1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội loài người để tồn tại, trì phát tiển nịi giống từ đời sang đời khác nhờ có sinh sản Tuy nhiên cặp vợ chồng có khả có thai sinh bình thường, với nhiều lý khác nhiều cặp vợ chồng khơng có khả có thai cách bình thường họ cần đến hỗ trợ sinh sản Hiện vơ sinh nằm chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng, Ở Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vơ sinh chiếm 10-15% Có nhiều ngun nhân dẫn đến vơ sinh, vơ sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ chiếm 40% 20% không rõ nguyên nhân Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản thụ tinh ống nghiệm, kích thích buồng trứng quy trình đóng vai trị quan trọng thụ tinh ống nghiệm Mục đích kích thích buồng trứng tăng số lượng nang nỗn phát triển hai buồng trứng số noãn cần thiết, có nhiều phơi tốt để chuyển phơi làm tăng tỷ lệ có thai Tuy vậy, vấn đề lớn kích thích buồng trứng xuất đỉnh LH, nang noãn chưa trưởng thành bước qua giai đoạn thối triển, hồng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng nỗn giảm tỷ lệ có thai [1] Do việc ức chế đỉnh LH kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm bước tiến hành quan trọng phác đồ kích thích buồng trứng GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin chủ yếu dùng theo phác đồ dài Tuy nhiên phác đồ dài có số nhược điểm tổng liều gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng cao nên tăng giá thành điều trị, thời gian tiêm thuốc kéo dài nguy kích buồng trứng cao Gần đầy, để khắc phục bất lợi GnRH đồng vận mà có hiệu ngăn ngừa đỉnh LH nội sinh sớm, GnRH antagonist đưa vào sử dụng, có khả ức chế hoạt động tuyến yên sau vài [2], đồng thời hạn chế bất lợi phác đồ agonist Vì vậy, với mong muốn hiểu cách rõ ràng cụ thể ưu điểm mặt hạn chế việc sử dụng phác đồ Antagonist để từ áp dụng cách hợp lý phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Bạch Mai ” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 VƠ SINH 1.1.1 Định nghĩa vơ sinh Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm sống chung vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng Đối với trường hợp ngun nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát tiền sử có thai lần Ngồi số bệnh lý dẫn đến vô sinh buồng trứng đa nang, lạc nội mạc tử cung Vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ, vơ sinh nam ngun nhân hồn tồn người chồng Vơ sinh khơng rõ ngun nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát ngun nhân [3], [4] 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh giới nước Trên giới: Tùy nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8-18% có nơi lên đến 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế giới năm 1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ chiếm 40%, vơ sinh nam chiếm 40% hai 20% [3], [4] Các ngun nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ rối loạn phóng nỗn (30%), chủ yếu buồng trứng đa nang, rối loạn chức vòi tử cung (30%), rối loạn xảy dính vịi tử cung sau viêm nhiễm nhiễm khuẩn lậu cầu, Chlammydia Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng số yếu tố khác chưa biết đến [5] Ở Việt Nam: Theo PGS Nuyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 1015% Theo nghiên cứu GS Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh với đầy đủ phương pháp thăm dị độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng tỷ lệ vơ sinh nữ 55,4%, vô sinh nam 35.6% vô sinh không rõ nguyên nhân 10% 1.2 VÙNG DƯỚI ĐỒI, TUYẾN N, BUỒNG TRỨNG Hình 1.1 Vai trị vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.2.1 Vùng đồi Sinh lý sinh sản nữ điều hòa trục đồi-tuyến yên-buồng trứng Vùng đồi cấu trúc thuộc trung não, nằm quanh não thất ba nằm hệ thống viền Vùng đồi chế tiết GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) GnRH giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh tiết theo nhịp sinh học đến GnRH tiết lần, lần kéo dài vài phút [6] Đặc tính dao động GnRH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường 1.2.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5-1g Tuyến yên nằm hố yên xương bướm thuộc nên sọ Tuyến yên gồm thùy trước thùy sau Mỗi hormone mang đặc tính, tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn LH: có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành - Phối hợp FSH gây tượng phóng nỗn - Kích thích tế bào hạt lớp vỏ cịn lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể - Kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesterone tiếp tục tiết estrogen 1.2.3 Buồng trứng Buồng trứng quan sinh dục nữ gồm hai buồng trứng nằm hai bên hố chậu, trọng lượng trung bình 8-12g, trọng lượng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng có hai chức chính: Chức ngoại tiết tạo noãn chức nội tiết tạo hormone sinh