1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lí động mạch vành hay gọi bệnh tim thiếu máu cục bệnh lí tim, gây hẹp động mạch vành cấp máu cho tim[1] Mặc dù, đến có nhiều tiến việc điều trị đặc biệt tiến can thiệp động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối chủ vành có tổn thương thách thức khó khăn tái hẹp lại Stent mạch vành hay tổn thương mạch nhỏ, chỗ phân nhánh, đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu…[2] Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) ngày trở nên phổ biến giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu quốc gia phát triển nước phát triển Trên giới, ước tính có 110,6 triệu người có bệnh lí mạch vành, số người mắc bệnh lí mạch vành tăng tới 73,3% từ năm 1990 đến 2015 Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), thống kê từ năm 2011-2014, ước tính có 16,5 triệu người Mỹ 20 tuổi có bệnh lí mạch vành [3] Cùng với thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa, nước phát triển (trong có Việt Nam), bệnh lí ĐMV trở thành nguyên nhân gây tử vong bệnh tật hàng đầu Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy: năm 1980 có khoảng 1% số bệnh nhân nằm điều trị nội trú bệnh lí ĐMV năm 2002 7,5% năm 2007 11,5% [4] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, bệnh lý ĐMV loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, ln đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim khoảng 30%, nửa bị tử vong Ở Pháp, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim vào khoảng 30% tổng số trường hợp tử vong nói chung Theo thống kê Tổng hội y dược học Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7,7%, 1,02% chết nhồi máu tim [5] Với việc áp dụng kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da điều trị NMCT cho ưu hẳn hiệu sớm lâu dài so với phương pháp điều trị kinh điển áp dụng rộng rãi giới Việc đặt Stent động mạch vành có ưu vượt trội so với nong bóng đơn Tuy nhiên, hiệu lâu dài bị hạn chế tượng tái hẹp lòng mạch can thiệp trước Theo nghiên cứu, tỷ lệ tái hẹp từ 35-40% nong bóng từ 20-25% đặt Stent sau tháng [6,7] Đây nguyên nhân khiến bệnh nhân tái phát triệu chứng phải nhập viện để tái can thiệp mạch vành Sự đời Stent bọc thuốc chống tái hẹp tạo bước ngoặt lớn can thiệp mạch vành Vào năm 2001, với thành công thử nghiệm RAVEL, thử nghiệm người, sản phẩm Stent bọc thuốc bắt đầu lưu hành thị trường với tên gọi phổ biến Cypher (2002, hãng Cordis), Taxus (2003, hãng Boston Scientific)…cũng chứng minh nhiều thử nghiệm lâm sàng tính an tồn hiệu điều trị đa số bệnh nhân với nhiều kiểu tổn thương giải phẫu khác [8],[9],[10],[11],[12] Tuy nhiên, từ năm 2005, nghiên cứu lâm sàng lại cho thấy có tăng tỉ lệ huyết khối muộn sau đặt Stent bọc thuốc, làm tăng tỉ lệ tử vong Stent bọc thuốc so với Stent thường đặt dấu hỏi cho mức độ an toàn Stent phủ thuốc Vấn đề nghiên cứu nhiều nghiên cứu gộp qua nhiều liệu báo cáo [13],[14] Các nghiên cứu cho thấy có tới 85% lòng mạch không đươc phủ hết Stent dẫn tới không đạt nồng độ thuốc theo yêu cầu Nồng độ thuốc cao Stent làm chậm trình hàn gắn nội mạc, nghiên cứu autopsy cho thấy sau 40 tháng, Stent bọc thuốc không nội mạc phủ hết Sự đời bóng phủ thuốc (DEB) bước đầu giúp khắc phục hạn chế Stent bọc thuốc (DES) Từ năm 2002, Bruno Scheller Ulrich Speck phát triển kĩ thuật sử dụng ống thơng có bóng phủ thuốc (DEB), bóng nong với cấu trúc bề mặt đặc biệt gắn với thuốc chống tái hẹp (paclitaxel) trộn với chất mang có tính sinh học để điều trị trường hợp tái hẹp Stent Từ đến có nhiều chứng y học việc chứng minh hiệu DEB điều trị tái hẹp Stent (ISR) áp dụng can thiệp trường hợp mạch nhỏ (SVD), nhiều tổn thương, bệnh nhân có tiểu đường Bóng phủ thuốc khơng có polymer nên khơng gây viêm hình thành huyết khối Stent bọc thuốc Các thử nghiệm lâm sàng gần việc giảm cách có ý nghĩa tỉ lệ tái hẹp điều trị tái hẹp Stent (ISR) tổn thương mạch vành có kích thước nhỏ (SVD) [15],[16],[17] Ở Việt Nam, từ năm 2002 áp dụng tim mạch can thiệp điều trị NMCT Đặc biệt từ năm 2009 số trung tâm Tim mạch nước bước đầu áp dụng bóng phủ thuốc điều trị tái hẹp Stent, số tổn thương mạch vành khác bước đầu thu kết đáng khích lệ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích khả DEB điều trị bệnh lý mạch vành Do đó, chúng tơi thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết phương pháp can thiệp động mạch vành qua da với bóng phủ thuốc paclitaxel điều trị tái hẹp Stent tổn thương động mạch vành nhỏ Đánh giá số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị phần trăm hẹp đường kính lòng mạch (DS) số lòng mạch muộn (LLL)] bệnh nhân nong bóng phủ thuốc paclitaxel CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới Bệnh lí động mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới đặc biệt nước thu nhập trung bình cao Năm 2012, tử vong nguyên nhân ước tính giới 56 triệu người với 17,5 triệu người chết bệnh tim mạch (chiếm 31%) Bệnh tim thiếu máu cục có tỷ lệ tử vong 13% (với 7,4 triệu người), đột quỵ chiếm 12% (6,7 triệu người tử vong) Ở nước thu nhập cao, 70% tử vong xảy người 70 tuổi bệnh tim mạch, ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiểu đường Mặc dù, tỷ lệ sống bệnh nhân mắc bệnh lí mạch vành tăng vài thập kỷ qua nghiên cứu ước tính số lượng người mắc bệnh lí tim mạch vượt 23,6 triệu người vào năm 2030 [19] Ước tính nay, người Mỹ trưởng thành có người mắc bệnh lí tim mạch (xấp xỉ 71,3 triệu người), 17 triệu người mắc bệnh lí mạch vành 10 triệu người xuất đau thắt ngực [3] Tuổi yếu tố nguy mạnh bênh lí tim mạch Bệnh tim đột quỵ nguyên nhân đứng hàng thứ thứ năm nguyên nhân tử vong Hoa Kỳ hai nguyên nhân chiếm 28,6% ca tử vong theo số liệu thống kê năm 2015[18] 1.1.2 Tại Việt Nam Theo thống kê Phạm Việt Tuân Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [20] từ năm 2003- 2007 tỷ lệ BTTMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện với tỷ lệ tăng dần: 2003 11,2% lên 24% năm 2007 Việt Nam ứng dụng đặt Stent ĐMV cho bệnh nhân có BTTMCB từ sớm từ tới kĩ thuật đặt Stent áp dụng rộng rãi, ngày hoàn thiện nhiều trung tâm nước Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp tái can thiệp lại chưa đánh giá đầy đủ Theo tác giả Nguyễn Quốc Thái nghiên cứu 216 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy tỉ lệ tái hẹp sau đặt Stent 16,7% [163] Theo tác giả Bùi Long, nghiên cứu 122 bệnh nhân có hội chứng vành cấp đặt Stent phủ thuốc có Polymer tự tiêu cho thấy tỉ lệ tái hẹp lại 5,5% tái can thiệp tổn thương đích 3,3% [21] 1.2 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV Sự đời kĩ thuật can thiệp bệnh mạch vành qua da từ năm 1977 bác sĩ Andreas Gruentzig người khởi xướng làm nên cách mạng điều trị bệnh mạch vành đồng thời tạo phát triển nhanh chóng phương pháp can thiệp qua da điều trị bệnh lý mạch vành Tuy vậy, tượng hẹp lại lòng mạch sau can thiệp hạn chế kỹ thuật can thiệp Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bóng từ 3060%, sau đặt Stent kim loại trần (BMS) 16-44% 3% - 20% DES [90] Mặc dù tỉ lệ tái hẹp cao, kỹ thuật đặt Stent thường sử dụng trường hợp bệnh nhân có chống định dùng liệu pháp kép tiểu cầu kéo dài Theo tác giả Cassese cs nghiên cứu 10004 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái hẹp 30,1%, 14,6% 12,2% tương ứng cho BMS, DES hệ thứ nhất, DES hệ thứ hai [164] 1.2.1 Định nghĩa: Tái hẹp Stent (ISR) giảm đường kính lòng Stent theo thời gian tăng sản lớp nội mạc mạch máu Trên hình ảnh chụp mạch, tái hẹp định nghĩa hẹp lại ≥50% vị trí đặt Stent vòng 5mm tới hai đầu Stent Tái hẹp lâm sàng để định tái can thiệp lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn mặt hình ảnh chụp mạch (hẹp lại từ 50% đk lòng mạch) có thêm tiêu chuẩn sau: có triệu chứng lâm sàng đau thắt ngực tái phát, hình ảnh thiếu máu tim (thay đổi hình ảnh ĐTĐ, hay nghiệm pháp gắng sức dương tính), chứng tình trạng thiếu máu tim với thăm dò khơng xâm định hướng [phân suất dự trữ vành FFR < 0,8; hình ảnh siêu âm nội mạch IVUS cho diện tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vị trí thân chung < 6mm2)] tái hẹp ≥ 70% có triệu chứng hay khơng [26], [90] Mất lòng mạch muộn (LLL) thường sử dụng với ý nghĩa tương tự ISR đại diện cho phần mạch bị thu hẹp lại sau đặt Stent thời điểm chụp lại Sau đặt Stent cho tổn thương hẹp mạch vành, “acute gain” hay phần mạch mở rộng sau can thiệp, đo chênh lệch kích thước lòng mạch tối thiểu (MLD) vị trí can thiệp trước sau can thiệp LLL chênh lệch kích thước MLD thời điểm sau can thiệp thời điểm chụp lại Trong khi, “net gain” đại diện cho kích thước lòng mạch mở rộng thời điểm chụp lại, tính hiệu số “ acute gain” trừ LLL LLL đại diện cho hiệu thiết bị can thiệp kĩ thuật can thiệp Phần trăm mức độ hẹp tính sau [1- (MLD/ RVD)] với RVD đường kính mạch tham chiếu [92] 1.2.2 Phân loại tái hẹp Stent Tái hẹp loại 1: tái hẹp ổ Loại 1A: Khớp nối chỗ trống Loại 1B: Bờ Stent Loại 1C: Thân Stent Loại 1D: Nhiều điểm Tái hẹp loại 2, 3, 4: tái hẹp lan tỏa Loại 2: Tái hẹp Stent Loại 3: Tái hẹp tăng sinh Loại 4: Tắc hồn tồn Hình 1.1 Phân loại tái hẹp Stent ĐMV[160] Theo tác giả Mehran, hình thái tái hẹp Stent có loại [160]: Loại nhóm tái hẹp ổ, khu trú với chiều dài tổn thương tái hẹp 10mm, khơng lan ngồi bờ Stent; Loại 3: tái hẹp lan tỏa tăng sinh, chiều dài tổn thương > 10mm lan bờ Stent; Loại 4: tổn thương tái hẹp “tắc hồn tồn” dòng chảy TIMI vị trí tổn thương 1.2.3 Cơ chế tái hẹp ĐMV (Sơ đồ 1.1) 1.2.3.1 Co chun thành mạch Được định nghĩa khác biệt đường kính lòng mạch bơm bóng với đường kính lòng mạch tối thiểu sau bóng xẹp Phần lớn co chun thành mạch xảy vòng vài giây đến vài phút sau bóng nong xẹp [28] Co chun thành mạch thường xảy sau nong động mạch vành bóng tổn thương lệch tâm, tổn thương lỗ động mạch vành 1.2.3.2 Dầy lên lớp áo Là phản ứng thành mạch máu bị tổn thương nong động mạch vành bóng dụng cụ khác Các yếu tố đông máu tế bào viêm hoạt động kích hoạt chất trung gian hoá học, yếu tố tăng trưởng dẫn đến hình thành huyết khối, sản lớp áo (tế bào trơn di trú tăng sinh) [29] 1.2.3.3 Tái cấu trúc âm tính động mạch vành Các nghiên cứu thực nghiệm hình ảnh siêu âm lòng mạch cho thấy tượng co lại mạch máu giảm đường kính lòng mạch sau can thiệp mạch vành không đặt Stent [30] Sự tái cấu trúc yếu tố gây tái hẹp sau nong động mạch vành bóng cắt mảng xơ vữa có định hướng [31] 1.2.4 Đáp ứng sinh học tái hẹp ĐMV Tái hẹp ĐMV hậu loại biến đổi phức tạp phân tử tế bào trình hồi phục lại thành mạch sau bị tổn thương Đáp ứng sinh học thường gồm giai đoạn Kết tụ tiểu cầu huyết khối: sau đặt Stent vị trí tổn thương mạch máu kéo dài tuần Lớp nội mạc bị lột trần lớp áo bị bóc tách sau can thiệp Tổn thương gây kết tụ hoạt hoá tiểu cầu, tạo lượng lớn yếu tố kích hoạt dòng thác viêm phóng thích phân tử kết dính gây hình thành huyết khối PDGF, thrombin thromboxane A2 Thrombin thúc đẩy tăng sản nội mạc, di trú tế bào trơn.