BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN HỒI NAM Nghiªn cøu giá trị cộng hởng từ chẩn đoán giai ®o¹n cđa ung th cỉ tư cung t¹i BƯnh viƯn Phụ sản Trung ơng Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh Mã số : CK 62720410 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh CHT CLVT CTC Tiếng Việt Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Cổ tử cung GPB Giải phẫu bệnh MBH Mô bệnh học HPV PET-CT TR TE Human Papilloma Virus Positron Emission Tomography Vi rút gây u nhú người Chụp cắt lớp phát xạ and Computed Tomography repeat time echo time Thời gian thư giãn ngang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) bệnh lý hay gặp ung thư sinh dục phụ nữ Trên giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba sau ung thư ngực ung thư đại trực tràng nữ [1] Theo WHO, năm 2012 có 266.000 phụ nữ chết ung thư CTC, tương đương phút có người tử vong Mỗi năm có khoảng 530.000 người mắc bệnh, đa số hay gặp nước phát triển phát triển [1],[2] Tại Việt Nam, ung thư CTC ung thư thường gặp nữ Ước tính năm 2010 có 5.664 ca mắc 3000 ca tử vong.Bệnh hay gặp lứa tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi [3] Ngày người ta xác định virus sinh u nhú người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 nguyên nhân [4] gây ung thư CTC Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang 1.072 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tỉnh Đắk Lắk thấy tỷ lệ nhiễm HPV 11,8% HPV type 16, 18 chiếm 28,6% 22,1% [5] Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn vùng di hạch tiểu khung Khả sống năm bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: giai đoạn I 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng 50% giai đoạn IV 30% [6] Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy tử vong người bệnh, cần phải chẩn đốn giai đoạn bệnh xác Do cổ tử cung hạch nằm sâu tiểu khung nên việc chẩn đốn khó khăn Trước việc chẩn đốn giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận tay xác định sau phẫu thuật Hiện nay, giới sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng di hạch tiểu khung ung thư CTC chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ,… Năm 2009, Liên đồn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đề nghị sử dụng chẩn đoán hình ảnh có cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để đánh giá phân loại giai đoạn ung thư CTC [7] Việc sử dụng kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) bệnh nhân ung thư CTC đưa kết chẩn đốn, đánh giá giai đoạn trở nên xác Trong phương pháp chụp cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm tốt đánh giá độ tương phản, phân giải mô mềm tốt hơn, đánh giá xâm lấn khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhiều chuỗi xung… Nhiều cơng trình nghiên cứu giới cơng bố chụp cộng hưởng từ chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư CTC đánh giá mức độ xâm lấn di hạch vùng ung thư CTC Từ lý trên, định tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mơ học bình thường cổ tử cung 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đường chếch xuống trước, phần sau bám vào CTC phía trước bám thấp vào khoảng phần ba CTC Nang naboth Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung Phần âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt bàng quang với mơ lỏng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi trực tràng Phần âm đạo: CTC trơng mõm cá mè thò vào buồng âm đạo Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung Lỗ có hình tròn người chưa đẻ, người đẻ bè ngang Lỗ giới hạn hai mép: mép trước mép sau Lỗ thông với ống CTC, ống thông với buồng tử cung Ở thành trước thành sau ống, niêm mạc có nếp dọc nếp ngang gọi nếp cọ có tuyến CTC Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo túi bịt vòng gồm đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau hai túi bịt hai bên Túi bịt sau sâu liên quan sau tới túi trực tràng - tử cung Do đó, thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi trực tràng tử cung 1.1.2 Đặc điểm mô học Mô học cổ tử cung chia thành: cổ cổ 1.1.2.1 Cổ Phần cổ nằm âm đạo có biểu mơ vảy nhiều tầng phủ Người ta cho biểu mơ phủ cổ ngồi CTC phát sinh từ ống Muller biểu mô khối vuông ban đầu bị “dị sản” để biến thành biểu mô vảy nên gọi biểu mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium) Biểu mô vảy không dị sản gọi biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamous epithelium) Sự tăng sinh biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngồi kích thích Estrogen bị ức chế Progesteron Trong trình thành thục sinh dục, phân biệt ba vùng biểu mơ cổ ngoài: Lớp mầm hay lớp đáy: nguồn gốc củ tái tạo biểu mơ, thường có lớp tế bào đáy nhỏ, hình elip hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng 12µm