1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý phổ biến nước ta Năm 1934 – 1935 Massias Rotton đề cập đến Năm 1937 Huard, Autret, Tơn Thất Tùng có cơng trình nghiên cứu sỏi gan - mật vùng Viễn Đông [26] Số liệu công bố hàng năm số bệnh nhân bị sỏi mật mổ ba miền nước ta lớn Bệnh viện Việt Đức từ năm 1976 -1998 trung bình năm có 396 bệnh nhân sỏi mật Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1986 – 1991 có 682 trường hợp sỏi mật [40] Ở nước phát triển Châu Âu, Châu Mỹ sỏi mật thường gặp sỏi túi mật (60 – 90%) thành phần cấu tạo chủ yếu cholesterol Việt Nam, số nước khu vực Trung Quốc, Nhật Bản, Philippin lại gặp sỏi đường mật chủ yếu đường mật gan chiếm từ 70 – 80% [58] Về điều trị sỏi mật, phát triển khoa học có nhiều phương pháp khác áp dụng như: điều trị thuốc tan sỏi (sỏi cholesterol), tán sỏi thể, phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật-tụy ngược dòng để lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên qua da, mổ lấy sỏi biện pháp giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam Nhất sỏi đường mật tái phát Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề, gây khó khăn phức tạp cho việc phẫu thuật điều trị [52] Những năm gần ứng dụng phương tiện chẩn đoán đại (nội soi, siêu âm, CT.Scanner, MRI ) mà biết hình ảnh đường mật gan ngồi gan Số lượng, vị trí, hình thái sỏi để đề biện pháp lấy hết sỏi phẫu thuật chống tái phát Tuy nhiên bệnh cảnh sỏi đường mật phức tạp Một nguy lớn sỏi mật vấn đề sót sỏi sỏi tái phát Đây thách thức lớn hầu hết phẫu thuật viên mổ sỏi mật nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến việc lấy sỏi Chính vậy, số bệnh nhân mổ sỏi mật lại phải mổ lại hay phải can thiệp lại lấy sỏi nhiều Việc mổ lại bệnh nhân khó khăn nguy xảy tai biến mổ biến chứng sau mổ [35] Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật gặp lứa tuổi 45 - 65 % gặp lứa tuổi 60 tuổi [36], [35], tuổi Tổ chức Y tế giới xếp loại người cao tuổi [30] Cùng với phát triển xã hội Y tế, số người cao tuổi ngày tăng Tuổi cao với lão hóa quan thể thường mắc bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính việc chẩn đốn thái độ xử trí bệnh lý sỏi mật người già (trong luận văn sử dụng cho già, tuổi ≥ 60) vấn đề đặt thực tiễn Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết điều trị sỏi mật sót, tái phát người già phẫu thuật thủ thuật can thiệp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức ( 2009 – 2013) tiến hành nhằm mục tiêu sau đây: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi mật trường hợp sỏi mật sót, tái phát người già điều trị phẫu thuật, thủ thuật can thiệp bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết phẫu thuật, thủ thuật can thiệp điều trị sỏi mật sót, tái phát bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Giải phẫu gan nhiều tác giả ngồi nước nghiên cứu [64],[65] Trong cơng trình nghiên cứu gan Tơn Thất Tùng Việt Nam từ năm 1939-1962 góp phần quan trọng điều trị gan mật Việt Nam giới 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu gan giới Việt Nam [5] [44] [54][66] Năm 1927, Mc Indoe Counseller mô tả đường mật gan phân chia gan thành gan trái gan phải Năm 1931, Hjorstjo muốn tìm hiểu mật đồ tiêm chất dẻo vào ống mật để quan sát ống Cơng trình Hjorstjo thay đổi hồn tồn hiểu biết giải phẫu gan, tác giả chứng minh cách rõ rệt rằng: gan tạng chia thành phân thùy phổi [66] Năm 1954 Couinaud nghiên 103 gan chia gan thành phân thuỳ đánh số từ I đến VIII Ở Việt Nam năm 1939 Tôn Thất Tùng trình bày “sự phân bố tĩnh