1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp Bệnh gặp lứa tuổi có xu hướng ngày gia tăng nước phát triển, đặc biệt trẻ em Báo cáo Chiến lược Tồn cầu phòng chống hen phế quản (GINA) HPQ gây ảnh hưởng đến gần 300 triệu người toàn giới số người mắc bệnh vào năm 2025 ước tính lên đến 400 triệu người Ở Việt nam theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng triệu người chẩn đoán mắc hen Theo điều tra năm 2011 Mỹ có 10 triệu bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán mắc HPQ (14%) 6,8 triệu người lớn mắc HPQ từ trước (9%) Mặc dù có tiến chẩn đoán điều trị, HPQ gánh nặng kinh tế cho quốc gia giới, đặc biệt nước phát triển Ngày nay, với hiểu biết ngày nhiều sinh lý bệnh học HPQ đời nhiều loại thuốc dự phòng giúp thầy thuốc lâm sàng chuyển từ mục tiêu điều trị kịch phát sang mục tiêu kiểm soát tốt bệnh HPQ Có nhiều cơng cụ giúp đánh giá mức độ kiểm sốt HPQ, câu hỏi đánh giá kiểm soát hen (Asthma control test- ACT) dễ thực hiện, giúp đánh giá tình trạng kiểm sốt hen trẻ từ tuổi trở lên Tuy nhiên nhược điểm câu hỏi không phản ánh khách quan mức độ viêm đường thở phụ thuộc vào chủ quan nhận thức bệnh nhân gia đình bệnh nhân Đo nồng độ NO khí thở (Fractional exhaed Nitric oxide - FeNO) phương pháp thăm dò khơng xâm nhập sử dụng rộng rãi giới để đánh giá tình trạng viêm đường thở Phương pháp thực trẻ lớn tuổi cần có phối hợp tốt trẻ Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đưa hướng dẫn thực hành lâm sàng đánh giá vai trò FeNO khẳng định FeNO liên quan tới viêm đường hô hấp có tăng bạch cầu toan, cho phép dự đốn khả đáp ứng với điều trị Corticosteroid hỗ trợ chẩn đốn HPQ Nồng độ FeNO sử dụng để giám sát tình trạng viêm đường hơ hấp HPQ Đánh giá tình trạng kiểm soát hen trẻ em giúp thầy thuốc có phác đồ điều trị dự phòng phù hợp Ở Việt nam, có nhiều nghiên cứu sử dụng kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp cơng cụ riêng lẻ để đánh giá tình trạng kiểm soát hen Tuy nhiên việc phối hợp cơng cụ đánh giá kiểm sốt hen, trẻ em chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò FENO đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em.” với mục tiêu: So sánh kết đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản đo nồng độ oxit nitric khí thở điểm ACT Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết đánh giá mức độ kiểm soát hen đo nồng độ oxit nitric khí thở Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen phế quản Hen phế quản mô tả gồm tập hợp triệu chứng khò khè, ho, nặng ngực, khó thở có liên quan với thay đổi hay cản trở luồng không khí Tuy nhiên khơng có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm đơn độc đủ để chẩn đoán xác định HPQ Đã có nhiều nỗ lực để đạt đồng thuận định nghĩa HPQ bao gồm khía cạnh lâm sàng, dịch tễ học sinh bệnh học bệnh Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa : Hen phế quản xảy tất lứa tuổi thường thời thơ ấu Bệnh đặc trưng giảm chức hơ hấp khò khè tái tái lại với mức độ nặng tần suất khác bệnh nhân.Trong bệnh nhân, triệu chứng xuất vài vài ngày Tình trạng hậu viêm đường dẫn khí ảnh hường đến nhạy cảm tận thần kinh làm chúng dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nề gây hẹp cản trở khơng khí lưu thông Định nghĩa HPQ theo GINA 2016: Hen