TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2017 UNG THƯ AMIĐAN Người thực : BSNT Mai Hồng Vân Người hướng dẫn : PGS TS Tống Xuân Thắng HÀ NỘI 07/2017 MỤC LỤC Chương 1:GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu Amiđan 1.1.1 Vòng Waldeyer .2 1.1.2 Vị trí amiđan 1.1.3 Hình dạng kích thước 1.1.4 Cấu trúc giải phẫu amiđan .3 1.1.5 Liên quan mạch máu 1.2.Chức miễn dịch amiđan 1.3.Giải phẫu hạch cổ 1.4.Giải phẫu họng khoang cạnh họng 11 1.4.1 Cấu tạo họng 11 Chương 2: BỆNH HỌC UNG THƯ AMIĐAN 14 2.1 Dịch tễ học 14 2.1.1 Trên giới 14 2.1.2 Tại Việt Nam .14 2.2 Yếu tố nguy 14 2.3 Mối liên quan ung thư amiđan HPV 15 2.3.1 Đặc điểm HPV 15 2.3.2 Đường lây truyền 16 2.3.3 Cơ chế gây bệnh 16 2.4 Đặc điểm di ung thư amiđan 17 2.5 Triệu chứng lâm sàng 18 2.5.1 Triệu chứng 18 2.5.2 Triệu chứng thực thể 18 2.5.3 Toàn thân .18 2.6 Cận lâm sàng 18 2.6.1 Chẩn đốn hình ảnh .18 2.6.1.6 Các xét nghiệm khác đánh giá di .20 2.6.2 Xét nghiệm mô bệnh học 20 2.6.3 Xét nghiệm 23 2.6.4 Xét nghiệm xác định HPV 23 2.7 Chẩn đoán ung thư amiđan 23 2.7.1 Chẩn đoán xác định .23 2.7.2 Chẩn đoán giai đoạn 23 2.7.3 Chẩn đoán phân biệt 26 2.8 Điều trị ung thư amiđan .27 2.8.1 Các phương pháp điều trị 27 2.8.2 Điều trị theo giai đoạn 27 2.8.3 Phẫu thuật 30 2.8.4 Xạ trị 35 2.8.5 Hóa trị 38 2.9 Tiên lượng 40 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ (HNSCC) khối u ác tính phổ biến thứ sáu tổng số ung thư toàn giới, với 40.000 trường hợp mắc năm Mỹ Trong tất HNSCC, ung thư họng miệng phổ biến thứ 3, với amiđan vị trí phổ biến u ác tính họng miệng Bệnh tăng sinh ác tính niêm mạc mô liên kết amiđan Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến việc hình thành ung thư amiđan bao gồm nghiện rượu, hút thuốc lá, HPV… Ung thư amiđan loại dễ phát sớm, bệnh nhân tự phát qua thăm khám thầy thuốc Chẩn đoán ung thư amiđan dựa vào: chẩn đoán lâm sàng, nội soi phóng đại, chẩn đốn hình ảnh CLVT, đặc biệt chẩn đốn mơ bệnh học Điều trị ung thư amiđan phụ thuộc vào giai đoạn, vị trí khối u, dự kiến chức sau điều trị lựa chọn ưu tiên bệnh nhân Điều trị bệnh gồm phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hoá trị Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân tới khám tổn thương lan rộng, phá hủy nhiều cấu trúc lân cận, phẫu thuật mức gặp nhiều hạn chế, tiên lượng sống chất lượng sống bệnh nhân xấu Bài Grandround “Ung thư amiđan” gồm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư amiđan Một số phương pháp điều trị ung thư amiđan Chương GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu Amiđan 1.1.1 Vòng Waldeyer Amiđan cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer Vòng Waldayer gồm có: - Amiđan vòm, có khối nằm vòm họng - Amiđan lưỡi, có khối nằm đáy lưỡi - Amiđan vòi, gồm amiđan, nằm bên, quanh lỗ vòi tai, hố Rosenmuller - Amiđan (thường gọi amiđan), gồm amiđan, nằm thành bên họng miệng 1.1.2 Vị trí amiđan Aimdan khối mơ lympho có hình dạng bầu dục nằm bên họng miệng khoang tam giác gọi hố amiđan có cạnh trụ trước (cung lưỡi) trụ sau (cung hầu) 1.1.3 Hình dạng kích thước - Amiđan có mặt: mặt nhìn vào eo họng, mặt tự có biểu mơ lưới che phủ - Mặt ngồi liên kết với khít hầu trên, động tác nuốt co lại amiđan nâng lên - Về hình thể, amiđan: thể bình thường, thể có cuống thể lẩn vào sâu Trong thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại thể lẩn chìm vào sâu thể khó khăn phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt dùng phương pháp cổ điển - Kích thước: Kích thước amiđan thay đổi theo người Khi sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g Khi phát triển đầy đủ, kích thước amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm; chiều dày khoảng 1-1,2cm cân nặng 1,5g 1.1.4 Cấu trúc giải phẫu amiđan Cấu trúc giải phẫu amiđan gồm: Khối mô amiđan, bao, hốc, nếp tam giác  Khối mô amiđan: - Về cấu trúc vi thể amiđan gồm phần cấu tạo: mô liên kết, nang lympho vùng nang - Mô liên kết cấu tạo bè giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô Cấu trúc bè cung cấp mạch máu, bạch huyết thần kinh - Nang lympho trung tâm có tế bào lympho non trưởng thành tạo nên trung tâm mầm - Vùng nang có nhiều tế bào lympho phát triển hoạt hóa giai đoạn khác  Bao amiđan Amiđan mô tả nằm vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan trừ mặt tự bao Đó sợi liên kết cân họng  Nếp tam giác Nếp tam giác cấu trúc bình thường có từ bào thai Nếp khơng có mơ phải lấu cắt amiđan Nếu để lại tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích mơ lympho phát triển làm cho dầy lên trở thành nhiễm khuẩn phát sau  Hốc amiđan Có khoảng 10-30 hốc cho bên amiđan Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt amiđan cho phép biểu mô dễ tiếp cận nang lympho Về mặt lâm sàng hốc nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ tế bào, vi khuẩn cư trú gây nhiều khó chịu  Hố amiđan Tạo trụ sau, trụ trước thành bên họng, đáy rãnh lưỡi amiđan  Thành trước Tạo trụ trước, mỏng, có hầu-lưỡi hay trụ trước bao phủ niêm mạc Trụ trước từ phía ngồi lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, ngoài, xuống đến nếp lưỡi-amiđan Ở cực bờ trước khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao 1/3 cho dễ Phía khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác hiss  Thành sau Tạo trụ sau, có hầu-hầu hay trụ sau, bao phủ bở niêm mạc Trụ sau từ bờ tự buồm hàm, gần thẳng xuống tiếp với thành bên họng tạo nên xiết họng Trụ sau nếp mỏng dày trụ trước có lưới tĩnh mạch phong phú nên bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng dễ gây chảy máu, họng bị tổn thương gây khó nói dính, cản trở hoạt động họng  Thành bên Được đóng kín khít họng, ngăn cách với khoang bên họng cân họng cân quanh họng Thực tế, ln có đan xen thành bên họng tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lẩn sâu vào thành bên họng Chính đặc điểm giải phẫu này, cắt amiđan phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều  Đỉnh Do hai trụ trước sau dính vào nên vòm hố có nếp hình bán nguyệt Hố amiđan lấn vào khối amiđan phần trụ trước, lấn sâu trước lên tạo thành xoang Tortual  Đáy Giới hạn bên rãnh amiđan lưỡi Phía trước trụ trước, phía sau nếp họng thiệt Đơi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó  Khoang quanh amiđan Giữa khối amiđan hố amiđan khoang quanh amiđan, khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm sợ liên kết sợi bóc tách khối amiđan khỏi hố amiđan dễ dàng  Chân cuống amiđan động mạch amiđan Amiđan có cuống gần phía cực ngồi với mạch máu động mạch amiđan (nhánh động mạch lên) Trong thủ thuật phải ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan quan trọng phẫu thuật 10 11 12 13 14 15 I II III Amiđan Trụ trước Trụ sau Cơ khít hầu lên Khoang quanh amiđan ĐM amiđan ĐM lên Khoang sau amiđan ĐM cảnh TM cảnh ĐM cảnh Hàng rào trâm Xương hàm dưới-các nhai Tuyến mang tai Cơ ức đòn chũm Hạch Gillette Khoang thành sau họng Khoang sau họng Khoang bên họng Hình 1.1 Liên quan amiđan 1.1.5 Liên quan mạch máu - Động mạch cảnh cảnh