mạch gan áp dụng chúng vào phẫu thuật cắt gan” Sau cách dùng thìa nạo nhu mơ gan ngâm Formol tác giả đưa danh pháp phân thuỳ hạ phân thuỳ cách rõ rệt làm sở cho phương pháp cắt gan Năm 1982 qua nghiên cứu biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa gan tổng số 294 gan, Trịnh Văn Minh đề cập đến phân chia gan quan điểm phân thuỳ gan đại [38] Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn với việc phẫu tích 168 gan đưa nhận định dạng phân bố cho tĩnh mạch gan phải dạng cho tĩnh mạch gan trái áp dụng cắt gan tạo hình tĩnh mạch gan Đồng thời tác giả nghiên cứu hệ động mạch gan nhân 89 ca chụp động mạch gan chọn lọc áp dụng chẩn đoán số bệnh gan mật, can thiệp làm tắc động mạch gan ghép gan [45] Mặc dù có số kết luận khác phân chia thuỳ gan tác giả dựa nghiên cứu giải phẫu hệ thống mạch máu đường mật gan để đưa kết luận phục vụ cho phẫu thuật bệnh lý gan mật Trong nghiên cứu giải phẫu phân thuỳ gan ứng dụng phẫu thuật gan mật Tôn Thất Tùng nghiên cứu áp dụng Việt Nam nhiều nước giới 1.1.2 Phân chia thuỳ gan theo đường mật Có trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth Wood Burne) gọi gan phải hay gan trái thuỳ phải hay thuỳ trái Trong tác giả Pháp (Couniaud Bismuth) gọi thuỳ gan phải trái dựa vào gốc phân chia dây chằng liềm Hình 1.1 Giải phẫu gan [44] Chúng tơi mô tả phân chia thuỳ gan ứng dụng phẫu thuật gan mật theo phân chia Tôn Thất Tùng 1.1.2.1 Rãnh gan - Xuất phát từ bờ trái tĩnh mạch chủ đỉnh gan nối với điểm hố túi mật 1.1.2.2 Rãnh bên phải Là rãnh khó xác định xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, theo chỗ bám dây chằng vành phải, tiếp tục trước phía song song cách khốt ngón tay với bờ phải gan xuống điểm góc gan phải hố túi mật Rãnh chứa tĩnh mạch gan phải chia gan phải làm phân thuỳ: phân thuỳ trước phân thuỳ sau 1.1.2.3 Rãnh bên trái Bắt đầu từ bờ trái tĩnh mạch chủ thẳng đến điểm bờ thuỳ trái Rãnh chứa tĩnh mạch gan trái, chia thuỳ gan trái thành phần: hạ phân thuỳ II III 1.1.2.4 Rãnh rốn cửa Là rãnh nhận biết nhờ hình dáng bên ngồi - Mặt chỗ bám dây chằng liềm - Mặt cuống Arantius Rãnh chia gan thành thuỳ phải thuỳ trái 1.1.2.5 Sự phân chia hạ thuỳ gan [5] [21] - Một đường ngang chia phân thuỳ trước sau thành hạ phân thuỳ + Phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V VIII + Phân thuỳ sau thành hạ phân thuỳ VI VII + Phân thuỳ phân thuỳ đuôi không chia nhỏ + Phân thuỳ bên rãnh bên trái chia thành hạ phân thuỳ II III Như vậy, gan có phân thuỳ (bên, giữa, trước, sau đuôi) hạ phân thuỳ 1.1.3 Cuống gan Bao gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan ống mật ngồi gan Tĩnh mạch cửa nằm dưới, phía bên phải ống mật chủ, bên trái động mạch gan Vào gan thành phần nhau, tĩnh mạch chủ động mạch gan phân nhánh theo đường mật 1.1.3.1 Động mạch gan [4] [44] [54] - Mạch máu cung cấp cho gan động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung nhánh to động mạch thân tạng Động mạch gan chung đến bờ trái tĩnh mạch cửa chia làm ngành động mạch gan riêng động mạch vị tá tràng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa lách mạc nối nhỏ chia rốn gan thành ngành ngành chạy vào thuỳ gan phải ngành trái chạy vào thuỳ gan trái, thuỳ thuỳ đuôi 1.1.3.2 Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa hợp tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách nhận nhánh lớn tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch cửa chạy vào mạc nối nhỏ, động mạch gan riêng, ống mật tạo nên cuống gan Đến rốn gan, tĩnh mạch cửa chia làm ngành trái