắn lại… Vận động nhung mao chịu ảnh hưởng hormone đường tiêu hóa villikinin Vận động nhung mao giúp cho dịch bạch huyết chảy từ ống bạch huyết trung tâm vào hệ bạch huyết Điều hòa hoạt động học ruột non Sự vận động ruột non chủ yếu chịu điều hòa hệ thần kinh ruột (đám rối Auerbach) tương đối độc lập với dây thần kinh từ đến ruột Nhu động ruột non tăng lên sau bữa ăn phản xạ dày - ruột hormone gastrin, cholecystokinin, motilin insulin Trái lại, secretin glucagon làm giảm nhu động ruột Kích thích dây X làm tăng vận động nhung mao cách tạm thời Kích thích giao cảm làm nhung mao bất động Cắt dây giao cảm khonn ảnh hưởng đến vận động ruột Nếu ruột bị căng mức phúc mạc bị kích thích phản xạ giao cảm ức chế nhu động ruột Cơ thắt hồi manh tràng bình thường trạng thái co, làm chậm thoát dưỡng trấp khỏi hồi tràng Chỉ sau ăn, phản xạ dày - hồi tràng làm tăng nhu động hồi tràng, nên dưỡng trấp nhanh Gastrin làm tăng nhu động hồi tràng làm giãn thắt hồi manh tràng Phản xạ căng thành manh tràn có tác dụn ngược lại làm co thắt manh tràng ức chế nhu động hồi tràng Các rối loạn hoạt động học ruột non Khi ruột non bị tổn thương, trơn ruột bị ức chế trực tiếp, dẫn đến giảm cử động ruột; đồng thời màng bụng bị kích thích cũn gây phản xạ ức chế cử động ruột tăng xung động noradrenanin dây thần kinh tạng Cả hai loại ức chế dẫn đến liệt ruột sau phẫu thuật bụng Nhu động ruột non trở lại sau 6-8 giờ, nhu động dày, nhu động ruột già phải 2-3 ngày Tắc ruột nguyên nhân học nơi đó, gây đau bụng dội Đoạn ruột phía chỗ bị tắc phình lên, chứa dịch Áp suất đoạn ruột tăng cao, ép mạch máu thành ruột, gây thiếu máu Các dây thần kinh tạng bị kích thích, gây tăng tiết mồ hơi, hạ huyết áp ói nhiều, hậu kiềm chuyển hóa nước, khơng cấp cứu kịp thời dẫn đến tử vong II HOẠT ĐỘNG BÀI TIẾT Dịch tụy Hầu hết chất dinh dưỡng vào ống tiêu hóa dạng đại phân tử tế bào ruột hấp thu đại phân tử Do cần có enzym phân cắt đại phân tử thành phân tử nhỏ để tế bào ruột hấp thu dễ dàng Tuyến tụy có loại tế bào: tế bào nội tiết, tế bào ngoại tiết tế bào ống xuất Tế bào ngoại tiết tiết enzym tiêu hóa protease, lipase, amylase nuclease Tế bào ống xuất tiết dung dịch bicacbonat vào khoảng 1.200 1.500 ml/24 Sản phẩm hỗn hợp tuyến tụy ngoại tiết chảy vào ống Wirsung Ống nối với ống mật chủ ống Vater đổ vào tá tràng qua thắt Oddi Dịch tụy dịch kiềm pH=7.8-8.5 chứa lượng lớn bicacbonat nên chúng có chức chính: + Trung hòa acid dưỡng trấp từ dày xuống + Tạo môi trường pH trung tính cho hoạt hóa enzym tụy ( pH tá tràng 6-7 ) + Sản xuất enzym để tiêu hóa thức ăn có chứa G,L,P Các enzym tiêu hóa dịch tụy : amylase tụy có tác dụng amylase nước bọt tác dụng mạnh Trypsin, chymotrypsin, carboxy-polypeptidase thủy phân protein Trypsin, chymotrypsin cắt protein thành polypeptid Carboxy-polypeptidase cắt protein đầu C tận nên tạo thành acid amin Các enzym hoạt động sau tiết vào lòng ruột nhờ enterokinase, trypsin Lipase tụy tiêu hóa mỡ Ion bicacbonat : nồng độ cao nhiều so với huyết tương ( 100 mEq/l ) Được tiết tế bào ống tuyến tụy Điều hòa tiết dịch tụy : + Giai đoạn cảm giác giai đoạn dày : phản xạ thần kinh tiết dịch vị kích thích dây X phân phối cho tụy, tác động nhiều lên tuyến tụy ngoại tiết, tác động lên tế bào ống tuyến Vì men tụy tiết nhiều dịch ít, men tạm thời giữ lại nang ống tuyến tiêu hoá + Giai đoạn ruột : Niêm mạc tá tràng phần hỗng tràng có tế bào cảm ứng pH ( tế bào S ) pH < 4,5 kích hoạt tế bào S tiết