BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TIẾN THÀNH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT U NANG TụY TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Từ NĂM 2013 ĐếN 2017 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS PHẠM HOÀNG HÀ HÀ NỘI-2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN CAC Bệnh nhân Nang ung thư biểu mô CNE U thần kinh nội tiết CT DPC IPMN Cắt lớp vi tính Cắt khối tá tụy U nhầy thể nhú ống tụy ISGPF ISGPS MCAC Hội nghiên cứu quốc tế rò tụy Nhóm nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế Ung thư biểu mô chế nhầy MCN U nang nhầy MRI OMC OTC OTP SC Cộng hưởng từ Ống mật chủ Ống tụy Ống tụy phụ Simple cyst SCN SPN WHO XHTH U nang dịch U đặc giả nhú Tổ chức y tế giới Xuất huyết tiêu hoá MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U nang tụy tập hợp chất dịch phần đầu, thân, đuôi tụy Một số u nang tụy u nang thực sự, có nghĩa là, lót lớp đặc biệt tế bào chịu trách nhiệm cho chất lỏng tiết thành u nang U nang khác nang giả không chứa tế bào lót đặc biệt Kích thước u nang tuyến tụy dao động nhiều từ vài mm đến vài cm Nhiều u nang tuyến tụy lành tính khơng có triệu chứng, số u nang ung thư hay tiền ung thư có biểu như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân… Chẩn đoán chất nang trước mổ vơ khó có phương tiện chẩn đoán đại Qua xét nghiệm CĐHA phần định hướng tính chất u nang tụy thơng qua đánh giá vị trí, kích thước tính chất dịch vỏ nang chất nang chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh thường sau phẫu thuật Vì có khả tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị quan trọng Phẫu thuật phương án lựa chọn u có kích thước lớn có biến chứng Các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u mức độ xâm lấn, di sang tổ chức lân cận tổ chức khác Trên giới, theo báo cáo Panmucci cộng năm 2014 tổn thương nang tụy bao gồm chuỗi lớn tổn thương từ nang thật đến tổn thương nang thối hóa U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy có 1% u tụy thể nang u ác tính U nang dịch, u nang nhầy, u nhầy thể nhú ống tụy u đặc giả nhú chiếm tới 90% khối u tụy thể nang Tại Việt Nam nghiên cứu u tụy thể nang hạn chế Tác giả Nguyễn Duy Huề viết u nang tụy phương diện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT hay MRI Theo Lê Tư Hoàng cộng nghiên cứu năm từ (2010-2011) BV Việt Đức có 22 BN chẩn đốn u tụy thể nang phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng 10 BN chẩn đoán u tụy thể nang điều trị phẫu thuật Do bệnh lý gặp, có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán thái độ xử trí gặp nhiều khó khăn Nhằm tìm hiểu rõ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sớm phẫu thuật u nang tụy bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến 2017” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy Đánh giá kết sớm phẫu thuật u nang tụy bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến năm 2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy Tụy tuyến thuộc máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol” nặng trung bình 85gr dài 12-15cm Nằm tá tràng bên phải lách bên trái, vắt ngang trước cột sống chếch lên sang trái, phần lớn tầng đại tràng ngang phần nhỏ tầng dưới, xem cố định Tụy trông búa dẹt, tuyến chia làm phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy tụy [16] Hình 1.1: Tụy tạng liên quan 1.1.1 Đầu tụy Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao cm Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng thứ lệch sang bên phải Phía