1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp bệnh thường gặp bệnh lý đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc bệnh giới 5,4 - 79,8/100.000 dân/năm có xu hướng tăng lên tình trạng lạm dụng rượu, kỹ thuật chẩn đoán ngày xác , Theo thống kê Mỹ, năm 2009 có 274.000 lượt bệnh nhân nhập viện viêm tụy cấp chi phí điều trị lên đến 2,6 tỷ USD , Viêm tụy cấp bệnh lý viêm cấp tính tụy Bệnh nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu nhiều mức độ khác Mức độ nhẹ điều trị kịp thời bệnh nhân cần nằm viện ngắn ngày khỏi hồn tồn mà khơng để lại di chứng Tuy nhiên có khoảng 10 đến 20% bệnh nhân diễn biến nặng, nhiều biến chứng chỗ toàn thân, kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong chung bệnh từ 4% đến 10% viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong tăng lên tới 15% - 30% tùy vào nghiên cứu , , Ngày nay, nhờ tiến chẩn đoán điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh lý Các nguyên nhân cải thiện tỷ lệ sống sót đa dạng, việc nhận biết bệnh nhân viêm tụy cấp nặng chuyển sớm đến đơn vị hồi sức tích cực nguyên nhân Tại đây, bệnh nhân nguy cao lợi từ việc hồi sức dịch sớm, theo dõi chặt chẽ tình trạng suy tạng, thực can thiệp điều trị thơng khí hỗ trợ, lọc máu, giảm áp lực ổ bụng Từ trước tới có nhiều mơ hình dự đốn mức độ nặng bệnh xây dựng dựa yếu tố nguy lâm sàng, cận lâm sàng Ranson, IMRIE, BISAP, APACHE II, SIRS, CTSI Mỗi hệ thống đánh giá phân loại có ưu, nhược điểm riêng giá trị tiên lượng chúng khác tùy vào nghiên cứu, nhiên hầu hết nghiên cứu tiến hành nhóm đối tượng bệnh nhân viêm tụy cấp nói chung Các hệ thống đánh giá có độ đặc hiệu thấp áp dụng cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (chiếm 10 đến 25%), kết có giá trị dự báo dương tính thấp Do đặc thù, bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa Hồi sức tích cực hầu hết bệnh nhân nặng chuyển từ bệnh viện khác đến Tỷ lệ tử vong tạ khoa viêm tụy cấp nặng năm 2004 29% năm 2016 giảm xuống 16,6% , Nhằm xác định yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, góp phần đưa biện pháp tiếp tục làm giảm tỷ lệ tử vong, thực đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong viêm tụy cấp nặng Nhận xét số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh viêm tụy cấp (VTC) chưa hiểu biết đầy đủ Tuy nhiên khuyến cáo thống VTC nhiều nguyên nhân gây ra, tỷ lệ nguyên nhân có khác biệt quốc gia , , , , * Các nguyên nhân thường gặp: - Sỏi đường mật: tắc phần hoàn toàn đường mật thấp, sỏi Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp Oddi, sỏi tụy - Lạm dụng rượu Đây hai nguyên nhân chính, chiếm đến 75% trường hợp * Các nguyên nhân khác: - Sau phẫu thuật, phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy - Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Do chấn thương, bầm dập vùng bụng - Do rối loạn chuyển hóa: + Tăng triglycerid máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy gây VTC + Tăng canxi máu: u tuyến giáp, cường cận giáp - Sau ghép tạng: biến chứng sau ghép gan, thận - Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai - Ung thư tụy - Bệnh lý thiếu máu cục bộ, giảm lưu lượng máu tới quan - Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, nấm, ký sinh trùng… - Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen - Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock - Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đơi: ống tụy (Wirsung) nhỏ ống phụ Santorini Vì áp lực ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC * Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% trường hợp 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm IL-1, IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho , Sau khởi đầu với tổn thương tế bào tuyến tụy, tế bào viêm dính vào lớp nội mơ có xuất nhiều loại phân tử kết