BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI CH QUC CễNG đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU TS TRẦN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Có luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội - Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - GS.TS Phạm Minh Thông Trưởng Bộ môn Chẩn đốn hình ảnh, Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Đặc biệt PGS.TS Vũ Đăng Lưu Phó trưởng Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Phó trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai TS Trần Anh Tuấn Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp tận tình hướng dẫn suốt trình triển khai, nghiên cứu hoàn thành đề tài Em xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp anh chị học viên sau đại học cơng tác, học tập khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai người bạn khóa em học tập làm việc chia kinh nghiệm giúp đỡ em nhiều trình học tập Em xin bày tỏ lòng biết ơn Trung tâm y tế - MTLĐL Cơng Thương, quan nơi em công tác Cuối cùng, với tất lòng kính trọng mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình người thân gia đình em, người hết lòng u thương, ln động viên quan tâm mặt để em đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017 Học viên Chử Quốc Công LỜI CAM ĐOAN Tôi Chử Quốc Công, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Đăng Lưu TS Trần Anh Tuấn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Chử Quốc Công DANH MỤC VIẾT TẮT 3D-TOF MRA Cộng hưởng từ mạch máu kỹ thuật thời gian bay A1, A2 BN CHT CHTMM CLVT CMMNXN CTMN ĐM MMT ĐMCT ĐMCT_MẮT ĐMCT_MG ĐMCT_MMT ĐMCT_TS ĐMCT_XH ĐMĐS ĐMĐS_THOI ĐMĐS_TÚI ĐMNG ĐMNS ĐMNT ĐMTN ĐMTN_ĐỈNH ĐMTNSD ĐMTNT ĐMTNTD ĐMTS ĐMTT GCS MSCT, MDCTA NT PĐMN TP VTHs VTHT ba chiều Đoạn A1, A2 động mạch não trước Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cộng hưởng từ mạch máu Chụp cắt lớp vi tính = chụp CT Chụp mạch máu não số hóa xóa Co thắt mạch não Động mạch mạch mạc trước Động mạch cảnh Động mạch cảnh đoạn mắt Động mạch cảnh đoạn mấu giường Động mạch cảnh đoạn mạch mạc trước Động mạch cảnh đoạn thông sau Động mạch cảnh đoạn xoang hang Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống dạng thoi Động mạch đốt sống dạng túi Động mạch não Động mạch não sau Động mạch não trước Động mạch thân Động mạch thân vùng đỉnh Động mạch tiểu não sau Động mạch tiểu não Động mạch tiểu não trước Động mạch thông sau Động mạch thông trước Thang điểm Glasgow Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Não thất Phình động mạch não Túi phình Vòng tuần hồn sau Vòng tuần hồn trước MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh Đốt sống 1.1.1 Động mạch cảnh 1.1.2 Vòng đa giác Willis 1.1.3 Động mạch não trước 1.1.4 Động mạch thông trước 1.1.5 Động mạch não .6 1.1.6 Động mạch thông sau 1.1.7 Động mạch não sau .6 1.1.8 Động mạch đốt sống động mạch thân .6 1.2 Phân loại túi phình động mạch não 1.2.1 Phân loại theo kích thước túi phình 1.2.2 Phân loại theo hình dạng túi phình .7 1.2.3 Phân loại theo vị trí phân bố động mạch não 1.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não 1.3.1 Kẹp cổ túi phình 1.3.2 Thắt động mạch mang 10 1.3.3 Bọc túi phình .11 1.4 Lâm sàng xét nghiệm PĐMN vỡ 12 1.5 Chụp CLVT đa dãy chẩn đoán theo dõi sau phẫu thuật phình động mạch não 14 1.5.1 Cơ chế tạo hình máy CLVT đa dãy .14 1.5.2 Chẩn đoán tổn thương não trước phẫu thuật CLVT đa dãy .17 1.5.3 Ứng dụng CLVT đa dãy kiểm tra túi phình PĐMN sau phẫu thuật 21 1.6 Tình hình nghiên cứu MSCT mạch não chẩn đốn sau điều trị vỡ phình mạch não 26 1.6.1 Trên giới 26 1.6.2 Tại Việt Nam 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 29 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin phương pháp thu thập thông tin .30 2.3.4 Kỹ thuật tiến hành .30 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu 31 2.3.6 Các biến số nghiên cứu .31 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm giới nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm tuổi nghiên cứu 36 3.1.3 Tiền sử bệnh nhân .36 3.2 Triệu chứng lâm sàng 36 3.2.1 Các biểu lâm sàng chung 36 3.2.2 Các mức độ rối loạn ý thức 37 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess 37 3.3 Hình ảnh CLVT trước phẫu thuật .38 3.3.1 Chảy máu nhện 38 3.3.2 Phân độ chảy máu nhện theo thang điểm Fisher 38 3.3.3 Chảy máu nhu mô não 39 3.3.4 Chảy máu – giãn não thất não thất- dẫn lưu não thất 39 3.3.5 Tổn thương nhồi máu vùng 41 3.3.6 Phù não .41 3.3.7 Đặc điểm túi phình 42 3.4 Phương pháp phẫu thuật .44 3.4.1 Phương pháp phẫu thuật .44 3.4.2 Số lượng túi phình phẫu thuật 45 3.5 Kiểm tra sau phẫu thuật 45 3.5.1 Thời gian chụp CLVT 128 dãy lần sau phẫu thuật .45 3.5.2 Đánh giá kẹp túi phình sau phẫu thuật 46 3.5.3 Tỉ lệ co thắt mạch sau phẫu thuật 46 3.5.4 Đánh giá tổn thương nhu mô não, não thất khoang nhện sau điều trị 46 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, nhu mô mạch não trước điều trị 50 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .50 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 50 4.1.3 Hình ảnh CLVT trước điều trị .51 4.2 Đặc điểm phẫu thuật tình trạng nhu mô, mạch não, não thất biến chứng sau phẫu thuật 56 KẾT LUẬN 64 CA LÂM SÀNG MINH HỌA 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess 13 Bảng 1.2: Thang điểm Fisher 18 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Các biểu hiện lâm sàng chung lúc nhập viện 36 Bảng 3.3 Các mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm glasgow 37 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess 37 Bảng 3.5 Phân độ chảy máu dưới nhện theo thang điểm Fisher 38 Bảng 3.6 Đặc điểm chảy máu nhu mô não sau vỡ phình .39 Bảng 3.7 Đặc điểm chảy máu não thất sau vỡ phình trước mổ 39 Bảng 3.8: Tình trạng giãn não thất: .40 Bảng 3.9: Tình trạng dẫn lưu não thất: 40 Bảng 3.10 Đặc điểm nhồi máu não sau vỡ phình trước mổ 41 Bảng 3.11 Số lượng túi phình bệnh nhân 42 Bảng 3.12 Kích thước túi phình .42 Bảng 3.13 Vị trí túi phình 43 Bảng 3.14 Đặc điểm tỷ lệ đáy / cổ: 43 Bảng 3.15 Đặc điểm hình thái túi phình 44 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật xử lý túi phình .44 Bảng 3.17 Số lượng túi phình phẫu thuật .45 Bảng 3.18: Thời gian chụp CLVT 128 dãy lần sau phẫu thuật 45 Bảng 3.19 Đánh giá túi phình mạch não sau phẫu thuật 46 Bảng 3.20: Tình trạng chảy máu dưới nhện sau phẫu thuật 46 Bảng 3.21 Tình trạng tụ máu nhu mô não sau phẫu thuật 47 Bảng 3.22 Đánh giá tình trạng chảy máu não thất sau phẫu thuật 47 Bảng 3.23 Đánh giá tính trạng giãn não thất 48 Bảng 3.24 Tình trạng chảy máu ngoài màng cứng và dưới màng cứng sau phẫu thuật 48 Bảng 3.25 Nhời máu nhu mơ não nhóm bệnh nhân đã có nhời máu trước phẫu tḥt .49 Bảng 3.26 Nhồi máu nhu mơ não nhóm bệnh nhân chưa có nhồi máu trước phẫu thuật 49 66 CA LÂM SÀNG MINH HỌA CA Bệnh nhân Đỗ Văn Y 50 tuổi Mã lưu trữ I60/77 Bệnh nhân vào vị vì đau đầu đột ngột, chụp CLVT 128 dãy Ảnh trước mổ: chảy máu dưới nhện Vỡ phình đm thông trước Ảnh sau mổ:Nhồi máu thùy trán hai bên và túi phình tồn dư sau mổ 67 68 CA Đỗ Kết N 49 tuổi Mã lưu trữ I60/392 Vào viện vì đau đầu đột ngột, tiền sử tăng huyết áp Được chụp CLVT 128 dãy Ảnh trước phẫu thuật: chảy máu khoang dưới nhện Fisher IV 69 Ảnh sau phẫu thuật: túi phình kẹp hoàn toàn, tình trạng chảy máu dưới nhện giảm TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Thúy Lan, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thơng (2010), Đánh giá tái thơng túi phình vai trò chụp mạch cơng hưởng từ theo dõi tái thơng túi phình sau nút mạch có đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), 39-46 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thị