phải chạy vào nửa gan phải trái + Nhánh phải dài - 3cm chếch xuống sau chia thành nhánh phân thuỳ trước phân thuỳ sau + Nhánh phân thuỳ trước chia thành nhánh tận cho hạ phân thuỳ V VIII + Nhánh phân thuỳ sau, chia thành2 nhánh tận hạ phân thuỳ VI VII + Nhánh trái: có kính nhỏ nhánh phải dài - cm lên trước, chia thành nhánh cho thuỳ trái nhánh cho hạ phân thuỳ IV thuỳ đuôi 1.1.3.3 Đường mật + Đường mật gan: Mật tiết từ tế bào gan đổ vào tiểu quan mật đến ống mật hạ phân thuỳ Các ống mật hạ phân thuỳ kết hợp với thành ống phân thuỳ, ống hạ phân thuỳ kết hợp tạo thành ống gan phải ống gan trái * Trong gan phải + Ống mật hạ phân thuỳ VI theo đường từ góc gan phải đến rãnh phải rãnh cuống gan + Ống mật hạ phân thuỳ VII từ mặt sau gan đến khe phải rãnh cuống gan + Ống mật hạ phân thuỳ V nằm rãnh túi mật + Ống mật hạ phân thuỳ VIII từ phía sau đến khe phải rãnh cuống gan - Ống gan phân thuỳ sau vòng qua ống gan phân thuỳ trước mặt sau cuống gan tạo nên quai Hjorstjo - Ống gan phân thuỳ sau có hướng thẳng lên vòm gan ống hạ phân thuỳ VIII * Trong gan trái Ống mật phân thuỳ đổ vào ống gan trái bên phải ngách Rex Ống mật hạ phân thuỳ II ống gan trái đường vòng cung Ống mật hạ phân thuỳ III gặp ống mật hạ phân thuỳ II tạo thành thân kết hợp với ống hạ phân thuỳ tạo thành ống gan trái + Đường mật gan: Đường mật chính: Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, đến bờ tá tràng nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ * Ống gan chung: Được tạo ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thuỳ đuôi ống gan trái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống từ gan nằm rãnh ngang Hai ống phía trước cuống mạch Ống gan phải ngắn to ống gan trái Hai ống tiếp nối với trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải Ống gan sau tạo thành chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái dài độ - 4cm, đường kính đo khoảng 5mm Khi tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống (ống gan ống túi mật) chạy sát cách khoảng vài milimet, nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ ống gan chung * Ống mật chủ: Đường đi: ống mật chủ ống gan bờ tá tràng đến cục ruột to Thoạt tiên phía sau khúc I tá tràng lách sau đuôi tuỵ rãnh nông sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater cục ruột to chia ống mật chủ làm đoạn + Đoạn tá tràng: đoạn có khơng có, trường hợp phải bóc tách lật khúc I tá tràng thấy đoạn + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tuỵ + Đoạn thành tá tràng Kích thước OMC trung bình dài - 6cm đường kính đo khoảng - mm, chỗ hẹp bóng Vater (2 - 3mm) chỗ rộng đoạn sau tá tràng Vì ta nối OMC với tá tràng Hai đoạn đầu (đoạn đoạn sau tá tràng) OMC theo hướng ống gan chếch sang trái sau Ở đoạn OMC chạy chếch sang phải trước Liên quan: OMC ống gan chung đường dẫn mật chính, đường có đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ thành tá tràng) hai đoạn đầu đường dẫn mật với tĩnh mạch cửa động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo thành cuống gan + Trong rốn gan thành phần xếp làm bình diện: sau ngành tĩnh mạch cửa, ngành tạo góc 1000 Ở ngành động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm phần phải MNN sau cuống gan khe Winslow Các thành phần xếp thành bình diện Phía sau hay sâu tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải OMC, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng sau tụy: Các thành phần cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy OMC chạy chếch sang phải Hai thành phần khúc II