dP r HOÀNG NGỌC CẢNH ma cy ,V NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC oo lo fM ed ici ne an ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 Co py rig ht @ Sc h KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 dP r HOÀNG NGỌC CẢNH ma cy ,V NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ed ici ne an ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 Sc h oo lo fM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ KHÓA: QH.2012.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI - 2018 ma cy ,V NU LỜI CẢM ƠN Khi giao đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy người may mắn tơi có hội làm nghiên cứu, học hỏi thêm nhiều điều lĩnh vực mà tơi đam mê Trong q trình thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận dP r nhiều giúp đỡ quý báu từ phía thầy cô, bạn bè người thân yêu gia đình tơi Lời đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến người thầy mà tơi vơ kính mến ngưỡng mộ - PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không người trực tiếp hướng dẫn cho tơi suốt q trình thực đề tài khóa luận, mà thầy người cho lời khuyên quý báu suốt q trình học tập ne an để tơi có hôm Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành khóa luận ed ici Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, tồn thể thầy mơn Nhi, bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện lo fM tốt cho thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội cung cấp cho tài liệu cần thiết bổ ích q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Co py rig ht @ Sc h oo Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè, người bên cổ vũ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài khóa luận Hoàng Ngọc Cảnh BE Base Excess Kiềm dư CPAP Continuous Positive Airway Pressure Thống khí áp lực dương liên tục Fractional concentration of inspired oxygen dP r FiO2 ma cy ,V NU BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT Nồng độ oxy khí thở vào INSURE Intubation – SURfactant – Extubation Đặt nội khí quản – Bơm surfactant – Rút nội khí quản Nasal Continuous Positive Airway Pressure an nCPAP ne Thống khí áp lực dương liên tục qua mũi Nội khí quản PaCO2 Partial pressure of Carbonic, aterial ici NKQ ed Áp lực riêng phần carbonic máu động mạch Partial pressure of Oxygen, aterial fM PaO2 Áp lực riêng phần oxy máu động mạch Suy hô hấp RDS Respiratory Distress Syndrome oo lo SHH Hội chứng suy hô hấp World Health Organization Sc h WHO Co py rig ht @ Tổ chức Y tế giới ma cy ,V NU DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới 36 Bảng 3.2 Điểm Apgar trẻ 37 Bảng 3.3 Đặc điểm cách đẻ tình trạng ối sinh 37 Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng, X.Quang trẻ nhập viện 38 dP r Bảng 3.5 Phân bố thời gian từ sinh đến tiến hành INSURE theo tuổi thai 39 Bảng 3.6 Phân bố thời gian từ sinh đến tiến hành INSURE theo mức độ suy hô hấp 39 Bảng 3.7 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo tuổi thai 40 Bảng 3.8 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo cân nặng 40 Bảng 3.9 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo mức độ SHH 40 Bảng 3.10 Tỷ lệ đặt lại NKQ thở máy sau điều trị INSURE theo cân nặng 41 ne an Bảng 3.11 Thay đổi số khí máu trước sau INSURE 42 Bảng 3.12 Phân độ X.quang phổi trước sau INSURE 43 Bảng 3.13 Tỉ lệ thành công phương pháp INSURE 43 Bảng 3.14 Biến chứng phương pháp INSURE 43 ed ici Bảng 3.15 Liên quan số đặc điểm trẻ với kết phương pháp INSURE 44 Bảng 3.16 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng đến thất bại phương Co py rig ht @ Sc h oo lo fM pháp INSURE 45 ma cy ,V NU DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm cân nặng sinh trẻ 36 Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý bà mẹ mang thai 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh 38 Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici ne an dP r Biểu đồ 3.4 Chỉ số SpO2 FiO2 trước sau điều trị 41 Biểu đồ 3.5 Chỉ số Silverman trước sau điều trị 42 ma cy ,V NU MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng .3 1.1.1 Đại cương trẻ đẻ non 1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp trẻ đẻ non dP r 1.2 Hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non (RDS) .4 1.2.2 Dịch tễ học .5 1.2.3 Nguyên nhân sinh lý bệnh .6 1.2.4 Cấu trúc vai trò surfactant 1.2.5 Giải phẫu bệnh RDS 10 ne an 1.2.6 Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh .11 1.2.7 Cận lâm sàng 12 1.2.8 Điều trị RDS 14 1.2.9 Phòng bệnh RDS 18 ed ici 1.3 Phương pháp INSURE 19 1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE thở áp lực dương liên tục (CPAP) 19 1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE 20 lo fM 1.3.3 Quy trình thực phương pháp INSURE 21 1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết .22 1.3.5 Biến chứng phương pháp INSURE .22 1.3.6 Lịch sử phương pháp INSURE tình hình nghiên cứu 23 oo CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 Sc h 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 @ 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 Co py rig ht 2.3 Phương pháp nghiên cứu .25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 25 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 26 2.3.5 Theo dõi trước, sau kỹ thuật INSURE .30 2.3.6 Các biến số nghiên cứu 31 ma cy ,V NU 2.3.7 Sai số cách khống chế sai số 34 2.3.8 Xử lý phân tích số liệu .34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Kết điều trị phương pháp INSURE .39 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp INSURE 44 dP r CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ nghiên cứu 46 4.1.1 Đặc điểm giới 46 4.1.2 Đặc điểm tuổi thai 46 4.1.3 Đặc điểm cân nặng 47 ne an 4.1.4 Điểm apgar 48 4.1.5 Tình trạng bệnh lý mẹ trình mang thai 48 4.1.6 Mẹ điều trị dự phòng corticoid trước sinh 49 4.1.7 Cách đẻ, tình trạng ối 49 ici 4.1.8 Đặc điểm lâm sàng, Xquang 49 ed 4.2 Kết điều trị phương pháp INSURE 50 4.2.1 Thời gian bơm surfactant .50 lo fM 4.2.2 Tỷ lệ rút ống đặt lại nội khí quản sau rút ống NKQ 50 4.2.3 Hiệu lâm sàng cận lâm sàng sau INSURE 51 4.2.4 Thay đổi khí máu Xquang trước sau INSURE 51 oo 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị INSURE 52 4.2.6 Biến chứng phương pháp INSURE .53 Sc h KẾT LUẬN 54 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE 54 Kết điều trị 54 @ KHUYẾN NGHỊ 55 Co py rig ht TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 ma cy ,V NU ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome) tình trạng trao đổi khí khơng đầy đủ, gây hậu oxy máu động mạch và/hoặc carbonic máu động mạch khơng nằm giới hạn bình thường [10] Suy hơ hấp (SHH) tình trạng bệnh lý phổ biến giai đoạn sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non mà nguyên nhân dP r khiếm khuyết chất hoạt diện bề mặt (surfactant) phổi [1] Tại Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh ra, có tới 50% trẻ có tuổi thai 28 tuần [28] Suy hô hấp thiếu chất Surfactant gọi Bệnh màng [21] Bệnh xảy khắp giới ưu trẻ nam Những yếu tố nguy lớn tuổi thai nhỏ cân nặng lúc sinh thấp Bệnh thường xuất sớm sau đẻ với biểu suy hô hấp mức độ khác nhau, tổn thương phim chụp X quang phổi thẳng ne an giúp chẩn đoán xác định phân loại bệnh thành giai đoạn Bệnh thường tiến triển nặng dần lên vòng 24 tử vong khơng điều trị kịp thời [16] Trước đây, hạn chế việc điều trị nên tỷ lệ tử vong bệnh ed ici cao, chiếm tới 20% tử vong chung trẻ sơ sinh số trẻ sống sót có tới 20% có di chứng loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não [6] Trong thập kỷ gần đây, tiến y học áp dụng việc lo fM phòng điều trị RDS làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mức độ nặng bệnh Hiện nay, hai phương pháp ưu việt khuyến cáo sử dụng để điều trị RDS bơm surfactant biện pháp hỗ trợ hô hấp thở CPAP (Continous Positive Sc h oo Airway Pressure), thơng khí nhân tạo Thở máy đem lại hiệu cao, khắc phục sớm tình trạng SHH, nhiên phương pháp tốn kém, nhiều tác dụng phụ định nghèo nàn Thiếu surfactant chìa khóa sinh lý bệnh RDS Chính vậy, có xu hướng hạn chế thở máy điều trị RDS Thay đó, liệu pháp INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản - bơm @ surfactant - rút nội khí quản) sử