BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ NGUYN VIT ANH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN Vú Có Bộ BA ÂM TíNH T¹I BƯNH VIƯN K Chun ngành : Ung Thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Lê Văn Quảng Chủ nhiệm môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội thầy cô môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, động viên giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, giảng viên môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội người truyền đạt cho kiến thức cho nhiều ý kiến đóng góp q báu q trình hồn thành luận văn Tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Nguyễn Thị Vượng , giảng viên môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội người truyền đạt cho kiến thức giúp đỡ từ bước đầu nghiên cứu khoa học Tôi xin cảm ơn anh chị bác sỹ nội trú, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện K sở Tân Triều tạo thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, thư viện trường Đại học y Hà Nội tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn vơ hạn công sinh thành, nuôi dưỡng cha mẹ Xin cảm ơn bạn bè, người thân giúp đỡ động viên tơi xuất q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2019 Nguyễn Việt Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn số tài liệu kết thu luận văn trung thực, chưa cơng bố tài liệu khác Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2019 Người làm luận văn Nguyễn Việt Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer ASCO (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) American Society of Clinical Oncology ĐMH EGFR (Hiệp hội lâm sàng Ung thư Hoa Kỳ) Độ mô học Epidermal growth factor receptor FISH (Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì) Fluorescent in situ hybridization HMMD MBH NPI (Lai chỗ gắn huỳnh quang) Hóa mơ miễn dịch Mô bệnh học Nottingham prognostic index TNBC (Chỉ số tiên lượng Nottingham) Triple negative breast cancer UTBM WHO (Ung thư biểu mơ vú ba âm tính) Ung thư biểu mô World Health Organization BN UTV UT CĐHA PT FNA TNM (Tổ chức y tế giới) Bệnh nhân Ung thư vú Ung thư Chẩn đốn hình ảnh Phẫu thuật Chọc hút tế bào kim nhỏ Phân độ giai đoạn u – hạch – di MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu tuyến vú .3 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2.1 Dịch tễ học .3 1.2.2 Các yếu tố nguy 1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng .5 1.3.1 Lâm sàng .5 1.3.2 Cận lâm sàng 1.4 Chẩn đoán giai đoạn .8 1.5 Mơ bệnh học hố mơ miễn dịch .11 1.5.1 Phân loại mô bệnh học 11 1.5.2 Độ mô học 11 1.5.3 Hóa mơ miễn dịch ung thư vú ba âm tính .12 1.5.4 Phân típ phân tử ung thư vú HMMD 14 1.6 Điều trị UTV ba âm tính 17 1.6.1 Phẫu thuật 18 1.6.2 Xạ trị 19 1.6.3 Điều trị toàn thân 19 1.7 Các yếu tố tiên lượng 20 1.7.1 Tuổi thời điểm chẩn đoán 20 1.7.2 Kích thước u 21 1.7.3 Vị trí u 21 1.7.4 Hạch nách 21 1.7.5 Độ mô học 21 1.7.6 Tình trạng Her-2/neu 22 1.7.7 Thể mô bệnh học 22 1.7.8 Xâm nhập mạch quanh u .22 1.7.9 Chỉ số NPI 22 1.7.10 Thụ thể nội tiết ER PR 23 1.7.11 Sự tăng sinh tế bào .23 1.7.12 EGFR 23 1.7.13 CK5/6 24 1.8 Nghiên cứu ung thư vú có ba âm tính ngồi nước 