trước động mạch tá tràng, phía sau đường nối từ tĩnh mạch cửa phải tĩnh mạch mạc treo tràng Đầu tụy dẹt có mặt trước sau Mặt trước liên quan tới rốn bờ thận phải, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch chủ 1.1.2 Móc tụy Là phần nở to phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nằm trước tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng Trên lát cắt dọc móc tụy nằm động mạch mạc treo tràng động mạch chủ 1.1.3 Cổ tụy Cổ tụy dài 1,5-2cm thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định tĩnh mạch thân tạng tĩnh mạch mạc treo tràng Phía trước cổ tụy mơn vị che phủ phần Mặt sau tĩnh mạch cửa tạo lên hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách tràng 1.1.4 Thân tụy Hình lăng trụ có mặt trước, sau, dưới, bờ Thân tụy nằm vị trí đốt sống lưng bao phủ phía trước sau mạc nối nhỏ, liên quan đến đại tràng ngang Động mạch đại tràng tách từ đáy bờ tụy chạy mạc treo đại tràng 1.1.5 Đuôi tụy Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2 Là phần di động tụy Phần tận đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách với động mạch tĩnh mạch lách Đuôi tụy phủ lớp mạc chằng lách thận  Bóng Vater đoạn nở to phần hợp OMC ống tụy tới Papilla Giải phẫu bóng Vater thay đổi Sự thay đổi bắt nguồn từ bào thai  Hệ thống thắt Oddi hệ thống gồm: Cơ thắt trơn trên, thắt dưới, thắt bóng thắt trơn ống tụy Vai trò hệ thống thắt chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy  Ống tụy: Gồm ống tụy (Wirsung) ống tụy phụ (Santorini) Hai ống riêng rẽ đổ vào Papilla hợp với đổ chung Papilla Sự không thông thương OTC OTP chiếm khoảng 10%, đơi người ta thấy có Papilla  Hệ thống mạch máu tụy: Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy + Động mạch: Tụy nuôi động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Động mạch tá tụy động mạch lớn cấp máu cho vùng đầu tụy tách từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch mạc treo tràng cho nhánh động mạch tá tụy trước sau lien tiếp nối với tá tụy trước sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy Ngồi tụy ni động mạch như: Động mạch thân tụy, động mạch tụy dưới, nhánh động mạch lách động mạch đuôi tụy 10 + Hệ tĩnh mạch tụy Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch bạch huyết tụy Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay song song với động mạch nằm nông động mạch hai nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạch tụy dẫn máu tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch màng treo tràng + Hệ bạch huyết tụy: Hệ bạch huyết tụy phong phú nối với thành lưới đổ kênh chạy dọc theo bề mặt tuyến khoang liên thùy với hệ mạch máu chúng đổ hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước, hạch sau hạch lách + Thần kinh chi phối tụy: Tụy chi phối hai hệ: Hệ giao cảm gồm sợi tách từ thần kinh hồnh hệ phó giao cảm tách từ dây X 18 - U đặc giả nhú Hình ảnh đặc trưng u đặc thể giả nhú CT khối tròn kích thước lớn, bờ rõ nét Thành phần u thay đổi từ hỗn hợp đặc nang, tới đặc đơn thuần, nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại tử chảy máu u Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp Độ tin cậy CT đạt đến 90-95% + MRI: Là phương tiện CĐHA đại hữu ích chẩn đốn tổn thương nang tụy ngồi khả chụp CT, MRI đánh giá liên quan nang với ống tụy, đánh giá chất dịch (thanh dịch hay nhày) tốt chụp CT MRI cho có độ đặc hiệu cao việc thể hình ảnh vỏ khối u chảy máu u Tuy nhiên MRI thực sở y tế, trung tâm lớn hình ảnh CT có độ tin cậy chẩn đốn cao lên MRI chưa sử dụng nhiều + Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi (SANS) xét nghiệm có xâm lấn xét nghiệm chẩn đoán chất u nang trước mổ SANS ngày sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính ác tính Xác định chất u nang định đến thái độ điều trị, theo dõi hay định phẫu thuật với u chưa có biến chứng, u phát tình cờ 19 Với u nang nhỏ có kích thước 19 µmol/L + Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): bệnh án ghi nhận bệnh nhân có nơn máu ỉa phân đen + Chảy máu ổ bụng: bệnh án ghi nhận triệu chứng lâm sàng chảy máu ổ bụng cận lâm sàng: siêu âm, CLVT xác định có dịch máu ổ bụng + Hẹp môn vị: bệnh án ghi nhận triệu chứng nơn thức ăn, lắc óc ách, bụng lõm lòng thuyền 2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm: + Xét nghiệm tumor marker: CEA, CA 19 – 9, AFP: AFP (< 20ng/ml), CEA (< 10ng/ml), CA19-9 (< 37ng/ml) 27 - Siêu âm + Ranh giới u: rõ/ khơng rõ + Vỏ u: có/ khơng + Cấu trúc u: Giảm âm (so với nhu mô tụy), trống âm, hỗn hợp giảm âm trống âm + Canxi hóa u: có/ khơng + Giãn ống Wirsung: đường kính ống tụy 3mm + Giãn OMC: đường kính 7mm - Cắt lớp vi tính: + Ranh giới u: rõ/ không rõ + Vỏ u: có/ khơng + Cấu trúc u: Nang đơn (tỷ trọng 0-20HU), hỗn hợp đặc nang + Canxi hóa u: có/ khơng + Tính chất ngấm thuốc: đồng nhất, khơng đồng tăng lên tĩnh mạch, không đồng không tăng, không ngấm thuốc, ngấm thuốc ngoại vi + Mức độ ngấm thuốc: không ngấm, ngấm ít, ngấm vừa, ngấm mạnh + Giãn ống Wirsung: kích thước đo 5mm + Giãn OMC: kích thước đo 7mm + Xâm lấn mạch máu: Khi có tiêu chuẩn sau: + Xâm lấn vào lớp mỡ quanh mạch + Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng + Huyết khối: hình tăng tỷ trọng lòng mạch tạo hình khuyết thuốc cản quang + Khối u phát triển bao bọc xung quanh mạch máu + Chẩn đoán di hạch: Khi hạch có kích thước >10mm Hạch khối tròn, giảm tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang, bờ rõ + Liên quan kích thước u cấu trúc u: mô tả đặc điểm u có 28 đường kính 2cm u 2cm: vỏ xơ (có/ khơng), cấu trúc (đặc, nang, hỗn hợp), tính chất ngấm thuốc - Cộng hưởng từ: + Vỏ u (đường riềm quanh u giảm tín hiệu T1, T2): có/ khơng + Cấu trúc u: Đặc (giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2), nang dịch (tín hiệu tương đương với nước T1,T2), hỗn hợp đặc nang + Chảy máu u (tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2): có/ khơng - Siêu âm nội soi + Vị trí u + Kích thước u + Ranh giới rõ/khơng rõ + Tính chất dịch u + Vỏ u có/khơng + Xâm lấn thành dày hay tạng lân cận + Sinh thiết có/khơng + Có sinh thiết chất u 2.3.3 Giải phẫu bệnh - Giải phẫu bệnh thường quy Đối với bệnh nhân cần đánh giá - Vị trí tổn thương: (dựa vào mô tả mổ phẫu thuật viên) gồm: đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy, đầu-thân tụy, thân – đuôi tụy - Đại thể u: dựa vào mô tả giải phẫu bệnh + Vỏ, ranh giới u: rõ, không rõ + Màu sắc: trắng ngà, vàng, nâu đỏ hồng, màu khác + Dạng khối u: Nang dịch, nang chảy máu, nang hỗn hợp 29 - Vi thể: + Tế bào biểu mơ có/khơng + Tính chất tế bào biểu mơ + Chế nhầy có/khơng + Tế bào ác tính có/khơng + Đặc điểm xâm lấn mạch máu, tổ chức xung quanh - Hóa mơ miễn dịch - Đánh giá liên quan thể u với tumor marker, siêu âm, CT 2.