Nhân biểu có hoạt động tích cực có hạt nhân, nhiều tâm sắc, đơi có hình nhân chia…v.v Vùng hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy tế bào trung gian Tế bào cận đáy vùng sâu củ lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy 10 tế bào nhỏ lớp vảy Cả tế bào đáy cận đáy nằm thẳng góc với màng đáy Những tế bào lớp vảy to hơn, nằm vùng ngoại vi gọi tế bào trung gian Trong trình thành thục, tế bào vảy phát triển dần bề mặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng khơng bào hóa mảnh cắt bắt màu iot với test Schiller) cỡ nhân gần khơng đổi Kính hiển vi điện tử cho thấy tế bào vảy thành thục có mối liên hệ chặt chẽ cầu nối gian bào hay thể chằng (Desmosome) nơi tận nhiều sợi bào tương Vùng ngoại vi: tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn tế bào trung gian, khơng thể phát triển thêm có mối liên kết không chặt chẽ, bị bong khỏi bề mặt biểu mô Bào tương chúng nhiều, ưa Axit, nhân nhỏ, teo đặc Về siêu vi, tế bào vảy lớp nông nhất, bong, không nhận thấy thể chằng liên kết Tuy nhiên, tế bào vảy bong ra, tụ tập thành đám, có thấy thể chằng đám tế bào Cơ chế làm đứt thể chằng mối liên kết tế bào vảy ngoại vi chưa rõ ràng tế bào không bị hủy hoại Một số tác giả giới thiệu tế bào Langerhans đặc trưng bào tương sáng nhân có hốc Nhuộm đặc biệt, phát nhánh bào tương tế bào hiển vi điện tử cho thấy tế bào có hạt dạng que điển hình bào tương Biểu mơ đáy CTC nâng đỡ chất đệm mô liên kết dạng nhú mảnh chứa huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó nhận ni dưỡng biểu mơ Dưới lớp tế bào đáy có lớp mỏng đặc màng đáy, thấy sát niêm mạc vùng chuyển tiếp cổ CTC 41 IIIA * Nhận xét: Bảng 3.9 Hình ảnh kích thước hạch di tiểu khung phim chụp CHT Số lượng (n=) Tỷ lệ % Hình ảnh di hạch Chậu trái Chậu phải Động mạch chủ bụng Cạnh tử cung Tổng Kích thước hạch < 1,3 cm ≥ 1,3 cm Tổng * Nhận xét: 3.3 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 7/2017 đến 7/2018 Bảng 3.10 Giá trị CHT đánh giá kích thước khối u Phẫu thuật CHT Đúng kích thước Sai kích thước Tổng * Nhận xét: Đúng kích thước Sai kích thước Tổng 42 Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Xâm lấn đến Xâm lấn đến 1/3 2/3 Không xâm lấn Tổng Xâm lấn đến 1/3 Xâm lấn đến 2/3 Không xâm lấn Tổng * Nhận xét: Bảng 3.12 Tương quan đánh giá xâm lấn dây chằng rộng CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Có xâm lấn Không xâm lấn Tổng 43 Bảng 3.13 Tương quan đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông CHT GPB sau phẫu thuật GPB Có xâm lấn CHT Khơng xâm lấn Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Bảng 3.14 Tương quan đánh giá xâm lấn bàng quang CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Đúng giai đoạn Không giai đoạn Tổng 44 Bảng 3.15 Tương quan đánh giá xâm lấn trực tràng CHT GPB sau phẫu thuật GPB Đúng giai đoạn CHT Khơng giai đoạn Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét Bảng 3.16 Tương quan đánh chẩn đoán hạch di CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Hạch di Hạch không di Tổng 45 Bảng 3.17 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO phim CHT kết GPB sau phẫu thuật GPB IA CHT IB IIA IIB IIIA IIIB Tổng * Nhận xét: IB IIA IIB IIIA IIIB IV4 IVB Bảng 3.18 Giá trị CHT phân loại giai đoạn UTCTC GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Đúng giai đoạn Không giai đoạn Tổng Tổng 46 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT LUẬN 47 ss TÀI LIỆU THAM KHẢO Marc Arbyn, Xavier Castellsagué, Silvia de Sanjosé et al (2011) Worldwide burden of cervical cancer in 2008 Annals of oncology, 22(12), 2675-2686 WHO (2016) UN Joint Global Programme on Cervical Cancer Prevention and Control, World Health Organization Lê Tuấn Linh and Nguyễn Duy Huế (2009) Vai trò cộng hưởng từ 1,5 Tesla bệnh lý ung thư cổ tử cung Tạp chí Y học Việt Nam, 361, 6470 Jennifer S Smith, Lisa Lindsay, Brooke Hoots et al (2007) Humanpapillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high- grade cervical lesions: a meta-analysis update International journal of cancer, 121(3), 621-632 Phạm Thọ Dược, Nguyễn Thị Tuyết Vân, Ngô Thị Tú Thủy et al (2015) Xác định tỷ lệ nhiễm HPV khảo sát kiến thức, thái độ thực hành bệnh ung thư cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh sản Đăk Lăk năm 2013 Tạp chí y học dự phòng, 8(168), 314 Cecelia H Boardman (2016) Cervical , Cancer, xem ngày 13/07/2017 Cecelia H Boardman (2015) Cervical Cancer Staging, , xem ngày 13/07/2017 Kurman R.J, Rorris H.J and Wilkinson M.D (1994) Tumor of the cervix, vagina, and vulva, Atlas of tumor pathology., Armed Forces Institute of Pathology Washington D.C, 80-81 Đỗ Kính (2002) Hệ sinh dục nữ Mô học, Nhà xuất Y học, 567-9 10 Nguyễn Sào Trung (2007) HPV tổn thương cổ tử cung Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 