thường nằm phía sau mặt phẳng trán qua trụ sau - Động mạch cảnh nằm phần trong, sâu sau hố mang tai, từ lên cong vào trong, xa bên sau cực amiđan khoảng 10-20mm - Động mạch cảnh nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực hố amiđan 10-20mm, cách trụ sau 7-8mm *Hệ thống mạch máu thần kinh amiđan - Động mạch Amiđan Nuôi dưỡng amiđan hệ thống nhiều động mạch nhánh động mạch cảnh ngồi, phân chia làm nhóm chính: + Nhóm cực amiđan quan trọng gồm: o Động mạch mặt: Sau uốn vòng cung cách cực 10mm sinh động mạch lên Động mạch cho nhánh amiđan tưới máu cho thành bên họng Đôi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt o Động mạch lưỡi: có cho nhánh tới amiđan + Nhóm mạch cực amiđan gồm có: o Động mạch hàm trong: cho nhánh động mạch xuống kèm với nhánh cho amiđan o Động mạch hầu lên: cho nhánh tới amiđan Tất động mạch amiđan kể qua thành họng, tức khít họng để vào hố amiđan vào amiđan qua cuống Tại amiđan chúng chạy bao quanh chia nhỏ làm thành đám rối phân phối tồn amiđan qua lớp mơ liên kết Các phương pháp đại bóc tách bình diện amiđan tránh mạch máu lớn, gây chảy máu mổ Phương pháp cắt amiđan kinh điển thòng lọng hay Sluder khó khăn vấn đề Hình1 Động mạch Amiđan - Các tĩnh mạch amiđan Được chia làm nhóm chính: + Nhóm tĩnh mạch vùng sau amiđan nhập vào hệ thống đám rối, chân bướm xoang hang nội sọ Những tĩnh mạch nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu + Các tĩnh mạch cuống amiđan tĩnh mạch cảnh + Các tĩnh mạch cuống tĩnh mạch cảnh - Bạch huyết Bạch mạch nhận bạch huyết amiđan xuyên qua cân quanh họng đến nhóm: hạch cổ sâu đặc biệt nhóm hạch cảnh nhị thân 29 + Nếu điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u, cần dựa vào GPB sau mổ để xác định điều trị bổ sung Cần đánh giá yếu tố bất lợi (như trên) o Nếu khơng có điểm bất lợi, thêm xạ trị o Nếu yếu tố bất lợi bao gồm lan rộng ung thư bên hạch bạch huyết và/hoặc có ung thư vùng rìa phẫu thuật, nên dùng hóa xạ trị kết hợp o Nếu bất lợi khác, nên dùng xạ trị đơn hóa xạ trị kết hợp *Giai đoạn T bất kỳ, N2-3 - Đây giai đoạn có liên quan đến nhiều hạch cổ khác, hạch cổ lớn, và/hoặc hạch hai bên cổ và/hoặc hạch cổ đối bên: + Hóa xạ trị kết hợp + Hố trị, sau xạ trị + Hố trị, sau hóa xạ trị kết hợp + Phẫu thuật cắt bỏ khối u nạo vét hạch cổ, sau xạ trị hóa sạ trị, tùy thuộc vào bệnh lý - Đánh giá + Nếu điều trị không phẫu thuật chọn đầu tiên, cần xem xét liệu ung thư hết chưa: o Nếu có ung thư vị trí ban đầu, phẫu thuật cứu hộ với nạo vét hạch cổ o Nếu ung thư khơng vị trí ban đầu, cần kiểm tra cổ Nếu điểm có chứng ung thư cổ, nên nạo vét hạch cổ + Nếu điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u, cần dựa vào GPB sau mổ để xác định điều trị bổ sung Cần đánh giá yếu tố bất lợi (như trên) 30 o Nếu khơng có đặc điểm bất lợi, khơng cần điều trị bổ sung o Nếu yếu tố bất lợi bao gồm lan rộng ung thư bên hạch bạch huyết và/hoặc có ung thư vùng rìa phẫu thuật, nên dùng hóa xạ trị kết hợp o Nếu bất lợi khác, nên dùng xạ trị đơn hóa xạ trị kết hợp * Giai đoạn T4b, N - Ung thư khơng thể kiểm sốt - Khơng thích hợp phẫu thuật trường hợp tiến triển, bệnh nhân nặng 2.8.3 Phẫu thuật 2.8.3.1.Các phương pháp phẫu thuật a Phẫu thuật qua đường miệng Chỉ định: Đối với hầu hết khối u giai đoạn sớm (T1-T2) Các phương pháp tiếp cận qua đường miệng bao gồm việc sử dụng mở miệng đèn tiêu chuẩn thực cắt amiđan tiêu chuẩn, phẫu thuật tia laser qua đường miệng (TLM) phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS) Phẫu thuật