CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -ĐƠN (VĂN BẢN) ĐỀ NGHỊ ĐƯA NGUỒN GEN RA KHỎI LÃNH THỔ VIỆT NAM PHỤC VỤ HỌC TẬP/ NGHIÊN CỨU KHƠNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI Kính gửi: (Cơ quan nhà nước có thẩm quyền) Thơng tin tổ chức khoa học công nghệ/cá nhân đăng ký - Đối với tổ chức khoa học công nghệ: Tên đầy đủ tổ chức; số, ký hiệu giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện tổ chức; chức vụ; địa liên hệ; điện thoại; fax - Đối với cá nhân: Họ tên; số thẻ cước công dân giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa liên hệ; điện thoại; fax; địa thư điện tử; thông tin chi tiết tổ chức khoa học công nghệ sở đào tạo mà học sinh, sinh viên, nghiên cứu sinh học tập Mục đích đưa nước ngồi □ Nghiên cứu khơng mục đích thương mại □ Học tập Thông tin nguồn gen đưa nước ngồi TT Nội dung Thơng tin chi tiết Tên nguồn gen (Tên thông thường, tên khoa học, tên khác) Địa điểm thu thập nguồn gen (Địa chỉ, tọa độ khu vực thu thập nguồn gen) Thời gian thu thập nguồn gen Mẫu nguồn gen (Bộ phận thu thập, tiếp cận) Số lượng/ Khối lượng thu thập Mô tả cách thức thu thập (Phương tiện, công cụ, thiết bị sử dụng; hình thức tiếp cận) Tri thức truyền thống nguồn gen (nếu có sử dụng) Số lượng/Khối lượng nguồn gen đăng ký đưa khỏi lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Thông tin Bên cung cấp VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí - Đối với tổ chức: Tên đầy đủ tổ chức; giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động; định thành lập giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; tên người đại diện tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc tổ chức; địa liên hệ; điện thoại; fax; địa thư điện tử - Đối với cá nhân: Họ tên; số thẻ cước công dân giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; địa liên hệ; điện thoại; fax; địa thư điện tử Thông tin việc sử dụng nguồn gen nước ngồi Cung cấp thơng tin cụ thể tổ chức, cá nhân nước hợp tác, tiếp nhận nguồn gen để phục vụ học tập/nghiên cứu khơng mục đích thương mại Tài liệu kèm theo Đơn đề nghị (liệt kê tài liệu kèm theo quy định Điều 20 Nghị định số 59/2017/NĐ-CP ngày 12 tháng năm 2017 Chính phủ quản lý tiếp cận nguồn gen chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen tài liệu khác, nêu có) Cam kết (Tổ chức khoa học công nghệ/cá nhân) cam kết: - Chỉ sử dụng nguồn gen đề nghị đưa nước phục vụ học tập/nghiên cứu khơng mục đích thương mại; - Khơng chuyển giao nguồn gen đề nghị đưa nước cho bên thứ ba; - Tuân thủ nghĩa vụ báo cáo quy định Nghị định số …./2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 Chính phủ quản lý tiếp cận nguồn gen chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen; - Bảo đảm hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam tính trung thực thơng tin, liệu cung cấp đơn đề nghị hồ sơ kèm theo Đề nghị quý quan xem xét cho phép đưa nguồn gen đề nghị nêu nước ngồi phục vụ học tập/nghiên cứu khơng mục đích thương mại./ (Địa danh), ngày … tháng … năm Tổ chức/cá nhân đăng ký (Ký, ghi rõ họ tên kèm theo chức danh đóng dấu có) Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí ... liên hệ; điện tho i; fax; địa thư điện tử Thông tin việc sử dụng nguồn gen nước ngồi Cung cấp thơng tin cụ thể tổ chức, cá nhân nước hợp tác, tiếp nhận nguồn gen để phục vụ học tập /nghi n cứu khơng... nguồn gen chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen tài liệu khác, nêu có) Cam kết (Tổ chức khoa học công nghệ/cá nhân) cam kết: - Chỉ sử dụng nguồn gen đề nghị đưa nước phục vụ học tập /nghi n... chuyển giao nguồn gen đề nghị đưa nước cho bên thứ ba; - Tuân thủ nghĩa vụ báo cáo quy định Nghị định số …./2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 Chính phủ quản lý tiếp cận nguồn gen chia sẻ lợi ích