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.3 Thời gian nghiên cứu 28 2.4 Xử lý số liệu 28 2.5 Khống chế sai số 29 2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 31 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 31 3.1.2 Các phương pháp điều trị 46 3.2 Đánh giá sống thêm 48 3.2.1 Sống thêm toàn năm 48 3.2.2 Sống thêm năm toàn 48 3.2.3 Sống thêm không bệnh năm .49 3.2.4 Sống thêm năm di hạch sau mổ 49 3.2.5 Sống thêm năm với đột biến EGFR 50 3.2.6 Sống thêm năm với tình trạng CK 5/6 .50 3.2.7 Sống thêm năm với Ki 67 51 3.2.8 Sống thêm năm giai đoạn bệnh sau mổ .51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 52 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 52 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 54 4.1.3 Hố mơ miễn dịch .58 4.1.4 Mối liên quan yếu tố bệnh học .60 4.1.5 Phương pháp điều trị 62 4.1.6 Tái phát, di sống thêm 66 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại BIRADs siêu âm, X-quang tuyến vú .6 Bảng 1.2 Phân loại UICC AJCC năm 2010 Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn theo TNM 10 Bảng 1.4 Tip phân tử UTV theo St Gallen 2013 17 Bảng 3.1 Tình trạng mãn kinh 31 Bảng 3.2 Lí vào viện .33 Bảng 3.3 Một số đặc điểm u lâm sàng 34 Bảng 3.4 Tính chất u cận lâm sàng .36 Bảng 3.5 Một số đặc điểm hạch .37 Bảng 3.6 Hạch cận lâm sàng 37 Bảng 3.7 Đột biến EGFR .41 Bảng 3.8 Tình trạng CK5/6 41 Bảng 3.9 Tình trạng Ki-67 41 Bảng 3.10 Các phương pháp chẩn đoán .42 Bảng 3.11 Mối liên quan số lượng hạch kích thước u sau mổ 43 Bảng 3.12 Mối liên quan kích thước u độ mô học 43 Bảng 3.13 Mối liên quan giai đoạn bệnh độ mô học .44 Bảng 3.14 Mối liên quan giai đoạn bệnh đột biến EGFR 44 Bảng 3.15 Mối liên quan giai đoạn bệnh sau mổ CK 5/6 45 Bảng 3.16 Mối liên quan giai đoạn bệnh sau mổ Ki-67 45 Bảng 3.17 Mối liên quan khoảng cách từ u đến núm vú di hạch sau mổ 46 Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật .46 Bảng 3.19 Hoá chất bổ trợ trước 47 Bảng 3.20 Hoá chất bổ trợ 47 Bảng 3.21 Xạ trị 48 Bảng 3.22 Sống thêm toàn năm 48 Bảng 3.23 Sống thêm không bệnh năm .49 Bảng 3.24 Mối liên quan sống thêm năm di hạch sau mổ .49 Bảng 3.25 Mối liên quan sống thêm năm EGFR 50 Bảng 3.26 Mối liên quan sống thêm năm tình trạng CK5/6 50 Bảng 3.27 Sống thêm năm với Ki 67 51 Bảng 3.28 Mối liên quan sống thêm năm giai đoạn bệnh sau mổ 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .31 Biểu đồ 3.2: Tiền sử thân gia đình .32 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện .32 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng 33 Biểu đồ 3.5: Giai đoạn U lâm sàng 35 Biểu đồ 3.6 Kích thước u sau mổ 38 Biểu đồ 3.7 Giai đoạn hạch sau mổ 39 Biểu đồ 3.8 Giai đoạn bệnh sau mổ .39 Biểu đồ 3.9 Thể mô bệnh học sau mổ 40 Biểu đồ 3.10 Độ mô học 40 Biểu đồ 3.11 Phác đồ hoá chất .47 Biểu đồ 3.12: Sống thêm toàn năm .48 Biểu đồ 4.1 Sống thêm không bệnh bệnh nhân điều trị bổ sung paclitaxel không theo nhóm dựa tình trạng bộc lộ ER HER2 65 58 Nguyễn Thị Duyên (2017) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư biểu mơ vú có ba âm tính Luận Văn Thạc Sĩ Học Trường Đại Học Hà Nội 59 Abdelrahman A.E., Rashed H.E., Abdelgawad M cộng (2017) Prognostic impact of EGFR and cytokeratin 5/6 immunohistochemical expression in triple-negative breast cancer Ann Diagn Pathol, 28, 43–53 60 Rakha E Reis-Filho J.S (2009) Basal-like breast carcinoma: from expression profiling to routine practice Arch Pathol Lab Med, 133(6), 860–868 61 Stathopoulos G.P., Malamos N.A., Markopoulos C cộng (2014) The role of Ki-67 in the proliferation and prognosis of breast cancer molecular classification subtypes Anticancer Drugs, 25(8), 950–957 62 Dowsett M., Cuzick J., Wale C cộng (2005) Retrospective analysis of time to recurrence in the ATAC trial according to hormone receptor status: an hypothesis-generating study J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 23(30), 7512–7517 63 SUN W., LI C., LIU M cộng (2016) Prognostic analysis of triplenegative breast cancer patients treated with adjuvant chemotherapy of fluorouracil, epirubicin and cyclophosphamide Oncol Lett, 11(3), 2320– 2326 64 Straver M.E., Glas A.M., Hannemann J cộng (2010) The 70-gene signature as a response predictor for neoadjuvant chemotherapy in breast cancer Breast Cancer Res Treat, 119(3), 551–558 65 Parker C.C., Ampil F., Burton G cộng (2010) Is breast conservation therapy a viable option for patients with triple-receptor negative breast cancer? Surgery, 148(2), 386–391 66 Rocca A., Paradiso A., Sismondi P cộng (2011) Benefit from CMF with or without anthracyclines in relation to biologic profiles in early breast cancer J Clin Oncol, 29(15_suppl), 1031–1031 67 Docetaxel-containing adjuvant chemotherapy in patients with early stage breast cancer Consistency of effect independent of nodal and biomarker 68 Hayes D.F., Thor A.D., Dressler L.G cộng (2007) HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer N Engl J Med, 357(15), 1496–1506 69 Rodríguez-Pinilla S.M., Sarrió D., Honrado E cộng (2006) Prognostic significance of basal-like phenotype and fascin expression in node-negative invasive breast carcinomas Clin Cancer Res Off J Am Assoc Cancer Res, 12(5), 1533–1539 70 Gabos Z., Thoms J., Ghosh S cộng (2010) The association between biological subtype and locoregional recurrence in newly diagnosed breast cancer Breast Cancer Res Treat, 124(1), 187–194 71 Dent R., Trudeau M., Pritchard K.I cộng (2007) Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence Clin Cancer Res Off J Am Assoc Cancer Res, 13(15 Pt 1), 4429–4434 72 Cerebral metastases (CM) in breast cancer (BC) with focus on triplenegative tumors | Journal of Clinical Oncology 73 Liedtke C., Mazouni C., Hess K.R cộng (2008) Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triplenegative breast cancer J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 26(8), 1275–1281 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Thông tin chung ST Biến số T A1 Số bệnh án A2 Tên bệnh nhân A3 Giá trị Tính theo năm, hiệu năm bắt đầu nghiên cứu năm sinh dương lịch Chưa mãn kinh Đã mãn kinh Tuổi Tình trạng mãn kinh Thời gian từ có triệu chứng đến vv Ngày vào viện Ngày chẩn đoán bệnh Ngày viện A4 A5 A6 A7 A8 Ghi B Chỉ số lâm sàng ST T Biến số B1 Lí vào viện B2 Triệu chứng Giá trị Ghi Khám sức khỏe Sờ thấy khối vú Sờ thấy hạch