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 2.4.1 Các phương pháp phẫu thuật • Cắt khối tá tràng đầu tụy (DPC) • Cắt thân tụy • Cắt tụy trung tâm • Cắt u chọn lọc • Thăm dò sinh thiết • Nối tụy ruột • Dẫn lưu nang - Liên quan vị trí u, thể u với định phẫu thuật - Phẫu thuật nội soi mổ mở - Phẫu thuật kèm: cắt gan, cắt dày, cắt đại tràng - Thời gian mổ - Thời gian trung tiện - Thời gian nằm viện - Biến chứng sau mổ 2.4.2 Tai biến mổ - Là cố không mong muốn xảy lúc mổ mô tả cách thức phẫu thuật: (Rách tĩnh mạch chủ dưới, rách tĩnh mạch mạc 30 treo tràng trên, rách tĩnh mạch cửa, cắt phải động mạch gan chung) 2.4.3 Các biến chứng sau mổ + Chết, nặng về: + Rò tụy sau mổ: + Chảy máu sau mổ: + Nhiễm trùng vết mổ: + Áp xe tồn dư, viêm phúc mạc (hội chứng nhiễm trùng, bạch cầu tăng cao, siêu âm hay CLVT có dịch ổ bụng): + Tắc ruột sớm sau mổ + Biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trung huyết): có hay khơng, nêu cụ thể + Rò mật định nghĩa dịch dẫn lưu có chứa mật chẩn đốn hình ảnh xác định có dịch cần phải phẫu thuật, nội soi can thiệp qua siêu âm 2.4.4 Kết gần Theo ghi nhận hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân ổn định: sau mổ diễn biến ổn định viện - Tử vong sau mổ: Tử vong sau mổ định nghĩa tử vong xảy nguyên nhân vòng 30 ngày sau mổ BN viện viện Xác định tử vong ngun nhân gì? Có liên quan đến bệnh lý vừa phẫu thuật hay không? 2.5 Xử lý số liệu Các số liệu xử lý ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập lại, số nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê Y học theo chương trình SPSS 16.0 So sánh số liệu: Trung bình (), độ lệch chuẩn (s), lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 31 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ Dự kiến kết theo mục tiêu CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Tư Hoàng, Trịnh Quốc Đạt (2012) U nang tụy Tạp trí ngoại khoa đặc biệt số 1, 68-71 Nguyễn Duy Huề (2009) U nang tụy Bài giảng CĐHA - ĐH Y Hà Nội Nguyễn Trường Giang (2012) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú tụy BV Việt Đức Luận văn tôt nghiệp bác sỹ nội trú April, E.W (1996) Gastrointestinal Tract N.M.S Clinical Anatomy, 343-384 Trịnh Văn Minh (2007) Giải phẫu tụy Giải phẫu người, 327-343 MD, Minh, Trần Ngọc (2009) Nghiên cứu đặc điểm hình thái học u đặc giả nhú tụy Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Frank H Netter (1994) Atlas of Human Anatomy 3, 29 Trịnh Hồng Sơn , Phạm Thế Anh , Nguyễn Tiến Quyết cs (2010) Phân tích nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy Y học thực hành, 4(713), 121-124 Đỗ Trường Sơn (2004) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị ung thư tụy ngoại tiết Luận án tiến sĩ y học, ĐHY Hà Nội 10 Trịnh Hồng Sơn (2012) Chỉ định cắt khối tá tụy Y học thực hành 814(83-87) 11 Reber, Oscar J Hines and Howard A (2005) Pancreatic surgery Current Opinion in Gastroenterology, 568-572 12 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Việt Trung, Hồ Sỹ Minh cs (2004) Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lí đầu tụy quanh nhú Valter bệnh viện chợ rẫy năm 1997-2003: 101 trường hợp Y học thành phố Hồ Chí Minh 13 Nguyễn Cao Cường (2008) Rò tụy sau phẫu thuật tụy tạng Y học thành phố Hồ Chí MInh, 12(2), 75-80 ... đánh giá kết sớm ph u thuật u nang tụy bệnh viện h u nghị Việt Đức từ năm 2013 đến 2017 Với mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy Đánh giá kết sớm ph u thuật u nang tụy bệnh. .. pháp nghiên c u - Nghiên c u hồi c u: Tất BN chẩn đốn u nang tụy mổ có kết giải ph u bệnh u tụy thể nang, bệnh viện h u nghị Việt Đức từ 1 /2013 – 12 /2017 2.2.3 Phương pháp thu thập số li u Thu thập... thể nang đi u trị ph u thuật Do bệnh lý gặp, có nghiên c u s u nên chẩn đốn thái độ xử trí gặp nhi u khó khăn Nhằm tìm hi u rõ vấn đề thực đề tài: Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh