BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ĐÌNH THẠCH sù BéC Lộ DấU P16 TRONG UNG THƯ BIểU MÔ Vú XÂM NHËP T¹I BƯNH VIƯN K Chun ngành : Giải phẫu bệnh Mã số : 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG KHOA HỌC: TS BÙI THỊ MỸ HẠNH HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BM Cs ĐMH DNA EGFR Biểu mô Cộng Độ mô học Deoxyribonucleic acid Epidermal growth ER HE HMMD NPI receptor Estrogen receptor Hematoxylin and eosin Hóa mơ miễn dịch Nottingham prognostic index NST PR PR TDLU Chỉ số tiên lượng Nottingham Nhiễm sắc thể Progesterone receptor Progesterone receptor Terminal ductal lobular unit UT UTV UTVBMVXN (Đơn vị tiểu thùy ống tận) Ung thư Ung thư vú Ung thư biểu mô tuyến vú WHO xâm nhập World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) factor MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1.GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.1.2 Mô học tuyến vú 1.2.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UTV 1.2.1 Dịch tễ UTV 1.2.2 Tuổi bệnh nhân 1.2.3 Vị trí khối u .6 1.2.4 Phân loại mô học .7 1.2.5 Giai đoạn UT 1.2.6 Hạch vùng .8 1.2.7 Độ mô học .10 1.2.8 Chỉ số tiên lượng Nottinghan (NPI) 12 1.2.9 Xâm nhập mạch máu bạch huyết .13 1.2.10 Hoại tử u 13 1.3.VAI TRÒ CỦA CÁC DẤU ẤN HĨA MƠ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG 13 1.3.1 Vai trò HMMD phân loại phân tử UTV .13 1.3.2 Vai trò p16 chẩn đoán phân loại UTBMVXN 16 1.3.3 Thụ thể estrogen progesteron 23 1.3.4 Her-2/neu .24 1.3.5 Ki-67 .25 1.3.6 EGFR .26 1.3.7 CK 5/6 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu 27 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .28 2.2.4 Chỉ số, biến số nghiên cứu cách đánh giá 32 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu .34 2.2.6 Xử lý số liệu 34 2.2.7 Hạn chế sai số 35 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35 2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 37 3.1.1 Tuổi .37 3.1.2 Vị trí khối u 37 3.1.3 Kích thước khối u 37 3.1.4 Giai đoạn bệnh theo TMN .38 3.1.5 Tình trạng di hạch UTTVXN 38 3.1.6 Phân loại mô học 38 3.1.7 Độ mô học .39 3.1.8 Chỉ số Nottingham 41 3.1.9 Phân loại phân tử 41 3.2 SỰ BỘC LỘ P16 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 42 3.2.1.Tỷ lệ bộc lộ p16 UTBMVXN .42 3.2.2 Liên quan số yếu tố ls gpb bộc lộ dấu ấn p16 42 3.2.3 Liên quan tình trạng di hạch bộc lộ p16 43 3.2.4 Liên bộc lộ Ki67 với p16 43 3.2.5 Liên quan bộc lộ ER, PR với p16 .43 3.2.6 Liên quan nhóm phân tử bộc lộ p16 44 3.2.7 Liên quan số NPI bộc lộ p16 44 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .46 DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI .47 DỰ KIẾN KINH PHÍ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú phải Hình 1.2 Mơ học tuyến vú .4 Hình 1.3 Con đường P16 - CDK4/6 - pRb .17 Hình 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu ER PR 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) ung thư (UT) thường gặp nguyên nhân gây tử vong UT nữ giới giới Việt Nam Theo GLOBOCAN (2012), ước tính có 1.677.000 trường hợp UTV mắc 522.000 trường hợp tử vong UTV giới [1] Ở Mỹ, năm 2012 có 232.714 trường hợp UTV phát nữ 43.909 trường hợp tử vong, vậy, 5-6 phụ nữ chẩn đốn UTV có người tử vong [2] Theo ước tính năm 2017, Mỹ có 252.710 phụ nữ chẩn đốn ung thư biểu mơ vú xâm nhập (UTBMVXN) 63.410 trường hợp UTV chỗ [3] Tại Việt Nam, UTV có tỷ lệ mắc