Thúy Lan, Phạm Minh Thông (2012), Nghiên cứu điều trị phình đơng mạch não cổ rộng phương pháp can thiệp nơi mạch Tạp chí Y học thực hành số 844 - 2012, Hội nghị thần kinh khu vực phía bắc mở rộng -Thái Nguyên 2012, (844), tr 299-303 Zachenhofer I, Cejna M, Schuster A, Donat M, Roessler K (2010) Image quality and artefact generation post-cerebral aneurysm clipping using a 64-row multislice computer tomography angiography (MSCTA) technology: A retrospective study and review of the literature Clin Neurol Neurosurg Jun, 112(5), 386-91 Chen W, Yang Y, Qiu J, Peng Y, Xing W., Sixteen-row multislice computerized tomography angiography in the postoperative evaluation of patients with intracranial aneurysms Nguyễn Quang Quyền (1995) Mạch máu não Giải phẫu học tập Nhà xuất Y học, tr 144-152 Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches Lippincott Williams & Wilkins Bouthillier Alain, van Loveren Harry R, Keller Jeffrey T (1996), Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification Neurosurgery, Vol 38(3), 425-433 Osborn AG (1999) Diagnostic Cerebral Angiography Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 3-193, 241-274 Charles Vega (2002) Intracranial Aneurysms: Current Evidence and Clinical 10 Alexander Keedy (2006), An overview of intracranial aneurysms, MJM 11 Greenberg Mark S (2010) SAH and Aneurysms Handbook of Neurosurgery Thieme, Greenberge Graphics, Inc, Lakeland, Florida, Seventh edition, 1034-1097 12 Brisman Jonathan L, Joon K Song, David W Newell (2006), Cerebral 13 Investigators (1998) Unruptured Intracranial Aneurysms: Risk of Rupture and Risks of Surgical Intervention N Engl J Med, 339, 1725-33 14 Biondi A (2006), Trunkal intracranial aneurysms: dissecting and fusiform aneurysms, Neuroimaging Clin NAm, 16(4), VIII, 453-65 15 Pozzi-Mucelli F, Bruni S, Doddi M, Calgaro A, Braini M, Cova M (2003), Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computer tomography: Comparison with digital subtraction angiography, European Journal of Radiology, Volume 64, Issue 1, Pages 15-26 16 Jonathan L Brisman (2014) Neurosurgery for Cerebral Aneurysm 17 Todd.N.V, Tocher.J.L, et col (1989) Outcome following aneurysms wapping: a 10 year follow up review of clipped and wapped aneurysms J.Neurosurg,70,841-846 18 Keedy, A (2006) An overview of intracranial aneurysms MJM 19 Nguyễn Thế Hào cs, (2004) Kết điều trị phẫu thuật túi phình mạch não vỡ khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Viết Đức Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 8: p 244-249 20 Abe T, Hirohata M, Tanaka N, et al (2002), Clinical benefits of rotational 3D angiography in endovascular treatment of ruptured untracranial aneurysms, Am J Neuroradiol ; 23: 686-688 21 Andrei I Holodny, Jeffrey Farkas, Richard Schlenk and Allan Maniker (2003), Demonstration of an Actyvely Beeding Aneurysm by CT Angiography, AJNR, Am J Neuroradiol 24:962-964 22 Sakamoto et al: Subtracted 3D CT Angiography of evaluation of Internal Carotid Artery Aneurysms (2006), Comparision with Conventional Digital Subtraction Angiography, AJNR Am J Neuroradiol 27: 13321337 Jun-Jul 23 Tipper G, U-King-Im JM, Price SJ, et al (2005), Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography, Clin Radiol; 60:565-572 24 Clarisse J., Nguyen Thi Hung, Pham Ngoc Hoa (2003), Neuro imagerieScanner et imagerie par resonance magnetique UniversitÐ de Lille (droit et santÐ) 25 Teran W Colen, Lilian C.Wang, Basavaraj V Ghodke, Wendy A Cohen, William Hollingworth, Yoshimi Anzai (2007), Effectiveness of MDCT Angiography for the Detection of Intracranial Aneurysms in Patients with Nontraumatic Subarachnoid hemorrhage, AJR: 189:898-903, October 26 Mehmet Teksam and al (2004), Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms, AJNR Am J neuroradiol 25: 1485-1492 