CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC – BV CHỢ RẪY NGÀY 18 - 09 - 2019 Cập Nhật Điều Trị Đái Tháo Đường Típ Theo Hướng Dẫn Điều Trị Mới ADA 2019, ESC 2019 TS.BS PHAN HỮU HÊN Khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy VN1909007935 Nội dung • Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ • Cập nhật điều trị ĐTĐ típ theo ADA 2019 – ESC 2019 • Thảo luận tính ứng dụng thực hành lâm sàng phác đồ Việt Nam VN1909007935 Tài liệu tham khảo cung cấp báo cáo viên có u cầu Bài trình bày chuẩn bị với hỗ trợ Novartis Slide Chẩn đoán bệnh đái tháo đường ADA năm 2018 VN1909007935 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường ADA năm 2019 VN1909007935 Từ 2019… Xét nghiệm đồng thời ĐH đói HbA1c giúp chẩn đốn bệnh ĐTĐ nhanh chóng, thuận tiện VN1909007935 Bức tranh bệnh lý Đái tháo đường Hiện giới có khoảng 377 triệu người mắc Đái tháo đường tuýp 2…1 + - 40–70% không đạt mục tiêu HbA1c semaglutide > exenatide XR Đối với SGLT-2i, chứng mạnh vừa phải với empagliflozin > canagliflozin GLP-1 RA với hiệu giảm cân tốt8 Nếu HbA1c mục tiêu Nếu HbA1c mục tiêu HOẶC HOẶC HOẶC HOẶC HOẶC HOẶC § Tránh dùng TZD bệnh nhân suy tim Chọn thuốc thể an tồn tim mạch: KHI CHI PHÍ LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10 GLP-1 RA với hiệu giảm cân tốt8 Nếu HbA1c mục tiêu Nếu HbA1c mục tiêu Nếu HbA1c mục tiêu § Tiếp tục thêm nhóm thuốc khác mơ tả bên Nếu HbA1c mục tiêu Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin nền: § Chọn SU hệ sau với nguy hạ đường huyết thấp § Xem xét insulin có nguy hạ đường huyết thấp hơn7 Chọn SU hệ sau có nguy hạ đường huyết thấp Lưu ý SGLT-2i thay đổi theo vùng thuốc cụ thể mức độ eGFR định cho khởi trị tiếp tục sử dụng Degludec / glargine U300 < glargine U100 / detemir < insulin NPH Cả empagliflozin canagliflozin cho thấy giảm suy tim giảm tiến triển bệnh thận mạn thử nghiệm CVOT Degludec Glargine U100 chứng minh an toàn tim mạch Nếu khơng có tình trạng kèm đề cập (tức khơng có bệnh tim mạch, nguy hạ đường huyết thấp, tránh tăng cân ưu tiên, khơng có tình trạng kèm liên quan cân nặng) Liều thấp dung nạp tốt nghiên cứu tác động tim mạch 10 Xem xét chi phí thuốc theo quốc gia khu vực cụ thể Ở số nước, TZD mắc DPP-4i rẻ Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide Nếu cần phối hợp thuốc, SGLT-2i và/hoặc GLP-1 RA không dung nạp CCĐ, dùng phác đồ có nguy tăng cân thấp KHUYÊN DÙNG DPP-4i (nếu ko dùng GLP-1 RA) trung tính cân nặng § Điều trị insulin chọn insulin có chi phí thấp HOẶC Xem xét DPP-4i HOẶC SGLT-2i có chi phí thấp nhất10 Nếu DPP-4i không dung nạp CCĐ, bệnh nhân dùng GLP-1 RA, thận trọng thêm thuốc sau: ● SU6 ● TZD5 ● Insulin Hình 9.1 – Thuốc giảm đường huyết đái tháo đường típ 2: tổng quan cách tiếp cận Xem Hình 4.1 để hiểu rõ bối cảnh ASCVD, bệnh tim mạch xơ vữa; CKD, bệnh thận mạn; VN1909007935 CV, tim mạch; CVD, bệnh tim mạch; CVOT, thử nghiệm kết cục tim mạch; DPP-4i, ức chế men dipeptidyl peptidase 4; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA, đồng vận thụ thể peptid giống glucagon 1; HF, suy tim; SGLT-2i, ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione Trích dẫn từ Davies et al (39) Đà CÓ ASCVD HOẶC CKD ASCV CHIẾM ƯU THẾ HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ HOẶC GLP-1 RA với lợi ích CVD kiểm chứng1 SGLT-2i với lợi ích CVD kiểm chứng1 , eGFR đủ2 Nếu HbA1c mục tiêu Nếu cần tăng cường thêm, BN lúc không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT-2i, chọn thuốc thể an tồn tim mạch: § Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP-1 RA SGLT-2i) với lợi ích bệnh tim mạch kiểm chứng § DPP-4i khơng dùng GLP-1 RA § Insulin § TZD5 § SU6 VN1909007935 KHUYÊN DÙNG SGLT-2i với chứng giảm suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn thử nghiệm CVOT eGFR đủ3 Nếu SGLT-2i không dung nạp CCĐ eGFR không đủ2, thêm GLP-1 RA với lợi ích CVD chứng minh Nếu HbA1c mục