[32],[33] Giai đoạn viêm: từ vài ngày đến vài tuần, bạch cầu tụ tập vị trí tổn thương tiết yếu tố ảnh hưởng tới q trình lành mơ Đáp ứng viêm kéo dài vài tháng Các bạch cầu trung tính thâm nhiễm vào thành mạch vòng 24h sau bạch cầu đơn nhân, thành mạch có lõi lipit tổn thương mạch máu sâu mức độ thâm nhiễm bạch cầu cao Các tế bào viêm phóng thích cytokines interleukin-1, yếu tố hoại tử mơ gây kích thích tế bào trơn thành mạch di trú tăng sinh Các lympho bào, mô bào thâm nhiễm quanh mắt cáo Stent kích hoạt tế bào trơn tăng sinh [34],[35] Giai đoạn tăng sinh: tế bào trơn di chuyển tăng sinh nhằm hàn gắn vết thương nội mạc nhờ bạch cầu phóng thích hoạt hố men tiêu huỷ mô tạo thành đường cho tế bào trơn di trú Tế bào trơn di chuyển tới huyết khối, tạo chất tân tạo nội mạc mới, tế bào tăng sinh tổng hợp chất ngoại bào thành phần tổn thương tái hẹp Sự tăng sinh tế bào trơn thành mạch yếu tố chìa khố sinh bệnh học tái hẹp đích điều trị tái hẹp.[36],[37] Giai đoạn tái cấu trúc muộn: tích tụ chất thành mạch, protein, chất xơ Protein chất tạo kích thích học hố học khác Nhiều thành phần ngoại bào biến đổi tín hiệu chúng qua thụ thể chuyên biệt bề mặt gọi integrin hỗ trợ cho di trú tăng sinh đáp ứng phân bào Các thành phần chất khác yếu tố tăng trưởng điều hoà hoạt tính tế bào trơn đáp ứng phát triển tái cấu trúc thành mạch Các metoproteinases (MMPs) nhóm protein pha lỗng chất nền, có vai trò q trình tái hẹp qua di trú tế bào trơn bạch cầu.[36] 10 Xơ vữa mạch máu yếu tố góp phần vào tượng tái hẹp Sự hình thành lớp nội mạc tổn thương thành mạch sau can thiệp với bóng qua da hay đặt Stent, loạt đáp ứng sinh học kích hoạt tổn thương lớp nội mạc trung mạc dẫn tới tăng sinh di trú lớp tế bào trơn mạch máu tích tụ chất ngoại bào, kích hoạt hệ thống đơng cầm máu Nhiều năm sau đặt Stent, tượng viêm chỗ dẫn tới hình thành phát triển mảng xơ vữa mạch máu với đặc điểm xuất tế bào bọt lớp tân mạc, có/khơng lớp lõi hoại tử calci hố [38] Các mảng xơ vữa gây tái phát triệu chứng không ổn định NMCT bệnh nhân tái hẹp sau can thiệp Tỉ lệ mảng xơ vữa tăng cao nhóm DES so với BMS (31% so với 16%, p50%) (Binary restenosis) BVS : Stent tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffolds) CCS : Phân loại đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) DAPT : Nghiệm pháp kháng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy) Dd DEB DES DS Ds EF FS ISR IVUS LLL MACE MLD OCT PEB PTCA RCT RS RVD SVD TIMI TLF TLR TMP Vd Vs : Đường kính thất trái cuối tâm trương : Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon) : Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent) : % mức độ hẹp (Diameter stenosis) : Đường kính thất trái cuối tâm thu : Phân số tống máu thất trái : Chỉ số co ngắn tim : Tái hẹp lại Stent (In-Stent Restenosis) : Siêu âm lòng mạch (IntraVascular UltraSound) : mức độ lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss) : Các biến cố tim mạch (Major Adverse Cardiac Events) : Đk lòng mạch nhỏ (Minimum luminal Diameter) : Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) : Bóng phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon) : Nong mạch vành qua da với bóng thường (Percutanueous Transluminal Coronary Angioplasty) : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial) : % mức độ hẹp sau can thiệp(Residual Stenosis) : Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter) : Bệnh lí mạch nhỏ (small vessel disease) : Phân loại dòng chảy động mạch vành dựa nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction) : Thất bại tổn thương đích (Target Lesion Failure) : Tái tưới máu lại tổn thương đích (Target Lesion Revascularisation) : Mức độ tưới máu tim (TIMI myocardial perfusion) : Thể tích thất trái cuối tâm