27 Vũ Đăng Lưu, 2012 Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phình động mạch não vỡ can thiệp nội mạch Luận án tiến sỹ y học- Đại học Y Hà Nội 28 Trần Anh Tuấn (2008), Nghiên cứu giá trị chẩn đốn phình động mạch não máy cắt lớp vi tính 64 dãy Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội 29 Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Findlay JM (2000) CT angiography for the detection of cerebral vasospasm in patients with acute subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol 21(6) :1011-5 30 Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, et al (2007) Detection and characterization of intracranial aneurysms with 16-channel multidetector row CT angiography: a prospective comparison of volume-rendered images and digital subtraction angriography AJNR Am J Neuroradiol ;28:60–67 31 J.Pablo Villablanca and al (2002) Detection and characterization of very small cerebral aneurysm by using 2D and 3D helical CT angiography AJNR Am J Neuroradiol 23:1187-1198 32 Mahresh V Jayaraman and al (2004) Detection of intracranial aneurysms: Multi-detector row CT angiography compared with DSA Radiology; 230:510-518 33 Wallace RC, Karis JP, Partovi S, Fiorella D (2007), Noninvasive imaging of treated cerebral aneurysms, Part II: CT angiographic followup of surgically clipped aneurysms AJNR Am J Neuroradiol; 28 (7):1207-12 34 Nguyễn Sơn (2010), Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình động mạch não lều vỡ Luận án tiến sỹ y học – Học viện quân Y 35 Nguyễn Thế Hào (2009) Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch não Bệnh viện Việt Đức Tạp chí y học thực hành, số 692‐ 693, tr 106‐111 36 Camilo R Gomez MD (2010), Stroke a practical approach Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA 37 Nguyễn Minh Hiện (1999), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, số yếu tố nguy tiên lượng bệnh nhân chảy máu não Luận án Tiến sĩ y học - Học viện Quân y 38 Eric M.Deshaies.(2012), Handbook of neuroendovascular surgery Thieme, New York Stuttgart 39 Pearse Morris, M.D (2008), Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide) Springer-Verlag New York USA 40 Phạm Đình Đài (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não Luận án tiến sĩ y học - Học viện Quân Y 41 Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan J Neurosurg 102(4):601‐606 42 Greenberg MS (2010) Cerebral aneurysms Handbook of Neurosurgery 1055‐1078 43 Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms Neurosurg Focus 18(2):E3 44 Nguyễn Minh Anh (2010) Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não: kinh nghiệm 627 trường hợp Tạp chí y học thực hành, số 733‐734, tr 189 ‐ 197 45 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não Tạp chí y học thực hành, số 779‐780, tr 266‐ 271 46 Đào Văn Nhân, Nguyễn Văn Trung, Đỡ Anh Vũ (2014) Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết vi phẫu thuật túi phình động mạch não Tạp chí Y Học Tp Hồ Chí Minh, tập 18, số MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I.Hành chính Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: 2.Khoa phòng: Mã bệnh án Địa chỉ: Số ĐT: 4.Mã lưu trữ II Tiền sử: Gia đình có bị phình động mạch não Có Khơng Tăng huyết áp Có Khơng TBMMN Có Khơng III Chun môn: Lý vào viện: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật Ngày viện Vào ngày thứ bệnh (BV Bạch Mai): 3.Triệu trứng lâm sàng: Diễn biến: Đột ngột Có Khơng Tỉnh Hơn mê Glasgow ………điểm Đau đầu Đau đầu sét đánh Liệt mặt liệt nửa người Nôn Cứng gáy Sốt Huyết áp Mạch Nhiệt độ Sụp mi Co giật Hunt-Hess………… Các triệu chứng khác: Chụp CLVT đa dãy trước phẫu thuật: A Túi phình Túi phình Số lượng: 4.1 Túi phình 1: Vị trí túi phình1:…………………………… Kích thước túi phình1:…………………………… Kích thước cổ túi phình1:………………………… Tỷ lệ đường kính đáy/cổ RSN