cao UT nữ giới; tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi năm 2010 ước tính 28,1/100.000 phụ nữ [4] Cũng theo GLOBOCAN, UTV Việt Nam năm 2012 chiếm 20,3% loại UT nữ giới tử vong chiếm 13% trường hợp tử vong UT [1] Chính phổ biến gánh nặng UTV mang lại, nên có nhiều nghiên cứu bệnh nhằm phát sớm điều trị tốt cho bệnh nhân UTV Gần đây, kết điều trị UTV bước cải thiện nhờ tiến sàng lọc phát sớm, điều trị tiên lượng bệnh Đặc biệt, nhờ phát triển hóa mơ miễn dịch (HMMD), dấu ấn HMMD ER, PR, HER2, CK 5/6, EGFR giúp phân loại UTV thành nhóm phân tử Việc phân loại nhóm phân tử quan trọng, giúp nhà lâm sàng chọn phác đồ thích hợp điều trị cho BN khác Từ mang tới cho BN nhiều hội điều trị nội tiết điều trị đích, giúp kéo dài thời gian sống thêm BN Bên cạnh đó, số dấu ấn HMMD nghiên cứu ứng dụng điều trị, tiên lượng UTV như: protein p16, protein sốc nhiệt, gen TP53, gen BRCA1 BRCA2… [5],[6],[7], [8] Các dấu ấn HMMD mở hướng việc phân loại, điều trị tiên lượng bệnh Gần đây, có nhiều nghiên cứu vai trò p16 nhiều UT Theo đó, p16 sử dụng chẩn đốn phân loại số UT UT cổ tử cung, UT tiền liệt tuyến UTV [9],[10],[11] P16 protein ức chế u Cơ chế ức chế u p16 thể qua vai trò điều chỉnh chu kỳ tế bào tác động tới số trình khác như: q trình già hóa tế bào, trình di chuyển tế bào tân tạo mạch Những q trình bị rối loạn dẫn tới hình thành UT Sự bộc lộ mức p16 nhiều loại UT có giá trị khác Trong UTV, mối liên quan bộc lộ p16 tiên lượng BN UTV quan tâm Một số nghiên cứu gần cho thấy mối liên quan bộc lộ p16 với khả tiến triển ác tính tổn thương tiền UT, mức độ ác tính tiên lượng UTV [12] Sự bộc lộ p16 UTV có nhiều mức độ, với mức độ bộc lộ yếu p16 thường có ý nghĩa, mức độ bộc lộ cao liên quan tới tiên lượng xấu BN UTV [13] Đặc biệt, nghiên cứu cho thấy: p16 mức độ cao hay gặp nhóm UTV có nhiều hạch di căn, di xa ER âm tính [14] Đây yếu tố ảnh hưởng xấu tới tiên lượng UTV Như vậy, bộc lộ p16 tham số có ý nghĩa giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng điều trị UTV tốt Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTV hình thái mơ bệnh học mơ bệnh học lẫn HMMD, nhiên chưa có nghiên cứu bộc lộ p16 UTV Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Sự bộc lộ p16 ung thư biểu mô vú xâm nhập bệnh viện K” với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm bệnh học ung thư biểu mô vú xâm nhập bệnh viện K Đánh giá bộc lộ p16 ung thư biểu mô vú xâm nhập số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú tuyến tiết sữa nằm ngực, từ xương sườn III tới xương sườn VI, có hình dạng kích thước khác BN Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú phải [15] Cấu tạo vú gồm khoảng 20 thùy, thùy số tiểu thùy tạo nên Sữa tiết tiểu thùy dẫn qua ống dẫn sữa chạy song song đổ núm vú Mạch máu thần kinh: Động mạch nuôi vú nhánh từ động mạch ngực động mạch ngực Tĩnh mạch đổ tĩnh mạch ngực ngực 54 DỰ KIẾN KINH PHÍ ST Danh sách hoạt động Số Đơn giá Dự kiến T cần chi phí lượng dự tính kinh phí Kỹ thuật nhuộm HMMD ER, PR, HEU2, Ki67 Kỹ thuật nhuộm HE Nhuộm HMMD 150 BN 150 150 dử dụng dấu ấn p16 Sử dụng kỹ thuật dãy 25 250 6.250.000 250 2.000.000 mô (Mỗi dãy BN) cần 25 lần nhuộm Nhuộm HMMD EGFR CK 5/6 (Khoảng 30 BN) Sử dụng kỹ thuật dãy mô (7BN) cần lần nhuộm In ấn đề cương In ấn luận văn Tổng chi phí 400.000 800.000 9.450.000 TÀI LIỆU THAM KHẢO Breast Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new.asp S I Ferlay J, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F (2013) Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No 11 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, R L Siegel, K D Miller A Jemal (2017) Cancer statistics, 2017 CA: A Cancer Journal for Clinicians, 67 (1), 7-30 N B Đ Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn cộng (2012) Gánh nặng bệnh ung thư chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 Tạp Chí Ung Thư Học, 1, 13-19 E M Grindedal, C Heramb, I Karsrud cộng (2017) Current guidelines for BRCA testing of breast cancer patients are insufficient to detect all mutation carriers BMC Cancer, 17 (1), 438 S Lolas Hamameh, P Renbaum, L Kamal cộng (2017) Genomic analysis of inherited breast cancer among Palestinian women: Genetic heterogeneity and a founder mutation in TP53 141 (4), 750-756 E Shin, W H Jung J S Koo (2015) Expression of p16 and pRB in invasive breast cancer Int J Clin Exp Pathol, (7), 8209-8217 L S Kim J H Kim (2011) Heat Shock Protein as Molecular Targets for Breast Cancer Therapeutics J Breast Cancer, 14 (3), 167-174 N B Hồng (2015) Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học dấu ấn miễn dịch P16 tân sản nội biểu mô cổ tử cung 10 D N Phú (2015) Biểu dấu ấn sinh học P16 tổn thương tế bào gai cổ tử cung quan hệ với HPV 11 A Chakravarti, M DeSilvio, M Zhang cộng (2007) Prognostic Value of p16 in Locally Advanced Prostate Cancer: A Study Based on Radiation Therapy Oncology Group Protocol 9202 J Clin Oncol, 25 (21), 3082-3089 12 P Lebok, M Roming, M Kluth cộng (2016) p16 overexpression and 9p21 deletion are linked to unfavorable tumor phenotype in breast cancer Oncotarget, (49), 81322-81331 13 R Hui, R D Macmillan, F S Kenny cộng (2000) INK4a Gene Expression and Methylation in Primary Breast Cancer: Overexpression of p16INK4a Messenger RNA Is a Marker of Poor Prognosis Clinical Cancer Research, (7), 2777-2787 14 E Furet, M El Bouchtaoui, J P Feugeas cộng (2017) Increased risk of brain metastases in women with breast cancer and p16 expression in metastatic lymph-nodes Oncotarget, 15 R D PhD, A W V PhD A W M Mitchell (2009) Gray's Anatomy for Students, 16 H W a M K (1999) Primary Care in Obstetrics and Gynecology: A Handbook for Clinicians, 17 C Global Burden of Disease Cancer (2015) The Global Burden of Cancer 2013 JAMA oncology, (4), 505-527 18 S R Lakhani (2012) WHO Classification of Tumours of the Breast, International Agency for Research on Cancer, 19 M P Coleman, M Quaresma, F Berrino cộng (2008) Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD) Lancet Oncol, (8), 730-756 20 N B Đ v cs (2010) Báo cáo kết thực dự án quốc gia phòng chống ung thư giai đoạn 2008 - 2010 Tạp chí ung thư học Việt Nam, 18-21 21 Spitale A, Mazzola P, Soldini D et al (2009) Breast cancer classification according to immunohistochemical markers: clinicopathologic features and short-term survival analysis in a population-based study from the South of Switzerland Annals of Oncology, 20, 628–635., 22 T V Tờ (2004) Nghiên cứu hình thái học, hóa mơ miễn miễn dịch giá trị tiên lượng chúng ung thư biểu mô tuyến vú 23 P T Huyền (2016) Đánh giá kết hóa trị bổ trợ kết hợp Trastuzulab bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II, III 24 H E Beahrs OH, Hutter R VP (1998) Manual for staging of cancer Philadelphia JB, 