1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ Hà Nội - Năm 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT IBD: Bệnh ruột viêm ( Inflammatory bowel disease) IBD-U: Bệnh ruột viêm không phân loại CD: Bệnh Crohn (Crohn disease) UC: Viêm đại tràng chảy máu (Ulcer colitis) ECCO: Tổ chức viêm đại tràng Crohn Châu Âu ( The European Crohn’s and Colitis Organization) ESPGHAN : Hiệp hội nhi khoa tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng châu Âu (The European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) 6-MP: Mercaptopurin MTX: Methotrexat TNF-α : Yếu tố hoại tử u α (Tumor necrosis factor α) PUCAI: Thang điểm hoạt động viêm loét đại tràng chảy máu trẻ em (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index) PCDAI: Thang điểm hoạt động bệnh Crohn's trẻ em (Pediatric Crohn's Disease Activity Index) 5-ASA: 5-aminosalicylic acid , mesalamin/mesalazine IL: interleukine NSAID: thuốc chống viên non steroid Treg: Tế bào lympho T điều hòa ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ruột viêm (IBD) bệnh lý ruột mãn tính nguyên nhân miễn dịch gây ra, bao gồm nhóm bệnh lý viêm đại tràng chảy máu (UC), bệnh Crohn (CD) nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại (IBD-U) Các biểu lâm sàng chủ yếu bệnh lý ruột viêm phân máu, đau bụng, gầy sút cân UC bệnh lý viêm lớp niêm mạc, giới hạn đại tràng (1) CD bệnh lý viêm với tổn thương dạng gián đoạn tất lớp đường tiêu hóa từ miệng đến hậu mơn Rất khó khăn để phân biệt nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại với UC CD Khoảng 25% trường hợp bệnh ruột viêm biểu trước 18 tuổi (2) tỷ lệ mắc bệnh trẻ em trước 10 tuổi có xu hướng ngày gia tăng (3) Tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm nước phát triển cao nước phát triển, nhiên số liệu cho thấy bệnh có xu hướng tăng dần tồn giới trẻ em người lớn, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng địa dư khác (4,5) Có nhiều giả thiết đưa để lý giải vấn đề này, nhiên với phát triển khoa học đại, hai yếu tố quan trọng đóng vai trò sinh bệnh học bệnh lý ruột viêm di truyền tác động môi trường ghi nhận nhiều nghiên cứu (6–10) Trong thập kỷ qua, nhiều tiến chẩn đoán điều trị bệnh lý ruột viêm người lớn mang lại cải thiện đáng kể tiếp cận chẩn đoán, quản lý bệnh lý ruột viêm nâng cao chất lượng sống cho nhóm đối tượng Ở trẻ em, liệu biểu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu phương pháp điều trị bệnh lý ruột viêm hạn chế Năm 2014, Hội nghị đồng thuận Tổ chức bệnh lý Crohn’s viêm đại tràng châu Âu Hội Tiêu hoá, gan mật dinh dưỡng Châu Âu (ECCO/ESPGHAN) đưa khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Nhi cách thức tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá ban đầu, theo dõi mức độ hoặt động bệnh, đến định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi định biện pháp điều trị phù hợp cho trẻ (11) Năm 2018, ECCO/ESPGHAN lại tiếp tục bổ sung số khuyến cáo điều trị CD UC nhằm cải thiện quy trình tiếp cận chẩn đốn quản lý bệnh lý ruột viêm cho trẻ em (12,13) Tại Việt Nam, bệnh lý ruột viêm chưa quan tâm nhiều, nghiên cứu hạn chế dừng lại mức độ mô tả