Serectin, chất kích thích ống tụy tiết dịch có chứa HCO3- để trung hòa CCK sản xuất tế bào I, có acid amin acid béo đến ruột kích thích CCK-releasing factor monitor peptid tế bào ngoại tiết tụy CCK có tác dụng điều hòa hoạt động tiết tụy Dịch mật Tế bào gan tiết acid mật, cholesterol,…sau qua ống dẫn tiết thêm Na+ HCO3- Mỗi ngày dịch mật tiết khoảng 800-1000ml Sau vào túi mật, dịch mật hấp thu liên tục để đặc khoảng 30-60ml, lại thành phần cholesterol, muối mật, lecithin, bilirubin, ca2+ Dịch mật có chức nhũ tương hóa lipid Điều hòa tiết dịch mật phụ thuộc vào lượng muỗi mật hấp thu hồi tràng, serectin Điều hòa xuất dịch mật phụ thuộc dây X hormol CCK Dịch ruột : Bài tiết : Được tiết chủ yếu tuyến Lieberkuhn hốc nhỏ nằm nhung mao, ngày khoảng 1800ml, pH 7,5-8 Ngồi có enzym tiêu hóa peptidase, enzym thủy phân Glucid, lượng nhỏ lipase tiết tế bào biểu mô niêm mạc ruột Hấp thu : hấp thu nước theo hai chiều lòng ruột mao mạch qua liên kết bịt tế bào + Hấp thu nước : Tất lượng dịch tiết vào đường tiêu hóa khoảng 7l, thêm khoảng 2l nước qua đường uống ngày, có khoảng 100ml thải qua phân Do ta thấy hấp thu hiệu đường ruột, mà chủ yếu tá tràng hồi tràng B2 RUỘT GIÀ I Hiện tượng học Đóng mở van hồi manh tràng P (manhtràng) ↑ → van đóng P (hồitràng) ↑ → van mở Chức năng: Giữ thức ăn lâu ruột non Ngăn trào ngược thức ăn từ manh tràng vào hồi tràng Phản xạ dày - hồi tràng thông qua dây X: vị trấp từ dày xuống tá tràng thông qua dây kích thích làm manh tràng giãn ra, vận chuyển nhũ trấp qua van hồi manh tràng tăng lên Các vận động Co bóp phân đoạn Sóng nhu động phản nhu động (yếu, gần khơng có) Co bóp khối: Đầu tiên vòng co bóp xuất điểm bị căng đại tràng ngang đoạn ruột dài khoảng 20cm phía co bóp đơn vị, ép chất phân bên thành khối đẩy dọc theo ruột già Co bóp khối mạnh lên khoảng 30s giãn 2-3 phút, sau co bóp xuất Chuỗi co bóp khối hoạt động khoảng 10-30 phút, nửa ngày hay ngày sau lại xuất → tạo cảm giác muốn đại tiện Sau bữa ăn ruột bị kích thích tăng co bóp khối a Động tác đại tiện Các phản xạ đại tiện: - - Phản xạ nội sinh: Phân vào trực tràng → Thành trực tràng căng → kích thích đám rối Auerbach tăng nhu động → ức chế thắt hậu môn, làm giãn Nếu lúc thắt giãn có ý thức xảy động tác đại tiện Phản xạ nội sinh thường yếu phải tăng cường phản xạ ngoại sinh - Phản xạ ngoại sinh (phản xạ tống phân phó giao cảm): Thành trực tràng căng kích thích đầu mút thần kinh, tín hiệu truyền vào đoạn tủy sống, theo sợi phó giao cảm dây TK mu đến đoạn xuống, đoạn sigma, trực tràng hậu môn → Tăng song nhu động giãn thắt hậu mơn → Q trình tống phân mạnh mẽ Ngồi tín hiệu từ dây TK tủy sống kích thích hít sâu, đóng mơn, co thành bụng để đẩy phân xuống kéo vòng hậu mơn ngồi để tống phân Sự tiết Bài tiết chất nhầy Bài tiết nước chất điện giải Khi đoạn ruột già bị kích thích, niêm mạc ruột già tiết lượng lớn nước chất điện giải để pha loãng chất kích thích đẩy nhanh phân phía trực tràng → ỉa chảy, nước chất điện giải Nhưng ỉa chảy giúp đào thải chất kích thích ngồi, BN nhanh chóng khỏi bệnh Sự hấp thu Sự hấp thu xảy nửa đầu ruột già Nhưng hấp thu ruột già không quan trọng xuống đến ruột già chất cần thiết cho thể hấp thu gần hết ruột non, ruột già lại cặn bã thức ăn Tác dụng VSV ruột già Tại ruột già có cư trú tập đồn VSV để thực q trình tiêu hóa lần cuối tạo phân bao gồm hấp thu nước, khoáng chất acid béo bay Trong phần ăn ĐV dày đơn, chất xơ tiêu hóa ruột già, nơi có sống cộng sinh tập