dính ICAM-1, L E-selectin… dẫn đến tăng cường khả thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất chất trung gian viêm VTC tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho đại thực bào, tế bào đơn nhân Có nhiều chất trung gian khác hóa học chức sản xuất trình viêm nitric oxide (NO), cytokine, chất oxy hóa, chất chuyển hóa acide arachidonic Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, điều biến di chuyển bạch cầu, phá hủy mô chỗ, gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà tồn dai dẳng gây tổn thương tổ chức nặng thêm nhiễm trùng, hậu cuối gây hội chứng suy đa tạng tử vong Các chất trung gian chủ yếu trình IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm đối trọng phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng IL-10 và0 IL4, có khả ức chế phân bào tế bào lympho T giảm sản xuất cytokine Vinay Kumar & Abul K Abbas & Jon Aster: Robbins Basic Pathology, 9th Edition Sơ đồ 1.1 Tóm tắt chế khởi đầu viêm tụy cấp Sơ đồ 1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L ) 1.1.3 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 Chẩn đốn xác định có dấu hiệu sau: - Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan phía sau - Lipase (hoặc amylase) huyết tăng gấp lần giới hạn bình thường - Hình ảnh viêm tụy đặc trưng phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang (CECT) phim chụp cộng hưởng từ (MRI) siêu âm ổ bụng Nếu đau bụng gợi ý mạnh mẽ viêm tụy cấp tính amylase huyết và/hoặc lipase hoạt động ba lần giới hạn bình thường, giai đoạn sớm bệnh, cần them chẩn đốn hình ảnh để xác định Nếu chẩn đoán viêm tụy cấp thành lập đau bụng với tăng lipase và/hoặc amylase, CECT thường khơng cần thiết cho chẩn đốn phòng cấp cứu nhập viện 1.1.4 Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 1.1.4.1 Phân loại theo tổn thương hình thái: chia làm loại thể phù thể hoại tử *Viêm tụy cấp thể phù: Bệnh nhân bị phù tụy viêm Trên kết CECT, nhu mô tụy tăng sáng đồng nhất, vùng quanh tụy mờ đóng mỡ (fat stranding) nhẹ Có thể có tụ dịch quanh tụy Các triệu chứng lâm sàng việm tụy thể phù thường giải tuần *Viêm tụy hoại tử Khoảng 5-10% bệnh tiến triển thành hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy Viêm tụy thể hoại tử thường hoại tử nhu mô mơ quanh tụy, hoại tử đơn mô quanh tụy hoại tử đơn nhu mô tụy Việc suy giảm tưới máu tụy dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau vài ngày, điều giải thích định CECT sớm không phát hoại tử quanh tụy nhu mô tụy Trong ngày bệnh, tưới máu đến nhu mơ tụy không đồng đều, với giảm dần trước suy giảm đến mức phân ranh giới đồng Sau tuần đầu tiên, khơng có tăng sáng khu vực nhu mơ tụy cân nhắc đến việc hoại tử nhu mô tụy Diễn tiến hoại tử nhu mô tụy mô quanh tụy khác nhau, dạng rắn lỏng, trì vơ khuẩn nhiễm khuẩn, dai dẳng biến sau thời gian 1.1.4.2 Phân loại mức độ nặng Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng VTC chia thành mức độ: - VTC mức độ nhẹ: đặc trưng khơng có suy tạng biến chứng chỗ toàn thân Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường xuất viện pha sớm Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường không cần chẩn đốn hình ảnh học tụy tỷ lệ tử vong thấp - VTC mức độ trung bình: đặc trưng suy tạng thống qua có biến chứng chỗ tồn thân Ví dụ biến chứng chỗ tụ dịch quanh tụy gây đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu sốt khả trì dinh dưỡng đường uống Ví dụ biến chứng tồn thân làm trầm thêm bệnh lý trước Viêm tụy cấp trung bình nặng giải mà khơng cần can thiệp đòi hỏi kéo dài chăm sóc đặc biệt (như viêm tụy hoại tử vơ trùng mà khơng có suy tạng) Tử vong viêm tụy trung bình nặng nhiều so với viêm tụy cấp nặng - VTC mức độ nặng: đặc trưng suy tạng kéo dài Suy tạng tiến triển pha sớm, thúc đẩy hoạt hóa chuỗi cytokine gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Khi