phế quản bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm đường thở mạn tính Hen phế quản đặc trưng diện tiền sử có triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở daođộng Định nghĩa xác lập đồng thuận, dựa việc xem xét triệu chứng điển hình HPQ khác biệt với tình trạng hơ hấp khác Triệu chứng giới hạn luồng khí biến tự nhiên điều trị đơi lúc khơng xuất hàng tuần hàng tháng Mặt khác bệnh nhân bị đợt kịch phát hen, đe dọa mạng sống, làm tăng gánh nặng lên gia đình cộng đồng Hen đặc trưng phản ứng mức đường thở với kích thích trực tiếp gián tiếp triệu chứng viêm mạn tính đường thở Các đặc điểm thường tồn tại, triệu chứng lâm sàng khơng chức hơ hấp bình thường, trở lại bình thường sau điều trị 1.2 Dịch tễ học HPQ Theo nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQ toàn giới Ở nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc hen cao nhiều lần so với nước phát triển Báo cáo kết giai đoạn ba nghiên cứu toàn cầu Hen phế quản dị ứng trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ mức độ nặng triệu chứng HPQ trẻ em thay đổi có khác biệt quốc gia, khu vực Nghiên cứu tiến hành 798685 trẻ em từ 13- 14 tuổi 233 trung tâm 97 quốc gia, 388811 trẻ em 6-7 tuổi từ 144 trung tâm 61 quốc gia, vào giai đoạn 2000 2003 Đây nghiên cứu có quy mơ rộng lớn, mang tính tồn cầu Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khò khè 12 tháng qua (khò khè tại) dao động từ 0,8% Tây Tạng (Trung Quốc) đến 32,6% Wellington (New Zealand) độ tuổi 13-14 tuổi từ 2,4% Jodhpur (Ấn Độ) đến 37,6% Costa Rica lứa tuổi 6-7tuổi Ở số nước phát triển Mỹ, dịch vụ chăm sóc y tế tốt tỷ lệ mắc HPQ trì mức cao Điều tra năm 2011 cho thấy có 10 triệu bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán mắc HPQ (14%) 6,8 triệu người mắc HPQ (9%) Tỷ lệ mắc HPQ trẻ em 18 tuổi thay đổi theo vùng, từ 5,5 % bang Georgia đến 18% khu vực Columbia Theo thống kê năm 2013 Trung tâm phòng chống kiểm sốt bệnh tật Mỹ (CDC) nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới (8,3% so với 6,2%) Tỷ lệ mắc bệnh chủng tộc có khác biệt đáng kể, người da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao 9,9%, người da trắng có tỷ lệ mắc 7,4%, nhóm người gốc Tây Ban Nha nhóm khác với tỷ lệ 5,9% 5,8% Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh Nguyễn Văn Đoàn (2011), tiến hành khảo sát tỉnh thành, đại diện cho vùng miền sinh thái địa lý nước Nam Định, Tun Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ Việt Nam 3,9%, độ lưu hành hen trẻ em 3,2% người lớn 4,3% Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ trẻ em 1,63/1 người lớn 1,24/1 Độ lưu hành hen cao Nghệ An (6,9%) thấp Bình Dương (1,5%) Tỉ lệ mắc HPQ tăng gấp đôi 20 năm qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% 1.3.Cơ chế bệnh sinh HPQ HPQ bệnh lý viêm đường hơ hấp đặc trưng tình trạng viêm thay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn lưu thơng khí Viêm đường thở xem đặc trưng HPQ 1.3.1.Viêm đường thở Viêm đường thở biểu hen dị ứng hen không dị ứng viêm gặp tất mức độ hen Câu hỏi đặt bệnh nhân HPQ mức độ nặng khác có tình trạng viêm giống hay không? Các nghiên cứu cho thấy có khơng đồng viêm đường thở HPQ Ở người lớn mắc hen phế quản, viêm đường thở mô tả tập trung bất thường bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho, tế bào mast, bạch cầu ưa bazơ, đại thực bào, tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi thành phế quản [9] Các kiểu hình khác xác định có mặt hay vắng mặt bạch cầu toan bạch cầu đa nhân trung tính Trong nghiên cứu bệnh nhân hen dai dẳng người lớn, số bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng có đặc điểm đường thở khơng khác biệt so với người khỏe mạnh Các yếu tố khởi phát hen khác gây đáp ứng viêm đường thở khác nhau, tác nhân dị ứng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu toan, nhiễm virus đường hô hấp gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính Các nghiên cứu xác định có hai loại viêm đường thở bệnh hen phế quản phụ thuộc vào xuất bạch cầu toan đường thở hen tăng bạch cầu toan hen không tăng bạch cầu toan Hen tăng bạch cầu toan Bạch cầu toan bạch cầu hạt có nhân hạt bào tương chuyển sang màu đỏ cam nhuộm eosin, chúng sinh từ tủy xương Sự biệt hóa bạch cầu toan ảnh hưởng cytokine Các cytokine giải phóng từ tế bào lympho T hoạt động IL-5, hoạt hóa kéo dài sống bạch cầu toan Bạch cầu toan tế bào viêm đặc trưng viêm đường thở bệnh hen phế quản Bạch cầu toan tiết nhiều cytokine tiền viêm khác chất trung gian đóng vai trò quan trọng tiến triển q trình viêm Đó protein hạt bản, số protein có tính chất hoạt động giống enzyme Bạch cầu toan tiết chemokine, cytokine, fibrogenic, leucotriene, yếu tố tăng trưởng, chất trung gian lipid [cysteinyl leukotriene, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai trò chế bệnh học HPQ tình trạng viêm dị ứng khác Các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh bạch cầu toan kích thích giải phóng chất trung gian gây viêm làm co thắt trơn đường thở, tăng phản ứng phế quản, phá hủy biểu mô phế quản, tắc nghẽn lưu thơng khí Bạch cầu toan có đờm người bình thường, nhiên tăng bạch cầu toan thường thấy máu ngoại vi, đờm, dịch rửa phế quản, biểu mô đường thở bệnh nhân HPQ Bạch cầu toan có đờm bệnh nhân hen dai dẳng đợt cấp hen nhiều so với trẻ khỏe mạnh Số lượng bạch cầu toan dịch rửa phế quản có ý nghĩa việc đánh giá tình trạng hen dị ứng so với nhóm chứng khỏe mạnh Số lượng bạch cầu toan tăng đáng kể bệnh nhân HPQ mức độ nặng so với HPQ mức độ nhẹ trung bình, khơng có khác biệt nhóm HPQ mức độ nhẹ trung bình Những bệnh nhân điều trị corticoid có giảm đáng kể số lượng bạch cầu toan cải thiện triệu chứng lâm sàng Bạch cầu toan đường thở đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học HPQ Đếm số lượng bạch cầu toan đờm hữu ích cho chẩn đốn hen, đánh giá mức độ nặng hen mức độ kiểm sốt hen Hen khơng tăng bạch cầu toan Kiểu hình hen khơng tăng bạch cầu toan đặc trưng xuất triệu chứng lâm sàng tăng phản ứng đường thở xảy không xuất bạch cầu toan đờm Theo Douwes cộng sự, có 50% trường hợp hen có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu toan Hen không tăng bạch cầu toan thường gặp tồn tất mức độ hen Gibson cộng nghiên cứu viêm đường thở 56 người lớn hen dai dẳng, có 59% trường hợp khơng có bạch cầu toan đờm Tuy nhiên, tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính IL-8 thường quan sát thấy bệnh nhân hen không tăng bạch cầu toan Turner cộng thấy suốt đợt hen nặng, khoảng nửa bệnh nhân không tăng bạch cầu toan đờm Ở người lớn, hen không tăng bạch cầu toan thường phối hợp với tăng bạch cầu đa nhân trung tính phản ứng viêm cấp liên quan với tăng nồng độ cytokine IL-8, TNF-α đóng vai trò thâm nhiễm hoạt hóa bạch cầu trung tính đường thở Nghiên cứu Anees bệnh nhân hen nghề nghiệp thấy tăng đại thực bào đờm bệnh nhân hen không tăng bạch cầu toan cao so với bệnh nhân hen có tăng bạch cầu toan phơi nhiễm với công việc Một phần ba trẻ HPQ nửa trẻ em 12 tháng khò khè có tỷ lệ bạch cầu trung tính cao 10% dịch rửa phế quản, phản ánh tình trạng nặng bệnh Một nghiên cứu khác trẻ lớn có hen mức độ nặng, đáp ứng với corticoid có liên quan với tình trạng viêm không tăng bạch cầu toan Cơ chế hen không tăng bạch cầu toan chưa hiểu biết đầy đủ Các nghiên cứu gợi ý có thâm nhiễm tế bào mast trơn đường thở hay chế thần kinh giải thích phần chế tăng phản ứng đường thở hen phế quản không tăng bạch cầu toan Các tế bào có vai trò hen không tăng bạch cầu toan bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào Xét nghiệm đờm dựa có mặt hay vắng mặt bạch cầu toan, bạch cầu trung tính, đại thực bào cần thiết để xác định kiểu hình viêm đường thở khác trẻ hen phế quản 1.3.2 Tăng phản ứng đường thở (AHR) Tăng phản ứng đường thở chấp nhận đặc trưng HPQ AHR tiêu chuẩn để chẩn đốn hen khơng phải tất bệnh nhân có AHR mắc hen Nghiên cứu 2363 trẻ em lứa tuổi học đường từ 811 tuổi Australia làm test khí dung với Histamin, có 6,7% trẻ AHR mà khơng có triệu chứng có chẩn đốn hen trước AHR gặp bệnh khác viêm mũi dị ứng béo phì Tuy nhiên, có khoảng 5,6% trẻ chẩn đốn hen khơng có biểu tăng phản ứng đường thở Các nghiên cứu có nhiều yếu tố góp phần làm tiến triển AHR trẻ em, địa dị ứng yếu tố gây AHR trẻ có khơng có tiền sử khò khè hay HPQ Sears mối liên quan địa dị ứng AHR, đặc biệt trẻ nhậy cảm với mạt nhà Cơ chế tăng phản ứng đường thở chưa rõ ràng, AHR thống qua khác biệt so với AHR dai dẳng, AHR giảm kính đường thở, dầy thành phế quản, phế nang, tăng tính thấm đường thở 1.3.3 Tắc nghẽn đường thở Viêm đường thở, tắc nghẽn lưu dẫn khí tăng phản ứng đường thở đặc điểm hen phế quản Trên lâm sàng, tắc nghẽn lưu thông khí hồi phục khơng hồi phục HPQ trẻ nhỏ thường hồi phục hoàn toàn, số trẻ em người lớn mắc HPQ, tắc nghẽn lưu thơng khí khơng hồi phục hồi phục phần 1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở Các thay đổi tế bào học mơ bệnh học cấu trúc đường thở giải thích tình trạng giảm chức hơ hấp theo thời gian bệnh nhân HPQ Sự tái tạo lại bao gồm tăng sản tế bào biểu mơ, xơ hóa lớp nội mơ, tăng số lượng kích thước vi mạch lớp chất nhầy, tăng sản phì đại lớp trơn, phì đại tuyến lớp chất nhầy 10 Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở xảy mức độ hen Tăng sản tế bào biểu mô lắng đọng collagen nội mô xảy bệnh nhân hen nhẹ Sự tăng trơn đường thở thể tích tuyến thường xảy bệnh nhân hen nặng Mặc dù độ dầy thành đường thở thay đổi cá thể, bệnh nhân hen thường tăng so với trẻ khỏe mạnh Trong hen phế quản, người ta tìm thấy chứng thay đổi cấu trúc đường thở mảnh sinh thiết (sự lắng đọng collagen lớp màng đáy) Hậu bao gồm hẹp đường thở hồi phục khơng hồn tồn, AHR, phù nề đường thở, tăng tiết chất nhầy gây triệu chứng lâm sàng khó thở, khò khè, khạc đờm Sự thay đổi góp phần nguyên nhân gây tử vong