trường hợp bệnh lẻ tẻ người lớn (14–16) Thông tin bệnh lý ruột viêm trẻ em nghèo nàn Bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện Nhi khoa lớn nước, hàng năm nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý tiêu hố mạn tính nhập viện đến từ tất tỉnh phía Bắc nhiều tỉnh miền Trung Việt Nam Trong năm vừa qua, nhiều bệnh nhi chẩn đoán bệnh lý ruột viêm bước đầu áp dụng phương pháp điều trị theo khuyến cáo Hội chuyên ngành giới mang lại hiệu đáng kể quy trình tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em Tuy nhiên chưa có nghiên cứu vấn đề trẻ em Việt Nam Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu “ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị bệnh ruột viêm trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ruột viêm trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương Nhận xét kết điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa bệnh ruột viêm - Bệnh ruột viêm tình trạng viêm đường ruột mãn tính, khơng rõ ngun 1.1 nhân, có tương tác phức tạp yếu tố di truyền, miễn dịch môi trường IBD gồm nhóm bệnh với biểu viêm ruột mạn tính: viêm đại tràng chảy máu (UC), bệnh Crohn (CD) bệnh ruột viêm không phân loại (IBD-U) - Bệnh viêm đại tràng chảy máu biểu đại tràng, đặc trưng tình trạng viêm lớp niêm mạc có tính chất lan tỏa, kèm tổn thương trực tràng - Bệnh Crohn ảnh hưởng đến tất lớp đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu mơn với tổn thương thường gặp có dạng nhảy cóc phân đoạn (17–19) Hình 1.1 Tổn thương đường tiêu hóa bệnh CD UC - Bệnh ruột viêm không phân loại (IBD-U): Theo đồng thuận Montreal 2005, thuật ngữ IBD-U sử dụng để miêu tả bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng viêm ruột mãn tính, nhiên khơng thể chẩn đốn xác định UC CD không đáp ứng tiêu chuẩn cận lâm sàng, bao gồm: nội soi đại tràng, sinh thiết, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm máu phân (20) 1.2 Lịch sử nghiên cứu 1.2.1 Bệnh viêm đại tràng chảy máu (UC) - Viêm đại tràng chảy máu (UC) phát trước bệnh Crohn với triệu chứng mô tả từ thời Hy Lạp cổ đại phân máu, - đau bụng, mót rặn (21) Năm 1959, Sir Samuel Wilks người sử dụng thuật ngữ viêm đại tràng chảy máu (ulcer colitis) để miêu tả trường hợp bệnh có biểu lâm sàng giống với triệu chứng bệnh UC mà - biết đến ngày (22) Năm 1988, Sir William Hale White tiếp tục sử dụng thuật ngữ UC để miêu tả trường hợp bệnh có tổn thương loét đại tràng mà nguyên nhân xác định (lao ruột, lỵ, thương hàn, …) - (23) Từ thuật ngữ UC sử dụng cách rộng rãi y văn Năm 1923, Helmholz người báo cáo case lâm sàng UC - trẻ em từ đến 15 tuổi (24) Từ năm 1930, phương pháp can thiệp phẫu thuật sử dụng ngày với trường hợp không đáp ứng với phương pháp điều trị nội khoa như: mở thông hồi tràng, cắt phần - toàn đại tràng (25) Năm 1955, Truelove tiến hành thử nghiệm mù đơi có đối chứng cho thấy corticoid cải thiện triệu chứng làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh - nhân UC so sánh với nhóm chứng (26) Năm 1838, Nanna Svartz khám phá vai trò Salazopirin điều trị viêm khớp bệnh nhân UC (27) Nhiều năm sau, nghiên cứu lâm sàng có đối chứng cho