tá tràng tạo nên tam giác cửa chủ Động mạch vị tá tràng qua tam giác này, động mạch gan riêng không + Trong tá tràng: bờ khúc II tá tràng, OMC với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có tròn Oddi để giữ điều hồ tiết mật dịch tụy xuống tá tràng Theo B.Niederle OMC ống Wirsung đổ vào tá tràng phân bố sau: - Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90% - Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6% - Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4% 1.1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật 1.1.4.1 Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan theo Tôn Thất Tùng [55] - Kiểu bình thường (hình 1.2.1) - Kiểu chia ba (hình 1.2.2) - Kiểu trượt sang trái ống PTS hay trượt ống PTT (19%) (hình 1.2.3) - Kiểu trượt sang trái ống PTT (3%) (hình 1.2.4) - Ống HPT III chạy vào ống PTT (1%) (hình 1.2.5) - Các ống HPT III IV trượt lên ống PTS (thân chung ống III IV) (1%) (hình 1.2.6) Hình 1.2 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng 10 1.1.4.2 Phân bố biến đổi giải phẫu đường mật theo Trịnh Hồng Sơn [46], [47] - Dạng I: có ống mật cho gan phải ống mật cho gan trái (71,7%) Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng I - Dạng II: có hai ống mật cho gan phải hai ống mật cho gan trái (26,5%) TIẾNG ANH: 61 Chijiiwa K., Yamashita H., Yoshida J., Kuroki S., Tanaka M (1995), “Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis”, ch Surg; 13Ar0(2):194-7 62 Czarnetzki HD et al., “ Value and technique of laparoscopic choledochus revison in choledocholithasis” 63 Da vid L et al (1999), “ Laparoscopic common bile duct Exploration ’’, WorldJ Surgery, 23; 343 – 349 64 Filiciano D.V Pachter H L (2002), “Trauma of the liver vascular, anevrysne and arteriovenous fistula”, Surery of the liver and biliary tract, 2, pp 1301-1318 65 Healey JF and Schroy P (1953), “The anatomy of the bile ducts within The human liver”, Arch surg, 66, pp 599-562 66 Hjortsjo CH (1951), “The topopyraphy of the intrahepatic duct systems”, Anat X, 1, pp 599-615 67 Lortat - Jacob J.L, Robert H G, Henry C (1952), “Un casd’hepatectomie droite réglée”, Mem Acad Chir., p.244 – 251 68 Ross EJ Stimpson, Lawrence W Way (1998), “Common bile Duct Stones”, Surgical treatment of Digestive Disease, pp 306-322 69 Sato T Takahathi W (Japan) (1981) “Sủgical treament forintrahepatic galltones”, Asian Med.J 6,24 p 433 – 452 70 Schwart S.I, Shires G.T, Spencer F.C et al (1999), “Gallbladder and Extrahepatic Biliary System”, Principles of surgery, Mc Graw- Hill, pp 1447-1457 71 Shoda J., Tanaka N., Osuga T (2003), “Hepatolithiasis-epidemiology and pathogenesis update”, Front Biosci; 8:e398-409 Review 72 Wang YC, Yan HR, Chung BK, Jeng LB and Chen RJ (2006), “Lapa roscopy appendectomy in the elderly, Sugical Endoscopy, 20(6), 887, 2006 Jun TIẾNG PHÁP: 73 E.D Martin, P Bedossa, P Oudinot (1987), "Les lÐsions de la region oddienne: "FrÐquence et association des lÐsions biliaires dans une serie de 109 autopsies'' ", J.Chir,120 (3), pp 151-154 74 Nehamia P ( 1992), « Lithiase de la voie biliaire principale », Conferrence de paris : Hepato gastro chirugicale, 96 – 104 75 Ratto G.B, Saitta.S, Silverti.E et al (1935), "RÐsultats immÐdiats et distances de la sphinctÐrotomie oddienne endoscopique en chirurgie dans le traitement des lithiases de la voie biliaire principale", J.Chir (Paris),127 (1), pp 17-21 TIÊNG ĐỨC: 76 MüHe (1986), Die erste cholecystoctomie durch das lapa rosko ke langenbecks Anch Chir 804 BỆNH ÁN MẪU Mã số