tắc nghẽn đường thở, hậu co thắt trơn,phù nề, tăng tiết đờm Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở xem nguyên nhân dẫn đến tắc nghẽn lưu thơng khí khơng hồi phục, tăng AHR hen nặng Khí dung corticoid liều cao làm giảm số lượng tế bào viêm số thành phần tham gia vào thay đổi cấu trúc đường thở dày lên lớp màng đáy, mạch máu thành đường thở, corticoid khí dung liều thấp tác động lên thâm nhiễm tế bào đường thở Viêm đường thở đặc tính hen phế quản, hen trẻ em người lớn có điểm chung có điểm khác Hen không tăng bạch cầu toan thường gặp đáp ứng với điều trị corticoid người lớn, hen không tăng bạch cầu toan trẻ em chưa hiểu biết đầy đủ Cần có thêm nhiều nghiên cứu viêm đường thở trẻ HPQ để hiểu rõ sinh lý bệnh học đáp ứng điều trị bệnh nhân hen phế quản 1.4 Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em Các bác sĩ lâm sàng thường đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA, nhiên cách đánh giá khó áp dụng rộng rãi có tiêu chuẩn đo chức hô hấp Thực tế, sở y tế Bạch cầu………G/L TT……………% Lympho… % Ưa axit……… % SLBC ưa axit……… IgE……….IU/mL Bình thường Cao Test lẩyda Dị nguyên Kết (mm) Dị nguyên Chứng dương Chứng âm D.pter D.farine Blomia Gián Chó Mèo Kết (mm) Đo chức hơ hấp Trước test phục hồi Sau test phục hồi phế phế quản quản Chỉ số FEV1 % FVC % FEV1/FVC FEF 25-75% PEAK flow Nồng độ FeNO : … (ppb) III ĐIỂM ACT Test kiểm soát hen theo ACT cho trẻ ≥ 12 tuổi Câu 1: Trong tuần qua bệnh hen làm hạn chế bạn làm việc, học tập công việc nhà khoảng thời gian? Tất Hầu hết Một số Một vài Không : điểm ngày: điểm ngày:3 điểm ngày: điểm nào:5 điểm Câu 2: Trong tuần qua, bạn có thường khó thở không? >1 lần/ ngày: =1 lần/ngày: điểm điểm 3-6 lần/ tuần: 1-2 lần/ tuần: điểm điểm Không lần nào: điểm Câu 3: Trong tuần qua, bạn có thường phải thức giấc ban đêm hay phải dậy sớm triệu chứng hen ho, khò khè, khó thở, nặng ngực? ≥ 4đêm/ tuần: 2-3đêm/ tuần: đêm/ tuần: 1-2lần/4 tuần: Không điểm điểm điểm điểm đêm nào:5 điểm Câu 4: Trong tuần qua, bạn thường phải sử dụng thuốc cắt hen dạng xịt hay khí dung salbutamol lần? ≥ lần/ ngày: 1-2 lần/ ngày: 2-3 lần/ tuần: ≤ lần/ tuần: Không lần điểm điểm điểm điểm nào: điểm Câu 5: Bạn tự đánh bệnh hen bạn kiểm sốt tuần qua? Khơng kiểm Kiểm soát Kiểm soát được: kém: khá: điểm điểm điểm soát Kiểm soát tốt: Kiểm điểm hoàn toàn: điểm Dựa vào tổng số điểm câu hỏi phân loai mức độ kiểm soát hen - Dưới 20 điểm : Hen chưa kiểm soát - Từ 20-24 điểm: Hen kiểm soát tốt - Đạt 25 điểm: Hen kiểm sốt hồn tồn Test ACT cho trẻ 4-11 tuổi soát ● Câu hỏi dành cho trẻ Câu 1: Cháu thấy bệnh hen cháu hơm nào? Rất khó chụi: Khó chịu: Ổn: Rất ổn: điểm điểm điểm điểm Câu 2: Bệnh hen có gây trở ngại cho cháu chạy ? Đó trở ngại Trở ngại lớn: Trở ngại chút ít: Khơng vấn đế gì: lớn: điểm điểm điểm điểm Câu 3: Cháu có hay bị ho hen khơng? Lúc bị: Rất hay bị: Đôi khi: Không nào: điểm điểm điểm điểm Câu 4: Cháu có bị thức giấc ban đêm hen khơng? Lúc bị: Rất hay bị: Đôi khi: Không nào: điểm điểm điểm điểm Câu hỏi dành cho bố mẹ trẻ Câu 5: Trong tuần qua, trung bình có ngày bạn bị hen ngày? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: 1-3 ngày: Không: điểm điểm điểm điểm điểm điểm Câu 6: Trong tuần qua, trung bình có ngày bạn bị khò khè? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: điểm điểm điểm điểm 1-3 ngày: Không: điểm điểm Câu 7: Trong tuần qua trung bình có ngày bạn bị thức giấc? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: 1-3 ngày: điểm điểm điểm điểm điểm Cộng tổng điểm câu hỏi phân loại kiểm sốt hen: Khơng: điểm - Dưới 19 điểm: Tình trạnh hen trẻ chưa kiểm sốt - Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen trẻ kiểm sốt tốt IV CHẨNĐỐN  HPQ  HPQ ngồi VI.ĐIỀU TRỊ  Chưa dùng thuốc  Đang dùng Corticoid uống ICS  Đang dùng Montelukast  Đang dùng Corticoid Montelukast Các thuốc trẻ sử dụng trước lần thăm khám đầu tiên: Thời gian Thuốc ICS Solumedrol Medrol Prednisolon Kháng Leucotrien Khí dung Ven+Pul Kháng sinh uống Kháng sinh TM Thuốc khác 1-3 tháng qua ngày - tháng qua ngày qua Thời Loại thuốc sử dụng ICS Corticoid uống Corticoid TM SABA LABA Montelukast Thuốc khác Tên Liều thuốc lượng Sử gian sử dụng dụng hàng ngày Sử dụng Theo Tự ý ngắt CĐ thay đổi quãng liều bác sỹ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ OANH NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA FENO TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SỐT HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM Chuyên ngành : Nhi Khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ YHỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nhi Trường đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Xin cảm ơn Khoa Miễn Dịch - Dị ứng - Khớp, Bệnh viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt trình học tập tiến hành nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy, người thầy hướng dẫn tơi Tơi vơ biết ơn Cơ giới thiệu cho đề tài hấp dẫn, bổ ích mẻ Cơ tận tình bảo, dẫn dắt từ lúc chuẩn bị đề cương nghiên cứu đến hồn thành luận văn.Tơi ln ghi nhớ kiên nhẫn, nhiệt tình Cơ qua buổi thảo luận tìm kiếm tài liệu tham khảo Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất Thầy Cô hội đồng chấm luận văn, dành thời gian đọc cho đóng góp vơ q báu để hồn chỉnh luận văn Xin gửi lời cảm ơn tới tất bệnh nhi người chăm sóc trẻ tham gia vào nghiên cứu Khơng có diện họ, khơng có kiên nhẫn khơng cósự chân thành chia sẻ họ, tơi khơng hồn thành đề tài Cuối xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, chồng tơi, người điểm tựa cho không thời gian qua Cảm ơn bạn bè - người chia sẻ với tri thức cho sức mạnh để vượt qua khó khăn Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017 Học viên Ngô Thị Oanh LỜI CAM ĐOAN Tôi Ngơ Thị Oanh, học viên cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị DiệuThúy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đãđược công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 28 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Ngô Thị Oanh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) ATS American Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Mỹ) GINA Global Initiative forAsthma ( Chiến lược toàn cầu phòng chống hen phế quản) FENO Fractional exhaled Nitric oxide (Nồng độ Nitric Oxit khí thở ra) AHR Airway hyperresponsiveness (Tăng phản ứng đường thở) eNO Endothelial cell nitricoxidesynthase (Men Nitric Oxit tế bào nội mô) FEV1 Forced expiratory volume in 1secon ( Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) VC SVC FVC