cắt họng miệng bên qua đường miệng thực với bệnh nhân gây mê nội khí quản sử dụng mở miệng đèn Phẫu thuật thực trước sau nạo vét hạch cổ Cách tiếp cận liên quan đến việc rạch siết họng dây chằng chân bướm hàm, sử dụng siết họng mép bên việc cắt bỏ 31 Hình 2.5 Phẫu thuật ung thư amiđan qua đường miệng Phẫu thuật vi phẫu qua miệng laser (TLM) phương pháp phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu Phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn để đạt bộc lộ phẫu trường thông qua mở miệng tiêu chuẩn nội soi họng miệng mở rộng Phẫu thuật vi phẫu laser CO2 sau sử dụng để loại bỏ khối u Sử dụng hình ảnh nâng cao kính hiển vi việc cắt khác laser qua mơ bình thường so với khối u cho phép phẫu thuật viên theo sát khối u giữ lượng mơ bình thường tối đa Phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS) kỹ thuật TORS đạt bộc lộ khối u cách sử dụng mở miệng tiêu chuẩn Robot nội soi dụng cụ điều trị sau đưa vào miệng sử dụng để cắt bỏ khối u Ưu điểm TORS bao gồm hình ảnh 3-D nâng cao, sử dụng thiết bị có cổ tay linh hoạt nội soi góc cho phép phẫu thuật viên đạt tiếp cận với khối u tốt so với phương pháp tiếp cận qua đường miệng chuẩn TLM Trong tất trường hợp phẫu thuật qua miệng, phẫu thuật viên phải có khả kiểm sốt chảy máu từ nhánh hệ thống động mạch cảnh 32 Điều thực hệ thống đông điện thông clips phẫu thuật Cần tránh làm tổn thương thành mạch tiếp xúc với nước bọt Các yếu tố cản trở việc tiếp cận qua đường miệng bao gồm: khít hàm, to, kích thước ngang xương hàm nhỏ, lưỡi lớn tia xạ trước Hơn nữa, khối u lan rộng sang bên trái đáng kể, phẫu thuật qua đường miệng làm cho động mạch cảnh nguy hiểm, làm cho cách tiếp cận không an tồn Ngồi ra, phẫu thuật qua đường miệng để lại vùng rìa dương tính nên phẫu thuật mở Cuối cùng, phẫu thuật phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên b Phẫu thuật mở Chỉ định: Đối với hầu hết khối u giai đoạn tiến triển, khối u lan vị trí liền kề mềm, đáy lưỡi họng mũi Trong trường hợp cần tiếp cận mở, việc bộc lộ khối u qua mở xương hàm dưới, cắt họng bên, kết hợp bộc lộ qua đường miệng cắt họng bên Điều dẫn đến bệnh nhân có thơng thương cổ họng, đòi hỏi phải tái tạo vạt mô mềm Các lựa chọn phổ biến để tái tạo bao gồm vạt ngực lớn, vạt tự cẳng tay quay, vạt tự đùi trước Ưu điểm phương pháp tiếp cận mở bao gồm tiếp cận trực tiếp đến khối u kiểm soát tối đa mạch máu lớn Tuy nhiên, bệnh nhân phải trải qua thời gian phẫu thuật lâu hơn, cần tái tạo, thời gian hồi phục chức nuốt lâu c Quản lý hạch cổ Điều trị ung thư biểu mơ amiđan đòi hỏi phải quản lý hạch bạch huyết vùng Nạo vét hạch cổ chọn lọc bao gồm nhóm I-IV phẫu thuật tiêu chuẩn Trong phương pháp tiếp cận mở, nạo vét hạch cổ thực với cắt bỏ khối u nguyên phát Trong phương pháp tiếp cận qua đường miệng, nạo vét hạch cổ thực đồng thời, 33 xếp để tránh nguy rò nước bọt Ngồi ra, hạch sau họng có nguy Những loại loại bỏ thời điểm cắt bỏ khối u nguyên phát 2.8.3.2 Sau phẫu thuật Bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận giai đoạn hậu phẫu Những vấn đề quan trọng cần xem xét bao gồm quản lý đường thở, khả chảy máu, chế độ ăn uống Quản lý đường thở phụ thuộc vào cách tiếp cận sử dụng mức độ cắt bỏ Khi sử dụng phương pháp tiếp cận qua đường miệng, bệnh nhân thở qua ống nội khí quản sau phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ cắt bỏ, nguy chảy máu, ưu tiên phẫu thuật viên Trong hầu hết trường hợp, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ qua đường miệng không