trương : Thể tích thất trái cuối tâm thu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV 1.2.1 Định nghĩa .6 1.2.2 Phân loại tái hẹp Stent 1.2.3 Cơ chế tái hẹp ĐMV .8 1.2.4 Đáp ứng sinh học tái hẹp ĐMV 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tái hẹp ĐMV 10 1.2.6 Các phương pháp phòng chống tái hẹp ĐMV .13 1.3 BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ 19 1.3.1 Định nghĩa 19 1.3.2 Các can thiệp cho mạch nhỏ với bóng thường BMS 20 1.3.3 Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc 23 1.3.4 BVS can thiệp mạch nhỏ 27 1.4 NGUN LÍ CỦA BĨNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐMV .29 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BÓNG PHỦ THUỐC 31 1.5.1 Tổn thương mạch vành chưa can thiệp .32 1.5.2 Bệnh lí mạch nhỏ 34 1.5.3 Tổn thương chỗ phân nhánh 35 1.5.4 Can thiệp PEB bệnh nhân tiểu đường 35 1.5.5 Tái hẹp Stent 36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu .41 2.2.4 Trang thiết bị nghiên cứu 41 2.3 QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 44 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân .44 2.3.2 Phương pháp can thiệp nong bóng phủ thuốc .45 2.3.3 Theo dõi sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 47 2.3.4 Biến chứng sau can thiệp nong bóng phủ thuốc xử trí 48 2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 49 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .49 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu hiệu 51 2.4.3 Đánh giá yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại 52 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 53 2.5.1 Đánh giá dòng chảy ĐMV theo thang điểm TIMI 53 2.5.2 Phân loại tách thành ĐMV 53 2.5.3 Phân loại mức độ máu theo tiêu chuẩn BARC 54 2.5.4 Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch Canada 55 2.5.5 Phân loại tổn thương chỗ phân nhánh 56 2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .60 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 60 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 63 3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 66 3.2.1 Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc 66 3.2.2 Kết can thiệp nong bóng phủ thuốc 72 3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN 75 3.3.1 Kết theo dõi lâm sàng 75 3.3.2 Theo dõi biến cố tim mạch 77 3.3.3 Tái hẹp lại sau can thiệp ĐMV 80 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC 83 3.4.1 Tuổi giới 83 3.4.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành 84 3.4.3 Ảnh hưởng yếu tố viêm CRP hs: 86 3.4.4 Yếu tố vị trí số lượng nhánh ĐMV tổn thương 86 3.4.5 Yếu tố đặc điểm tổn thương ĐMV 86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 88 4.1.1 Tuổi giới 88 4.1.2 Mức độ đau thắt ngực lâm sàng theo phân loại CCS 88 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 88 4.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 89 4.2.1 Vị trí tổn thương số nhánh tổn thương ĐMV 89 4.2.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV 90 4.2.3 Dòng chảy ĐMV trước can thiệp 92 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 92 4.3.1 Thành công kỹ thuật can thiệp: 92 4.3.2 Thành công kết can thiệp 93 4.4 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH 95 4.4.1 Biến cố tim mạch trình theo dõi 95 4.4.2 Huyết khối sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 97 4.4.3 Tách thành động mạch vành 100 4.4.4 Đặt Stent cứu nguy 101 4.5 MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 101 4.6 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL .106 4.6.1 Tuổi giới .106 4.6.