1 ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng nguyên nhân gây bệnh thường gặp vi khuẩn khí kỵ khí [1] Với khả gây bệnh đa dạng tổn thương nhiều quan, mức độ tàn phế tử vong cao nên Staphylococcus aureus đánh giá nguyên gây bệnh nguy hiểm Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus phân bố không đồng vùng, quốc gia khác đơn vị điều trị khác có tỉ lệ nhiễm khuẩn khác Điều phân bố vi khuẩn khác vùng, khu vực; phát triển xã hội; tiến y học đặc biệt kỹ thuật can thiệp xâm lấn dụng cụ, phận nhân tạo làm tăng hiệu điều trị bệnh điều yếu tố nguy môi trường cho nhiễm khuẩn S aureus [2] Các chủng MRSA phân lập không bệnh viện mà cộng đồng Điều thể việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm kháng kháng sinh chủng S aureus Cùng với gia tăng chủng MRSA, giới xuất chủng vi khuẩn nhạy cảm kháng với vancomycin (VISA VRSA) [3], kháng sinh quan trọng điều trị nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus Những điều làm cho việc dự phòng điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn thách thức cho đơn vi lâm sàng điều trị bệnh Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus cụ thể khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ xây dựng chiến lược dự phòng điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S aureus bệnh nhân điều trị tai khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng S aureus phân lập khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai kết điều trị Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Staphylococcus aureus 1.1.1 Đặc diểm sinh học vi khuẩn 1.1.1.1 Hình dạng kích thước Staphylococcus aureus loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ Staphylococcace, cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, khơng có lơng, khơng nha bào, thường khơng có vỏ [1](Hình1) Hình 1.1 S aureus kính hiển vi quang học Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển nhiệt độ 10 – 45°c nồng độ muối cao tới 10% Thích hợp điều kiện hiếu kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đặc điểm làm cho S aureus dễ dàng phát triển nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường thạch thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn Sau 24 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên mơi trường thạch máu, chúng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang: S aureus làm đục môi trường, để lâu lắng cặn [1],[4] 1.1.1.2 Tính chất sinh vật hóa học Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, enzym dùng chẩn đốn là:  Coagulase có khả làm đơng huyết tương người động vật chống đông Đây tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt S aureus với loài khác Hoạt động coagulase giống thrombokianase tạo thành “áo fibrinogen” huyết tương [1],[4] Coagulase có loại: loại tiết môi trường – gọi coagulase tự loại bám vào vách tê bào – gọi coagulase cố định [4]  Catalase dương tính Enzym xúc tác gây phân giải: H202 -> + H20 Catalase có ỏ tất tụ cầu mà khơng có liên cầu [1],[4]  Ngồi ra, chúng cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có khả lên men sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose Tất chủng S aureus nhạy với Novobicine, có khả tăng trưởng môi trường chứa đến 15% muối Natriclorid [5] 1.1.1.3 Độc tố yếu tố độc lực  Độc tố ruột (enterotoxin) Độc tố ruột sản xuất phần lớn chủng Staphylococcus aureus, protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton bao gồm týp kýhiệu từ A-F Về miễn dịch, týp phân biệt rõ ràng, chúng có kháng nguyên chéo Về chế gây bệnh, độc tố ruột kích thích tạo lượng lớn interleukin I II [1] Đa số chủng Staphylococcus aureus tổng hợp hay nhiều Enterotoxin mơi trường có nhiệt độ 15 độ C, nhiều chúng tăng trưởng nhiệt độ từ 35 – 37 độ C tồn nhiệt độ cao nhiều [5] Hình 1.2: Các yếu tố độc lực S.aureus [6]  Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc Độc tố khó phân biệt với enterotoxin F S aureus TSST kích thích giải phóng TNF interleukin I, II Cơ chế gây sốc tương tự độc tố ruột [1], kháng nguyên kích hoạt tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận kháng nguyên thông thường Cytokine tiết với số lượng lớn gây hội chứng sốc nhiễm độc [7]  Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin Đây ngoại độc tố, gây nên hội chứng rộp chốc lở da S aureus Hội chứng biết lâu đên năm 1971 người ta biết đến exfoliatin Độc tố tạo gen 85% chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1] Nó gồm hai loại A B, polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20 