HỘI CHỨNG CẮP MÁU ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN ( SUBCLIVIAN STEAL SYNDROME ) Võ Công Định Y6-CTUMP ĐẠI CƯƠNG Hội chứng cắp máu động mạch đòn , gọi tắt SSS , gọi tượng cắp máu động mạch đòn ( subclavian steal phenomenon) bệnh hẹp-tắc nghẽn cắp máu động mạch đòn ( subclavian steal steno-occlusive disease) , bao gồm dấu hiệu triệu chứng gia tăng dòng chảy ngược từ động mạch đốt sống động mạch ngực động mạch đòn ,gây hẹp đoạn gần tắc động mạch đòn Cánh tay nhận máu từ dòng chảy ngược xuống động mạch đốt sống ,nên lấy cắp phần máu từ hệ thống tuần hồn đốt sống-nền phía sau Nó nặng so với thể điển hình thiểu tuần hoàn sống-nền ( vertebrobasilar insufficiency) GIẢI PHẪU Để hiểu rõ hội chứng này, điều bắt buộc phải nhớ hệ thống mạch máu vùng đầu-mặt-cổ chi Sau số nét : Bên phải : động mạch đòn bình thường xuất phát từ thân cánh tay- đầu ( brachiocephalic trunk ) Một số trường hợp ghi nhận động mạch đòn xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ Thân cánh tay- đầu gọi động mạch vơ danh ( innominate artery) xuất phát từ động mạch chủ đoạn lên , sau chia thành động mạch đòn động mạch cảnh chung phải( right common carotid artery) Bên trái : từ động mạch chủ , động mạch cảnh chung trái xuất phát trước, sau đến động mạch đòn , điểm khác bên động mạch đòn Các nhánh động mạch đòn từ gần đến xa bao gồm : động mạch đốt sống ( vertebral art ) , động mạch vú ( internal mammary art ) , thân giáp-cổ ( thyrocervial trunk) thân sườn-cổ ( costocervical trunk) Động mạch nách ( axillary art ) tiếp nối động mạch đòn lối lồng ngực ( thoracic outlet) Hai động mạch đốt sống phía sau đến vùng cầu-não hợp lại với thành động mạch ( basilar art ) cấp máu cho tiểu não, thùy chẩm bên… SINH LÝ BỆNH Khi gắng sức, dãn mạch chuyển hóa dẫn đến giảm kháng lực mạch máu ngoại biên chi trên, cân dòng máu đến nhu cầu chuyển hóa dẫn đến đau cách hồi cánh tay ( claudication) Hơn nữa, gia tăng dòng máu chảy ngược từ động mạch đốt sống bên dẫn đến ăn cắp máu từ tuần hoàn não Điều xảy nhiều có bệnh lý đồng mắc gây hẹp mạch máu não não Với việc sử dụng ngày nhiều động mạch vú trái (LIMA) để làm phẫu thuật bắc cầu chủ vành ( CABG) , hội chứng cắp máu mạch vành( coronary steal syndrome) mô tả Khi đoạn gần động mạch đòn bị tắc/ hẹp phía trước cầu nối động mạch LIMA dùng làm cầu nối, BN gắng sức chi gây nên dòng máu chảy ngược từ động mạch LIMA động mạch cánh tay, gây nên thiếu máu tim đau thắt ngực Nguyên nhân dẫn đến cắp máu động mạch đòn tắc hẹp nặng động mạch đòn Ở phần lớn bệnh nhân, hậu bệnh động mạch xơ vữa ( atherosclerotic arterial disease ), chiếm ưu nghiêng bên trái ( gấp lần so với bên phải ) Ở bên phải, động mạch vơ danh bị tắc hậu việc tắc chỗ xuất phát động mạch đòn Các nguyên nhân phổ biến bao gồm viêm động mạch Takayasu , viêm động mạch tế bào khổng lồ ( giant cell arteritis), phẫu thuật Blalock-Taussig tứ chứng Fallot, đứt đoạn cung động mạch chủ ,hội chứng hẹp lối lồng ngực ( thoracic outlet depression syndrome) 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Do mảng xơ vữa làm tắc / hẹp đoạn gần động mạch đòn nên gây thiếu máu ni chi , mặt khác ăn cắp máu từ động mạch đốt sống nên gây triệu chứng tuần hoàn não sau Triệu chứng thần kinh thiểu tuần hoàn hệ sống- thoáng qua - Rối loạn ý thức tạm thời Chóng mặt Thất điều , nystamus Nhìn đơi (diplopia) Rối loạn thị lực : mù vỏ não tổn thương thùy chẩm bên Rối loạn vận ngôn Dị cảm nửa người Ù tai , nghe Cơn sụp đổ ( drop attack) : đứng/ đột ngột khuỵu đầu gối xuống đứng dậy ngay, không ý thức Triệu chứng chi - Dị cảm , đặc biệt bàn tay ngón tay Hội chứng Raynauld Mạch quay bên tổn thương nhỏ , khó bắt Huyết áp tay chênh > 15 mmHg Nghe âm thổi tâm thu cổ hõm đòn (supraclavicular