34, 149-154 25 H J G Bloom W W Richardson (1957) Histological Grading and Prognosis in Breast Cancer: A Study of 1409 Cases of which 359 have been Followed for 15 Years British Journal of Cancer, 11 (3), 359-377 26 A Masarwah, P Auvinen, M Sudah cộng (2016) Prognostic contribution of mammographic breast density and HER2 overexpression to the Nottingham Prognostic Index in patients with invasive breast cancer BMC Cancer, 16 (1), 833 27 Bhargava R, Esposito N.N and Dabbs D.J (2010) Immunohistology of the Breast Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and genomic applications, Saunders, USA, 763-819., 28 D C Zaha, E Lazar C Lazureanu (2010) Clinicopathologic features and five years survival analysis in molecular subtypes of breast cancer Rom J Morphol Embryol, 51 (1), 85-89 29 Nielsen T.O, Hsu F.D, Jensen K et al (2004) Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma Clin Cancer Res, 10, 5367–74., 30 Carey L.A, Perou C.M, Livasy C.A et al (2006) Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study JAMA, 295(21), 2492–2502., 31 T P Kristin A.S, David G.H (2009) Molecular Classification of Breast Carcinoma by Immunohistochemical Analysis Are We Ready? Diagn Mol Pathol, 18, No 3, 124-132., 32 Hsiao Y.H, Chou M.C, Fowler C et al (2010) Breast cancer heterogeneity: mechanism, proof, and implications Journal of cancer, 1, 6-13., 33 M Collado, M A Blasco M Serrano (2007) Cellular senescence in cancer and aging Cell, 130 (2), 223-233 34 W Y Kim N E Sharpless (2006) The regulation of INK4/ARF in cancer and aging Cell, 127 (2), 265-275 35 C Romagosa, S Simonetti, L Lopez-Vicente cộng (2011) p16Ink4a overexpression in cancer: a tumor suppressor gene associated with senescence and high-grade tumors Oncogene, 30 (18), 2087-2097 36 N Horree, P J van Diest, D M Sie-Go cộng (2007) The invasive front in endometrial carcinoma: higher proliferation and associated derailment of cell cycle regulators Hum Pathol, 38 (8), 1232-1238 37 S Svensson, K Nilsson, A Ringberg cộng (2003) Invade or proliferate? Two contrasting events in malignant behavior governed by p16(INK4a) and an intact Rb pathway illustrated by a model system of basal cell carcinoma Cancer Res, 63 (8), 1737-1742 38 A Jung, M Schrauder, U Oswald cộng (2001) The invasion front of human colorectal adenocarcinomas shows co-localization of nuclear beta-catenin, cyclin D1, and p16INK4A and is a region of low proliferation Am J Pathol, 159 (5), 1613-1617 39 R Fahraeus D P Lane (1999) The p16(INK4a) tumour suppressor protein inhibits alphavbeta3 integrin-mediated cell spreading on vitronectin by blocking PKC-dependent localization of alphavbeta3 to focal contacts Embo j, 18 (8), 2106-2118 40 H Harada, K Nakagawa, S Iwata cộng (1999) Restoration of wild-type p16 down-regulates vascular endothelial growth factor expression and inhibits angiogenesis in human gliomas Cancer Res, 59 (15), 3783-3789 41 M M Allen, J J Douds, S X Liang cộng (2015) An immunohistochemical analysis of stathmin expression in uterine smooth muscle tumors: differential expression in leiomyosarcomas and leiomyomas Int J Clin Exp Pathol, (3), 2795-2801 42 C Bergeron, G Ronco, M Reuschenbach cộng (2015) The clinical impact of using p16(INK4a) immunochemistry in cervical histopathology and cytology: an update of recent developments Int J Cancer, 136 (12), 2741-2751 43 A