phút, loại B khơng Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố  Alpha toxin Độc tố gây tan bạch cầu có nhân đa hình tiểu cầu, từ gây ổ áp xe, gây hoại tử da tan máu Alpha toxin protein trọng lượng phân tử 33.000-36.000 dalton, Nó gắn màng tế bào thể thuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng ngun kháng thể khơng có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1]  Độc tô bạch cầu (Leucocidin) Mặc dù số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, độc tố S aureus thực độc với bạch cầu coi leucocidin Độc tố gây độc cho bạch cầu người thỏ không gây độc cho bạch cầu loại động vật khác Nó có tác dụng hoại tử da thỏ Leucocidin bao gồm mảnh F S tách ròi sắc ký ion, trọng lượng phân tử 32.000 38.000 dalton Nếu tách rời mảnh tác dụng gây độc, độc tố gây nhiễm trùng da tổn thương hoại tử [1]  Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) [1] Vào 1979, Schlivent cộng tách biệt độc tố từ Staphylococcus aureus Về nhiều phương diện, độc tố tương tự độc tố sinh mủ liên cầu Protein ngoại độc tố có tác dụng sinh mủ phân bào lymphocyt, đồng thời làm tăng nhậy cảm số phương diện đốì với nội độc tố gây sốc hoại tử mô gan tim Sau đó, người ta phân biệt loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu A, B, C Ba loại khác trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000, 18.000 22.000 dalton) tính đặc hiệu kháng nguyên giống khả sinh mủ phân bào  Dung huyết tố (hemolysin gọi staphylolysin) [1] Staphylococcus aureus sinh loại hemolysin có tính chất khác nhau: Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả ức chế thẩm thấu màng, liên kết với tế bào nhạy cảm tiểu cầu, bạch cầu, có khả phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu Alpha-hemolysin tiết gắn vào màng tế bào nhạy cảm, gắn kết làm thay đổi tính thấm khả thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế bào Beta-hemolysis: exotoxins sản xuất hầu hết chủng S.aureus, protein có khả gây thối hóa sphingomyelin gây ngộ độc cho nhiều tế bào kể hồng cầu người Delta-hemolysis: peptide nhỏ sản xuất hầu hết chủng S.aureus, protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế bào Gamma-hemolysis: nhạy cảm với loại hồng cầu thỏ, cừu, người, chuột, bò, ngựa Gây hoại tử nhẹ da thỏ, chuột, gây chết thỏ Fribrinolysin (staphylokinase) enzym đặc trưng cho chủng gây bệnh người, giúp tụ cầu phát triển cục máu gây vỡ cục máu này, tạo nên tắc mạch  Coagulase Làm đông huyết tương người thỏ chống đông với citrate natri oxalate natri Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn cản trở thực bào Men gắn với prothrombin huyết tương hoạt hóa trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme với yếu tố kết cụm enzyme vách vi khuẩn giúp S aureus tạo kết tủa fibrin bề mặt [1]  Hyaluronidase Là liên kết phân giải acid hyaluronic mô liên kết, men có khả phá hủy chất tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mơ [1] 1.1.2 Bệnh sinh nhiễm khuẩn S aureus Hình 1.3: Khả gây nhiễm Staphylococcus aureus [1] Staphylococcus aureus thường ký sinh mũi họng da người bình thường Vi khuẩn gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng địa có sức đề kháng bình thường Chúng có nhiều yếu tố độc lực gây bệnh với nhiều chế khác loại độc tố gây tổn thương nhiều quan, nhiều vị trí thể  Nhiễm khuẩn da mô mềm S aureus nguyên nhân phổ biến nhiễm trùng da mô mềm với tổn thương đặc trưng áp xe viêm mô tế bào [2],[8] Da tuyến phòng thủ cần thiết chống lại tác nhân gây bệnh vi khuẩn xâm nhập, bao gồm mầm bệnh bên môi trường vi khuẩn ký sinh da Da rào cản vật lý để ngăn chặn xâm nhập vi khuẩn vào lớp mô sâu vào thể Lớp tế bào sừng quan trọng việc tạo cản vật lý Tổn thương da cho phép vi sinh vật xâm nhập vào lớp sâu khởi động đáp ứng mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động tế bào miễn dịch đến vị trí nhiễm trùng Tại S aureus lại dễ gây tổn thương da mô mềm vậy, điều giải thích tính chất sinh vật hóa học độc lực chúng S aureus tiết protein ức chế kích hoạt bạch cầu trung tính, trung hòa peptide kháng khuẩn bề mặt tế bào sửa đổi để giảm hiệu tác nhân kháng khuẩn Nhiều yếu tố độc lực góp phần làm tăng khả gây nhiễm khuẩn da, mô mềm S aureus bao gồm Panton-Valentine leukocidin, alpha-toxin, PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile element) tăng cường kiểm sốt trung tâm điều hòa gen gọi agr Hình 1.4: Khả xâm nhập S aureus nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]  Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi Viêm phổi, màng phổi S aureus vi khuẩn xâm nhập trực tiếp gây tổn thương tổn thương ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết Viêm phổi thường gặp đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt, nhóm đối tượng hay gặp trường hợp sau nhiễm cúm [9] Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi [2],[10]: 10 Sự biểu chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho bền bỉ đường hơ hấp Ngồi ra, tương tác phức tạp nhiều yếu tố độc lực S aureus, đặc biệt α-hemolysin protein A, với tác nhân miễn dịch đa dạng phổi ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin, bổ thể, tất đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi Biểu lâm sàng trường hợp nặng gồm ho máu, giảm bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy hình hang phổi – viêm phổi hoại tử [2]  Nhiễm trùng xương khớp S aureus S aureus tác nhân gây bệnh phổ biến ba loại viêm xương khớp chính, cụ thể viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát nhiễm trùng khớp giả [2] Các mơ xương khỏe mạnh có khả chống lại tác nhân vi khuẩn cao, nhiên S aureus tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự nhiên xương để nhiễm trùng Vi khuẩn xâm nhập tế bào tạo xương khoang nội bào, nơi chúng tồn trạng thái không hoạt động trao đổi chất giữ tính tồn vẹn tế bào chủ, từ chúng tồn lâu dài mô xương khớp gây bệnh [2]  Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế S aureus Có bốn đường để S aureus xâm nhập gây nhiễm khuẩn dụng cụ vật liệu y tế: nhiễm khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trình phẫu thuật; nhiễm khuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ dẫn lưu da [2] S aureus tạo thành màng sinh học bề mặt thiết bị gọi Biofilm Sự hình thành biofilm xảy qua bước sau: xâm nhập, cư trú, chép phân tán [2] U3.3 U4 U5 Khác Loại tổn thương CT Loại tổn thương MRI Loại tổn thương ………… ……… ……… ……… ……… ………… ………… ……… ……… ……… ………… ……… V KẾT QUẢ VI SINH/ LOẠI BỆNH PHẨM V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 Bệnh phẩm Ngày cấy BP1 Bệnh phẩm Ngày cấy BP2 Bệnh phẩm Ngày cấy BP3 Bệnh phẩm n Ngày cấy BP n Mức độ nhạy cảm Loại kháng sinh Methicillin Oxacillin Cefotaxim Ceftazidim Cefoperazone Cefepim Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Amikacin Amox/sulbactam Ceftriaxone Clindamycin Colistin Imipenem Meropenem Ticarcillin V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15 V16 V17 V18 V19 V20 V21 V22 V23 V24 V25 Nhạy cảm S Kháng R Trung gian I V26 V27 Linezolid Vancomycin (MIC) G Vị trí nhiễm khuẩn S aureus (từ câu G1 đến G12 đánh dấu X G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 có) Phổi Màng phổi Tim Gan Thận – tiết niệu Lách Não Da, Phúc mạc Máu G11 Catheter G12 Vết mổ G13 H H1 H2 H3 Khác ĐIỀU TRỊ Thời gian nằm viện Thời gian nằm ICU Thời gian nằm viện từ có kết cấy H4 dương tính Kết điều trị Ra viện Tử vong Nguyên nhân tử vong (do TCV đánh dấu x) End BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN TẤT THÀNH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUS Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin trân trọng cảm ơn: - Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội - Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Vi sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai - Ban Giám Đốc tập thể khoa Cấp cứu & Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập làm đề tài Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, bảo kiến thức quý báu hướng dẫn thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn bác sĩ tập thể khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu A9, Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai, hướng dẫn, bảo giúp đỡ tơi q trình làm đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Hồi sức cấp cứu dạy kiến thức quý báu trình học tập Tơi xin trân trọng cảm ơn bác sĩ, điều dưỡng, đồng nghiệp học tập tơi suốt q trình làm luận văn tốt nghiệp, cho kiến thức tri thức q trình học tập Tơi xin bày tỏ lời cám ơn chân tình đến gia đình tơi, người dành quan tâm chăm sóc, khuyến khích động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội ngày 01 tháng 10 năm 2018 Tác giả Nguyễn Tất Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai” đề tài thực hướng dẫn khoa học PGS TS Đặng Quốc Tuấn Các số liệu nghiên cứu thu thập, sử dụng cho phép Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai Các số liệu hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu Hà Nội ngày 25 tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Tất Thành CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC ĐTĐ HA HC HSBA HSTC KS KSĐ NK NKBV NKCĐ NN TB TC THA TM TMTT TNT TP TT ƯCMD VPBV VPCĐ XQ XQTP Bạch cầu Đái tháo đường Huyết áp Hồng cầu Hồ sơ bệnh án Hồi sức tích cực Kháng sinh Kháng sinh đồ Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguyên nhân Trung bình Tiểu cầu Tăng huyết áp Tĩnh mạch Tĩnh mạch trung tâm Thận nhân tạo Toàn phần Trực tiếp Ức chế miễn dịch Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi cộng đồng X - Quang X Quang tim phổi VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt agr accessory gene regulator Trung tâm điều chỉnh gen aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian hoạt thromboplastin hóa phần Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt AUC Area under the curve Diện tích đường cong BE Base excess Kiềm dư CDC Centers for Disease Control Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa and Prevention dịch bệnh COPD chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease CT computed tomography Cắt lớp vi tính Scaded skin syndrome Hội chứng da phồng dộp IDSA  Infectious Diseases Society of America Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ FDA Food and Drug Administration Cục quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ HCO3 Bicarbonate Bicarbonate Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu hVISA Heteroresistant vancomycin- Tụ cầuvàng dị kháng vancomycin intermediate S aureus ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực INR International Normalized Ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế IL Interleukin GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm Glasgow MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ PaCO2 Partial pressure of carbon Phân áp CO2 máu động mạch dioxide Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạch PK/PD Pharmacokinetic/ pharmacodynamic Dược động học/ dược lực học PCT Procalcitonin Procalcitonin PT Prothrombine time Thời gian prothrombin PVL Panton-Valentine leukocidin Độc tố bạch cầu Panton-Valentine SAB Staphylococcus bacteremia SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ơxy máu động mạch SaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạch S aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng SSTI Skin and Soft tissue infections Nhiễm khuẩn da mô mềm MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng methicillin VRSA Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng vancomycin VISA Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng nhạy vancomycin MIC Minimum concentration TNF tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u TSS Toxic shock syndrome Hội chứng sốc nhiễm độc TSST Toxic shock syndrome toxin Độc tố gây sốc nhiễm độc HA MRSA HCAP aureus Nhiễm khuẩn huyết Tụ cầu vàng inhibitory Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn - Healthcare-Acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng methicillin liên quan đến chăm sóc y tế Health Care - Associated Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt Pneumonia HAP/VAP Hospital-Acquired & Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở Ventilator Associated máy Pneumonia CA MRSA Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus - Tụ cầu vàng kháng methicilin cộng đồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Staphylococcus aureus 1.1.1 Đặc diểm sinh học vi khuẩn 1.1.2 Bệnh sinh nhiễm khuẩn S aureus 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn S aureus.12 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus giới Việt Nam .15 1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus giới .16 1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus Việt Nam 16 1.3 Điều trị nhiễm khuẩn S aureus 17 1.3.1 Phòng bệnh 17 1.3.2 Điều trị 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm kỹ thuật xét nghiệm 25 2.2.5 Mẫu cách chọn mẫu: .26 2.3 Biến số số nghiên cứu 26 2.3.1 Nhóm biến số 26 2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt 26 2.3.3 Chẩn đoán rời khoa HSTC đợt .26 2.3.4 Các triệu chứng lâm sàng 26 2.3.5 Các triệu chứng cận lâm sàng .27 2.3.6 Tổn thương ổ di bệnh 28 2.3.7 Các kết vi sinh 28 2.3.8 Mức độ nặng nhiễm khuẩn 29 2.3.9 Điều trị 29 2.3.10 Đề kháng kháng sinh 30 2.4 Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu 30 2.5 Quản lý, phân tích sử lý số liệu .30 2.6 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .31 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới 31 3.1.2 Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật thủ thuật vòng 90 ngày trước nhập viện.32 3.2 Tình hình nhiễm khuẩn S aureus khoa Hồi sưc tích cực – Bệnh viện Bạch Mai .33 3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus phân bố nhiễm khuẩn theo năm nghiên cứu .33 3.2.