đồn VSV có VSV lên men chất xơ tạo thành acid béo bay VSV hữu ích tácdụng lên cellulose bột đường lại, lên men chúng, tạo acid béo bay thể khí Acid béo bay tái hấp thu triệt để thể Đây nguồn quang trọng cho ta vitamin tan mỡ A,D,E,K Những sản phẩm không hấp thu lên men thối tạo indol, phenol, cresol, scaptol thể khí có mùi thối H2S, CO2, H2, tạo phân Thành phần phân Phân gồm: - ¾ nước - ¼ chất rắn: 30% chất rắn vô cơ, 2-3% protein, 30% chất xơ khơng tiêu hóa đượ thức ăn, sắc tố mật, tế bào biểu mô ruột non bị bong Màu nâu phân stercobilin, urobilin Mùi phân indol, skatol, hydrogen sulfua, merkaptan, sản phẩm VK Các rối loạn thường gặp - - a Táo bón Táo bón vận động chậm chạp phân qua ruộtgià, thường kèm theo tích lũy q lớn phân khơ rắn ruột già đoạn ngang (vì phân bị giữ lại RG lâu, nước hấp thu nhiều) Nguyên nhân: thói quen nhịn đại tiện Thói quen nhịn đại tiện sử dụng nhiều thuốc nhuận tràng làm cho phản xạ yếu dần đi, ruột già bị trương lực b Ỉa chảy Ỉa chảy vận động nhanh phân ruột già Nguyên nhân: nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Niêm mạc bị kích thích → Các tuyến tăng tiết, nhu động ruột tăng lên nhiều lần → Ruột tiết lượng lớn dịch để trung hòa tác nhân tăng nhu động để đẩy tác nhân theo phân C SINH LÝ BỆNH Những thay đổi mặt vận động: - Ngay sau tắc ruột xảy ra, dịch ứ lại chỗ tắc, làm căng thành ruột Thành ruột bị căng kích thích thụ thể căng, thông qua cung phản xạ cholinergic, làm lớp thành ruột tăng cường co thắt - Sau thời gian, thành ruột xuất sóng co thắt kéo dài khoảng phút, xen kẽ với khoảng thời gian yên lặng kéo dài 3-5 phút Các sóng co thắt xuất điểm thành ruột, lan truyền từ xuống - Tắc ruột diễn tiến lâu khoảng thời gian yên lặng kéo dài, biên độ sóng co thắt giảm, cuối tồn thành ruột phía chỗ tắc bị đờ ra, khơng vận động - Trong tắc đại tràng, thay đổi mặt vận động xảy chậm hơn, đại tràng có thích nghi thể tích 2- Những thay đổi lượng máu đến ruột( bình thường giảm) - Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng yếu tố thần kinh thể dịch Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng áp lực lòng ruột - Trong tắc ruột đơn thuần, áp lực lòng ruột có ảnh hưởng đáng kể đến tuần hồn thành ruột, hay nói cách khác thành ruột có khả hoại tử - Trong nghẹt ruột, tuần hoàn tĩnh mạch mạc treo ruột bị cản trở trước tiên, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch thành ruột Hiện tượng dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp máu cho thành ruột, đe doạ hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ tiểu tĩnh mạch mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột xuất huyết vào lòng ruột - Q trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp Khi lớp niêm mạc bị hoại tử, chức hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá huỷ, vi khuẩn độc tố chúng từ lòng ruột xâm nhập vào thành ruột, vào xoang phúc mạc, vào tuần hoàn toàn thân - Khi thành ruột bị hoại tử, mơi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh, gây trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu (biểu lâm sàng đoạn ruột căng cứng, tím đen thối) mau chóng dẫn đến vỡ ruột - Q trình xuất huyết vào lòng ruột làm cho bệnh nhân lượng máu đáng kể, quai ruột bị xoắn dài 3-Sự ứ dịch lòng ruột: - Trong tắc ruột, nghiên cứu đồng vị phóng xạ, người ta nhận thấy, vòng 12 sau tắc ruột xảy ra, có tượng giảm hấp thu qua thành ruột Sau 24 giờ, song song với tượng giảm hấp thu có tượng tăng