thấy thành phần 5-ASA sulfasalazine có hiệu điều trị UC (28) - Năm 1960, Bean CS tìm thấy chất ức chế miễn dịch 6-MP (mercaptopurin) có hiệu điều trị bệnh (29) Năm 1970, - thuốc khác thuộc họ thiopurine phát Azathioprin (30) Kỹ thuật phân tử tìm vai trò quan trọng TNF-α chế bệnh sinh IBD, kháng thể kháng TNF-α infliximab adalizumab bắt đầu sử dụng để điều trị UC từ năm 1957 (31) 1.2.1 Bệnh Crohn’s (CD) - Bệnh Crohn lần mô tả Giovani Battista Morgagni vào năm 1761 bệnh nhân nam 20 tuổi tử vong sau sốt kéo dài, đau bụng tiêu chảy phân máu Kết pháp y thấy loét tất lớp từ - cuối hồi tràng đến đại tràng ngang kèm viêm hạch, lách to (32) Trong vòng 50 năm qua, hiểu biết miễn dịch, gen sinh học phân tử làm sáng tỏ thêm nhiều điều bệnh CD Phương pháp ngân hàng hệ gen (GWAS) tìm 50 đa hình gen liên quan đến - bệnh CD (33) CD điều trị nhiều loại thuốc giống bệnh UC như: 5-ASA, corticosteroid, chất ức chế miễn dịch thuốc sinh học - Methotrexat thuốc dùng điều trị CD (25) Nuôi ăn đường miệng protein toàn phần (EEN) xem phương pháp điều trị quan trọng có hiệu với bệnh CD vòng vài thập kỷ qua Năm 1974, nhà khoa học thấy bệnh nhân CD điều trị suy dinh dưỡng trước mổ có kết tốt (34) Kể từ đến nay, dinh dưỡng khơng điều trị bổ trợ mà trở - thành phương pháp điều trị bệnh CD (35) Năm 2014, Hội nghị đồng thuận Tổ chức bệnh lý Crohn’s viêm đại tràng châu Âu Hội Tiêu hoá, gan mật dinh dưỡng Châu Âu (ECCO/ESPGHAN) đưa khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Nhi cách thức tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá ban 10 đầu, theo dõi mức độ hoặt động bệnh, đến định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi định biện pháp điều trị phù hợp cho trẻ (11) Các hướng dẫn điều trị lại tiếp tục chỉnh sửa bổ sung vào năm 2018 nhằm cải thiện quy trình tiếp cận chẩn đoán quản lý bệnh lý ruột viêm cho trẻ em (12,13) 1.3 Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm trẻ em - Khoảng 25% bệnh nhân IBD khởi phát triệu chứng trước 18 tuổi (2) tỷ lệ mắc bệnh trẻ 10 tuổi tăng rõ rệt (3) Kết từ nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát thường gặp IBD khoảng từ 15 đến 30 tuổi (36) (37) Gần 20% bệnh nhân Crohn - 12% bệnh nhân UC khởi phát trước 20 tuổi (38) IBD phân loại theo tuổi khởi phát: khởi phát tuổi thiếu niên (trước 17 tuổi), khởi phát sớm (trước 10 tuổi), khởi phát sớm (trước tuổi), khởi phát tuổi bú mẹ (0-2 tuổi) khởi phát sơ sinh Có khoảng - 1% trẻ khởi phát sớm 0,2% khởi phát trước tuổi (39) Tỷ lệ mắc IBD nước phát triển cao nước phát triển tỷ lệ lưu hành có xu hướng tăng trồn giới người lớn trẻ em (4,40) phân bố khơng khu vực - (5) Gen môi trường ảnh hưởng đến sinh bệnh học IBD Nguy IBD gia đình có bố mẹ mắc IBD dao động từ 7-30% gia đình có bố mẹ mắc IBD lên tới 35% Tỷ lệ mắc UC nam cao nữ, ngược lại tỉ lệ mắc Crohn nữ cao nam (39) 1.4 Sinh bệnh học IBD có chế bệnh sinh tương tác gen, môi trường hệ vi sinh vật dẫn đến phản ứng miễn dịch niêm mạc ruột chống lại vi khuẩn đường ruột (41) 1.4.1 Gen 2.2 Sờ thấy khối Có Khơng 2.3 Ấn đau hố chậu phải Có Khơng 2.4 Gan to Có Khơng 2.5 Lách to Có Khơng 3.1 Rò hậu mơn trực tràng