BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH øNG DôNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai; Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn - PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu người thầy truyền cho niềm cảm hứng say mê nghiên cứu chuyên ngành Tiêu hóa Cô gương mẫu mực cho học tập chuyên môn, tận tâm với nghề, tận tình với bệnh nhân nhiệt tình giảng dạy cho sinh viên, học viên Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy cô Bộ môn Nội tổng hợp, đặc biệt Thầy Cô phân môn Tiêu hóa, GS.TS Đào Văn Long, PGS.TS Trần Ngọc Ánh truyền đạt kiến thức, ln dìu dắt, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi hợp tác với công việc chuyên mơn nghiên cứu khoa học để tơi hồn thành xong luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn ThS Vũ Thị Vựng - Nguyên phó trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học – Trường Đại học Y Hà Nội, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Tơi xin bày tỏ cảm ơn tới bệnh nhân thân yêu tin tưởng, hỗ trợ hợp tác giúp tơi suốt q trình tơi học tập điều trị ngày Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình tơi – bố mẹ anh chị, người thân bạn bè động viên, chia sẻ khó khăn giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình học tập nghiên cứu, hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Nguyễn Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Linh, học viên Bác sỹ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận quan nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Linh DANH MỤC VIẾT TẮT MELD Model for end stage of liver disease NTDCT Nhiêm trùng dịch cổ trướng TMTQ Tĩnh mạch thực quản XHTH Xuất huyết tiêu hóa YTNC Yếu tố nguy PSC Primary Sclerosing Cholangitis PBC Primary Biliary Cholangitis RIFLE Risk, Injury and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease AUROC The Area Under an Receiver Operating Characteristic Curve MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Vài nét chung xơ gan 1.1.1 Dịch tễ .3 1.1.2 Nguyên nhân xơ gan 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.5 Các biến chứng thường gặp 1.1.6 Tiên lượng bệnh .7 1.2 BẢNG ĐIỂM CHILDPUGH 1.2.1 Ứng dụng thang điểm ChildPugh .8 1.2.2 Sửa đổi bảng điểm ChildPugh 10 1.2.3 Nhược điểm ChildPugh 10 1.3 BẢNG ĐIỂM MELD 11 1.3.1 Ứng dụng MELD cho ghép tạng 11 1.3.2 Những ứng dụng khác điểm MELD 14 1.3.3 Nhược điểm MELD 16 1.3.4 Một số sửa điểm bảng điểm MELD 18 1.4 TIÊN LƯỢNG XƠ GAN THEO CÁC NGUYÊN NHÂN 19 1.4.1 Xơ gan rượu 19 1.4.2 Xơ gan viêm gan B 20 1.4.3 Xơ gan viêm gan C 20 1.4.4 Viêm đường mật tiên phát (PBC) 20 1.4.5 Viêm xơ chai đường mật tiên phát (PSC) 21 1.5 TIÊN LƯỢNG TẠI PHÒNG HỒI SỨC TÍCH CỰC (ICU) 21 1.6 MỘT SỐ BẢNG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG KHÁC 22 1.6.1 Chỉ số Glasgow 22 1.6.2 Chỉ số Emory 22 1.6.3 Thang điểm RIFLE 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .24 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 26 2.3.4 Các số sử dụng nghiên cứu .28 2.4 XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 29 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 3.1.1 Đặc điểm giới 31 3.1.2 Đặc điểm tuổi 31 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy xơ gan 32 3.1.4 Đặc điểm biến chứng xơ gan 32 3.1.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dày 33 3.1.6 Tỷ lệ tử vong nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.7 Mỗi liên quan biến chứng xơ gan với tử vong nằm viện .34 3.2 KHẢO SÁT ĐIỂM MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN .36 3.2.1 Đặc điểm MELD nghiên cứu 36 3.2.2 Đặc điểm ChildPugh nghiên cứu .36 3.2.3 Mối liên quan MELD ChildPugh .37 3.2.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh tử vong nằm viện .39 3.2.5 Mối liên quan MELD, ChildPugh độ tuổi 41 3.2.6 Mối liên quan MELD, ChildPugh giới tính 42 3.2.7 Mối liên quan MELD, ChildPugh với YTNC xơ gan 43 3.3 TÌM HIỂU MỖI LIÊN QUAN GIỮA MELD, CHILDPUGH MỘT SỐ BIẾN CHỨNG XƠ GAN .44 3.3.1 Mối liên quan MELD, ChildPugh XHTH 44 3.3.2 Mối liên quan MELD, ChildPugh bệnh não gan 45 3.3.3 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 46 3.3.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .49 4.1.1 Đặc điểm tuổi 49 4.1.2 Đặc điểm giới tính .49 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy gây xơ gan 50 4.1.4 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dày .51 4.1.5 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng bệnh nhân xơ gan .52 4.1.6 Đặc điểm tỷ lệ tử vong nằm viện bệnh nhân nghiên cứu .53 4.1.7 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với biến chứng .54 4.2 KHẢO SÁT ĐIỂM MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN .56 4.2.1 Chỉ số MELD bệnh nhân nghiên cứu .56 4.2.2 Chỉ số ChildPugh bệnh nhân nghiên cứu .57 4.2.3 Mối liên quan điểm MELD điểm ChildPugh 58 4.2.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh với tử vong nằm viện 59 4.2.5 Mối liên quan MELD, ChildPugh với tuổi 60 4.2.6 Mối liên quan MELD, ChildPugh với giới tính .60 4.2.7 Mối liên quan MELD, ChildPugh với nhóm YTNC gây xơ gan khác 61 4.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA MELD, CHILDPUGH VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG XƠ GAN .63 4.3.1 Môi liên quan MELD, ChildPugh XHTH 63 4.3.2 Mối liên quan MELD, ChildPugh bệnh não gan 64 4.3.3 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 65 4.3.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 66 4.4 VẤN ĐỀ GHÉP GAN CHO BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BẸNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016 67 4.4.1 Vài nét tình hình ghép gan giới Việt Nam .67 4.4.2 Chỉ định ghép gan 67 4.4.3 Chống định ghép gan 69 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan Bảng 1.2 Một số nhược điểm bảng điểm MELD .17 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy xơ gan 32 Bảng 3.3 Đặc điểm biến chứng xơ gan 32 Bảng 3.4 Mức độ giãn TMTQ qua nội soi thực quản .33 Bảng 3.5 Mức độ giãn tĩnh mạch tâm phình vị qua nội soi thực quản 33 Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong nằm viện bệnh nhân nghiên cứu .34 Bảng 3.7 Mối liên quan biến chứngvới tử vong nằm viện 34 Bảng 3.8 Mối liên quan tỷ lệ tử vong biến chứng 35 Bảng 3.9 Phân bố điểm MELD nghiên cứu 36 Bảng 3.10 Phân bố điểm ChildPugh nghiên cứu 36 Bảng 3.11 Mối liên quan điểm MELD nhóm điểm ChildPugh .37 Bảng 3.12 Mối liên quan MELD, ChildPugh tử vong nằm viện 39 Bảng 3.13 Mối liên quan MELD, ChildPugh độ tuổi 41 Bảng 3.14 Mối liên quan MELD, ChildPugh giới tính 42 Bảng 3.15 Mối liên quan MELD, ChildPugh với yếu tố nguy đơn hay phối hợp 43 Bảng 3.16 Mối liên quan MELD, ChildPugh với yếu tố nguy rượu viêm gan B, viêm gan C 43 Bảng 3.17 Mối liên quan MELD, ChildPugh XHTH 44 Bảng 3.18 Mối liên quan MELD, ChildPugh bệnh não gan .45 Bảng 3.19 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 46 Bảng 3.20 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 47 Bảng 4.1 Chỉ định ghép gan 68 Bảng 4.2 Chống định ghép gan 69 67 4.3.3 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận Trong nghiên cứu chúng tơi, điểm MELD, ChildPugh nhóm có hội chứng gan thận (28,71±10,21); (11,47±2,33) cao có ý nghĩa thống kê nhóm khơng có hội chứng gan thận (14,99±6,47); (8,93±2,38) với p