BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= TRẦN CẨM VÂN X¸C ĐịNH MALASSEZIA TRONG BệNH LANG BEN Và HIệU QUả ĐIềU TRÞ B»NG UèNG FLUCONAZOLE Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62720152 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu PGS.TS Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Cẩm Vân, nghiên cứu sinh khóa 33 - chuyên ngành Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Người viết cam đoan Trần Cẩm Vân CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN FLU KET ITRA M japonica M caparae M cuniculi M dermatis M equina M furfur M globosa M nana M obtusa M pachydermatis M restricta M slooffiae M sympodialis Malassezia spp P orbiculair P ovale PCR TB/VT : Bệnh nhân : Fluconazole : Ketoconazole : Itraconazole : Malassezia japonica : Malassezia caparae : Malassezia cunniculi : Malassezia dermatis : Malassezia equina : Malassezia furfur : Malassezia globosa : Malassezia nana : Malassezia obtusa : Malassezia pachydermatis : Malassezia restricta : Malassezia slooffiae : Malassezia sympodialis : Malassezia species plus : Pityrosporum orbiculair : Pityrosporum ovale : Polymerase Chain Reaction : Tế bào/Vi trường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan loài Malassezia 1.1.1 Lịch sử loài Malassezia 1.1.2 Đặc điểm loàiMalassezia .4 1.1.3 Cơ chế gây bệnh .4 1.1.4 Các phương pháp xác định Malassezia spp 1.1.5 Một số biểu bênh lý nhiễm nấm Malassezia spp .7 1.1.6 Các nghiên cứu Việt Nam giới Malassezia spp 10 1.2 Tổng quan bệnh Lang ben 12 1.2.1 Bệnh Lang ben .12 1.2.2 Chẩn đoán xác định 24 1.2.3 Chẩn đoán phân biệt .25 1.3 Tổng quan điều trị bệnh Lang ben Malassezia spp 26 1.3.1 Các thuốc chống nấm azole 26 1.3.2 Điều trị Malassezia spp gây bệnh Lang ben .30 1.4 Mối liên quan loài nấm Malassezia, đặc điểm hiệu điều trị bệnh Lang ben 32 1.4.1 Mối liên quan loài nấm Malassezia với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Lang ben 32 1.4.2 Mối liên quan loài nấm Malassezia thuốc điều trị bệnh Lang ben .36 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2.Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu 40 2.2.1 Dụng cụ thăm khám .40 2.2.2 Vật liệu xét nghiệm 40 2.2.3 Thuốc điều trị .40 2.3 Phương pháp nghiên cứu .40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.4 Kỹ thuật nghiên cứu 43 2.4.1 Kỹ thuật khám lâm sàng .43 2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 44 2.4.3 Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp .44 2.4.4 Ni cấy định danh lồi nấm 45 2.4.5 Kỹ thuật PCR .47 2.4.6 Đánh giá hiệu điều trị bệnh lang ben doMalassezia 52 2.5 Các tiêu nghiên cứu .53 2.5.1 Các tiêu nghiên cứu chung .53 2.6 Thu thập số liệu 54 2.7 Xử lí phân tích số liệu .54 2.8 Địa điểm tiến hành nghiên cứu 54 2.9 Đạo đức nghiên cứu .54 2.10 Hạn chế đề tài 55 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Tình hình chung nhiễm Malassezia