nách Đau ngực Chảy dịch núm vú Thay đổi da vú Tụt núm vú Khác (ghi rõ) Sờ thấy khối vú Sờ thấy hạch nách Bản thân B3 Tiền sử Gia đình B4 B5 B6 Đau ngực Chảy dịch núm vú Thay đổi da vú Tụt núm vú Khác (ghi rõ) Khơng Có u vú lành tính Tắc tia sữa Các bệnh khác (ghi rõ) Khơng có người thân UTV Có người thân UTV Có người thân mắc bệnh UT khác Số lượng u Khoảng cách từ rìa vú đến núm vú (cm) Thùy vú có u B7 Vị trí u tuyến vú B8 Đường kính lớn khối u (cm) B9 Tính di động, xâm lấn u B10 Mật độ u B11 Ranh giới B12 Tính chất da Trung tâm ¼ ngồi ¼ ngồi ¼ ¼ U di động, khơng đính U cố định, dính ngục Mềm Căng Chắc Rõ ràng Khơng rõ Da bình thường Phù da Đỏ da Dính da Co kéo da Loét da (Có thể ghi nhiều số) Khơng Có Khơng Có Khơng Có khối u B13 Tụt núm vú B14 Chảy dịch núm vú B15 Viêm vú toàn B16 Số lượng hạch nách Tính di động hạch B17 nách Có sờ thấy hạch vú B18 khơng Tính di động hạch B19 vú Có sờ thấy hạch B20 thượng đòn khơng Tính di động hạch B21 thượng đòn Có sờ thấy hạch hạ B22 đòn khơng Tính di động hạch B23 hạ đòn Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có C Chỉ số cận lâm sàng STT C1 C2 Biến số CA 15-3 trước điều trị (nmol/L) Siêu âm Mật độ âm Bờ Giá trị Ghi Tăng âm Giảm âm Hỗ hợp âm Đều Khơng Kích thước Hình dạnh Tăng sinh mạch BIRADs Bờ Kích thước Hình dạng C3 XQ tuyến vú Vi vơi hóa Co kéo xq BIRADs C4 Hạch siêu âm C5 Hạch mammography C6 Cộng Mật độ hưởng Độ hấp thu từ thuốc C7 Tế bào học Cm (đường kính lớn nhất) Tròn Oval Khơng Khơng Có 4a 4b 4 5 Khác (ghi rõ) Đều Khơng Cm (đường kính lớn nhất) Tròn Oval Khơng Khơng Có Khơng Có 4a 4b 4c 4.5 Khác (ghi rõ) Khơng Có Khơng Có Đều Khơng Tăng Khơng tăng Âm tính Dương tính Nghi ngờ C8 C9 C10 C11 C12 C13 Sinh thiết kim Sinh thiết tức Âm tính Dương tính Nghi nghờ Âm tính Dương tính Nghi nghờ Số lượng hạch di sau mổ Kích thước u sau mổ Giai đoạn bệnh Thể mô bệnh học C14 Độ mô học C15 EGFR C16 CK 5/6 C17 Ki-67 D ĐIỀU TRỊ Không xâm nhập 11.UTBM ống chỗ 12.UTBM tiểu thùy chỗ Xâm nhập 21 UTBM ống xâm nhập 22.UTBM ống xâm nhập với thành phần trội nội ống 23 UTBM tiểu thùy xâm nhập 24 UTBM thể nhầy 25 UTBM thể tủy 26 UTBM thể nhú 27 Khác 0: G0 1: G1 2: G2 3: G3 Gx Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính = 14% ST Biến số T D1 Phẫu thuật D2 Hóa chất tân bổ trợ D3 Số chu kì hóa chất tân bổ trợ D4 Hóa chất bổ trợ D5 Số chu kì hóa chất bổ trợ D6 Tia xạ Giá trị Ghi Lây rộng u đơn Lấy rộng u + Vét hạch nách Patey Khác (Ghi rõ) Không Có (ghi rõ phác đồ) Khơng Có (ghi rõ phác đồ) Khơng Có (ghi rõ địa điểm, liều) E Sống thêm ST T Biến số E1 Bệnh tái phát E2 Thời gian tái phát E3 Vị trí tái phát E4 Điều trị tiếp E5 E6 Sống toàn năm Thời điểm tử vong Giá trị Ghi Khơng Có Thời điểm chẩn đoán tái phát Tại chỗ Tại hạch nách Cơ quan khác (ghi rõ) Khơng Có Khơng Có PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT 10 11 12 13 Mã GPB Mã ĐT Họ tên 29222 15304899 Võ Thị Minh Th 29332 15304965 Trần Thị H 29901 15305317 Nguyễn Thị B 33712 15307368 Chu Thị M 33965 153073119 Lê Thị Phương Th 33993 15307427 Nguyễn Thị T 34862 15307399 Nguyễn Thị A 35057 15307997 Nguyễn Thị X 35518 15307997 Nguyễn Thị N 35650 15307997 Lê Thị H 35873 15307997 Nguyễn