dụng rộng rãi có két khả quan nhiều nước giới Liệu pháp sử dụng Đan Mạch py rig ht với việc kết hợp bơm Surfactant sớm phòng sinh ổn định nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh tử vong bệnh lý suy hô hấp trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỉ lệ thở máy giảm nguy tổn thương phổi, hậu bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng Co xảy 20% trẻ bị RDS sống [34] ma cy ,V NU Tại Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị số lượng lớn trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, đặc biệt trẻ sinh non tháng Các bà mẹ có yếu tố có tiền sử sinh non tháng, bị tiền sản giật, có bệnh lý nội khoa…có nguy sinh non tháng bị suy hô hấp cao thường nặng nề Từ năm 2015, Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi dP r Bắc Ninh áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp điều trị Do vậy, để đánh giá kết để nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phương pháp INSURE điều trị Hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp trẻ Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici ne an đẻ non Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017 Đánh giá kết điều trị hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh phương pháp INSURE ma cy ,V NU 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị INSURE Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công 74,0% có trẻ có biến chứng xuất huyết phổi Tuy nhiên, theo kết bảng 3.16 cho thấy, có cân nặng sinh có liên quan đến kết điều trị INSURE (p điểm SPO2 < 90% yếu tố liên quan đến INSURE thất bại Brix N cộng nghiên cứu 332 trẻ sơ sinh non tháng 5 giờ, lactate cao, pH thấp [26].Cherif A cộng nghiên cứu thất bại INSURE phụ thuộc vào tuổi thai 20% 29 tuần, 50% 27 tuần [27] 4.2.6 Biến chứng phương pháp INSURE Theo bảng 3.15 chúng tơi thấy có bệnh nhi có biến chứng xuất huyết phổi Kết tương tự nghiên cứu tạo Bạch Mai, thấy 3,3% trẻ điều trị ne an INSURE bị xuất huyết phổi bị tràn khí màng phổi Trong nghiên cứu tỷ lệ biến chứng không cao, tương tự nghiên cứu Phạm Nguyễn Tố Như (2010) nghiên cứu 30 trẻ có trường hợp xuất huyết phổi chiếm tỷ lệ 3,3% có trường hợp tràn khí màng phổi chiếm tỷ lệ 3,3% [14] ed ici Kết nghiên cứu Cherif A cộng (2007) có 5,7% xuất huyết phổi, 1,4% tràn khí màng phổi [27], tương đồng với nghiên Madhavi cộng (2014) nhận các tỷ lệ bệnh kèm theo 15% nhiểm khuẩn lo fM huyết, 6% viêm ruột hoại tử, 3% ống động mạch, 3% bệnh võng mạc, 6% loạn sản phổi [39] Nghiên cứu Vender (1999) có 6,3% nhiểm khuẩn huyết [47] Dani C (2010) nhóm điều trị INSURE tỷ lệ biến chứng thấp nhóm điều trị Sc h oo Sunfactant thở máy [29] Tại Việt Nam tỷ lệ biến chứng trẻ bơm bơm sunfactant kết hợp với thở máy cao hẳn phương pháp INSURE Khu Thị Khánh Dung cộng (2010) nghiên cứu 60 trẻ điều trị surfactant thở máy tỷ lệ tràn khí màng phổi đến 8,3% [4], biến chứng liên quan đến điều chỉnh áp lực máy thở, @ sau điều trị surfactant, tác dụng thuốc tùy thuộc vào cá thể giãn nở phế nang khơng giống nhau, cần có theo dõi chặt chẽ để điều trị ht thông số máy giá kết Co py rig HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ‑ Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu chưa đủ lớn ‑ Đánh giá số nghiên cứu cần chi tiết, cụ thể để tiện cho việc đánh 53 ma cy ,V NU KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE - Tỉ lệ bệnh nhi nam cao bệnh nhi nữ - Có 94% bệnh nhi có tuổi thai 32 tuần, có 54,0% 30 tuần Cân nặng 1500 gam chiếm 64% 28,0% số trẻ có cân nặng - nhiệt độ Triệu chứng X.quang độ III chiếm tỷ lệ cao (71,9% 88,9%) - dP r - 1000g Tỷ lệ bà mẹ tiêm corticoid trước sinh thấp (40,0%) Tỷ lệ bà mẹ mắc bệnh lý mang thai 10%, bệnh lý gặp nhiều tiền sản giật (6%) Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều tím, ngừng thở dài >10 giây; hạ ne an Kết điều trị - Thời gian bơm surfactant trung bình 2,94 giờ, trẻ SHH nặng tiến hành INSURE sớm - Có 13 trẻ phải đặt NKQ thở máy (chiếm 26,0%), tỷ lệ phải đặt lại NKQ cao - Sau 24 giờ, 100% bệnh nhi có hình ảnh X.q độ I Tỉ lệ biến chứng 4% Kết điều trị có liên quan với cân nặng sinh (p