fossa ) 5.CẬN LÂM SÀNG Siêu âm Doppler cận lâm sàng đầu tay để khảo sát động mạch đốt sống động mạch cảnh đoạn sọ, động mạch đòn Nó phát dòng máu chảy ngược từ động mạch đốt sống dấu hiệu tắc động mạch cảnh cổ Ngày nay, hội chứng cắp máu động mạch đòn chẩn đoán phần lớn siêu âm Doppler động mạch vùng cổ Ở phần lớn trường hợp, vị trí giải phẫu bị che thành ngực, nên khó đánh giá đoạn gần động mạch đòn siêu âm 2D Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn khác dùng để chẩn đoán SSS chưa thể khẳng định siêu âm Nếu huyết áp động mạch quay giảm 20% so với mạch quay đối bên chụp cung động mạch chủ ( arch aortography ) nên thực để xác định vấn đề mắc phải lên kế hoạch phẫu thuật can thiệp sửa chữa Mặc dù chụp mạch xâm lấn tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn SSS nhiều trung tâm, CTA thay đươc xem first-line test Nó có độ nhạy độ đặc hiệu cao dẽ dàng đánh giá tổn thương khác cung động mạch chủ Tuy nhiên, điều trị nội mạch xem xét, chụp bốn động mạch xâm lấn (four-vessel arteriography ) nên đặt ra, cho phép chẩn đốn điều trị lúc với SSS Hình ảnh mạch máu não ( đa giác Willis ) xác định vấn đề giải phẫu, dòng máu chảy ngược từ động mạch đốt sống, kết hợp với tổn thương tắc đoạn gần động mạch đòn Thêm vào đó, hình ảnh mạch máu giúp tái lập đồ để giúp can thiệp nội mạch phẫu thuật động mạch đòn MRA thay CTA, đặc biệt bệnh nhân suy thận ĐIỀU TRỊ Ngay hẹp động mạch đòn khơng có triệu chứng kết hợp với tăng nguy mắc tử vong liên quan đến bệnh lý xơ vữa giường mạch máu Sự diện hẹp động mạch đòn làm tăng nguy tử vong toàn ( HR 1.4) tử vong bệnh tim mạch ( HR 1,57) tăng nguy thiếu máu não liên quan đến hẹp động mạch cảnh tiến triển suy giảm tuần hoàn bang hệ Do đó, hẹp động mạch đòn điểm nguy tim mạch có ích phòng ngừa thứ phát Điều trị nội bao gồm aspirin , chẹn beta, UCMC statin để làm giảm tử vong lâu dài Khi hẹp động mạch đòn khơng triệu chứng , cần phải tái tạo mạch máu, có dòng chảy ngược Ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, điều trị nội bảo tồn thích hợp, triệu chứng cải thiện mà không cần phải can thiệp Bệnh nhân có triệu chứng nặng tắc đoạn gần động mạch đòn điều trị thành cơng phẫu thuật can thiệp qua da Tạo hình mạch bóng ( balloon angioplasty) đặt stent thực stent khơng có khả làm suy giảm tuần hồn đốt sống Mức độ thành cơng can thiệp qua da 90% , tỉ lệ thơng năm 85% Dòng chảy ngược liên tục xuất trở lại dấu hiệu cho thấy nguy cao tái hẹp lại so sánh với dòng chảy ngược ngắt quãng Đến 10% bệnh nhân có triệu chứng tái hẹp trở lại ,95% xử trí can thiệp nội mạch Tắc đoạn dài tốt nên phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu tái tạo mạch máu bao gồm cầu nối cảnh- đòn, chuyển vị động mạch cảnh, cầu nối nách-nách, có tỉ lệ thơng mạch 70% năm Tuy nhiên, tỉ lệ thành công 80% động mạch cảnh chung dùng làm cầu nối https://en.wikipedia.org/wiki/Subclavian_steal_syndrome http://emedicine.medscape.com/article/462036-medication#2 https://www.uptodate.com/contents/subclavian-steal-syndrome https://radiopaedia.org/articles/subclavian-steal-syndrome http://circ.ahajournals.org/content/129/22/2320 ... khảo sát động mạch đốt sống động mạch cảnh đoạn ngồi sọ, động mạch đòn Nó phát dòng máu chảy ngược từ động mạch đốt sống dấu hiệu tắc động mạch cảnh cổ Ngày nay, hội chứng cắp máu động mạch đòn chẩn... Bên trái : từ động mạch chủ , động mạch cảnh chung trái xuất phát trước, sau đến động mạch đòn , điểm khác bên động mạch đòn Các nhánh động mạch đòn từ gần đến xa bao gồm : động mạch đốt sống... động mạch đòn xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ Thân cánh tay- đầu gọi động mạch vô danh ( innominate artery) xuất phát từ động mạch chủ đoạn lên , sau chia thành động mạch đòn động mạch