tiết - Dịch bị vào lòng ruột vừa dịch tiêu hố (nếu tăng tiết), vừa dịch ngoại bào (nếu gradien thẩm thấu) Do trường hợp tắc ruột, bệnh nhân vừa bị protein vừa bị dịch ngoại bào - Thời gian tắc ruột kéo dài, lượng dịch ứ đọng lòng ruột phía chỗ tắc tăng, lên đến 6-8 lít sau 48 Khi ứ đọng lan lên đến mức môn vị, thời gian tắc đủ lâu để vi khuẩn phân huỷ lên men thối thức ăn lòng ruột, bệnh nhân có triệu chứng nơn dịch có màu sắc mùi thối giống phân 4-Những thay đổi chủng vi khuẩn lòng ruột - Hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm độc: - Trong vòng vài sau tắc ruột xảy ra, dịch ruột quai hỗng tràng có mùi thối màu sắc giống phân, tăng sinh nhanh chóng vi khuẩn yếm khí, đặc biệt bacteroides chủng gram âm khác Vi khuẩn tăng sinh phá huỷ niêm mạc ruột Bên cạnh thiếu máu lớp niêm mạc làm giảm hoạt động đại thực bào yếu tố miễn dịch thể dịch khác Hậu tượng chế đề kháng tự nhiên thành ruột vi khuẩn bị giảm sút, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột vào tuần hoàn toàn thân Chúng ta gọi phát tán vi khuẩn - Trong tắc ruột đơn thuần, phát tán vi khuẩn không đáng kể Tuy nhiên, trường hợp tắc ruột đến muộn, bệnh nhân có địa giảm sức đề kháng dẫn đến nhiễm trùng tồn thân - Có lẽ biến đổi nghiêm trọng xảy trường hợp nghẹt ruột Sự thiếu máu, nhồi máu, hoại tử làm phá huỷ hàng rào bảo vệ thành ruột Dịch ruột nhiễm trùng chứa đầy độc chất ngấm qua thành ruột vào xoang phúc mạc hay vào tuần hoàn toàn thân, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc Nếu trường hợp xoắn ruột, hậu nghiêm trọng áp lực lòng quai ruột xoắn tăng cao “bơm” độc chất vào xoang phúc mạc hay tuần hoàn 5- Những thay đổi chuyển hố tồn thân: - Hậu trường hợp tắc ruột nước Nước thể bị nơn ói, ứ đọng lòng ruột, xoang phúc mạc Thời gian tắc ruột lâu, diễn tiến tắc ruột cấp tính mức độ nước nghiêm trọng - Nuớc lòng ruột chủ yếu có thành phần tương tự dịch ngoại bào Bệnh nhân nước đơn hầu hết trường hợp có kèm theo rối loạn điện giải rối loạn kiềm toan Trong tắc ruột cao, bệnh nhân nơn ói dịch mật dịch tụy có độ kiềm cao, dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hố (toan chuyển hố kiềm) Toan chuyển hố hậu nước mức độ trầm trọng dẫn đến thiếu hụt thể tích tuần hồn, giảm tưới máu mơ, thiếu oxy tế bào (toan chuyển hố lactic) Ngoài ra, bụng căng trướng tắc ruột làm cản trở hoạt động hơ hấp, dẫn đến nhiễm toan hô hấp Như vậy, rối loạn trường hợp tắc ruột rối loạn hỗn hợp - Trong nghẹt ruột, thành ruột hoại tử phóng thích vào tuần hồn chất chuyển hoá cyclooxygenase lipooxygenase, kinin, histamin, serotonin, enzym tiêu thể, gốc tự do…góp phần gây triệu chứng sốt, tăng bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch Độc tố vi khuẩn thân vi khuẩn phát tán vào tuần hoàn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Sốc xảy trường hợp nghẹt ruột hình thái hỗn hợp sốc giảm thể tích (mất nước, máu) sốc nhiễm trùng nhiễm độc Cuối bệnh nhân tử vong bệnh cảnh suy đa quan với biểu hiện: bệnh lý não chuyển hoá, suy thận cấp, suy gan, suy chức tim, hội chứng suy hô hấp cấp người trưởng thành, hội chứng đông máu rãi rác lòng mạch… D GIẢI PHẪU BỆNH Tắc ruột đình trệ lưu thơng ống tiêu hóa nguyên nhân học hay Tác nhân học cản trở vật chất, nguyên nhân đa phần gây tắc ruột a Tắc ruột bít Tiến triển chậm, vật gây tắc là: - Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn … - Thành ruột: U lành, ung thư, lao, viêm , sẹo, dị dạng, hẹp miệng nối … - Ngoài