PEF HPQ LABA ICS IFN IgE IL iNOS nNOS Vital capacity (Dung tích sống) Slow vital capacity (Dung tích sống thở chậm) Forced vital capacity (Dung tích sống thở gắng sức ) Peak Expiratory Flow (Lưu lượng đỉnh) Hen phế quản Longacting beta - 2agonist ( Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài) Inhaled corticosteroid (Corticoid hít) Interferon Immunoglobulin E Interleukin Inducible nitric oxidesynthases (Men Nitric Oxit synthase cảm ứng) Neuronal nitric oxidesynthase (Men Nitric Oxit synthase tế bào thần kinh) NO Nitric oxide (Nitric Oxit) NOS Nitric oxide synthases (Men NitricOxit) SABA Short acting beta - 2agonist (Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng ngắn) TNF-α Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử uα) ATC Asthma control test C- ACT Chidhood Asthma control test SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn) ppb Parts per billion (Phần tỷ) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen phế quản .3 1.2 Dịch tễ học HPQ 1.3 Cơ chế bệnh sinh HPQ .5 1.3.1.Viêm đường thở .5 1.3.2.Tăng phản ứng đường thở .9 1.3.3.Tắc nghẽn đường thở .9 1.3.4.Tái tạo lại cấu trúc đường thở 1.4 Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm sốt hen phế quản trẻ em 10 1.5 Vai trò Nitric Oxit khí thở 11 1.5.1 Nguồn gốc NO khí thở 12 1.5.2 Hoạt động NOS 14 1.5.3 Vị trí NOS thể 15 1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độFeNO 15 1.5.5 Vai trò nồng độ Nitric Oxit khí thở 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1.Đối tượng nghiên cứu .23 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.2.3 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu 24 2.2.4 Các biến theo mục tiêu nghiên cứu .32 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 33 2.2.6 Thời gian nghiêncứu 33 2.3 Xử lý số liệu .33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Kết đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo nồng độ FeNO ACT 38 3.3.Yếu tố ảnh hưởng đến kết đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo FeNO 46 Chương 4: BÀN LUẬN .52 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Tuổi 52 4.1.2 Giới .52 4.1.3 Tiền sử dị ứng 52 4.1.4 Đặc điểm dị ứng trẻ HPQ .53 4.1.5 Đặc điểm chức hô hấp đối tượng tham gia nghiên cứu 54 4.2.Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản đo nồng độ oxit nitric khí thở điểm ACT 55 4.2.1.Vai trò điểm ACT kiểm soát HPQ 55 4.2.2 Vai trò nồng độ FeNO kiểm sốt HPQ 55 4.2.3 So sánh mức độ kiểm soát hen theo nồng độ FeNO theo điểm ACT 57 4.2.4 Mối tương quan điểm ACT nồng độ FeNO 57 4.3 Yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ FeNO kiểm soát hen .59 4.3.1 Chỉ số nhân trắc 59 4.3.2 Tiền sử dị ứng .60 4.3.3 Liên quan nồng độ FeNO với nồng độ IgE toàn phần bạch cầu toan máu ngoại vi 61 4.3.4 Liên quan nồng độ FeNO với việc dùng thuốc 62 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc trưng đồng dạng nitric oxide synthatase 12 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34 Bảng 3.2: Giá trị chức hô hấp trẻ hen phế quản 38 Bảng 3.3: Điểm ACT nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.4: Nồng độ FeNO theo nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.5: Mối tương quan FeNO, ACT với chức hô hấp 44 Bảng 3.6: Mối tương