SIRS xảy kéo dài, làm tăng nguy biến chứng suy tạng kéo dài bệnh nhân nên điều trị đơn vị hồi sức tích cực Suy tạng kéo dài xảy tạng nhiều tạng Bệnh nhân có suy tạng kéo dài thường có nhiều biến chứng chỗ Bệnh nhân tiến triển suy tạng kéo dài vài ngày đầu bệnh thường tăng nguy tử vong với tỷ lệ lên tới 36-50% Tiến triển viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn bệnh nhân suy tạng kéo dài liên quan đến việc tăng mạnh nguy tử vong Phân loại mức độ nặng VTC theo Atlanta 2012: Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Định nghĩa - Khơng có suy tạng - Khơng có biến chứng chỗ hay toàn thân - Suy tạng ≤ 48h Và/hoặc: - Biến chứng chỗ biến chứng tồn thân (khơng có suy tạng kéo dài) - Suy tạng kéo dài (>48h): Suy tạng suy đa tạng Lúc nhập viện, viêm tụy cấp nhẹ xác định suy tạng Khi có suy tạng vòng 24h đầu (và suy tạng diễn suốt tuần viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác định mức độ nặng cuối bệnh bệnh nhân bị suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân thuộc viêm tụy cấp nhẹ điều trị ban đầu nên viêm tụy nặng Nếu suy tạng cải thiện 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên phân loại viêm tụy cấp trung bình nặng Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài phân loại vào viêm tụy nặng Trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên đánh giá hàng ngày suy tạng giai đoạn tiến triển Thời gian thuận tiện để đánh giá lại 24h, 48h ngày sau nhập viện Các biến chứng chỗ xác định pha sớm, nhiên nhìn chung khơng cần thiết Lý giải thích sau: Đầu tiên, hoại tử tụy quanh tụy khơng xác định rõ ràng hình ảnh vài ngày đầu bệnh Khi cần thiết, định CECT vào ngày 5-7 sau nhập viện để xác định có mặt tổ chức hoại tử Tiếp đó, thay đổi hình thái hoại tử khơng ảnh hưởng đến mức độ nặng suy tạng Cuối cùng, xác định hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy hoại tử thường chưa có can thiệp điều trị vào thời gian Trong pha muộn viêm tụy cấp trung bình nặng nặng, biến chứng chỗ tiến triển rõ ràng hơn, số bệnh nhân suy tạng kéo dài phục hồi mà khơng có biến chứng chỗ Sự có mặt nhiễm khuẩn vị trí hoại tử xem yếu tố điểm nguy tử vong Nhiễm khuẩn hoại tử mà khơng kèm suy tạng có tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân có đồng thời suy tạng nhiễm khuẩn hoại tử 1.1.5 Biến chứng viêm tụy cấp 1.1.5.1 Các biến chứng chỗ 10 * Ổ dịch khu trú: Thường thấy quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách thận Những ổ dịch thường khơng có vách ngăn thường tự tiêu không để lại biến chứng * Ổ hoại tử tụy: Có thể nhu mơ tụy, có lan tỏa tồn tụy, ổ hoại tử lan xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi Douglas Dòng hoại tử tụy lan tới dày-tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch ổ dịch ứ đọng * Apxe tụy: Là ổ mủ khu trú tụy gần tụy, có mảnh tổ chức hoại tử, thương tổn ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau bội nhiễm tạo thành ổ apxe, biến chứng phát triển khoảng 3% số BN VTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc BN thường có sốt cao dao động * Nang giả tụy cấp tính: Là ổ chứa dịch bao bọc tổ chức xơ tổ chức hạt, hình thành vòng tuần đầu bệnh, nang thường thấy tụy, quanh tụy 1.1.5.2 Biến chứng toàn thân Theo Atlanta 2012, biến chứng toàn thân VTC trầm trọng thêm bệnh kèm ví dụ bệnh động mạch vành bệnh lý phổi mạn tính 1.2 Các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp Một yếu tố phức tạp quản lý bệnh viêm tụy cấp thất bại việc phân biệt mức độ nhẹ nặng giai đoạn ban đầu Khoảng ½ bệnh nhân 59 Gullo L., Migliori M., Olah A., et al (2002) Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality Pancreas, 24 (3), 223-227 60 De Campos T., Cerqueira C., Kuryura L., et al (2008) Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis JOP, (6), 690-697 61 