ruột: U sau phúc mạc, u mạc treo, dính ruột, u tụy, u buồng trứng Giải phẫu bệnh Trong tắc ruột non, ảnh huởng lên đoạn ruột chỗ tắc xảy nhanh chóng nặng nề Lúc đầu chế thần kinh, sóng nhu động ruột tăng mạnh đoạn ruột chỗ tắc nhằm thắng cản trở, sóng nhu động gây đau dấu hiệu rắn bó thành bụng Về sau sóng nhu động giảm dần thành ruột bị tổn thương Ruột chỗ tắc chướng dãn dần lên chứa dịch Trên 70% ống tiêu hoá nuốt vào, phần lại vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men sinh Dịch tiết đường tiêu hoá, ruột tiết trung bình lít/ 24 Sự tăng áp lực lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nê, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hẳn trình hấp thu dịch tiêu hố, gây ứ đọng dịch lòng ruột Nôn phản xạ trào dịch lên cao chỗ tắc giảm bớt phần tăng áp lực lòng ruột Nhưng nơn nhiều, đặc biệt tắc ruột cao làm nặng thêm tình tạng nước, rối loạn chất điện giải thăng kiềm toan.b b Tắc ruột thắt Tiên lượng nguyên nhân gây thắt vừa làm ứ trệ lưu thông vừa đè ép mạch máu gây hoại tử ruột.* - Xoắn ruột Xoắn ruột hình thái điển hình hậu xảy nhanh chóng nặng nề loại tắc ruột chế thắt nghẹt Các rối loạn toàn thân chỗ phần ảnh hưởng ruột chỗ tắc gây tắc ruột bít tắc chủ yếu quai ruột mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch chủ yếu, ít, trừ xoắn đại tràng Trong quai ruột xoắn có nhiều vi khuẩn lên men Sự ứ trệ tĩnh mạch quai ruột xoắn làm thoát huyết tương máu vào quai ruột bị xoắn vào ổ bụng Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá huỷ Sự tăng sinh vi khuẩn quai ruột bị loại trừ ứ lòng ruột làm cho nội độc tố v khuẩn vào ổ phúc mạc Ở đây, nội độc tos vi khuẩn tái hấp thu Do đó, chế sốc tắc ruột thắt nghẹt sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc giảm khối lượng tuần hoàn Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng bị nghẹt làm cho quai ruột thiếu máu cuối bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng với mạc treo dẫn tới hậu chỗ chảy máu lòng ruột, hoại tử khối lồng hậu toàn thân xoắn ruột.II * Ngồi liệt ruột co thắt (Ngộ độc chì tổn thượng TK TW ) E LÂM SÀNG TẮC RUÔT Triệu chứng lâm sàng tắc ruột học 1.1 Triệu chứng : - Đau bụng : triệu chứng sớm quan trọng Cơn đau đột ngột dội, bệnh nhân quằn quại, la hét, có ngất xỉu Cơn đau liên quan tới nhu động ruột, tính chất đau tùy thuộc vị trí tổn thương : tắc ruột cao đau đến sớm, mạnh so với tắc ruột thấp, tắc ruột già thường đau âm ỉ Thông thường đau kéo dài khoảng 30s, cách vài phút tắc ruột non đến 15-20 phút tắc ruột già Càng sau thời gian đau kéo dài, khoảng cách đau ngắn lại, sau đau trở nên đau liên tục, dồn dập hậu tắc ruột gây nên Trong tắc ruột nghẹt ruột bệnh nhân đau dội liên tục, đau xuyên sau lưng theo đường mạc treo ruột ( tắc ruột cao tắc tá tràng quai hỗng tràng đầu tiên, tắc ruột thấp tắc đại tràng ) Nguyên nhân gây đau : trường hợp tắc bít đau tăng áp lực giai đoạn đầu, giai đoạn sau hoại tử thành ruột Trong trường hợp tắc thắt nghẹt ngun nhân gây đau thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn ruột : - Nôn : triệu chứng quan trọng thứ hai tắc ruột Nôn xuất sau đau bắt đầu, cường độ tính chất chất nơn phụ thuộc vào vị trí tắc ruột, tắc ruột cao bệnh nhân thường nôn sớm, nôn thức ăn, dịch dày, dịch mật, dịch tụy,…nôn liên tục kèm theo ợ ợ chua, sau nôn bệnh nhân không cảm thấy dễ chịu hơn, bệnh nhân dễ rơi vào tình trạng nước điện giải, gương mặt trở nên hốc hác, mắt trũng,…; tắc ruột thấp bệnh