quan FeNO, ACT với chức hơ hấp nhóm HPQ có điều trị dự phòng 45 Bảng 3.7: Mối tương quan FeNO với chức hơ hấp nhóm HPQ khơng điều trị dự phòng 46 Bảng 3.8: Mối tương quan nồng độ FeNO với số nhân trắc 46 Bảng 3.9: Nồng độ FeNO theo số dị nguyên gây dị ứng 47 Bảng 3.10: Mối tương quan nồng độ FeNO với nồng độ IgE 48 Bảng 3.11: Mối tương quan nồng độ FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi 49 Bảng 3.12: Liên quan nồng độ FeNO với thời gian dùng thuốc 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân nhóm đối tượng nghiên cứu theo dự phòng hen 34 Biểu đồ 3.2: Giới tính 35 Biểu đồ 3.3: Tiền sử dị ứng gia đình 35 Biểu đồ 3.4: Tiền sử dị ứng thân 36 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ dị ứng với dị nguyên đường hô hấp 36 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm dị ứng với dị nguyên hô hấp 37 Biểu đồ 3.7: Số lượng dị ứng với dị nguyên hô hấp trẻ HPQ 37 Biểu đồ 3.8: So sánh tình trạng kiểm sốt hen qua thang điểm ACT hai nhóm dự phòng hen chưa dự phòng hen 39 Biểu đồ 3.9: So sánh tình trạng kiểm sốt hen qua nồng độ FeNO hai nhóm dự phòng hen chưa dự phòng hen 40 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ kiểm sốt hen theo nhóm theo thang điểm ACT 40 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ kiểm soát hen theo nhóm theo FeNO 41 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ kiểm soát hen theo ACT FeNO nhóm 41 Biểu đồ 13: Mối tương quan nồng độ FeNO điểm kiểm sốt ACT nhóm nghiên cứu 42 Biểu đồ 14: Mối tương quan nồng độ FeNO điểm kiểm sốt ACT nhóm điều trị dự phòng HPQ 42 Biểu đồ 3.15: Mối tương quan nồng độ FeNO điểm kiểm sốt ACT nhóm khơng điều trị dự phòng ( chẩn đốn nhóm bỏ dự phòng HPQ) .43 Biểu đồ 3.16: Mối tương quan nồng độ FeNO % FEV1 43 nhóm nghiên cứu .43 Biểu đồ 3.17: Mối tương quan điểm ACT % FEV1 nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.18: Mối tương quan điểm ACT % FEV1 nhóm dự phòng HPQ 45 Biểu đồ 3.19: Nồng độ FeNO nhóm làm test lảy da với dị nguyên đường hô hấp 47 Biểu đồ 3.20: Nồng độ FeNO nhóm có tiền sử gia đình dị ứng .48 Biểu đồ 3.21: Mối tương quan nồng độ FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu nhóm nghiên cứu chung 49 Biểu đồ 3.22: Mối tương quan nồng độ FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu ưa acid nhóm khơng dự phòng HPQ 50 Biểu đồ 3.23: Liên quan nồng độ FeNO với việc dùng thuốc .50 DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Cơ chế tổng hợp Nitric oxit 13 Hình 1.2 Sự sản xuất khí NO từ tế bào viêm biểu mơ đường dẫn khí .14 Hình 2.1 Máy HypAir FeNO hãng Medisoft 31 ... để đánh giá tình trạng kiểm soát hen Tuy nhiên việc phối hợp cơng cụ đánh giá kiểm sốt hen, trẻ em chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu vai trò FENO đánh giá mức độ kiểm soát hen. .. hen phế quản trẻ em. ” với mục tiêu: So sánh kết đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản đo nồng độ oxit nitric khí thở điểm ACT Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết đánh giá mức độ kiểm soát hen. .. phế quản 1.4 Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm sốt hen phế quản trẻ em Các bác sĩ lâm sàng thường đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA, nhiên cách đánh giá khó áp dụng rộng rãi có