tiêu § Tránh dùng TZD bệnh nhân suy tim Chọn thuốc thể an tồn tim mạch: § Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi ích bệnh tim mạch kiểm chứng1 § DPP-4i (trừ saxagliptin) bệnh nhân suy tim (nếu ko dùng GLP-1 RA) § Insulin § SU5 10 CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD CẦN GIẢM THIỂU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CẦN GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC KHUYẾN KHÍCH GIẢM CÂN § Điều trị insulin chọn insulin có chi phí thấp HOẶC § Xem xét DPP-4i HOẶC SGLT-2i có chi phí thấp nhất10 Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin : § § Chọn SU hệ sau với nguy hạ đường huyết thấp Xem xét insulin có nguy hạ đường huyết thấp hơn7 VN1909007935 KHI CHI PHÍ LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10 Nếu DPP-4i không dung nạp CCĐ, bệnh nhân dùng GLP-1 RA, thận trọng thêm thuốc sau: ● SU6 ● TZD5 ● insulin Thảo luận tính ứng dụng thực hành lâm sàng phác đồ Việt Nam VN1909007935 Slide 29 30 VAI TRỊ TÍCH CỰC CỦA 02 NHĨM THUỐC SGLT2I VÀ ĐỒNG VẬN THỤ THỂ GLP1 üGiảm biến cố tim mạch, thận độc lập với đường huyết, huyết áp ü Chỉ định phòng ngừa thứ phát biến cố biến cố tim mạch üGiảm cân… üĐặc điểm: SGLT2i: dạng uống, chi phí rẻ thuốc đồng vận GLP1 VN1909007935 Tranh cãi: Thuốc ức chế SGLT2 thuốc tim mạch hay ĐTĐ ? SGLT2i thuốc tim mạch có tác dụng hạ đường huyết? SGLT2i hạ đường huyết có tác dụng bảo vệ tim mạch? VN1909007935 32 SGLT2i chất thuốc hạ đường huyết ĐÁI THÁO Biến BÉO cố tim ĐƯỜNGmạch PHÌ TÍP VN1909007935 Trong thời đại thuốc mới, vai trò thuốc ức chế men DPP4 liệu quan trọng? DPP4 inhibitors Completed and ongoing CVOTs SGLT2 inhibitors VN1909007935 GLP1 receptor agonists 33 34 Thuốc đồng vận thụ thể GLP1 Và ức chế men DPP4 Glucose-dependent insulin secretion β-cells Increases glucose utilisation by muscle and adipose tissue Food intake Pancreas α-cells Glucose-dependent glucagon suppression Decreases hepatic glucose release improving overall glucose control Intestine Active GLP1 Inactive GLP1 (9-36) amide DPP4 DPP4 inhibitors amino acids cleaved from amino terminus VN1909007935 Adapted from Drucker Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87–100 and Ahrén Curr Diab Rep 2003;3:365–372 35 Hiệu kiểm soát đường huyết thuốc ức chế men DPP4: FDA công nhận Tên hoạt chất Năm cấp phép Liều dùng Sitagliptin 19/10/2006 100mg qd Vildagliptin 2007 (EU) 50mg bid Saxagliptin 03/08/2009 5mg qd Linagliptin 02/05/2011 5mg qd Alogliptin 25/01/2013 25mg qd VN1909007935 DPP4i thực hành lâm sàng? Được đề cập hướng dẫn quốc tế quen thuộc với bác sĩ chăm sóc ban đầu ⃝ ü Ít khơng gây hạ đường huyết ⃝ ü Trung tính với cân nặng Ức chế DPP-4 ⃝ ü An toàn (bao gồm an toàn tim mạch) ⃝ ü Không phụ thuộc vào bữa ăn & dễ chỉnh liều ⃝ ü Dễ dàng tuân thủ *Nguy tiềm ẩn liên quan nhập viện suy tim với saxagliptin alogliptin1 DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor Adapted from: ADA Diabetes Care 2019;42:S1; Cahn A et al Expert Opin Emerg Drugs 2016;21:409; Farr AM et al Adv Ther 2014;31:1287 VN1909007935 36 Hiệu giảm đường huyết DPP4i tương đương Phân tích tổng hợp 83 nghiên cứu RCT so sánh hiệu thuốc ức chế DPP-4 điều trị ĐTĐ týp Linagliptin VN1909007935 Alogliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin Meta-analysis: phân tích tổng hợp *Có ý nghĩa thống kê so với chất so sánh: đơn trị liệu so với giả dược, DPP-4i + metformin versus metformin, DPP-4i + SU versus SU, DPP-4i + metformin + SU versus metformin + SU, DPP-4i + pioglitazone versus pioglitazone, DPP-4i + insulin versus insulin, pioglitazone versus pioglitazone, DPP-4i + insulin versus insulin CrI, credible interval; DPP-4i, dipeptidylpeptidase-4 inhibitor; RCT, randomised controlled trial; SU, sulphonylurea Craddy P et al Diabetes Ther 2014;5:1 37 Thuốc ức chế DPP4 chuyên biệt cho BN suy thận eGF R CKD1 CKD2 CKD3a CKD3b CKD4 ESKD ≥90 ml/min/1.73m2