nhân thường nơn muộn có khơng nơn, nơn bệnh nhân thường nôn nhiều, nôn dịch ruột dịch bẩn, nơn xong cảm giác dễ chịu Trong giai đoạn đầu bệnh nhân nôn thường dịch acid dày, sau đến dịch mật dịch ruột non; giai đoạn muộn bệnh nhân nôn dịch có mùi thối phân, có nhiều vi khuẩn yếm khí phát triển, xử trí khó khăn tiên lượng thường nặng VD : tắc cuối hồi tràng nơn ít, nước thể thường nước vào lòng ruột ko phải nơn Tắc u đại tràng thường khơng có buồn nôn, nôn Nguyên nhân gây nôn : thành đoạn ruột chỗ tắc bị căng - Bí trung - đại tiện : triệu chứng khó xác định xác, xác định xác có giá trị chẩn đốn đánh giá bệnh : Trong trường hợp tắc cao, đoạn ruột phía chỗ tắc phân hơi, bệnh nhân trung tiện đại tiện chút ít, dù khơng thể làm giảm đau bụng, sau bệnh nhân bí trung - đại tiện hồn tồn Trong trường hợp tắc thấp bí trung đại tiện sau bệnh khởi phát vài + Bí trung tiện sau 6h, bí đại tiện sau 24-48h Triệu chứng Tắc ruột non hoàn toàn Bán tắc Tắc ruột già mạn ( u đại tràng ) Đau bụng thành + + ( sau ăn ) - Nôn + ± - Bí trung tiện + - - Bí đại tiện + Tiêu chảy Táo bón ( tắc đại tràng hồn tồn bí ) Chướng bụng ++ + +++ Nguyên nhân gây tiêu chảy bán tắc ruột non : đáp ứng ruột tắc ruột tiết dịch nhiều, dịch lỏng Tại ruột già tắc hồn tồn có trung tiện : cấu tạo thành ruột già + tình trạng ruột già có nhiều vi khuẩn sinh Hội chứng Ogiliver ( tham khảo thêm ) Hội chứng Koenig Phản xạ trung tiện, đại tiện : xem phần sinh lý Tắc quai hỗng tràng đầu dịch nơn pH trung tính trung hòa các chất kiềm (và acid ( dày ) dịch nôn Nhiễm độc ổ bụng : xem phần sinh lý bệnh 1.2 Triệu chứng thực thể - Chướng bụng : cần ý đến hình thể chung khu vực bụng, bề mặt thành bụng Chú ý xem có sẹo mổ cũ khơng, có khối phồng vùng bẹn bìu khơng Giai đoạn sớm hình thể bụng bệnh nhân thay đổi, trướng, thường trướng ngồi đau Tùy vị trí tắc, tắc cao gần góc Treitz bụng bệnh nhân xẹp, bụng bệnh nhân trướng nhiều tắc đại tràng Nếu tắc nghẹt bụng bệnh nhân chướng nơi, chướng lệch - Dấu hiệu rắn bò : triệu chứng thực thể quan trọng tắc ruột học Để quan sát rõ cần quan sát ánh sáng chếch nhìn tiếp tuyến với thành bụng trước Có thể nhìn thấy giai đoạn đầu, giai đoạn sau phải kích thích cách gõ hay búng nhẹ lên thành bụng - Quai ruột : thấy bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng Dấu hiệu có giá trị đau thấy quai ruột rõ - Sờ nắn bụng : sờ thấy nguyên nhân gây tắc ruột khối u, khối lồng ruột, búi giun Tuy nhiên khó xác định Khi tắc ruột đến trễ, bệnh nhân có hoại tử ruột ta khám thấy cảm ứng phúc mạc - Gõ bụng : thường gõ vang bụng chướng - Nghe : nghe ruột vị trí van Bauhin, nhu động ruột bình thường 5-7 lần/phút Giai đoạn đầu nghe thấy tăng nhu động ruột, nghe thấy tiếng réo , lọc xọc Giai đoạn sau thấy nhu động ruột giảm, nhu động Đây triệu chứng để phân biệt tắc ruột với liệt ruột - Thăm trực tràng : thấy bóng trực tràng rỗng, ngồi thấy ngun nhân gây tắc ruột u, khối lồng Trẻ em bị lồng ruột cấp thăm trực tràng thường thấy máu theo tay - Ngồi cần thăm khám lỗ vị 1.3 Triệu chứng toàn thân : - Tắc ruột cấp tình trạng bệnh nhân vật vã, lo sợ - Tắc ruột nghẹt xoắn tình trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng : da tái, vã mồ - Giai đoạn sau, có tăng tính thấm thành mạch hoại tử thành ruột, độc tố vi khuẩn tiết vào mao mạch ruột, kèm theo tình trạng trướng căng thành ruột nên dịch mang độc tố ngồi vào ổ phúc mạc Phúc mạc màng bán thấm tốt, độc tốc ngấm vào máu, khơng qua chuyển