Có Khơng 3.2 Nứt kẽ hậu mơn Có Khơng 3.3 Da thừa quanh hậu mơn Có Khơng 3.4 Abces cạnh hậu mơn Có Khơng 4.1 Lt miệng Có Khơng 4.2 Ngón tay dùi trống Có Khơng 4.3 Hồng ban nút Có Khơng 4.4 Viêm da mủ hoại tử Có Khơng 5.1 Viêm củng mạc/thượng củng mạc Có Khơng 5.2 Viêm màng bồ đào Có Khơng 6.1 Viêm khớp háng Có Khơng 6.2 Viêm khớp gối Có Khơng 6.3 Viêm khớp cổ tay Có Khơng 6.4 Viêm khớp vai Có Khơng 6.5 Viêm khớp khuỷu Có Khơng Có Khơng Hậu mơn – Trực tràng Da - niêm mạc Mắt Khớp Tim mạch Huyết khối tĩnh mạch VI XÉT NGHIỆM Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 1.1 Số lượng hồng cầu T/L 1.2 Hemoglobin g/L 1.3 Hematocrit 1.4 MCV fL 1.5 MCH pg 1.6 MCHC g/L 1.7 Số lượng bạch cầu G/L 1.8 Số lượng bạch cầu trung tính G/L 1.9 Số lượng bạch cầu lympho G/L 1.10 Số lượng bạch cầu mono G/L 1.11 Số lượng bạch cầu ưa acid G/L 1.12 Số lượng tiểu cầu G/L Giờ đầu: 2: 1.13 Máu lắng Giờ thứ Xét nghiệm đông máu 2.1 PT (s) s 2.2 PT(%) % 2.3 PT - INR 2.4 APTT (s) s 2.5 APTT bệnh/chứng 2.7 Fibrinogen g/L 2.8 D-Dimer mg/L 2.9 Nghiệm pháp Von-Kaulla Dương tính Âm tính 2.10 Nghiệm pháp rượu Dương tính Âm tính Xét nghiệm sinh hoá máu 3.1 CRP mg/L 3.2 AST (GOT) U/L 3.3 ALT (GPT) U/L 3.4 GGT U/L 3.5 ALP U/L 3.6 Protein g/L 3.7 Albumin g/L ng/mL pmol/L 4.1 Hồng cầu Dương tính Âm tính 4.2 Bạch cầu Dương tính Âm tính 4.3 Kí sinh trùng Dương tính Âm tính 4.4 Cấy phân Dương tính Âm tính 4.5 Calprotectin phân ……….µg/g Clostridium difficile Dương tính Âm tính Xét nghiệm chẩn đốn lao Dương tính Âm tính 3.8 Ferritin Xét nghiệm phân Siêu âm bụng: 7.Nội soi dày Nội soi đại tràng: Giải phẫu bệnh: VII ĐIỀU TRỊ Dinh dưỡng (EEN) Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Thời gian Chi tiết thêm Corticosteroid Đường dùng Thời gian Liều dùng Kháng sinh Loại thuốc Thời gian Liều dùng Azathioprin Thời gian Liều dùng 6-MP Thời gian Liều dùng 5-ASA Thời gian Liều dùng Methotrexate Thời gian Liều dùng Anti-TNF Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Thời gian Liều dùng Infliximab Thời gian Liều dùng 10 Adalimumab Thời gian Liều dùng 11 Phẫu thuật Cụ thể 12 Khác PCDAI khám lần đầu: PCDAI sau tháng điều trị PCDAI sau tháng điều trị: PCDAI sau tháng điều trị: PUCAI khám lần đầu: PUCAI sau tháng điều trị: PUCAI sau tháng điều trị: PUCAI sau tháng điều trị: PHỤ LỤC 2: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH Thang điểm hoạt động bệnh Crohn’s trẻ em (PCDAI) Mục Đau bụng Không Nhẹ (cơn ngắn, không ảnh hưởng tới hoạt động) Trung bình/ nặng ( thường xuyên dai dẳng, ảnh hưởng tới hoạt động) Phân Đi phân lỏng 0-1 lần, khơng có máu Đi ngồi phân lỏng 2-5 lần có lần phân nát với máu Phân máu toàn bãi, > lần phân lỏng tiêu chảy đêm Khả bệnh nhân, sức khỏe chung Điểm 10 10 Không hạn chế hoạt động, tốt Thỉnh thoảng gặp khó khăn trì hoạt động thích hợp so với tuổi, mức trung bình Thường xuyên hạn chế hoạt động, xấu Khám lâm sàng Cân nặng Tăng cân Giảm cân 1-9% Giảm cân > 10% Chiều cao Giảm -1 SD) Giảm >12 độ lệch chuẩn ( chiều cao 38.5 × ngày tuần, viêm khớp, viêm màng bồ đào, hồng ban nút viêm da mủ hoại tử Không Xét nghiệm Hct (%) 33% >35 >34 >37 28-33 30-34 29-33 32-36