Remo, M Pancione, C Zanella cộng (2016) p16 Expression in Prostate Cancer and Nonmalignant Lesions: Novel Findings and Review of the Literature Appl Immunohistochem Mol Morphol, 24 (3), 201-206 44 W Feng, Z Han, R Zhu cộng (2015) Association of p16 gene methylation with prostate cancer risk: a meta-analysis J buon, 20 (4), 1074-1080 45 H Chen, Y Li, Y Long cộng (2017) Increased p16 and p53 protein expression predicts poor prognosis in mucosal melanoma Oncotarget, 46 M Shan, X Zhang, X Liu cộng (2013) P16 and p53 play distinct roles in different subtypes of breast cancer PLoS One, (10), e76408 47 D J Dabbs (2013) Diagnostic Immunohistochemistry E-Book, Elsevier Health Sciences, 48 Y G Crawford, M L Gauthier, A Joubel cộng (2004) Histologically normal human mammary epithelia with silenced p16(INK4a) overexpress COX-2, promoting a premalignant program Cancer Cell, (3), 263-273 49 Y Arima, N Hayashi, H Hayashi cộng (2012) Loss of p16 expression is associated with the stem cell characteristics of surface markers and therapeutic resistance in estrogen receptor‐negative breast cancer Int J Cancer, 130 (11), 2568-2579 50 D Radisky, M Santisteban, H Berman cộng (2011) p16(INK4a) expression and breast cancer risk in women with atypical hyperplasia Cancer prevention research (Philadelphia, Pa.), (12), 1953-1960 51 A A Perez, D Balabram, R M Rocha cộng (2015) CoExpression of p16, Ki67 and COX-2 Is Associated with Basal Phenotype in High-Grade Ductal Carcinoma In Situ of the Breast J Histochem Cytochem, 63 (6), 408-416 52 K Milde-Langosch, A M Bamberger, G Rieck cộng (2001) Overexpression of the p16 cell cycle inhibitor in breast cancer is associated with a more malignant phenotype Breast Cancer Res Treat, 67 (1), 61-70 53 T Scholzen J Gerdes (2000) The Ki-67 protein: from the known and the unknown J Cell Physiol, 182 (3), 311-322 54 S Bruno Z Darzynkiewicz (1992) Cell cycle dependent expression and stability of the nuclear protein detected by Ki-67 antibody in HL-60 cells Cell Prolif, 25 (1), 31-40 55 E C Inwald, M Klinkhammer-Schalke, F Hofstädter cộng (2013) Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer patients: results of a large population-based cohort of a cancer registry Breast Cancer Research and Treatment, 139 (2), 539-552 56 J T Rabban, F C Koerner M F Lerwill (2006) Solid papillary ductal carcinoma in situ versus usual ductal hyperplasia in the breast: a potentially difficult distinction resolved by cytokeratin 5/6 Hum Pathol, 37 (7), 787-793 57 S Bustreo, S Osella-Abate, P Cassoni cộng (2016) Optimal Ki67 cut-off for luminal breast cancer prognostic evaluation: a large case series study with a long-term follow-up Breast Cancer Research and Treatment, 157, 363-371 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã số GPB:………………………………Số bệnh án:……… I Thông tin lâm sàng Họ tên:………………………………………Tuổi:……………… Vị trí u Bên phải □ Bên trái □ Trên □ Trên □ Dưới □ Dưới □ Trung tâm □ Giai đoạn TNM GĐ I □ GĐ II □ GĐ III □ GĐ IV II GPB Kích thước u (cm): ≤2 cm □ 2-5cm □ >5cm □ Tình trạng di hạch: Di căn: hạch □ 1-3 hạch □ hạch □ Phân loại mô bệnh học : Độ mô học Độ I □ Độ III □ Độ II □ NPI (điểm): < 3,4 □ 3,4-5,4 □ >5,4 □ 6.Xâm nhập mạch Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Hoại tử III Hố mơ miễn dịch ER Âm tính □ Dương tính □ PR Âm tính □ Dương tính □ HER2 □ 1+ □ 2+ □ 3+ □ Ki67: .%