1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tụy gồm nhiều loại u tụy chiếm vị trí quan trọng, u tụy có u tụy nội tiết u tụy ngoại tiết U tụy ngoại tiết (exocrine pancreatic tumors) khối u hình thành từ tế bào nang tuyến ống tuyến, u tụy ngoại tiết khối u chắc, có màu trắng ngả vàng, 60% nằm đầu tụy, 20% nằm rải rác khắp tuyến tụy 15% nằm thân đuôi tụy, chủ yếu u ác tính, chiếm 95% ung thư tụy U tụy nội tiết (Islet cell/endocrine tumors of the pancreas) khối u bắt nguồn từ tế bào tiểu đảo Langerhans, u nơi tụy, hay gặp thân đuôi tụy [1], gồm loại chức không chức U tụy nội tiết chức (functional is let cell tumor) hay u tụy nội tiết đặc hiệu gồm : insulinoma, glucagonoma, somatostatinoma, ppoma, gastrinoma… [2] Trên thể giới, năm 1882, Trendelenburg người cắt khối u tụy người, (u sacom tế bào hình thoi) Năm 1890, Briggs mô tả việc cắt khối u lớn vùng thân tụy Năm 2012, Peter J Kneuertz cộng có nghiên cứu so sánh cắt tụy mở, cắt tụy nội soi có tỷ lệ biến chứng thấp thời gian nằm viện thấp Tại Việt Nam việc nghiên cứu u tụy chưa ý mức Tuy nhiên vòng năm trở lại đây, nhờ việc phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, chụp MS CT scanner kèm theo tiến giải phẫu mô bệnh học nên số trường hợp u tụy chẩn đốn mổ có xu hướng tăng đặc biệt u thân đuôi tụy Tại bệnh viện Việt Đức có số nghiên cứu u tụy năm 2004, Đỗ Trường Sơn có nghiên cứu chẩn đốn điều trị ung thư tụy ngoại tiết (Luận án tiến sỹ y học) Năm 2007, Nguyễn Thanh Hải có nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết (Luận văn thạc sỹ y học) Năm 2012, Nguyễn Thế Sáng có nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy (Luận văn thạc sỹ y học) Năm 2014, Phạm Đức Huấn, Phạm Hoàng Hà đưa kết ban đầu cắt thân đuôi tụy nội soi Năm 2015, Thân Ngọc Minh có nghiên cứu chẩn đốn phẫu thuật u thân đuôi tụy (Luận văn thạc sỹ y học) Nhưng chưa có nghiên cứu tổng kết, hệ thống lại phẫu thuật nội soi u thân tụy lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi u vùng thân tụy lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010 – 2018 ” thực với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng loại u thân tụy lành tính điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 2010 đến 2018 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi u vùng thân tụy lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy [5], [6], [7] 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi tuyến tụy Tụy có hình búa thon dài, nằm vùng thượng vị hạ sườn trái, khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I II Ở người lớn, tụy nặng 70-90gr, dài 12-15cm, dày 2-3cm, tụy chia thành phần: đầu,cổ, thân đuôi tụy - Đầu tụy: nằm khung tá tràng, gồm hai mặt trước sau Mặt trước che phủ mơn vị phía đại tràng ngang phía Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải động mạch chủ Mặt sau đầu tụy có rãnh lõm để đoạn OMC nằm gọn - Cổ tụy: nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, dài 1,5-2cm, mặt sau tĩnh mạch cửa tạo nên hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách - Thân tụy: nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức đốt sống lưng I Mặt trước thân tụy tiếp xúc với sau hậu cung mạc nối Mặt sau thân tụy động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, động mạch chủ tĩnh mạch thận trái - Đuôi tụy: phần di động tụy, hướng tới cuống lách 1.1.1.2 Ống tụy - Ống tụy (ống Wirsung): đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, đường nhận tất ống nhánh từ phía đổ về, với đoạn cuối OMC đổ vào tá tràng bóng Vater - Ống tụy phụ (ống Santorinin): coi nhánh ống tụy chính, đầu tách từ ống tụy đầu đổ vào tá tràng nhú tá bé 1.1.1.3 Liên quan tá tràng tụy Chỉ có đầu tụy liên quan với tá tràng, đoạn di động mơn vị nằm trước tụy, đoạn DII dính chặt vào đầu tụy nhận ống tụy (chính phụ) OMC đổ vào, DIII ôm lấy mỏm móc tụy, DIV xa dần tụy 1.1.1.4 Hệ thống mạch máu tụy • Động mạch: Vùng đầu tụy- tá tràng cấp máu hai cặp động mạch: - Động mạch tá tụy trước-trên động mạch tá tụy sau-trên, hai động mạch xuất phát từ động mạch vị tá tràng - Động mạch tá tụy trước-dưới động mạch tá tụy sau-dưới, hai động mạch tách từ động mạch mạc treo tràng Thân đuôi tụy cấp máu nhánh động mạch lách: - Có nhiều nhánh nhỏ tách từ động mạch lách đến cấp máu cho thân đuôi tụy từ bờ tụy - Động mạch tụy lưng nhánh tách từ động mạch lách, nhánh động mạch đến đầu tụy mỏm móc tụy tách nhánh động mạch lớn (động mạch tụy động mạch tụy ngang) đến cấp máu cho thân đuôi tụy từ bờ tụy • Tĩnh mạch: - Các tĩnh mạch tụy chủ yếu chạy song song với động mạch Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hai nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách Một số điểm đáng lưu ý liên quan đến tĩnh mạch phẫu thuật tụy: - Tĩnh mạch tá tụy trước-trên đổ vào tĩnh mạch vị mạc nối phải - Tĩnh mạch tá tụy sau-trên đổ vào tĩnh mạch cửa từ bên phải, sau bờ tụy - Các tĩnh mạch tá tụy thường tận hết thân chung đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Tĩnh mạch mạc treo tràng đổ vào tĩnh mạch lách 38% cá thể, 1/3 trường hợp đổ vào hợp lưu lách- mạc treo tràng, trường hợp lại đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Tĩnh mạch vị trái đổ vào tĩnh mạch cửa 3/4 trường hợp, đổ vào tĩnh mạch lách 1/4 trường hợp lại 1.1.1.5 Hệ bạch huyết tụy Các mạch bạch huyết tụy hình thành mạng phong phú, kết nối với nhau, xung quanh tiểu thùy Các mạch bạch huyết đổ vào thân nhóm hạch: trên, dưới, trước, sau, hạch lách: - Nhóm hạch trên: Các thân bạch huyết nhóm hạch xuất phát từ nửa tụy trước-trên sau-trên Phần lớn tận hết hạch lympho tụy, nằm dọc theo bờ tụy - Nhóm hạch dưới: Những thân bạch huyết nhận bạch huyết nửa trước sau đầu thân tụy Chúng vào nhóm hạch bạch huyết tụy dưới, hầu hết hạch nằm dọc theo bờ đầu thân tụy - Nhóm hạch trước: Hai thân bạch mạch chạy dọc theo mặt trước phần đầu tụy Chúng kéo dài đến hạch bạch huyết tá tụy trước mơn vị.Chúng chạy xuống hạch bạch huyết rễ mạc treo đại tràng ngang - Nhóm hạch sau: Các hạch bạch huyết phía sau chạy theo mặt sau phần đầu tụy Chúng đổ vào hạch bạch huyết tá tụy sau, hạch bạch huyết OMC, hạch bạch huyết bên phải động mạch chủ bụng, có vài hạch gốc động mạch mạc treo tràng - Nhóm hạch lách: Các mạch bạch huyết xuất phát từ đuôi tụy Chúng đổ vào bạch huyết vùng rốn lách, hạch bạch huyết đuôi tụy 1.1.1.6 Thần kinh Thần kinh tách từ đám rối tụy đám rối mạc treo tràng 1.1.2 Mô học [7], [8] Tụy gồm phần: ngoại tiết (những nang tuyến ống xuất) nội tiết (những tiểu đảo Langerhans) 1.1.2.1 Tụy ngoại tiết • Những nang tuyến: - Nang tuyến có hình cầu hay hình ống ngắn, thành nang tuyến lợp hai loại tế bào, lòng nang tuyến hẹp nang tuyến giai đoạn nghỉ rộng hoạt động xuất tích cực - Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết): Gồm hàng tế bào hình tháp nằm màng đáy Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy hơn, vùng cực tế bào chứa đầy hạt chế tiết - Những tế bào trung tâm nang tuyến không xếp thành lớp liên tục, tế bào có hình dẹt hình thoi thường nằm cực tế bào nang • Những ống xuất: - Ống trung gian - Ống xuất tiểu thùy - Ống xuất gian tiểu thùy - Ống xuất lớn ống 1.1.2.2 Tụy nội tiết (tiểu đảo Langerhans) - Xen nang tuyến tụy ngoại tiết đám nhỏ gồm tế bào nội