bệnh án Số nghiên cứu I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi .Giới Nghề nghiệp: Dân tộc Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Tổng số ngày điều trị : Số ngày điều trị hồi sức tích cực : Chẩn đoán trước mổ : Chẩn đoán sau mổ: II TIỀN SỬ: Số lần mổ sỏi mật: □ □ □ □ >3 lần Can thiệp không mổ: □ □ □ □ >3 lần 3 Các bệnh gan mật: có khơng - Sỏi mật □ □ -Nhiễm trùng đường mật □ □ -Giun chui ống mật □ □ có khơng -Đau hạ sườn phải □ □ -Sốt cao rét run □ □ -Vàng da, vàng mắt □ □ III BỆNH SỬ: Lâm sàng: -Gan to □ □ -Túi mật to □ □ -Da niêm mạc nhợt nhạt □ □ -Mạch : Không bắt □ >100-120 □ -Huyết áp : 120 □ 90/60 mmHg□ 80/50mmHg□ 70-60/40-20mmHg□ >50mmHg/Không đo được□ Không đo được□ -Số lượng nước tiểu: -Hô hấp : Vô niệu□ Thiểu niệu □ Đái nhiều□ Khó thở□ Khó thở vừa □ Khó thở nhiều□ Hơ hấp hỗ trợ □ Cận lâm sàng: -Vi khuẩn dịch mật: có khơng +E.coli □ □ +Enterococcus □ □ +Enterobactes □ □ +Proteus □ □ +Vi khuẩn khác □ □ Số chủng vi khuẩn: chủng □ chủng □ -Vi khuẩn máu: ≥3chủng □ có khơng +E.coli □ □ +Enterococcus □ □ +Enterobactes □ □ +Proteus □ □ +Vi khuẩn khác □ □ Các xét nghiệm huyết học sinh hóa Các xét nghiệm Trước mổ Hồng cầu Bạch cầu HCT(Hematocrit) Hb(Hemoglobin) Tỷ lệ Prothrombin Yếu tố đông máu Urê Creatinin Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp SGOT SGPT Protein Albumin Chẩn đốn hình ảnh: +Siêu âm +CT scannes +Nội soi dày –tá tràng +ERCP +Nội soi đường mật mổ Sau mổ IV ĐIỀU TRỊ : Điều trị phẫu thuật: -Mở OMC-dẫn lưu Kehr-cắt túi mật -Mở OMC-dẫn lưu Kehr -Mở OMC-dẫn lưu Kehr-cắt gan -Mở OMC-nối mật ruột -Dẫn lưu mật qua da Can thiệp không mổ: - Nội soi can thiệp - Can thiệp qua đường hầm Kehr - Can thiệp theo đường xuyên qua da V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Các biến chứng sau mổ: - Dò mật có □ khơng □ - Viêm phúc mạc sau mổ □ □ - Tràn dịch màng phổi □ □ - Suy thận cấp □ □ -Suy đa tạng □ □ - Nhiễm trùng vết mổ □ □ Các biến chứng sau can thiệp thủ thuật: có - Dò mật khơng □ □ - Viêm phúc mạc sau can thiệp □ □ - Suy thận cấp □ □ -Suy đa tạng □ □ - Nhiễm trùng □ □ Kết quả: - Khỏi - Bệnh nhân chuyển tuyến - Tử vong (xin nhà) DANH SÁCH BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT SÓT, TÁI PHÁT ĐƯỢC PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HÀ NỘI TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 HỌ VÀ TÊN TUỔI ĐỊA CHỈ NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ BỆNH ÁN GHI CHÚ 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 CHỨNG NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN Pgs Ts Trần Bảo Long CHỨNG NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC: Bạch cầu BN: Bệnh nhân CLS: Cận lâm sàng LS: Lâm sàng TG: Thời gian TH: Tháng CĐTM-TT: Chẩn đoán mổ, thủ thuật XQTM- TT: Chẩn đoán chụp mật sau mổ, thủ thuật ĐgM: Đường mật OMC: Ống mật chủ GP: Gan phải GT: Gan trái TG: Trong gan PPPT: Phương pháp phẫu thuật NSMTND: Nội soi mật tụy ngược dòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý phổ biến nước ta Năm 1934 – 1935 Massias Rotton đề cập đến Năm 1937 Huard, Autret, Tơn Thất Tùng có cơng trình nghiên cứu sỏi gan - mật vùng Viễn Đông [26] Số liệu công bố hàng năm số bệnh nhân bị sỏi mật mổ ba miền nước ta lớn Bệnh viện Việt Đức từ năm 1976 -1998 trung bình năm có 396 bệnh nhân sỏi mật Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1986 – 1991 có 682 trường hợp sỏi mật [40] CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu gan giới Việt Nam [5] [44] [54][66] 1.1.2 Phân chia thuỳ gan theo đường mật .4 1.1.3 Cuống gan .5 1.1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật 1.2 CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT 11 1.2.1 Sự hình thành sỏi cholesterol 11 1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố: .12 1.2.3 Sự hình thành phát triển vi khuẩn [8][17] [23] .13 1.2.4 Đặc điểm tổn thương đường mật gan 15 1.2.5 Tổn thương gan 15 1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI GIÀ 16 1.3.1 Phân chia lứa tuổi 16 1.3.2 Đặc điểm thể người già 17 1.3.3 Đặc điểm bệnh lý người già 17 1.3.4 Đặc điểm điều trị người già .18 1.3.5 Những yếu tố nguy sau mổ người già 18 1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT 19 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 19 - Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi mật: 19 + Trường hợp điển hình: Phần lớn 60- 70% có biểu triệu chứng điển hình sỏi mật tam chứng Charcot với đặc điểm 19 * Cơ năng: 19 - Đau vùng gan, điển hình đau quặn gan, mức độ có đau âm ỉ, có đau quặn dội, đau có cảm giác sâu 19 - Sốt có rét run, sốt biểu mức độ khác có sốt cao > 38 độ C có sốt nhẹ 38 độ C thường kèm theo sốt rét run nhiễm trùng đường mật Sốt xuất sau đau 19 - Vàng da, vàng mắt thường xuất sau đợt đau sốt, biểu ứ mật gây nên tình trạng tăng Bilirubin máu 19 - Có thể có rối loạn tiêu hố chán ăn, buồn nơn 19 - Đái ít, nước tiểu sẫm mầu nước vối 19 * Thực thể: - Da niêm mạc vàng: rõ kín đáo phải thăm khám củng mạc mắt lòng bàn tay .19 - Khám bệnh có sỏi đường mật ngồi gan sỏi kết hợp ngồi gan thấy túi mật to .19 - Gan to ứ mật .19 - Có biểu phản ứng hạ sườn phải .19 * Tồn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: thở hơi, sốt 38 – 390C xuất dấu hiệu suy thận đái hay vơ niệu đợt viêm đường mật nặng Đặc biệt có dấu hiệu rối loạn chức đông máu gan xuất huyết da, củng mạc tắc mật 19 * Tiền sử: Bệnh tái phát nhiều lần 19 + Trường hợp khơng điển hình: 20 - Khơng có đau quặn gan điển hình có đau quặn gan thiếu dấu hiệu khác (vàng da, sốt) .20 - Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) Nhưng khơng có đau quặn gan đau nhẹ hạ sườn phải 20 - Có đau quặn gan điển hình khơng có vàng da, khám không thấy, túi mật to, gan to 20 Trường hợp cần nghĩ tới làm thăm dò chẩn đoán đặc biệt người già triệu chứng khơng điển hình mắc bệnh phối hợp che lấp triệu chứng sỏi mật 20 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 20 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT 23 1.5.1 Lấy sỏi phương pháp mổ mở kinh điển kỹ thuật hỗ trợ mổ 23 * Lấy sỏi phương pháp mổ mở kinh điển 23 Năm 1890, Ludwig Couvoisier người phẫu thuật mổ OMC lấy sỏi (dẫn từ [16],[35] Từ phương pháp trở thành kinh điển lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC nhiều thập kỷ 23 Phẫu thuật mổ OMC lấy sỏi có kèm theo cất túi mật khơng đặt dẫn lưu Kehr Những năm gần nhờ phát triển phương chẩn đoán trước, mổ ( Siêu âm, nội soi, chụp đường mật mổ), kỹ thuật khâu kín OMC mà khơng cần đăt dẫn lưu Kehr áp dụng ngày nhiều [25][62],[63],[74] 23 1.5.1.1 Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr .23 - Phương pháp có nhiều ưu điểm: 23 - Đơn giản - dễ thực sỏi sót điều trị bơm rửa đường mật qua Kehr lấy sỏi dụng cụ qua Kehr đường hầm Kehr 23 - Đánh giá toàn diện, trực tiếp qua nhìn, sờ, thăm dò mổ với độ xác cao tình trạng đường mật ngồi gan, gan tạng khác ổ bụng 24 - Là phương pháp an tồn, có hiệu điều trị cao, tơn trọng giải phẫu tự nhiên .24 - Không cần trang bị đắt tiền 24 Đồng thời phương pháp bộc lộ số nhược điểm: 24 - Đòi hỏi phải gây mê chịu