cần phải mở khí quản Trong trường hợp phẫu thuật mở, phù nề thường gặp, đặc biệt với vạt tạo hình, hầu hết bệnh nhân phải phẫu thuật mở khí quản Việc mở khí quản tạm thời hầu hết trường hợp Chảy máu sau phẫu thuật ung thư amiđan đáng kể đe dọa tính mạng Các nhánh động mạch cảnh ngồi thắt q trình phẫu thuật có nguy chảy máu Chảy máu nhanh, khoảng cách gần đường thở, bệnh nhân hít phải máu vào đường thở gây nguy hiểm Rich cộng cho biết tỷ lệ chảy máu 3,6% ung thư họng miệng điều trị với TLM Việc bắt đầu lại ăn uống miệng cân nhắc quan trọng sau phẫu thuật Gần tất bệnh nhân có số mức độ khó nuốt định Phẫu thuật qua đường miệng thường có chứng khó nuốt hơn, nhiều bệnh nhân cần sonde ăn tạm thời Yêu cầu ống thông dày lâu dài (PEG) có với phẫu thuật qua đường miệng Weinstein cộng cho biết tỷ lệ ống PEG nghiên cứu ban đầu họ cắt amiđan tiệt TORS 3,7% Tỷ lệ tương tự tỷ lệ 34 Moore cộng nghiên cứu họ việc phẫu thuật amiđan qua đường miệng (4%) 2.8.3.3 Biến chứng: - Biến chứng chảy máu + Thời điểm chảy máu: o Có thể gặp mổ diện cắt rộng, tổn thương mạch máu lớn o Đa số biến chứng chảy máu xảy vào khoảng 3-4 sau phẫu thuật (90%) Vì cần lưu bệnh nhân ngày để theo dõi o Chảy máu vào ngày thứ 7-10 sau phẫu thuật, giả mạc hốc mổ bong gây chảy máu lượng hay nhiều Nếu chảy máu lượng sau tự cầm tiếp tục theo dõi, chảy máu lượng nhiều, kéo dài, không tự cầm cần đến bệnh viện để xử trí - Biến chứng đau: + Nguyên nhân: o Phẫu thuật làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh o Bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tâm lý o Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng sau mổ khơng hợp lý, bệnh nhân nói nhiều, la hét hay khóc to gây đau + Xử trí: o Dự phòng đau trước mổ paracetamol, lidocain o Cho thuốc giảm đau đường uống đường tiêm để giảm đau sau mổ, thường dùng paracetamol - Biến chứng nhiễm trùng: + Nhiễm trùng sau phẫu thuật xảy tỷ lệ ngày tần số mức độ nguy hiểm, gặp: o Viêm hố mổ o Viêm phế quản 35 o Nhiễm khuẩn huyết + Xử trí: o Cho kháng sinh nhạy với vi khuẩn vùng đầu mặt cổ o Trường hợp nặng điều trị kháng sinh tích cực theo KSĐ - Biến chứng gây mê - Các biến chứng khác:Ngoài bệnh nhân gặp biến chứng gặp khác như: + Thay đổi giọng nói: bệnh nhân nói giọng mũi hở, sặc nuốt phẫu thuật cắt rộng trụ trước, trụ sau phần hầu + Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật (do phù nề lưỡi gà, tụ máu, hít sặc) + Chấn thương mơ họng chỗ + Amiđan sót lại sau cắt + Tử vong (hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu biến chứng gây mê) - Các biến chứng muộn bao gồm: chít hẹp mũi hầu liệt hầu 2.8.4 Xạ trị *Mục đích định: - Điều trị triệt căn: thường định cho tổn thương ung thư khu trú, bệnh giai đoạn tương đối sớm chữa khỏi Xạ trị tiệt ung thư xạ đơn (xạ trị vào cổ không kết hợp với xạ trị áp sát) kết hợp thêm với phương pháp điều trị khác hóa chấy, miễn dịch, phẫu thuật…Trong gần hết kỷ XX xạ trị xem vũ khí để điều trị khỏi bệnh ung thư amiđan Đến thập niên 80, nhờ đời nhiều loại hóa chất mà xạ trị định phối hợp với hóa trị để điều trị triệt cho ung thư amiđan giai đoạn muộn mà tổn thương có xu hướng lan tràn nguy di xa cao 36 - Điều trị tạm thời: ung thư amiđan giai đoạn muộn, khơng khả chữa khỏi, xạ trị tạm thời cải thiện, nâng cao chất lượng sống - Chống đau: ung thư amiđan giai đoạn muộn thường xâm lấn di vào xương gây đau đớn dội, định xạ trị chống đau mang lại hiệu cao rõ rệt, điều kiểm chứng thực tế lâm sàng - Giảm phát triển mạnh, giảm chèn ép u hạch di - Chống chảy máu: chiếu xạ vào vùng chảy máu liều xạ lớn, tập trung làm xơ hóa mạch máu bị vớ, giảm tình trạng viêm nhiễm, cầm máu nhanh có hiệu rõ rệt *Các phương pháp xạ trị: - Xạ trị từ vào (máy Cobalt 60, quang tuyến X, máy gia tốc), phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách thể khoảng cách định Đây phương pháp điều trị tia xạ sử dụng rộng rãi trung tâm ung thư Việt Nam nói riêng giới nói chung - Xạ trị chỗ (xạ trị áp sát), nguồn phóng xạ thường đặt bề mặt khối u khuôn sáp, nhựa ung thư da đặt vào hốc tự nhiên thể (tử cung, âm đạo, xoang…) cắm vào mô, mô ung thư Các dạng hay dùng: ống, kim radium 226, máy afterloading, sợi iridium từ vào để tập trung liều chiếu vào chỗ cần thiết nhằm nâng cao kết điều trị làm giảm biến chứng liều cao xạ từ vào đưa lại - Tia xạ chuyển hóa, kết hợp chọn lọc dùng chất đồng vị phóng xạ (I131 , P32, Au198…) để uống, tiêm vào thể dùng kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư qua q trình chuyển hóa kết hợp có chọn lọc *Các biến chứng xạ trị: Mức độ biến chứng phụ thuộc loại tia xạ, liều lượng chiếu xạ kỹ thuật thực trường hợp Những biến chứng tồn 37 thân hay chỗ gồm biến chứng cấp (hay biến chứng sớm) mãn tính (biến chứng muộn) - Biến chứng sớm: Là biến chứng xuất sau xạ trị Những biến chứng ngày thường mờ nhạt dần sau ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ tái tạo tế bào nguồn tồn sau xạ trị Biến chứng sớm thường gặp: + Hệ thống tạo huyết: tổn thương chủ yếu xảy dòng bạch cầu tiểu cầu (số lượng giảm công thức máu ngoại vi) cần phải che chắn tốt tủy xương sống cổ quan tạo huyết, điều chỉnh liều kỹ thuật xạ trị hợp lý, kết hợp điều trị nội khoa thích hợp + Tổn thương da niêm mạc: Da niêm mạc nơi tổn thương sớm dễ nhận thấy o Viêm da cấp: sau liều khoảng 25Gy, biểu hiện tượng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô giảm tiết tuyến bã tổ chức liên kết o Viêm da mạn: Sau liều 60Gy, biểu hiện tượng teo da, hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan tỏa, cuối kết hợp với tổ chức xơ da làm teo đét da o Niêm mạc bao phủ đường hơ hấp tiêu hóa (miệng, họng…) bị chiếu xạ tạo nên hậu viêm niêm mạc cấp mạn o Viêm niêm mạc miệng biểu hiện tượng vị giác tổn thương đầu tận thần kinh nằm niêm mạc Hiện tượng thường giảm vào tuần thứ 2-3 sau 4-6 tháng ngừng chiếu xạ + Khô miệng: Khô miệng viêm teo tuyến nước bọt xạ trị Biến chứng chắn xảy liều xạ tuyến vượt 45Gy 38 - Biến chứng muộn: Những biến chứng muộn xuất sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều năm Cơ chế biến chứng chưa hồn tồn rõ ràng + Khít hàm xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn bệnh nhân phải chịu liều xạ cao vào tổ chức phần mềm vùng khớp thái dương hàm, thường gặp khoảng 1-2 năm sau xạ trị + Giảm thính lực: biến chứng thường gặp bệnh nhân amiđan Nguyên nhân giảm thính lực bao gồm nhiều yếu tố khác nhau: o Bệnh nhân mắc viêm tai từ trước xạ trị vào gây viêm tai thứ phát (viêm tai dịch) o Xạ trị làm xơ cứng khớp hệ thống xương tiền đình ốc tai màng nhĩ trở nên khô cứng không dẫn truyền âm o Bản thân u nguyên phát xâm lấn qua ống tai vào tiền đình ốc tai + Chảy máu: biến chứng chảy máu xảy trình xạ trị xảy sau điều trị, u tái phát lại gây hoại tử, chảy máu ung thư amiđan thường chảy máu dội, khó cầm, phải tiến hành phẫu thuật thắt động mạch cảnh ngồi để cầm máu 2.8.5 Hóa trị - Hơn 70% ung thư amiđan nước ta có cấu tạo mô bệnh học ung thư biểu mô vảy, loại nhạy cảm với phương thức xạ trị đáp ứng với hóa chất - Mặt khác, đa