tiết nhiều mao mạch, chúng cấu tạo nên tiểu đảo Langerhans Mỗi tiểu đảo khối (đường kính 100-300μm) tạo thành đáy tế bào tuyến nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang Các tiểu đảo định ranh giới lớp mỏng sợi võng bao quanh có sợi võng mặt bên tiểu đảo 1.1.3 Sinh lý tụy [7],[9] 1.1.3.1 Chức ngoại tiết - Tụy ngoại tiết chế tiết dịch tụy, sau dịch tụy theo hệ thống ống tuyến đổ vào ống tụy ống tụy phụ, cuối đổ vào DII tá tràng Dịch tụy chất lỏng kiềm tính, chứa lượng lớn bicarbonat men protease, α-amylase lipase; men tiêu hóa protein, carbonhydrat lipid Các men tiêu hóa protein tụy gồm trypsin, chymotrypsin, carboxypolypeptidase Cả loại men tiết dạng tiền men không hoạt động, đến tá tràng chúng hoạt hóa thành dạng hoạt động 1.1.3.2 Chức nội tiết Tụy tiết hormon: Insulin, glucagon, somatostatin • Insulin: - Trong máu insulin hoàn toàn nằm dạng tự do, thời gian bán hủy phút, nồng độ insulin trung bình lúc đói 69pmol/l - Tác dụng insulin: + Chuyển hóa Glucid + Chuyển hóa Lipid + Chuyển hóa protein tăng trưởng + • Glucagon: - Glucagon tiết từ tế bào alpha tiểu đảo Langerhans, polypeptide có trọng lượng phân tử 3485 - Glucagon: có nhiều tác dụng ngược insulin + Chuyển hóa glucid: + Các tác dụng khác: (1) Tăng phân giải lipidở mô mỡ dự trữ; (2) Ức chế tổng hợp triglycerid gan ức chế vận chuyển acid béo từ máu vào gan; (3) Có thể làm tăng cường độ tim, tăng tiết mật, ức chế tiết HCl dịch vị • Somatostatin: - Somatostatin tế bào delta tiểu đảo Langerhans tiết - Somatostatin hoạt động hormon chỗ: + Ức chế hoạt động tế bào tiểu đảo Langerhans, làm giảm tiết insulin glucagon + Làm giảm nhu động dày, tá tràng, co bóp túi mật + Làm giảm tiết dịch hấp thu đường tiêu hóa + Ức chế tiết gastrin, secretin, cholecystokinin 1.2 Chẩn đốn u thân tụy 1.2.1 Chẩn đoán u tụy ngoại tiết 1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng u tụy ngoại tiết + Bệnh thường bắt đầu với triệu chứng mệt mỏi, đau bụng lâm râm, mơ hồ vùng thượng vị hạ sườn trái +Sút giảm cân khơng ăn có suy chức tuyến tụy, chèn ép tá tràng + Đau bụng hay gặp đau dội kiểu đau quặn sỏi ống mật chủ Đau vùng rốn sát mũi ức, xuyên sau lưng +Vàng da mắt tăng dần + Những triệu chứng khác gặp cổ chướng, ngứa, ỉa lỏng, táo bón, buồn nơn nơn + Khoảng 10% số người u tụy có biểu đái đường rõ lâm sàng, 20% khơng có biểu triệu chứng (khơng có đường nước tiểu đường máu không cao) 1.2.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng • Xét nghiệm - Chất điểm khối u CA19.9 - Bilirubin máu - Amylase máu - Đường huyết thử lúc đói - Định lượng men SGOT SGPT • Các biện pháp chẩn đốn hình ảnh thăm dò - Siêu âm ổ bụng Độ nhậy siêu âm chẩn đoán u tụy thay đổi khoảng từ 76%94% tuỳ theo công bố khác [35] - Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cung cấp hình ảnh có độ xác cao kỹ thuật siêu âm, có khả hướng dẫn cho chọc hút chẩn đoán kim nhỏ phong bế đám rối dây thần kinh tạng điều trị tạm thời chống đau (ung thư tụy giai đoạn muộn) kỹ thuật thường lựa chọn q trình chẩn đốn u tụy [3],[33],[36] - Chụp cộng hưởng từ Ưu điểm kỹ thuật thực nhiều lát cắt mặt phẳng khơng gian, cho thấy bất thường mặt hình thái đường mật ống tụy, tình trạng cấu trúc nhu mơ, xâm lấn mạch máu [3] - Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi Trên phim chụp tụy qua nội soi thấy hình ảnh hẹp bít tắc ống tụy dấu hiệu thường gặp tổn thương ác tính Một số hình ảnh thấy bao gồm: tắc nghẽn ống tuỵ, hình khoang u bị hoại tử, hình ảnh phá huỷ phần nhu mô tụy khối u [3],[33] - Siêu âm nội soi Siêu âm nội soi có khả phát tổn thương nhỏ, xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch cho phép làm sinh thiết Siêu âm nội soi với hình ảnh có độ phân giải cao đánh giá tụy quan kế cận [37], [38] - Nội soi ổ bụng 1.2.1.3 Đặc điểm mô bệnh học u tụy ngoại tiết Có nhiều cách phân loại tổn thương u tụy, chia tổn thương u tụy sau Đây cách nhiều nhà lâm sàng ưu thích có giá trị với thái độ xử trí [9] * Tổn thương lành tính khơng u - Nang giả tụy (Pseudocysts) - Nang ruột (Enterogenous cyst) - Nang dạng vảy (Squamoid cyst) - Nang xơ (Cystic fibrosis) … - Nang biểu mô lympho (lymphoepithelial cysts) * Tổn thương u lành tính - U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm) 10 - Nang dịch nang (Oligocystic serous cystadenoma) - Nang dịch vi nang (Microcystic serous cystadenoma) - U nhày thể nhú ống tụy, lành tính (Intraductal papillary mucinous neoplasm, benign) - Nang tế bào thần kinh đệm (Cystic schwanoma) * Tổn thương trung gian (giữa lành tính ác tính) - U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline) - U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm) - U nhày thể nhú ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillary mucinous neoplasm, boderline) * Tổn thương ác tính - U nhày thể nhú ống tụy, không xâm lấn (Intraductal papillary mucinous neoplasm, non – invasive) - U nhày thể nhú ống tụy, có xâm lấn (Intraductal papillary mucinous neoplasm, invasive) - Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor) - Nang di (Cystic metastases) - Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma) 1.2.2 Chẩn đoán u tụy nội tiết 1.2.2.1 Insulinoma Insulinoma khối u tế bào tiểu đảo tụy, sản xuất cách dư thừa insulin Insulinoma bệnh gặp, tỉ lệ hàng năm Mỹ ca triệu dân, nhiên loại u tụy nội tiết chức gặp nhiều • Giải phẫu bệnh - Đại thể: Đa số insulinoma có một,có vỏ bọc; kích thước u thường nhỏ [43] - Vị trí u: thân tụy 30-40%, tụy 23-30%, đầu tụy chiếm 28-35%, mỏm móc tụy 3% - Vi thể: Có dạng, dạng thường gặp có đặc điểm: tế bào u tương đối nhau, nhân đồng dạng, xếp thành bè • Lâm sàng - Tam chứng Whipple hội chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân insulinoma TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Vượng (2000), Bệnh tụy, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất y học, 352-360 Dixon E, Pasieka J L (2007), Functioning and nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas, Curr Opin Oncol, 19(1), 30-35 Vincent T D, Hellman, Steven A R (2011), Pancreatic cancer, Principles and practice of oncology, Wolters Kluwer Health, 1087-1120 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010), Ung thư tụy, Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 146-152 Đỗ Xuân Hợp (1985), Tụy, Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học, 32- 44 Trịnh Văn Minh (2013), Tụy, Giải phẫu ngực-bụng, Nhà xuất giáo dục Việt nam, 313-329 Daniel L (2012), Anatomy and Histology of the Pancreas, Pancreas: Biology, Pathobiology, and Disease, Raven Press, 1-27 Phạm Phan Địch (2004), Tuyến tụy, Mô học, Nhà xuất y hoc, Hà Nội, 446-453 Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Thị Minh Đức, Phùng Xuân Bình (2005), Sinh lý tụy, Sinh lý học tập 2, Nhà xuất y học, 97-108 10 Alexakis N, Ghaneh P, John P N (2008), Epidemiology of pancreatic cancer, The pancreas: An intergrated textbook of basic sciensce, medicine, and surgery, 573-580 11 Lijao, Donghui li (2008), Epidemiology and prospects for prevention of pancreatic cancer, Pancreatic cancer, 4-17 12 Bosetti C, Bertuccio P, Negri E, et al (2012), Pancreatic cancer: overview of descriptive epidemiology, Mol Carcinog, 51(1), 3-13 13 Levi F, Lucchini F, Negri E, et