11(3), 6-12 11 Nubia Moz, F Xavier Bosch, Silvia de Sanjosé et al (2003) Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer N Engl J Med, 2003(348), 518-527 12 Nguyễn Vượng and Trịnh Quang Diện (2007) Virus sinh u nhú người (HPV): Mối liên quan với viêm, u, ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung Tạp chí Y học Việt Nam, 330, 1-92 13 Ruanne V Barnabas, Päivi Laukkanen, Pentti Koskela et al (2006) Epidemiology of HPV 16 and cervical cancer in Finland and the potential impact of vaccination: mathematical modelling analyses PLoS medicine, 3(5), 138 14 Astrid Baalbergen, Frank Smedts, Patricia Ewing et al (2013) HPV-type has no impact on survival of patients with adenocarcinoma of the uterine cervix Gynecologic oncology, 128(3), 530-534 15 Hồ Huỳnh Thùy Dương (2013) Ý nghĩa số thị sinh học chẩn đoán ung thư cổ tử cung Tạp chí y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 3(17), 19-20 16 Nguyễn Văn Tuyên (2008) Chẩn đoán điều trị ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung, Nhà Xuất Y học, 325-33 17 FIGO (2008) Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium International Journal of Gynecology and Obstetrics, 105, 103-4 18 American Joint Committce on Cancer (2009) Cervix Uteri Cancer Staging 19 Hedvig Hricak, Constantine Gatsonis, Dennis S Chi et al (2005) Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651–Gynecologic Oncology Group 183 Journal of clinical oncology, 23(36), 9329-9337 20 Hyuck Jae Choi, Ju Won Roh, Sang Soo Seo et al (2006) Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma Cancer, 106(4), 914-922 21 Cathy J Bradley, Charles W Given and Caralee Roberts (2003) Late stage cancers in a Medicaid-insured population Medical care, 41(6), 722-728 22 Gregorio Delgado, Brian Bundy, Richard Zaino et al (1990) Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study Gynecologic oncology, 38(3), 352-357 23 Perry W Grigsby, Barry A Siegel and Farrokh Dehdashti (2001) Lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix Journal of Clinical Oncology, 19(17), 3745-3749 24 Hà Thị Hồng Lam (2005) Phân tích đặc điểm hình ảnh giá trị CHT chẩn đốn u thần kinh đệm bán cầu đại não người lớn Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 25 Claudia C Camisão, Sylvia MF Brenna, Karen VP Lombardelli et al (2007) Magnetic resonance imaging in the staging of cervical cancer Radiologia Brasileira, 40(3), 207-215 26 Viviane Nicolet, Louis Carignan, France Bourdon et al (2000) MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach Radiographics, 20(6), 1539-1549 27 Ngơ Thu Thoa, Ngơ Thị Tính and Nguyễn Văn Hiếu (2009) Đánh giá mức độ lấn ung thư cổ tử cung qua lâm sàng hình ảnh chụp cộng hưởng từ Thơng tin Y dược, 11, 21-23 28 Dỗn Văn Ngọc, Bùi Văn Lệnh and Bùi Diệu (2016) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ 1,5T ung thư cổ tử cung Tạp chí Khoa học Y dược, 32(2), 82-92 29 Ngơ Thị Tính (2011) Nghiên cứu mức xâm lấn ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIB qua lâm sàng, cộng hưởng từ kết điều trị bệnh viện K từ 2007-2009, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 30 Doãn Văn Ngọc, Bùi Văn Lệnh and Bùi Diệu (2017) Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5T phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung táp chí Khoa học Y dược, 33(1), 75-83 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án:… Mã bệnh án:……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phần hành I Mã A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Câu hỏi Họ tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa liên hệ Điện thoại Ngày vào viện Lý vào viện II B1 B2 Lý vào viện Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện III Tiền sử: Bản thân C1 C1a C1b C1c C1d C2 C3 Sản khoa Tuổi giao hợp lần đầu Số lần nạo sảy thai Đẻ sớm Số lần sinh Hút thuốc Bệnh lý Trả lời C4 Tiền sử gia đình Phần lâm sàng IV D1 D1a D2 D3 Gia đình Triệu chứng Ra máu, khí hư bất thường Ra máu, khí hư Triệu chứng thực thể Kích thước khối u Xâm lấn xung quanh Có (Chuyển D1a) Không Tự nhiên Sau QHTD Ra khí hư Khác:………………………………… Khu trú cổ tử cung Đã xâm lấn túi (Chuyển D4) Xâm lấn dây chằng rộng (Chuyển D5) Xâm lấn 1/3 âm đạo Phải Trái Trước Sau 1/3 1/3 1/3 D4 Xâm lấn túi D5 Xâm lấn dây chằng rộng V Cận lâm sàng Giải phẫu bệnh Xét nghiệm VI G1 G2 VII VIII Chẩn đoán sơ Chẩn đoán sơ Giai đoạn bệnh Kết phẫu thuật Chẩn đoán xác định sau phẫu thuật ... cộng hưởng từ bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương. .. CTC đánh giá mức độ xâm lấn di hạch vùng ung thư CTC Từ lý trên, định tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương Mục... chuỗi xung… Nhiều cơng trình nghiên cứu giới công bố chụp cộng hưởng từ chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư CTC