hóa gan gây tình trạng nhiễm độc cho bệnh nhân  Các triệu chứng tình trạng nước kết hợp với nhiễm trùng, nhiễm độc bệnh nhân Triệu chứng cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm máu Máu đặc, giảm khối lượng tuần hồn nơn nhiều Dịch nơn có nhiều ion Na, Cl dẫn tới Na, Cl giảm nhiều Kali giai đoạn đầu có giảm, giai đoạn sau có hoại tử thành ruột dẫn tới tăng Kali Tùy theo tính chất pH dịch nơn mà bệnh nhân có toan hay kiềm chuyển hóa Nếu có nhiễm trùng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng Ure huyết tăng cao trường hợp suy thận trước thận, hậu giảm khối lượng tuần hoàn Ure Creatinin máu tăng trường hợp muộn chức thận bị ảnh hưởng 2.2 Chẩn đốn hình ảnh Chụp bụng khơng chuẩn bị : hình ảnh mức nước mức Ở ruột non chân rộng vòm thấp xếp theo hình bậc thang từ hạ sườn phải xuống hố chậu phải Ở ruột già chân hẹp vòm cao vòng quanh khung ổ bụng Uống thụt thuốc cản quang : cho biết rõ thêm vị trí tắc Chụp lưu thơng ruột non định chủ yếu bán tắc ruột Chụp đại tràng có hình ảnh cắt cụt, cua, đáy chén, mỏ chim,… Siêu âm có giá trị tắc ruột bít: hình ảnh quai ruột giãn, có dịch ổ bụng Siêu âm có giá trị cao lồng ruột Chụp cắt lớp vi tính xác định rõ vị trí nguyên nhân tắc ruột : dấu hiệu CT quai ruột giãn nằm cạnh quai ruột xẹp, có dấu mỏ chim vùng chuyển tiếp hai quai, hình ảnh chuỗi ngọc hay dấu phân tắc ruột non Diễn biến Giai đoạn 1: đau bụng dội, nơn, bí trung đại tiện Có thể có shock nhẹ đau Giai đoạn 2: đau trướng bụng khu trú nơi tổn thương, nghe thấy nhu động ruột tiếng óc ách nơi tổn thương Giai đoạn 3: nhu động ruột giảm, bụng trướng toàn bộ, đau bụng âm ỉ bắt đầu có triệu chứng nhiễm độc nhẹ Giai đoạn 4: bệnh nhân thể trạng yếu, giảm cảm giác đau, nơn-bí-trướng nhiều Mất nướcnhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng G XỬ TRÍ TẮC RT Khi chẩn đốn xác định tắc ruột học nghi ngờ tắc ruột, cần phải cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi, xác định chẩn đoán, làm bilan đánh giá ảnh hưởng chỗ tồn thân, hồi sức tích cực mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột 1.Chuẩn bị bệnh nhân - Hút dày: Đặt ống thông dày hút nhằm mục đích bụng bệnh nhân đỡ chướng, làm xẹp dày ruột chỗ tắc, tránh dịch ứ đọng trào ngược vào đường hô hấp, lúc khởi mê, thuận tiên cho việc mổ Thông thường ta dùng máy hút để hút qua ống thơng, số trường hợp sử dụng ống thông dài đặt ống thông xuống hỗng tràng qua nội soi để hút dịc ứ đọng chỗ tắc - Bù nước điện giải: Đặt vài đường truyền tĩnh mạch lớn để truyền nhanh, vài đầu phải bù nửa lượng dịch thiếu hụt tắc ruột gây Dịch truyền thường dung dịch đẳng trương chất đẳng trương chất điện giải, albumin có sốc Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương lượng nước tiểu/giờ Điều chỉnh thiếu hụt chất điện giải phải dựa vào điện giải đồ - Sử dụng kháng sinh: Dùng kháng sinh dự phòng, phổ rộng phối hợp kháng sinh Công thức thường áp dụng phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin metronidazol Thời gian hồi sức phụ thuộc vào chế tắc tình trạng bệnh nhân Trong tắc ruột cấp tính, định mổ cấp cứu tuyệt đối thời gian hồi sức trung bình vài Trong tắc ruột non nghi nghẹt, cần phải mổ trước kể từ khởi phát để tranh hoại tử ruột Các trường hợp tắc ruột bít tắc thời gian hồi sức dài 2.