gây bệnh lang ben .57 3.1.1 Tình hình chung nhiễm Malassezia gây bệnhlang ben 57 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Malasseziagây bệnh lang ben .57 3.2 Xác định Malassezia gây bệnh lang ben 60 3.2.1 Hình thái Malassezia kính hiển vi 60 3.2.2 Xác định Malassezia gây bệnh lang ben theo kỹ thuật 60 3.3 Hiệu điều trị bệnh lang ben Malassezia fluconazole kết hợp ketoconazole 2%; itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2%đơn 63 3.3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu nhóm điều trị 63 3.3.2 Thay đổi triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân trước sau điều trị 65 3.3 Phân bố loàiMalassezia gây bệnh lang ben theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị nhóm 1, nhóm 2, nhóm 69 3.3.1 Phân bố loài Malasseziatheo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lang ben .69 3.3.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị bệnh lang ben phác đồ fluconazole kết hợp ketoconazole 2%; itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2% đơn 78 CHƯƠNG BÀN LUẬN 86 4.1.Tình hình chung nhiễm Malassezia spp gây bệnh Lang ben .86 4.1.1 Tình hình nhiễm Malassezia spp gây bệnh 86 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Malassezia spp gây bệnh lang ben 87 4.2 Xác định loàiMalassezia gây bệnh Lang ben 92 4.2.1 Hình thái Malassezia kính hiển vi 92 4.2.2 Xác định Malassezia bệnh nhân Lang ben kỹ thuật 93 4.3 Hiệu điều trị Malassezia gây bệnh lang ben fluconazole kết hợp ketoconazole 2%; itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2% đơn 96 4.3.1 Hiệu điều trị bệnh lang ben Malassezia spp.theo triệu chứng lâm sàng 97 4.3.2 Hiệu điều trị bệnh lang ben Malassezia spp.theo cận lâm sàng .100 4.3.3 Kết điều trị bệnh lang ben Malassezia nhóm 1, nhóm 2, nhóm 101 4.4 Mối liên quan loài nấm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lang ben hiệu điều trị bệnh fluconazole kết hợp ketoconazole 2%, itraconazole, ketoconazole 2% đơn 103 4.4.1 Phân bố loài Malassezia theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lang ben .103 4.4.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh lang ben theo nhóm 1, nhóm 2, nhóm 111 4.4.3 Mối liên quan loài nấm Malassezia kết điều trị bệnh lang ben theo nhóm 1, nhóm 2, nhóm .113 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm kiểu hình 14 lồi Malassezia dựa đặc tính sinh lý sinh hóa 20 Bảng 1.2 Một số phương pháp định danh Malassezia sinh học phân tử 22 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ bệnh theo triệu chứng lâm sàng 43 Bảng 3.1 Tình hình nhiễmMalassezia gây bệnh lang ben 57 Bảng 3.2 Kết nuôi cấy từ vảy da bệnh nhân lang ben 60 Bảng 3.3 Kết định danhMalassezia theo phương pháp định danh có cải tiến .61 Bảng 3.4 Kết PCR từ vảy da bệnh nhân lang ben .62 Bảng 3.5 Kết định danhMalassezia theo phương pháp PCR- sequensing 62 Bảng 3.6 Phân bố bệnh theo tuổi nhóm điều trị .63 Bảng 3.7 Phân bố bệnh theo giới nhómđiều trị 64 Bảng 3.8 Phân bố bệnh theo mức độ bệnh nhómđiều trị 64 Bảng 3.9 Thay đổi vảy da bệnh nhân lang ben trước sau điều trị nhóm 65 Bảng 3.10 Thay đổi ngứa bệnh nhân trước sau điều trị nhóm 65 Bảng 3.11 Thay đổimàu sắc da trước sau điều trị nhóm 66 Bảng 3.12 Thay đổi diện tích thương tổn da trước sau điều trị nhóm 66 Bảng 3.13 Thay đổi tổng điểm mức độ bệnh trước sau điều trị nhóm 67 Bảng 3.14 Thay đổi xét nghiệm soi nấm trước sau điều trị nhóm 67 Bảng 3.15 Kết điều trị sau tuần nhóm 68 Bảng 3.16 Phân bố lồi Malassezia gây bệnh Lang ben theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.17 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo giới 70 Bảng 3.18 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo địa dư 71 Bảng 3.19 Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo thời gian bị bệnh 72 Bảng 3.20 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo tính chất bệnh 73 Bảng 3.21 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo màu sắc dát tổn thương 74 Bảng 3.22 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo vị trí tổn thương 75 Bảng 3.23 Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo mức độ bệnh 76 Bảng 3.24 Phân bố loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo kết soi trực tiếp .77 Bảng 3.25 Kết điều trị BN theo thời gian bị bệnh tháng nhóm 78 Bảng 3.26 Kết điều trị theo thời gian bị bệnh 3-6 tháng nhóm 78 Bảng 3.27 Kết điều trị bệnh nhân theo thời gian bị bệnh tháng nhóm 79 Bảng 3.28 Kết điều trị bệnh nhân theo tính chất bệnh lần đầu nhóm 79 Bảng 3.29 Kết điều trị bệnh nhân theo mức độ bệnh nhẹ nhóm 80 Bảng 3.30 Kết điều trị bệnh nhân theo mức độ bệnh vừa-nặng nhóm 80 Bảng 3.31 Phân bố lồi Malassezia theo kết điều trị bệnh lang ben nhóm 81 Bảng 3.32 Phân bố loài Malassezia theo kết điều trị bệnh lang ben nhóm 82 Bảng 3.33 Phân bố loài Malassezia theo kết điều trị bệnh lang ben nhóm 83 Bảng 3.34 Kết điều trị bệnh nhân theo lồiM globosaở nhóm 1, nhóm 2, nhóm 84 Bảng 3.35 Kết điều trị bệnh nhân theo loài M.furfur nhóm 1, nhóm 2, nhóm 84 Bảng 3.36 Kết điều trị bệnh nhân theo loàiM dermatis nhóm 1, nhóm 2, nhóm 85 Bảng 4.1 Xác định Malassezia từ bệnh phẩm nuôi cấy nghiên cứu 95 Bảng 4.2 Kết nghiên cứu điều trị bệnh lang ben phác đồ 102 MẪU BỆNH ÁN XÁC ĐỊNH LOÀIMALASSEZIA GÂY BỆNH LANG BEN VÀ ĐIỀU TRỊ LANG BEN DO MALASSEZIA SPP I Thông tin chung: Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: Thành thị  Địa dư: Nông thôn  Ngày vấn: Nghề nghiệp: - Nông dân  - Tự  - CBCNV  - Khác - HSSV  - Hưu trí  - Còn nhỏ   ………………………………………… Triệu chứng: * TT bản: Dát thay đổi màu sắc 6.1 Dát hồng - Có  - Khơng  6.2 Dát trắng - Có  - Khơng  6.3 Dát nâu - Có  - Khơng  - Có  - Khơng  * Cơ 6.4 Cảm giác châm chích - Có  6.7 Đỏ da - Khơng  Vị trí vùng da hay nhiễm Malassezia spp 7.1 Đầu Có  - Khơng  7.2 Mặt Có  - Khơng  7.3 Lưng Có  - Khơng  7.4 Ngực Có  - Khơng  7.5 Vai Có  - Khơng  7.6 Tay Có  - Khơng  7.7 Chân Có  - Khơng  7.8 Khác…………… Thời gian bệnh 9.1 Dưới tháng  9.3 Trên tháng  9.2 Từ 3-6 tháng  10 Tính chất bệnh  10.1 Bệnh lần đầu 10.2 Bệnh tái phát Lần khám (ngày / LS /2017) Điểm điểm Ngứa Dát sắc tố Bong vảy Khơng ngứa Khơng có vảy điểm Ngứa Khơng dát < 10% diện điểm Khi mồ hôi, vận động mạnh điểm Ngứa nhiều tích thể 10-30% diện tích thể >30% diện tích thể Có vảy rải rác Vảy mỏng nhiều Vảy cám bong nhều Tổng điểm: - Mức độ nhẹ: – - Mức độ vừa: – - Mức độ nặng: - Soi đèn Wood Lần khám (ngày / Dương  /2017) sau tuần Thay đổi màu sắc da: Có thay đổikhơng thay đổi Âm  LS Điểm điểm Ngứa Dát sắc tố Bong vảy Khơng ngứa Khơng có vảy điểm Ngứa Không dát < 10% diện điểm Khi mồ hơi, vận động mạnh điểm Ngứa nhiều tích thể 10-30% diện tích thể >30% diện tích thể Có vảy rải rác Vảy mỏng nhiều Vảy cám bong nhều Tổng điểm: - Mức độ nhẹ: – - Mức độ vừa: – - Mức độ nặng: - Dương  Soi đèn Wood Lần khám (ngày / Âm  /2017) sau tuần Thay đổi màu sắc da: Có thay đổikhơng thay đổi LS Điểm điểm Ngứa Dát sắc tố Không ngứa Không dát < 10% diện điểm Ngứa tích thể Khi mồ hôi, vận 10-30% diện điểm động mạnh tích thể >30% diện tích điểm Ngứa nhiều thể Tổng điểm: Bong vảy Khơng có vảy Có vảy rải rác Vảy mỏng nhiều Vảy cám bong nhều - Mức độ nhẹ: – - Mức độ vừa: – - Mức độ nặng: - Soi đèn Wood Dương  Âm  Lần khám (ngày / /2017) sau 12 tuần Thay đổi màu sắc da: Có thay đổikhông thay đổi LS Điểm điểm Ngứa Dát sắc tố Bong vảy Khơng ngứa Khơng có vảy điểm Ngứa Khơng dát < 10% diện điểm Khi mồ hôi, vận động mạnh điểm Ngứa nhiều tích thể 10-30% diện tích thể >30% diện tích thể Có vảy rải rác Vảy mỏng nhiều Vảy cám bong nhều Tổng điểm: - Mức độ nhẹ: – - Mức độ vừa: – - Mức độ nặng: - Soi đèn Wood Dương  Âm  II Kỹ thuật soi trực tiếp tìm Malassezia gây bệnh lang ben Lấy bệnh phẩm Lần Cạo vẩy da có khơng Băng dính có khơng Lần Lần Lần (sau (sau (sau 12 tuần) tuần) tuần) Hóa chất: KOH+Blue Black Ink (KB) Lần Lần Lần Lần (sau (sau (sau 12 tuần) tuần) tuần) Sợi bào có khơng tử nấm Sợi nấm có khơng Bào tử có khơng nấm Kết Âm tính Dương tính (Định Độ lượng TB nấm men) tập Đám Rải rác trung Nuôi cấy phân loại 2.1 Ni cấy Có mọc  khơng mọc  2.1.1 Đếm số lượng khuẩn lạc/ ống cấy……………………………………… 2.1.2 Thời gian mọc………………………………………………………… 2.2 Định danh loài Malassezia 2.3 Khác Định danh Malassezia spp sinh học phân tử - Mã bệnh phẩm: - Bệnh phẩm sử dụng: Vẩy da Loài nấm  …… - Tách chiết DNA tổng số: - Gen đích: 18S rRNA - Kết PCR:  Có  Có sản phẩm Khơng  23S rRNA  Khơng có sản phẩm   - Giải trình tự gen: Có Khơng - Kết định danh: Malassezia spp  Lồi khác  III Điều trị Thơng tin chung 1.1 Chưa ĐT  Đã ĐT  1.2 Ngày ĐT………… Bắt đầu……………… Kết thúc………………… 1.3 Thuốc ĐT …………………………………………………………… Phác đồ 2.1 Nhóm 1: điều trị Itraconazole 200mg/ngày x ngày 2.2 Nhóm 2: Uống Fluconazole 