Thị L 36319 15307997 Bùi Thị T 36522 15307997 Tô Thị Thúy N Tuổi Số HS 45 15307984 69 15308110 62 15308519 50 15311182 42 15311126 59 15311351 52 15312017 52 15312017 52 15312428 55 15312508 57 15312751 48 15313101 40 15313273 TT Mã GPB Mã ĐT Họ tên Tuổi Số HS 58 16300105 48 16300137 50 16300190 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 37109 15307997 Phạm Thị Hải Y 37244 15307997 Phạm Thị H 37246 15307997 Vũ Thị T 37741 15307997 Nguyễn T.Thanh T 40 16300638 37868 15307997 Phạm Thị Y 60 16300682 37869 15307997 Đặng Thị Kh 61 16300528 38056 15307997 Ngô Thị T 60 16300689 38413 15307997 Nguyễn Thị H 49 16300974 38609 15307997 Nguyễn Thị Ng 62 16301276 43505 15307997 Phạm Thị Q 53 16305274 43670 15307997 Phạm Ngọc L 70 16304555 46157 15307997 Nguyễn Thị N 45 16306904 46753 15307997 Đặng Thị L 69 16306205 TT 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Mã GPB Mã ĐT Họ tên 47794 15307997 Trương Thị B 48226 15307997 Hà Hoàng Việt A 48732 15307997 Trần Thị N 48969 15307997 Trần Thị Thanh H 49320 15307997 Lê Thị Đ 49708 15307997 Bùi Thị Tr 49983 15307997 Trần Thị V 50515 15307997 Nguyễn Thị Th 51055 15307997 Nguyễn Thị A 52191 15307997 Phạm Thị L 52219 15307997 Nguyễn Thị T 52395 15307997 Chữ Thị L 52712 15307997 Bùi Thị Đ 52857 15307997 Phạm Thị Nh Tuổi Số HS 69 16306789 42 16306427 48 16307043 60 16307331 53 16308024 33 16302712 45 16308824 37 16308878 46 16309350 65 16309822 59 16301422 57 16308801 67 16308795 51 16310100 TT Mã GPB Mã ĐT Họ tên Tuổi Số HS 53 16304070 49 16311314 55 16312287 55 16312299 45 16312743 52 16312455 53 16312361 51 16312691 55 16311682 61 16313157 61 17300292 49 17300194 61 17300292 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 55706 15307997 Vũ Thị Hồng H 56260 15307997 Trịnh Thị H 57429 15307997 Lưu Thị Th 57705 15307997 Phạm Thị Ng 58184 15307997 Nguyễn Thị T 58187 15307997 Nguyễn Thị Th 58194 15307997 Đinh Thị Nh 58554 15307997 Vũ Thị S 59362 15307997 Lê Thị Th 59726 15307997 Lưu Thị Kh 59948 15307997 Dương Thị N 62301 15307997 Phạm Thị Th 62423 15307997 Dương Thị N TT 54 55 56 57 58 59 60 Mã GPB Mã ĐT Họ tên 63090 15307997 Đỗ Thị Hồng Th 63110 15307997 Nguyễn Thị T 63676 15307997 Đoàn Thị Th 64340 15307997 Nguyễn Thị T 64344 15307997 Nguyễn Thị T 64592 15307997 Nghiêm Thị V 68233 15307997 Nguyễn Thị S PHỤ LỤC 3: Phụ lục ảnh Tuổi Số HS 45 17300606 49 17300713 59 17300869 57 17301366 51 17301308 43 17301458 65 17301419 Hình 1: UTBM ống XN độ II (BN Vũ Thị S, hồ sơ: 16312691) Hình 2: CK 5/6 (+)(Dương Thị N, hồ sơ: 17300292) Hình 3: EGFR (+)(BN Nguyễn Thị T, hồ sơ: 17300713) ... Đánh giá k t điều trị ung thư biểu mơ tuyến vú có ba âm tính bệnh viện K với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú có ba âm tính Đánh giá k t điều trị ung thư vú. .. 1.6 Điều trị UTV ba âm tính Điều trị UTV ba âm tính điều trị đa mơ thức bao gồm phẫu thuật, xạ trị, điều trị nội khoa với mục đích làm giảm tỉ lệ tử vong liên quan đến ung thư vú Tuy nhiên ung thư. .. soát ung thư vú việc phát sớm bệnh phát triển phương pháp điều trị hiệu dẫn đến giảm đáng k tỷ lệ tử vong ung thư vú cải thiện k t sống chung bệnh Ung thư vú bệnh đơn lẻ mà nhóm bệnh phức tạp bao