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn khoa Hồi sức tích cực 34 3.2.3 Tỉ lệ MRSA MSSA, phân bố tỉ lệ MRSA MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện 36 3.2.4 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn, đường vào nhiễm khuẩn ổ di bệnh nhiễm khuẩn 37 3.2.5 Các số cận lâm sàng mức độ nặng bệnh nhân .39 3.3 Mức độ nhạy cảm chủng S aureus theo KSĐ, MIC vancomycin kết điều trị 42 3.3.1 Kết vi sinh 43 3.3.2 Kháng sinh điều trị kết điều trị 46 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi giới 50 4.1.2 Tiền sử bệnh tật 51 4.2 Tình hình nhiễm khuẩn S aureus khoa Hồi sưc tích cực – Bệnh viện Bạch Mai .51 4.2.1 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính phân bố nhiễm khuẩn theo năm nghiên cứu 51 4.2.2 Phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus cộng đồng bệnh viện .53 4.2.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn đường vào nhiễm khuẩn 53 4.2.4 Kết bạch cầu, Procalcitonin mức độ nặng dựa vào điểm SOFA nhóm nghiên cứu .58 4.3 Mức độ nhạy cảm S aureus với kháng sinh kết điều trị 59 4.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn theo mức độ nhạy cảm với methicillin 59 4.3.2 Kết kháng sinh đồ S aureus MIC vancomycin 61 4.3.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn S aureus kết điều trị 64 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 31 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 31 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật thủ thuật vòng 90 ngày trước nhập viện 32 Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ MRSA MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện .36 Bảng 3.5 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn 37 Bảng 3.6 Phân bố ổ di bệnh 39 Bảng 3.7 Điểm SOFA thời điểm nhiễm khuẩn S aureus nhóm NKCĐ NKBV .40 Bảng 3.8 Điểm SOFA thời điểm nhiễm khuẩn S aureus nhóm MRSA MSSA .40 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu 41 Bảng 3.10.Giá trị PCT thời điểm nhiễm khuẩn S aureus 42 Bảng 3.11 Giá trị PCT thời điểm nhiễm khuẩn S aureus .42 Bảng 3.12 Kết KSĐ MSSA 43 Bảng 3.13 Kết KSĐ MRSA 44 Bảng 3.14 MIC vancomycin với S aureus nhóm NKCĐ NKBV 46 Bảng 3.15a Tỉ lệ nệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị S aureus trước có KQ vi sinh 46 Bảng 3.15b Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị S aureus sau có kết vi sinh 47 Bảng 3.16 Kết điều trị 47 Bảng 3.17 Mối tương quan nhóm MRSA MSSA với kết điều trị 48 Bảng 3.18 Mối tương quan nhóm NK cộng đồng NK bệnh viện với kết điều trị .48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus .33 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo năm 33 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện 34 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC khoa HSTC 35 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MRSA MSSA 36 Biểu đồ 3.6a Đường vào nhiễm khuẩn 38 Biểu đồ 3.6b Vị trí đường vào nhiễm khuẩn 38 Biểu đồ 3.7 Điểm SOFA bệnh nhân .39 Biểu đồ 3.8 Mức độ tăng PCT nhiễm khuẩn 42 Biểu đồ 3.9 Phân bố giá trị MIC 44 Biểu đồ 3.10 Giá trị MIC thường gặp theo năm 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: S aureus kính hiển vi quang học Hình 1.2: Các yếu tố độc lực S aureus Hình 1.3: Khả gây nhiễm Staphylococcus aureus Hình 1.4: Khả xâm nhập S aureus nhiễm khuẩn da, mơ mềm Hình 1.5: Viêm phổi, màng phổi S aureus 13 Hình 1.6: Hội chứng da phồng dộp trẻ em 14 3,9,13,14,33-36,38,39,42,44,45 1,2,4-8,10-12,15-32,37,40,41,43,46-68 ... đánh giá tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus cụ thể khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ xây dựng chiến lược dự phòng điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn thực đề tài nghiên cứu với... 69,9% [17] Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Bùi Hồng Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus năm nguyên gây bệnh, chiếm 8,1% nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSTC... phòng ngừa điều trị nhiễm khuẩn S aureus thích hợp 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối thượng nghiên cứu tất bệnh nhân nằm điều trị khoa hồi sức tích cực thời