Papachristou G I., Muddana V., Yadav D., et al (2010) Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis Am J Gastroenterol, 105 (2), 435-441; quiz 442 62 Peres Bota D., Melot C., Lopes Ferreira F., et al (2002) The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction Intensive Care Med, 28 (11), 1619-1624 63 Adam F., Bor C., Uyar M., et al (2013) Severe acute pancreatitis admitted to intensive care unit: SOFA is superior to Ranson's criteria and APACHE II in determining prognosis Turk J Gastroenterol, 24 (5), 430-435 64 Matos M R., Revereiro T (2000) Severity evaluation in acute pancreatitis: the role of SOFA score and general severity scores Crit Care., 4(Suppl 1), 242 65 Cho J H., Kim T N., Chung H H., et al (2015) Comparison of scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis World J Gastroenterol, 21 (8), 2387-2394 66 Mofidi R., Duff M D., Wigmore S J., et al (2006) Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis Br J Surg, 93 (6), 738-744 67 Nijsten M W., Olinga P., The T H., et al (2000) Procalcitonin behaves as a fast responding acute phase protein in vivo and in vitro Crit Care Med, 28 (2), 458-461 68 Oberhoffer M., Stonans I., Russwurm S., et al (1999) Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro J Lab Clin Med, 134 (1), 49-55 69 Simon L., Gauvin F., Amre D K., et al (2004) Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis Clin Infect Dis, 39 (2), 206-217 70 Flati G., Andren-Sandberg A., La Pinta M., et al (2003) Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment Pancreas, 26 (1), 8-14 71 Rodrigo L., Moreno M., Calleja S., et al (2001) Riluzole-induced acute pancreatitis Am J Gastroenterol, 96 (7), 2268-2269 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐ:…… MÃ LƯU TRỮ:…………… A A HÀNH CHÍNH Họ tên: ………………………Giới:  Nam Nữ 2.Tuổi: ………… Địa chỉ: tỉnh/TP:……………………………………………………………………… Vào khoa lúc:……… Tháng:……….Vào ngày thứ:………….của bệnh Vào:  a Giờ trực b Giờ hành  c Ngày nghỉ, lễ Tổng số ngày điều trị khoa:…………… Kết điều trị: a Tử vong  b Nặng xin Lúc:…… Thuộc:  Giờ hành  Giờ trực  Ngày nghỉ lễ  c Ra viện  d Chuyển tuyến Số ngày điều trị tuyến trước: a Tuyến huyện:……  b Tuyến tỉnh:…………  c BV Tư nhân:…………… d Khoa CC Bạch Mai: …  e Khoa Tiêu hóa Bạch Mai:……f Khoa khác:…… Số ngày điều trị nơi khác trước vào khoa: BV Bạch Mai:…….ngày Ngoài BM:………ngày B CHUN MƠN B1 Bệnh lý mạn tính nặng kèm:  a Xơ gan, XHTH tăng áp lực TM cửa / hôn mê gan  b Bệnh lý phổi tắc nghẽn/ hạn chế  c Suy tim giai đoạn IV  d Suy thận mạn lọc máu chu kỳ  e Suy giảm MD dung thuốc ức chế MD, tia xạ, bệnh lý, AIDS… Tổng số:……… Bệnh lý khác:………………………………………………………………………  THA  ĐTĐ  Gout  Có thai  Rối loạn mỡ máu  Sỏi thận Nguyên nhân VTC: a Uống rượu  b Bệnh lý sỏi mật c Tăng mỡ máu: Tryglycerid:……  d Các nguyên nhân khác:…………… e không rõ nguyên nhân Tổng số yếu tố nguyên nhân:…………… VTC tái phát: a Có Tái phát lần thứ:…… b.Khơng. B2 Các thang điểm tiên lượng Các biến chứng chỗ:  a Ổ dịch khu trú  b Nang giả tụy c Áp xe tụy  d Chảy máu ổ bụng  e Viêm phúc mạc Biến chứng khác: ………………………………………………………………………  a Hội chứng cai/ sảng rượu  b Phản vệ:……… c Tràn dịch MP d.Ngừng tuần hoàn Nhiễm khuẩn bệnh viện: a Có Ổ bụng:……………… Máu:………………  Hô hấp:………………… Tiết niệu:………  Khác:…………………… b không Bảng điểm Mashall Cơ quan Vào viện Chỉ số Điểm 24 Chỉ số Điểm 48 Chỉ số Điểm Hô hấp (P/F) Thận (creatinine) HA tâm thu (mmHG/ pH) Số tạng suy Phân loại mức độ nặng theo ATLANTA 2012  a Nhẹ  b Trung bình  c Nặng Bảng điểm SOFA Lúc VV 24h 48h Chỉ số Điểm Chỉ số Điểm Chỉ số Điểm 1.Hô hấp P/F 2.Đông máu (Tiểu cầu) 3.Thận (Creatinin) 4.Gan (Bilirubin TP) 5.Tim mạch: HAtb/vận mạch 6.Glassgow Tổng số điểm Số tạng suy Tạng suy: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS: Có Lúc vào khoa 24 48 Liên tục > 48 Không Thang điểm BiSAP 24 đầu: Các dấu hiệu BUN > 8,9 mmol/L (25mg/dL) Suy giảm tình trạng ý thức Phản ứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Tuổi > 60 Tràn dịch màng phổi Tổng điểm Điểm APACHE II 24 đầu Các thông số lâm sàng xét nghiêm Tuổi Nhịp tim Nhiệt độ trung tâm HA trung bình Nhịp thở A-a DO2, (FiO2 ≥ 0,5); PaO2, (FiO2 < 0,5) pH máu động mạch Na K Creatinin Hct (%) Glasgow Điểm cho bệnh lý ( mạn tính nặng, mổ phiên, mổ cấp cứu) Tổng số điểm 10 Các số tiên lượng khác: Lúc vào viện Procalcitonin Hct % Creatinin Áp lực ổ bụng Albumin Lactat DDimer Glucose pH HCO3 ure Có Giá trị 24h BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Không Điểm APACHE II 48 BỘ Y TẾ HỒ YÊN CA NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè TIÊN LƯợNG Tử VONG BệNH NHÂN VIÊM TụY CấP NỈNG Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Đào Xuân Cơ GS.TS Nguyễn Gia Bình HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp, nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu -chống độc Trường Đại học Y Hà Nội - Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai, Thầy, Cô, anh chị bác sĩ, điều dưỡng nhiệt tình giúp đỡ - TS Đào Xuân Cơ GS.TS Nguyễn Gia Bình, hai người thầy trực tiếp hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Thầy cho nhiều kiến thức quý báu, bảo tận tình , động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn - Các thầy, cô Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quan công tác người thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017 Học viên Hồ Yên Ca LỜI CAM ĐOAN Tôi Hồ Yên Ca, lớp cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đào Xuân Cơ GS.TS Nguyễn Gia Bình Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Hồ Yên Ca DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt: LMLT : Lọc máu liên tục VTC : Viêm tụy cấp ALOB : Áp lực ổ bụng APACHE II : Acute Physiology Chronic Health Evaluation APCWG : Acute Pancreatitis Classification Working Group Tiếng Anh: Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BISAP : Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp giường BUN : Blood urea nitrogen Nồng độ nito ure máu CRP : C-reactive protein Protein C hoạt hóa CT : Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính CTSI : Computed Tomography Score Index Thang điểm chụp cắt lớp vi tính CVP : Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH : Continuous Veno-Veno Hemofiltration Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxy thở vào IL : Interleukin MODS : Multiple Organ Dysfuntion Syndrome Hội chứng rối loạn chức tạng MOFS : Multiple Organ Failure Syndrome Hội chứng suy đa tạng PaO2 : Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạch PCT : Procalcitonin Tiền chất hormone calcitonin PEX SIRS : Plasma Exchange : Lọc thay huyết tương : Systemic Imflamatory Response Syndrome Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục TNFα : Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP .3 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.3 Chẩn đoán .6 1.1.4 Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 1.1.5 Biến chứng viêm tụy cấp .9 1.2 Các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp 10 1.2.1 Dựa vào lâm sàng 11 1.2.2 Dựa vào marker điểm huyết 16 1.2.3 Dựa vào thang điểm đánh giá mức độ nặng 17 1.2.