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành 108 4.6.3 Vị trí số lượng mạch máu tổn thương 109 4.6.4 Ảnh hưởng yếu tố viêm – CRPhs .110 4.6.5 Đặc điểm tổn thương ĐMV .111 KẾT LUẬN 114 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 116 KIẾN NGHỊ .117 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BARC 55 Bảng 2.2 Phân loại mức độ đau ngực theo CCS 56 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy bệnh mạch vành .62 Bảng 3.3 Đặc điểm kết xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu .64 Bảng 3.4 Đặc điểm ĐTĐ nhóm NC 65 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim nhóm nghiên cứu 66 Bảng 3.6 Tần suất nhánh ĐMV tổn thương .67 Bảng 3.7 Kết chụp ĐMV theo số lượng nhánh tổn thương .69 Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương ĐMV nhóm nghiên cứu 70 Bảng 3.9 Các đặc điểm tổn thương ĐMV khác nhóm nghiên cứu 71 Bảng 3.10 Kết can thiệp nong bóng phủ thuốc 73 Bảng 3.11 Thay đổi CCS theo thời gian 76 Bảng 3.12 Biến đổi số siêu âm tim theo thời gian 76 Bảng 3.13 So sánh biến cố tim mạch tháng đầu 78 Bảng 3.14 So sánh biến cố tim mạch tháng 78 Bảng 3.15 Biến cố tim mạch q trình theo dõi .79 Bảng 3.16 Biến chứng XHTH cao 80 Bảng 3.17 Kết chụp lại ĐMV từ sau tháng .81 Bảng 3.18 Mối liên quan đơn biến yếu tố nguy ảnh hưởng đến phần trăm hẹp đường kính lòng mạch sau can thiệp với bóng phủ thuốc 84 Bảng 3.19 Mối liên quan đơn biến yếu tố nguy ảnh hưởng đến lòng mạch muộn lòng mạch sau can thiệp với bóng phủ thuốc 85 Bảng 3.20: Mơ hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu mức độ hẹp lại đường kính lòng mạch sau can thiệp với bóng phủ thuốc paclitaxel .87 Bảng 3.21: Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến với biến đầu mức độ lòng mạch muộn sau can thiệp với bóng phủ thuốc paclitaxel 87 Bảng 4.1 So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác cho nhóm tái hẹp Stent .103 Bảng 4.2 So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác cho nhóm tổn thương mạch nhỏ 105 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .61 Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ đau ngực theo CCS 62 Biểu đồ 3.3 Phân bố tổn thương ĐMV 68 Biểu đồ 3.4 Mức độ hẹp ĐMV trung bình trước sau can thiệp 74 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Phân loại tái hẹp Stent ĐMV Hình 1.2 Tái hẹp Stent sau can thiệp ĐMV 12 Hình 1.3 Cơ chế tác dụng Paclitaxel lên chu kỳ tế bào181 31 Hình 2.1 Máy chụp mạch kỹ thuật số Infinitive hãng Toshiba 42 Hình 2.2 Hình ảnh Bóng phủ thuốc Sequent Please thành phần cấu tạo bóng 44 Hình 2.3 Cách luồn ống thơng vào ĐMV trái (A) ĐMV phải (B) 47 Hình 2.4 Bộ dụng cụ can thiệp ĐMV qua da 49 Hình 2.5 Đường kính lòng mạch thay đổi thời điểm 51 Hình 2.6 Phân loại tách thành ĐMV theo NHLBI 54 Hình 2.7 Phân loại tổn thương chỗ phân nhánh theo Medina .57 Hình 3.1 Ca lâm sàng nong bóng phủ thuốc .82 Sơ đồ 1.1 Cơ chế tái hẹp ĐMV sau can thiệp 12 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ nghiên cứu 59 12,31,42,44,51,59,61,62,68,74,82 1-11,13-30,32-41,43,45-50,52-58,60,63-67,69-73,75-81,83- ... thành mạch thường xảy sau nong động mạch vành bóng tổn thương lệch tâm, tổn thương lỗ động mạch vành 1.2.3.2 Dầy lên lớp áo Là phản ứng thành mạch máu bị tổn thương nong động mạch vành bóng dụng... 1.2.6.4 Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon) Bóng phủ thuốc phương pháp mới, hứa hẹn điều trị tái hẹp Stent, tổn thương mạch nhỏ Thuận lợi bóng phủ thuốc paclitaxel cho phép phân bố thuốc chống... năm 2002 áp dụng tim mạch can thiệp điều trị NMCT Đặc biệt từ năm 2009 số trung tâm Tim mạch nước bước đầu áp dụng bóng phủ thuốc điều trị tái hẹp Stent, số tổn thương mạch vành khác bước đầu thu