phần bệnh nhân ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị bệnh giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng có nguy di xa cao Xạ trị kiểm soát chỗ, vùng, giai đoạn muộn u lan rộng nên khó kiểm soát tỉ lệ tái phát di xa cao8 39 - Chính lý mà hóa chất sử dụng để điều trị ung thư amiđan giai đoạn muộn Hóa chất điều trị amiđan có tác dụng tác nhân làm tăng mức độ nhạy cảm tế bào ung thư với tia xạ đồng thời làm hạn chế vi di 2.8.5.1 Các thuốc hóa chất sử dụng điều trị ung thư amiđan - Cisplatin: thuốc chống ung thư kìm hãm tế bào, có tính chất hóa sinh giống chất alkyl hóa tác dụng chọn lọc phân tử DNA - 5-Fluorouracil (5FU): thuốc chống ung thư kìm hãm tế bào thuộc loại thuốc chống chuyển hóa (do kháng pyrimidin) - Nhóm Taxan: Docetaxel (Taxotere), Palitaxel (Taxol, Mitotax, Anzatax) thuốc làm thay đổi cân ống-vi ống, gây tích lũy chất trùng hợp vi ống làm ngừng trình gián phân - Ngồi thuốc kể trên, có số nghiên cứu sử dụng loại thuốc khác Bleomycin, Vincristine, Methotrexate… loại thuốc dùng để điều trị ung thư đầu cổ hạn chế hiệu độc tính cao thuốc mang lại cho người bệnh 2.8.5.2 Một số phác đồ phối hợp hóa chất thường sử dụng - CF: Cisplatin, 5FU - TC: Taxan, Cisplatin - TCF: Taxan, Cisplatin, 5FU Hóa trị liệu kết hợp với thuốc ức chế yếu tố phát triển biểu mơ (anti EGFR) 2.8.5.3.Vị trí vai trò hóa chất điều trị ung thư amiđan Mục đích hóa chất điều trị ung thư amiđan tăng kiểm soát chỗ khối u, hạn chế di xa tế bào ung thư Tuy nhiên hóa chất sử dụng với nhiều loại nhiều cách phối hợp điều trị khác Việc chọn 40 lựa để tìm phác đồ điều trị tối ưu, có hiệu nhấy khó khan tiếp tục nghiên cứu Có phác đồ điều trị sau: - Điều trị hóa chất tân bổ trợ Phác đồ điều trị ung thư amiđan có hóa chất sử dụng từ đầu, thường phác đồ kết hợp thuốc CF x 2-3 chu kỳ, chu kỳ cách 21 ngày, với mục đích làm giảm thể tích khối u hạch làm tăng tỷ lệ liểm soát bệnh chỗ, hạn chế phần mức độ di xa Đối với ung thư đầu cổ phác đồ áp dụng nhiều cho giai đoạn muộn Do ý thức thời gian kéo dài, nhiều bỏ lỡ thời điều trị bệnh sớm, nên trung tâm điều trị vừa tiến hành điều trị vừa theo dõi đáp ứng để định dừng điều trị kịp thời bệnh không đáp ứng đáp ứng sau đợt điều trị cảm ứng - Điều trị phối hợp xạ trị đồng thời + Hóa xạ trị đồng thời phương pháp điều trị người bệnh lúc nhận kỹ thuật điều trị: hóa trị xạ trị + Mục đích phác đồ làm tăng tính nhậy cảm tế bào tổ chức ung thư với tia xạ, đồng thời tiêu diệt tế bào ung thư di vi thể + Ưu điểm phương pháp đạt tỷ lệ kiểm soát chỗ tốt, rút ngắn thời gian điều trị, khắc phục hạn chế phác đồ điều trị tân bổ trợ Để thực phác đồ điều trị này, đòi hỏi người bệnh phải có thể lực tốt lúc họ phải chịu tác dụng phụ phương pháp điều trị: xạ trị hóa trị - Điều trị hóa chất bổ trợ + Hiện nay, định hóa chất bổ trợ chủ yếu dành cho trường hợp ung thư amiđan tái phát, có khơng có di xa, với mục đích nhằm giảm nhẹ triệu chứng, mang lại chất lượng sống mà không hi vọng điều trị triệt để Thơng thường phác đồ hóa chất vớt vát với đơn hóa chất với thuốc Methotrexat, 5FU, Cisplatin, Paclitaxel, Docetaxel 41 2.9 Tiên lượng - Tiên lượng xác định tỷ lệ sống sót năm ung thư biểu mô tế bào vảy vùng amiđan sau: • Giai đoạn I - 80% • Giai đoạn II - 70% • Giai đoạn III - 40% • Giai đoạn IV - 30% - Tiên lượng dựa nhiều yếu tố: + Tình trạng HPV: ung thư biểu mô tế bào vảy họng miệng chia thành loại ung thư liên quan đến HPV không liên quan HPV Các thông tin chi tiết nghiên cứu, rõ ràng với phương pháp