al (2003), Pancreatic cancer mortality in Europe: the leveling of an epidemic, Pancreas, 27(2), 139-142 14 Vickers M M, Powell E D, Asmis T R, et al (2012), Comorbidity, age and overall survival in patients with advanced pancreatic cancer - results from NCIC CTG PA.3: a phase III trial of gemcitabine plus erlotinib or placebo, Eur J Cancer, 48(10), 1434-1442 15 Solomon S, Das S, Brand R, et al (2012), Inherited pancreatic cancer syndromes, Cancer J, 18(6), 485-491 16 Rulyak S J, Brentnall T A (2001), Inherited pancreatic cancer: surveillance and treatment strategies for affected families, Pancreatology, 1(5), 477-485 17 Eckerle Mize D, Bishop M, Resse E, et al (2009), Familial Atypical Multiple Mole Melanoma Syndrome, Cancer Syndromes, Bethesda, Florida,USA 18 Van Lier M G, Korsse S E, Mathus-Vliegen E M, et al (2012), PeutzJeghers syndrome and family planning: the attitude towards prenatal diagnosis and pre-implantation genetic diagnosis, Eur J Hum Genet, 20(2), 236-239 19 Riegert-Johnson D, Gleeson F C, Westra W, et al (2009), Peutz-Jeghers Syndrome, Cancer Syndromes, Bethesda, Florida, USA 20 Yuasa Y (2000), Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, Nihon Rinsho, 58(7), 1396-1399 21 Schmitt F, Le Henaff G, Piloquet H, et al (2009), Hereditary pancreatitis in children: surgical implications with special regard to genetic background, J Pediatr Surg, 44(11), 2078-2082 22 Simon P, Weiss F U, Mayerle J, et al (2006), Hereditary pancreatitis, Praxis (Bern 1994), 95(42), 1623-1626 23 S J Rulyak, T A Brentnall (2001), Inherited pancreatic cancer: surveillance and treatment strategies for affected families, Pancreatology, 1(5), 477-485 24 Lynch S M, Vrieling A, Lubin J H, et al (2009), Cigarette smoking and pancreatic cancer: a pooled analysis from the pancreatic cancer cohort consortium, Am J Epidemiol, 170(4), 403-413 25 Vrieling.A, Bueno-de-Mesquita H B, Boshuizen H C, et al (2010), Cigarette smoking, environmental tobacco smoke exposure and pancreatic cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, Int J Cancer, 126(10), 2394-2403 26 Tseng C H (2013), Diabetes, insulin use, smoking, and pancreatic cancer mortality in Taiwan, Acta Diabetol, 50(6), 879-886 27 Bracci P M (2012), Obesity and pancreatic cancer: overview of epidemiologic evidence and biologic mechanisms, Mol Carcinog, 51(1), 53-63 28 Preziosi G, Oben J A, Fusai G (2014), Obesity and pancreatic cancer, Surg Oncol, 23(2), 61-71 29 El-Jurdi N H, Saif M W (2013), Diabetes and pancreatic cancer, JOP, 14(4), 363-366 30 Morrison M (2012), Pancreatic cancer and diabetes, Adv Exp Med Biol, 771, 229-239 31 Ojajarvi A, Partanen T, Ahlbom A, et al (2007), Estimating the relative risk of pancreatic cancer associated with exposure agents in job title data in a hierarchical Bayesian meta-analysis, Scand J Work Environ Health, 33(5), 325-335 32 Nguyễn Việt Dũng (2001), Giá trị chất điểm khối u CA19.9 chẩn đoán tiên lượng sau mổ ung thư tụy, Luận án thạc sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội 33 Stroszczinsky C, Grutzmann R, Kittner T, et al (2010), Diagnosis, Pancreatic cancer, 5-28 34 Đặng Thị Vân Anh (2012), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết hóa trị bệnh nhân ung thư tụy bệnh viện K, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học y Hà Nội 35 Đồn Văn Mỹ (2001), Nhận xét hình ảnh siêu âm hai chiều triệu chứng lâm sàng khối u tụy, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội 36 Đỗ Trường Sơn (2004), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị ung thư tụy ngoại tiết, Luận văn tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội 37 Guo X, Cui Z, Hu Z (2013), Role of endoscopic ultrasound in treatment of pancreatic cancer, Endosc Ultrasound, 2(4), 181-189 38 Bournet B, Gayral M, Torrisani J, et al (2014), Role of endoscopic ultrasound in the molecular diagnosis of pancreatic cancer, World J Gastroenterol, 20(31), 10758-10768 39 Fernandez-del Castillo C L, Warshaw A L (1998), Pancreatic cancer Laparoscopic staging and peritoneal cytology, Surg Oncol Clin N Am, 7(1), 135-142 40 Liu R C, Traverso L W (2004), Laparoscopic staging should be used routinely for locally extensive cancer of the pancreatic head, J Gastrointest Surg, 8(8), 923-924 41 Stanley R H, Lauri A A (2000), Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, World Health Organization Classification of Tumours, IARCPress, Lyon, 220-249 42 Stephen E, David R, Carolyn C C, et al (2010), Pancreas Cancer Staging, AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York 43 Jyotsna V P, Rangel N, Pal S, et al (2006), Insulinoma: Diagnosis and surgical treatment Retrospective analysis of 31 cases, Indian J Gastroenterol, 25(5), 244-247 44 Durczynski A, Hogendorf P, Szymanski, et al (2014), Insulinoma rare, but important clinical problem Analysis of a series of 530 patients who underwent surgical treatment for the pancreatic tumor, Pol Przegl Chir, 86(11), 505-510 45 Ariamkina.O L, Doroshenko G M, Petrenko L.V (1997), On diagnostic value of Whipple's triad: a case of insulinoma diagnosis, Klin Med (Mosk), 75(3), 61-63 46 Doi R (2011), Gastrinoma, Nihon Rinsho, 69 Suppl 2, 585-592 47 Roy P K, Venzon D J, Feigenbaum.K M, et al (2001), Gastric secretion in Zollinger-Ellison syndrome Correlation with clinical expression, tumor extent and role in diagnosis a prospective NIH study of 235 patients and a review of 984 cases in the literature, Medicine (Baltimore), 80(3), 189-222 48 Adams.D R, Miller J J, Seraphin K E (2005), Glucagonoma syndrome, J Am Acad Dermatol, 53(4), 690-691 49 Zeng J, Wang B, Ma D, et al (2003), Glucagonoma syndrome: diagnosis and treatment, J Am Acad Dermatol, 48(2), 297-298 50 Vinik A (2000), Vasoactive Intestinal Peptide Tumor (VIPoma), L J De Groot, et al, chủ biên, Endotext, South Dartmouth 51 Peng S Y, Li J T, Liu Y B, et al (2004), Diagnosis and treatment of VIPoma in China: (case report and 31 cases review) diagnosis and treatment of VIPoma, Pancreas, 28(1), 93-97 52 Vinik A, Feliberti E, Perry R R (2000), Somatostatinoma, Endotext, South Dartmouth 53 Zhang B, Xie Q P, Gao S L, et al (2010), Pancreatic somatostatinoma with obscure inhibitory syndrome and mixed pathological pattern, J Zhejiang Univ Sci B, 11(1), 22-26 54 Kazanjian K K, Reber H A, Hines O J (2006), Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases, Arch Surg, 141(8), 765-769; discussion 769-770 55 Fidler J L, Johnson C D (2001), Imaging of neuroendocrine tumors of the pancreas, Int J Gastrointest Cancer, 30(1-2), 73-85 56 Vick C, Zech C J, Hopfner S, et al (2003), [Imaging of neuroendocrine tumors of the pancreas], Radiologe, 43(4), 293-300 57 Trịnh Hồng Sơn, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Thế Sáng (2013), Kết phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20022011, Y học thực hành, (875), 32-38 58 Wu T C, Shao Y F, Shan Y, et al (2007), [Surgical effect of malignant tumor of body and tail of the pancreas: compare with pancreatic head cancer], Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 45(1), 30-33 59 Ridwelski K, Meyer, Schmidt U, et al (2005), Results of surgical treatment in ampullary and pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after R0-resection, Zentralbl Chir, 130(4), 353-361 60 Đặng Hanh Đệ (2008), Cắt thân đuôi tụy, Kỹ thuật mổ, Nhà xuất y học, 289-291 61 Nordback I H, Hruban R H, Boitnott J K, et al (1992), Carcinoma of the body and tail of the pancreas, Am J Surg, 164(1), 26-31 62 Benoist S, Dugue L, Sauvanet A, et al (1999), Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy?, J Am Coll Surg, 188(3), 255-260 63 Kleeff J, Diener M K, Z'Graggen K, et al (2007), Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases, Ann Surg, 245(4), 573-582 64 Nguyễn Thanh Hải (2007), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1997-2007, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội, Hà Nội 65 Ryo Hosotani, Masafumi Kogire, Tadahiro Takada, et al (1997), Surgical management of endocrine tumor of the pancreas in Japan, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, (3), 295-303 66 Guo Q, Wu Y (2013), Surgical treatment of pancreatic islet cell tumor: report of 44 cases, Hepatogastroenterology, 60(128), 2099-2102 67 Bramhall S R, Allum W H, Jones A G, et al (1995), Treatment and survival in 13,560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiological study, Br J Surg, 82(1), 111-115 68 Randall E H (2012), Epidemiology of pancreatic cancer, Epidemiology Of Chronic Disease, Jones & Bartlett Learning, 181-190 69 Kang C M, Park S H, Kim K S, et al (2006), Surgical experiences of functioning neuroendocrine neoplasm of the pancreas, Yonsei Med J, 47(6), 833-839 70 Gao H P, Zhang Z X, Zhang Z S, et al (2013), Diagnosis and treatment of 51 patients with pancreatic islet cell tumors, Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 35(7), 540-542 71 Horton K M, Hruban R H, Yeo C, et al (2006), Multi-detector row CT of pancreatic islet cell tumors, Radiographics, 26(2), 453-464 72 Yang C S, Shyr Y M, Chiu C T, et al (2000), Non-functioning islet cell tumors of the pancreas a multicentric clinical study in Taiwan, Hepatogastroenterology, 47(36), 1747-1749 73 Yan H C, Wu Y L, Chen L R, et al (2006), Resection of non-cystic adenocarcinoma in pancreatic body and tail, World J Gastroenterol, 12(35), 5726-5728 74 Trần Văn Bé (1998), Hệ thống nhóm máu ABO- Lewis, Huyết học lâm sàng, Nhà xuất y học, Hà Nội, 53-59 75 Lương Thị Mỹ Hạnh (2011), Nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tụy bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: - Họ tên: Tuổi : .Giới: Nam=1 ,Nữ =2 - Nghề nghiệp: (0 =Cán bộ, 1= nông dân, 2=công nhân,3 =bộ,4= học sinh, = nghề tự do.) - Địa chỉ: - Điện thoại: - Ngày vào: Ngày mổ: Ngày ra: Số ngày nằm viện: Ngày mất: Thời gian sống sau mổ: 2.Tiền sử thân: - Đái đường: - Viêm loét dày: - Tăng huyết áp: - Hút thuốc lá: - Uống rượu: Có (+) khơng (-) Lâm sàng a, - Gày sút - Đau rốn - Đau sau lưng: - Đầy bụng - Sờ thấy u ổ bụng - Nôn - Vàng da - Phân bạc màu - Hạ đường huyết - Dịch ổ bụng - Ngứa: (0=KXĐ, 1=có, 2=Khơng) b,Thực thể - Cân nặng: Trước mổ kg Sau mổ kg - Chiều cao: cm - Huyết áp: mmHg mạch l/p - Da vàng: Hạch ngoại biên : có vị trí ,số lượng : hạch - U thượng vị: - Túi mật to Gan to Lách to 4, Xét nghiệm Huyết học HC BC Hb Ht Nhóm VSS H1 H2 Sinh hoá máu: Ure Glucose SGOT protide Creatinin Cholesterol SGPT Insulin Amylase Billirubin TP TT Đông máu bản: Prothrombin Fibrinogen APTT Xét nghiệm CA 19-9: UI/ml CEA UI/ml Chẩn đốn hình ảnh: - Siêu âm Phát u: có khơng Vị trí u: Thân tụy; thân tụy; tụy Kích thước u: (cm) cm Bờ khối u tụy: Rõ =1; 2= khơng Tính chất U: 0= kxđ ,1= giảm âm, 2=tăng âm, 3=hỗn hợp 0=kxđ, 1=giãn,2=bt,3 =sỏi,4=U -Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: + Phát u tụy: Có =1; khơng=2 + Kích thước u tụy: cm + Bờ khối u tụy: Rõ =1; không=2 + Vị trí u tụy: thân tụy =1; tụy =2; thân đuôi tụy= + Cấu trúc khối u tụy: tăng tỷ trọng =1; giảm tỷ trọng =2; đồng tỷ trọng = 3; - Một số phương tiện cẩn đốn hình ảnh khác so với siêu âm cắt lớp vi tính: siêu âm nội soi, cộng hưởng từ Phẫu thuật: - Thời gian mổ - Chẩn đoán: + Trước mổ: + Sau mổ: - Nhận xét mổ: + Vị trí U : + Tính chất U: (0=kxd,1=Chắc,2=mềm,3=nhiều nang) -Xử trí: + Cắt thân tụy kèm theo lách + Cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách + Cắt phần thân tụy + Bóc u - Chuyển mổ mở 1.có 2.khơng - Biến chứng: + Chảy máu + Rò tuỵ + Suy thận + Suy gan + Hội chứng gan thận + Tim mạch + Viêm phổi nặng sau mổ + Apxe tồn dư + Tử vong sau mổ 1= có ; 2= khơng Kết giải phẫu bệnh 7.1 Đại thể: Kích thước (cm) vị trí , màu sắc 7.2 Vi thể: 1=Serous cystadenoma 2=Mucinous cystadenoma 3=Insulinoma 4=Neuroendocrine 5=KHÁC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - B Y T LC VIT TIP Đánh giá kết phẫu thuật nội soi u vùng thân đuôi tụy lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010 2018 Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60 72 0123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đức Tiến HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CA19-9 : Carbonhydrate antigen 19-9 CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMC : Động mạch chủ GPB : Giải phẫu bệnh MEN1 : Multiple endocrine neoplasia type (Hội chứng đa khối u nội tiết tuýp 1) MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) OMC : Ống mật chủ SA : Siêu âm bụng SANS : Siêu âm nội soi TMC : Tĩnh mạch chủ UTBM : Ung thư biểu mô VIP : vasoactive intestinal polypeptide WHO : World Health Oganization XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ZES : Hội chứng Zollinger- Ellison MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy .3 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 1.1.2 Mô học 1.1.3 Sinh lý tụy .6 1.2 Chẩn đốn u thân tụy .8 1.2.1 Chẩn đoán u tụy ngoại tiết 1.2.2 Chẩn đoán u tụy nội tiết 10 1.3 Điều trị u thân đuôi tụy .15 1.3.1 Nội khoa 15 1.3.2 Ngoại khoa 15 1.3.3 Kết phẫu thuật u thân đuôi tụy .17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Đối tượng 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Địa điểm thời gian 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .23 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.5 Các nội dung nghiên cứu .24 2.2.6 Các bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thân đuôi tuỵ 27 2.3 Quản lý phân tích số liệu 28 2.4 Sai số cách khống chế .28 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .31 DỰ KIẾN KÊT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 32 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Biến chứng sau mổ cắt tụy số nghiên cứu .17 Bảng 1.2: Phân độ rò tụy sau mổ theo ISGPF .19 Bảng 1.3: Phân độ chảy máu sau mổ tụy theo ISGPS 20 ... u thân tụy lành tính đi u trị ph u thuật nội soi bệnh viện h u nghị Việt Đức từ 2010 đến 2018 Đánh giá kết đi u trị ph u thuật nội soi u vùng thân u i tụy lành tính bệnh viện h u nghị Việt Đức. .. ph u thuật nội soi bệnh viện h u nghị Việt Đức từ 2010 đến 2018 Đánh giá kết đi u trị ph u thuật nội soi u vùng thân tụy lành tính bệnh viện h u nghị Việt Đức 31 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận... tả đặc điểm ph u thuật cắt thân u i tụy nội soi đánh giá kết sớm sau mổ Nghiên c u thực bệnh nhân mổ cắt thân u i tụy nội soi khoa Ph u thuật Ti u hóa, Bệnh viện H u nghị Việt Đức từ 4/2009