Điều trị phẫu thuật - Đường mổ: rốn, mở rộng lên xuống cần thiết Trường hợp đặc biệt sử dụng đường mổ nhỏ riêng biệt làm hậu môn nhân tạo tắc ruột u đại tràng, thoát vị bẹn nghẹt,… - Thăm dò tìm ngun nhân xử trí ngun nhân: Tùy theo ngun nhân tắc mà có cách xử trí khác nhau, ruột hoại tử cắt đoạn ruột nối ruột non, tắc đại tràng viêm phúc mạc đưa hai đầu ruột thành bụng - Làm xẹp ruột: trước khâu bụng làm xẹp ruột cần thiết để hậu phẫu diễn biến thuận lợi Nếu có cắt ruột làm xẹp ruột qua chỗ cắt ruột, khơng dồn lên dày để hút, khơng nên mở ruột làm xẹp ruột nhiều nguy bục chỗ khâu Cách điều chỉnh rối loạn Na+ máu *Giảm Na+ máu Khi giảm [Na+] máu, cần điều chỉnh [Na+] lên mức > 125mmol/l Đây mức thường đủ để giảm triệu chứng giảm [Na+] máu Áp dụng công thức sau: Na+ thiếu hụt = Tổng lượng nước thể x ([Na+] mong muốn - [Na+] máu có) Ví dụ: Bệnh nhân nam 50kg, nước, xét nghiệm [Na+] máu có 118mmol/l Cần cho NaCl để làm gia tăng [Na+] máu lên 130mmol/l ? Áp dụng công thức ta được: Na+ thiếu = 0,6 x 50 x (130 - 118) = 360mmol Nếu bù dung dịch NaCl 0,9%, với dung dịch 1lít chứa154mmol/l Na+ Do bệnh nhân cần truyền với số lượng dịch truyền là: 360mmol/l /154mmol/l = 2,4 Hoặc tương đương 2400ml dung dịch NaCl 0,9% *Tăng Na+ máu Do nước tổng lượng Natri thể bình thường Bình thường nam giới nước chiếm 60% trọng lượng thể (TLCT) [Na+] máu bình thường 140mmol/l Nếu dựa theo [Na+] máu để tính Áp dụng công thức sau: Số lượng nước thiếu = Tổng lượng nước thể bình thường trừ tổng lượng nước thể bệnh nhân Mà ta biết: Tổng lượng nước thể (TLNCT) bình thường x 140 = tổng lượng nước thể bệnh nhân có x [Na+] máu bệnh nhân Từ ta tính số lượng nước thiếu cần bù để đưa nồng độ Na+ giá trị chấp nhận Ví dụ: Bệnh nhân nam 60kg, có [Na+] máu 160mmol/l Cần bù thể tích nước để đưa nồng độ Na+ giá trị chấp nhận Áp dụng cơng thức ta có: (60 x 0,6) x 140 = (P bệnh nhân có) x 160 (P bệnh nhân có = (60 x 0,6) x 140 / 160 = 31,5 Do số lượng nước cần bù để điều chỉnh Na+ trở giá trị chấp nhận là: (60 x 0,6) - 31,5 = 4,5 lít Để thay lượng nước thiếu hụt này, dung dịch cần bù dung dịch Dextrose 5% bù vòng 48 Hoặc truyền 95 ml/giờ Cách điều chỉnh rối loạn K+ máu Cấp cứu K+ máu ≥ mEq/l Ngừng cung cấp K+ Hạn chế di chuyển K+ thể: Mổ cắt lọc vùng đụng dập, giảm dị hóa Thuốc đối kháng K+: Muối Canxi (dạng D-Gluconate) 10-30 ml 10% 10phút: Bảo vệ tim chống lại tác dụng K+, tác dụng nhanh thoáng qua (30-60phút), chống định tuyệt đối dùng digitalis Lactat Na+: 250ml, tác dụng nhanh thoáng qua, dùng digitalis Chống toan máu: Tăng thông khí hơ hấp hỗ trợ, dùng natri bicarbonate Giúp K+ di chuyển vào tế bào: Insulin kèm glucose: 500ml glucose % + 15 đơn vị insulin, truyền 30-45phút, tác dụng thoáng qua 2-4giờ γ-OH: Thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng tăng chuyển K+ vào tế bào Nhựa trao đổi ion: Resine Chạy thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc: Chỉ định tăng K+ máu đe doạ tính mạng, toan máu nặng tăng gánh thừa dịch suy thận ... xảy nửa đầu ruột già Nhưng hấp thu ruột già khơng quan trọng xuống đến ruột già chất cần thiết cho thể hấp thu gần hết ruột non, ruột già lại cặn bã thức ăn Tác dụng VSV ruột già Tại ruột già có... học ruột non Sự vận động ruột non chủ yếu chịu điều hòa hệ thần kinh ruột (đám rối Auerbach) tương đối độc lập với dây thần kinh từ đến ruột Nhu động ruột non tăng lên sau bữa ăn phản xạ dày - ruột. .. lượng máu đến ruột( bình thường giảm) - Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng yếu tố thần kinh thể dịch Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng áp lực lòng ruột - Trong tắc ruột đơn