điều trị tại, bệnh nhân bị ung thư họng miệng có liên quan đến HPV có hội chữa khỏi tốt so với người không liên quan với HPV + Giai đoạn bệnh: quan trọng giúp xác định hội chữa bệnh, giai đoạn muộn tiên lượng xấu + Di hạch: với giai đoạn + Khả loại bỏ hoàn toàn khối u: yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả chữa khỏi + Di cấu trúc lân cận: vào dây thần kinh lớn, mạch máu mạch bạch huyết làm cho tiên lượng xấu - Theo dõi: + Tái khám: o Trong năm đầu tiên: 1-3 tháng/lần o Năm thứ hai: 2-6 tháng/lần o Từ năm thứ ba đến năm thứ năm: 4-8 tháng/lần o Sau năm năm: năm/lần + Xét nghiệm: 42 o XN chẩn đốn hình ảnh: CT scan vùng cổ tháng đầu, Xquang phổi, MRI, PET CT cần o Sinh thiết nghi ngờ o Xét nghiệm chức tuyến giáp 6-12 tháng tia xạ vùng cổ o Phục hồi chức rối loạn nói, nghe nuốt KẾT LUẬN - Ung thư Amiđan thường gặp độ tuổi trung niên, thường gặp nam giới - Yếu tố nguy rượu, thuốc lá, HPV - Triệu chứng xuất sớm xuất nuốt vướng, nuốt đau tăng dần Ngoài hạch cổ, đau tai, khó thở - Hình thái u hay gặp thể sùi, mô bệnh học chủ yếu ung thư biểu mô tế bào vẩy - Di hạch cổ thường gặp, chủ yếu di hạch nhóm II, III - Bệnh ung thư Amiđan thường chẩn đoán giai đoạn muộn nên tiên lượng xấu - CT có giá trị đánh giá vị trí, mức độ xâm lấn, đánh giá di hạch cổ mà lâm sàng nội soi không đánh giá - PET-CT có giá trị cao chẩn đốn di hạch cổ, đánh giá , theo dõi sau phẫu thuật - Điều trị ung thư Amiđan phụ thuộc vào type mơ bệnh học, giai đoạn bệnh Có phương pháp điều trị chính: phẫu thuật, xạ trị, hố trị Điều trị phẫu thuật bao gồm phẫu thuật lấy u nạo vét hạch cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Quang Hùng (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học kết điều trị ung thư biểu mô amiđan bệnh viện K Luận văn thạc sỹ Holsinger FC, McWhorter AJ, Ménard M, et al (2005) Transoral lateral oropharyngectomy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: I Technique, complications, and functional results Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131(7):583-91 Weinstein GS, O'Malley BW Jr, Snyder W, et al (2007) Transoral robotic surgery: radical tonsillectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133(12):1220-6 Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al (2010) Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer N Engl J Med 363(1):24-35 Niels Kokot, et al (2016) Malignant tonsil tumor surgery treatment and management Medscape http://www.headandneckcancerguide.org/hncdev/adults/introductionto-head-and-neck-cancer/throat-cancer/oropharyngeal-cancer/tonsilcancer/ Jonas T Johnson et al (2014) Bailey's Otolaryngology – Head and Neck Surgery 5th edition, volume 121 Paul W Flint et al (2015) Cummings Otolaryngology – Head and Neck Surgery 6th edition, volume 97 NCCN guidelines (2016) Cancer of the oropharynx ... ung thư amiđan - Amiđan có tổ chức biểu mơ tổ chức liên kết Vì khối u ác tính chia làm nhóm ung thư biểu mơ ung thư tổ chức liên kết Trong ung thư amiđan, ung thư biểu mô loại hay gặp - Ung thư. .. biểu mô amiđan: gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mơ biệt hóa ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư biểu mô vảy chiếm phần lớn (trên 90%) + Ung thư biểu mô tế bào vảy loại ung thư tế... Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3 % tổng số loại ung thư Ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh năm 1996-1997, ung thư họng miệng vị trí thứ 7, chiếm 2,8% tổng số loại ung thư 2.2 Yếu tố nguy