300 mg/ ngày, liều tuần x tuần liên tiếp kết hợp Ketoconazole 2% tắm hàng ngày, gội lần/ tuần 2.3 Nhóm 3: Ketoconazole tắm hàng ngày, gội lần/ tuần Kết điều trị: 3.1 Tốt 3.3 Trung bình 3.2 Khá 3.4 Kém Xét nghiệm 4.1Trước điều trị: Soi tươi dương tính âm tính  4.2 Sau điều trị: âm tính  Soi tươi dương tính IV Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị + Tư vấn, khám, xét nghiệm Rất hài lòng  Hài lòng  + Thuốc sử dụng: dễ dàng, tiện lợi, an tồn Khơng hài lòng  Rất hài lòng  + Hiệu kinh tế… Rất hài lòng  + khác Hài lòng  Khơng hài lòng  Hài lòng  Khơng hài lòng  Hà Nội, Ngày … tháng… năm 2017  Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương  Nhẹ: 30% diện tích thể Bảng 1: Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh Lâm sàng Điểm Ngứa Dát sắc tố Bong vảy Không ngứa Ngứa Khi mồ hơi, Khơng dát < 10% diện tích thể Khơng có vảy Có vảy rải rác vận động mạnh Ngứa nhiều 10-30% diện tích thể >30% diện tích thể Vảy cám mỏng nhiều Vảy cám bong nhều (Có vảy rải rác: có vảy mỏng, khơng quan sát thấy mắt thường, soi đèn wood cạo da thấy có vảy da; vảy cám bong nhiều: thấy vảy da mắt thường vài thương tổn; vảy cám bong nhiều: thấy vảy da tất thương tổn, quan sát thấy vảy da bám dính vào quần áo…) Bảng 2: Đánh giá hiệu điều trị bệnh Hiệu điều trị Triệu chứng Khỏi bệnh hoàn toàn (Tốt) Mức độ bệnh 0-3 điểm Thay đổi màu sắc có da Xét nghiệm Âm tính Giảm bệnh (Khá) 0-3 điểm Khơng Âm tính  Mức độ bệnh diện tích thương tổn Đỡ bệnh Khơng (Trung khỏi bệnh bình) (Kém) 4-6 điểm Có/khơng 7-9 điểm -/+, rải rác Dương tính Khơng Cách đánh giá mức độ bệnh lang ben *Với thương tổn nhỏ rải rác khắp thể - Áp dụng quy tắc lòng bàn tay ngón tay bệnh nhân - Cách tính: 1% Diện tích da tồn thể *Với thương tổn lớn dùng “ quy tắc số 9” Wallace - Cách Tính: + 18% phía trước (Ngực Lưng) + 18% phía sau (Lưng Mông) + 18% chi (chân) + 9% đầu + 9% chi (tay) + 1% tầng sinh mơn  Cận lâm sàng: Soi tươi tìm nấm:  (-) – TB/VT  (+) – TB/VT  (++) 10 – 19 TB/VT  (+++) 20 – 39TB/VT  (++++) ≥ 40 TB/VT * Lưu ý: Có Khơng PHỤ LỤC HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LANG BEN DO MALASSEZIA PHỤ LỤC HÌNH ẢNH NI CẤY MALASSEZIA PHỤ LỤC HÌNH ẢNH PCR MALASSEZIA PHỤ LỤC TỜ THEO DÕI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ MALASSEZIA GÂY BỆNH LANG BEN DANH SÁCH BỆNH NHÂN ... lang ben .57 3.2 Xác định Malassezia gây bệnh lang ben 60 3.2.1 Hình thái Malassezia kính hiển vi 60 3.2.2 Xác định Malassezia gây bệnh lang ben theo kỹ thuật 60 3.3 Hiệu điều trị bệnh. .. 4.3.1 Hiệu điều trị bệnh lang ben Malassezia spp.theo triệu chứng lâm sàng 97 4.3.2 Hiệu điều trị bệnh lang ben Malassezia spp.theo cận lâm sàng .100 4.3.3 Kết điều trị bệnh lang. .. Malassezia bệnh lang ben Đồng thời, áp dụng phương pháp chẩn đoán điều trị Malassezia gây bệnh lang ben hiệu quả, an tồn, đơn giản chúng tơi tiến hành đề tài: Xác địnhMalassezia bệnh lang ben