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện 22 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2.4 Cách thức tiến hành 25 2.2.5 Xử lý số liệu 30 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦABỆNH NHÂN TỬ VONG 32 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi, giới .33 3.1.2 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh .33 3.1.3 Đặc điểm thời điểm vào khoa 34 3.1.4 Đặc điểm tỷ lệ tái phát bệnh lý mạn tính nặng kèm 34 3.1.5 Điểm BISAP, APACHE II, SOFA, ALOB bệnh nhân tử vong .35 3.1.6 Tình trạng suy tạng .37 3.2 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VTC NẶNG 45 CHƯƠNG 50 BÀN LUẬN 50 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦANHÓM NGHIÊN CỨU .50 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦANHÓM BỆNH NHÂN TỬ VONG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG 52 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh suy tạng .13 Bảng 1.2 Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson (1974) 17 Bảng 1.3 Bảng yếu tố tiên lượng Imrie (Glasgow) 19 Bảng 1.4 Bảng phân loại Balthazar 19 Bảng 1.5 Bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo APACHE II .20 Bảng 1.6 Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) 22 Bảng 1.7 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 22 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân .33 Tuổi 33 VTC nặng 33 n (%) 33 Nhóm TV 33 n (%) 33 Nhóm sống 33 n (%) 33 p 33 Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh 34 Bảng 3.3 Đặc điểm thời điểm vào khoa .34 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mạn tính nặng kèm 35 Bảng 3.6 Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS .36 Bảng 3.7 Đặc điểm điểm SOFA ngày đầu vào khoa 37 Bảng 3.8 Đặc điểm ALOB (cmH2O) ngày đầu vào khoa 37 Bảng 3.16 Đặc điểm thời điểm tử vong 44 Bảng 3.17 Một số đặc điểm bệnh nhân tử vong theo thời điểm 45 Bảng 3.18 Giá trị dự báo tử vong yếu tố tuổi, điểm BISAP, APACHE II, điểm SOFA, số tạng suy, áp lực ổ bụng 45 Bảng 3.19 Độ nhạy, độ đặc hiệu thang điểm SOFA, số tạng suy .46 áp lực ổ bụng 46 Bảng 3.21 Độ nhạy, độ đặc hiệu số xét nghiệm lâm sàng 47 Bảng 3.22 Phân tích Logistic đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong 49 Bảng 3.23 Phân tích Logistic đa biến yếu tố tiên lượng tử vong .50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tử vong viêm tụy cấp nặng 32 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tỷ lệ tái phát .35 Biểu đồ 3.4 Tình trạng suy tạng ngày đầu 38 38 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm suy thận ngày đầu 38 Nhận xét: 38 Tỷ lệ bệnh nhân có suy thận nhóm tử vong cao nhóm sống có ý nghĩa thống kê 39 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm suy hô hấp ngày đầu 39 Nhận xét: 39 Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân vị suy hô hấp nhóm tử vong nhóm sống khơng có ý nhĩa thống kê .39 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm BN suy tuần hoàn ngày đầu 40 Creatinin (umol/l) 41 Bảng 3.11 Đặc điểm Creatinin ngày đầu vào khoa .41 Bảng 3.13 Đặc điểm HCT ngày đầu nhóm bệnh nhân vào khoa vòng 48 đầu bệnh .42 Nhận xét: 42 HCT nhóm tử vong ngày thứ thấp nhóm sống có ý nghĩa thống kê 43 Sự khác biệt HCT nhóm tử vong nhóm sống ngày ngày khơng có ý nghĩa thống kê 43 Bảng 3.14 Đặc điểm HCT ngày đầu nhóm bệnh nhân vào khoa từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh 43 Nhận xét: 43 HCT nhóm tử vong có xu hướng giảm dần, ngày ngày thấp giá trị bình thường 43 HCT ngày ngày nhóm tử vong thấp nhóm sống có ý nghĩa thống kê 43 Bảng 3.15 Đặc điểm HCT ngày đầu nhóm bệnh nhân vào khoa sau ngày thứ bệnh 43 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm biến chứng bệnh 44 Sơ đồ 1.1 Tóm tắt chế khởi đầu viêm tụy cấp Sơ đồ 1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L ) ... định yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, góp phần đưa biện pháp tiếp tục làm giảm tỷ lệ tử vong, thực đề tài: Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng ... cận lâm sàng bệnh nhân tử vong viêm tụy cấp nặng Nhận xét số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh Hiện... ràng Một số nghiên cứu viêm tụy sỏi mật có biểu lâm sàng, biến chứng, tử vong nhiều , Những nghiên cứu khác cho bệnh nhân viêm tụy rượu có tiên lượng xấu so với trường hợp viêm tụy sỏi mật Các nghiên