nguy biến chứng gây mê, hậu phẫu thường nặng nề phương pháp can thiệp xâm hại 24 - Phẫu thụât viên phải có kinh nghiệm mổ mật, đường mổ thường dài, đau sau mổ nhiều can thiệp xâm hại 24 * Các kỹ thuật hỗ trợ mổ .26 1.5.2 Lấy sỏi phương pháp phẫu thuật nội soi 26 1.5.3 Lấy sỏi phương pháp can thiệp qua da 27 1.5.4 Lấy sỏi phương pháp nội soi can thiệp 28 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm tất bệnh nhân đạt tiêu chuẩn người già nam, nữ, tuổi ≥ 60 [30] 29 - Có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật .29 Bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi đường mật lâm sàng cận lâm sàng .29 Được điều trị lấy sỏi đường mật phẫu thuật thủ thuật can thiệp khơng mổ, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, thủ thuật, phiếu gây mê theo dõi sau mổ, thủ thuật .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.1.3 Cỡ mẫu .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật thủ thuật can thiệp lấy sỏi 34 2.2.3 Phân chia nhóm 43 2.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu 43 44 CHƯƠNG 45 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 Dựa vào số bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu từ tháng 1/2009 – 7/2013 kết sau: 45 3.1 Đặc điểm chung 45 3.1.2 Tuổi .45 3.1.3 Nghề nghiệp 46 3.1.4 Cư trú 46 3.1.5 Tiền sử mổ sỏi đường mật 47 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ 48 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: 48 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.2.3 Chỉ định mổ tổn thương mổ 52 3.2.4 Phương pháp can thiệp khơng mổ điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 54 3.2.4.1 Nội soi can thiệp: 54 - Kết điều trị 54 3.3 CHẨN ĐỐN SỎI SĨT SAU MỔ 54 3.3.1 Phương pháp chẩn đốn sỏi sót sau mổ: 54 3.3.2 Kết 55 3.3.3 Hình thái bất thường đường mật 56 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 57 3.4.1 Kết sớm 57 3.4.2 KÕt qu¶ xa (theo dâi sau viÖn) .58 58 Chương 58 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi 59 4.1.2 Đặc điểm giới: .59 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp: 59 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 59 4.2.1 Tiền sử bệnh .59 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng .59 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng .59 4.2.4 Chẩn đốn hình ảnh 60 4.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 60 4.3.1 Chỉ định phẫu thuật, thủ thuật can thiệp .60 4.3.2 Các phương pháp can thiệp ngoại khoa 60 4.4 NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý SAU MỔ 60 + Tai biến, biến chứng 60 + Những bệnh lý phối hợp người già .60 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .60 4.5.1 Kết sớm 60 4.5.2 Kết xa 60 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 61 61 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .62 TÀI LIỆU THAM KHẢO .63 MỤC LỤC .79 PHỤ LỤC ... thủ thuật can thiệp bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết phẫu thuật, thủ thuật can thiệp điều trị sỏi mật sót, tái phát bệnh nhân 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Giải phẫu. .. trí bệnh lý sỏi mật người già (trong luận văn sử dụng cho già, tuổi ≥ 60) vấn đề đặt thực tiễn Vì vậy, đề tài Đánh giá kết điều trị sỏi mật sót, tái phát người già phẫu thuật thủ thuật can thiệp. .. thiệp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức ( 2009 – 2013) tiến hành nhằm mục tiêu sau đây: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi mật trường hợp sỏi mật sót, tái phát người già điều trị phẫu thuật, thủ