dục(estrogen, progesterone) Buồng trứng có nhiều nang nỗn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian Ở tuần 30 thai nhi hai buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang nỗn ngun thủy đến tuổi dậy số lượng nang nỗn 300.000-400.000 Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có 400 nang nỗn phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng [6] Nếu nang nỗn thụ tinh muộn phơi hình thành bị đe dọa phát triển [7] Nang noãn coi đơn vị hoạt động buồng trứng phương diện sinh sản phương diện nội tiết Các hormone nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, người phụ nữ khơng thụ thai đủ gây kinh nguyệt [6], [7] 1.3 Cấu trúc nang noãn trưởng thành Cấu trúc nang de Graaf từ vào gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa dịch nang noãn, lớp tế bào hạt bao quanh noãn [8] 1.3.1 Sự phát triển nang noãn Quá trình phát triển nang noãn nguyên thủy (Primordial follicle), qua giai đoạn nang sơ cấp (Primordial follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày thơng thường có nang de Graaf trưởng thành phóng noãn chu kỳ kinh nguyệt [8], [9] 1.3.2 Sự phóng nỗn Trong ngày đầu chu kỳ kinh (từ ngày thứ đến ngày thứ 5) có khoảng 100 nang noãn sẵn sàng vào lựa chọn (vượt trội) để chín Trong số có 10 nang lựa chọn để tiếp tục trưởng thành (ngày thứ 68) Nhưng có nang chiếm ưu chọn để trưởng thành chín phóng nỗn vào ngày thứ 14 (ngày phóng nỗn) Cịn nang khác lâm vào tình trạng thối hóa teo [10] Khi có phóng nỗn, vỏ nang cịn lại buồng trứng thay đổi thành hoàng thể Nếu khơng có thai, khơng có hCG sản sinh tế bào ni thai, giai đoạn hồng thể kéo dài 14±2 ngày trước thoái triển thấy kinh (có kinh nguyệt) Thời điểm phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ, ngày người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34-38 sau khởi phát đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải trì 14-27giờ để đảm bảo cho trưởng thành hồn tồn nỗn Thơng thường đỉnh LH kéo dài 48-50 Hình 1.2 Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) 1.4 Sinh lý thụ tinh 1.4.1 Sự di chuyển tinh trùng Tinh trùng sinh từ tinh nguyên bào nằm ống sinh tinh tinh hoàn Khi giao hợp tinh trùng trộn với tinh tương trở thành tinh dịch xuất vào âm đạo, pH tinh dịch khoảng 7,2-7,8 pH âm đạo thường sau phóng tinh, tinh dịch đơng, vón cục nhờ enzym đơng đặc dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid âm đạo Mơi trường âm đạo sau bị kiềm hoá pH kiềm tinh dịch Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ của fibrinolysin có dịch tuyến tiền liệt giải phóng tinh trùng Các chế làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào đến cổ tử cung [11] Trong giai đoạn phóng nỗn, ảnh hưởng estrogen, chất nhầy cổ tử cung nhiều loãng hơn, thuận lợi cho di chuyển tinh trùng vào ống cổ tử cung Niêm mạc ống cổ tử cung có nhiều kẽ, nhiều tinh trùng sau vào ống cổ tử cung bị giữ kẽ Sau tinh trùng tiếp tục từ kẽ lên vào buồng tử cung Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung vào vòi tử cung nhờ vận động co bóp trơn tử cung, dịch lòng tử cung, nếp gấp nội mạc tử cung niêm mạc vòi tử cung Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng hoạt hóa, q trình tạo thay đổi màng đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng cực đầu thụ tinh với noãn sau [11] 1.4.2 Sự di chuyển noãn Đoạn đường noãn ngắn so với tinh trùng, nỗn khơng tự di chuyển được, phải dựa vào yếu tố xung quanh Khi vỡ nang Graff, nỗn nằm bề mặt buồng trứng (ở giai đoạn noãn bào cấp II) Trước phóng nỗn, tua loa vịi tử cung chuyển động mạnh, quét khắp vòi tử cung Khi phóng thích khỏi buồng trứng, nỗn bọc màng suốt lớp tế bào hạt [12] Sau nỗn tua loa vòi tử cung hút vòi tử cung Khi tới lỗ loa vịi tử cung nỗn vượt qua di chuyển vào vòi tử cung nhanh, vài sau tới chỗ tinh trùng, ra, nồng độ estrogen cao giai đoạn phóng nỗn kích thích co bóp trơn nên đẩy nỗn nhanh Nỗn tinh trùng gặp thụ tinh khoảng 1/3 ngồi vịi tử cung [11] 1.4.3 Sự thụ tinh Thời gian sống có khả thụ tinh nỗn người chưa biết rõ ước tính khoảng 12 đến 24 Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thành ni cấy ống nghiệm thụ tinh sau 36 nuôi tủ cấy Đối với tinh trùng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả thụ tinh 42-72 giờ, sau tinh trùng cịn khả di động khơng cịn khả thụ tinh Phần lớn khả có thai xảy giao hợp vịng ngày trước phóng nỗn [13] Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3 ngồi vịi tử cung để thụ tinh với noãn [14] 1.4.4 Sự làm tổ phôi Sự làm tổ phôi trình phơi gắn vào thành tử cung xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau hệ thống tuần hồn người mẹ để hình thành rau thai Phơi dâu tế bào vào buồng tử cung trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước làm tổ Phôi nang cấy vào lớp đệm niêm mạc tử cung, bắt đầu màng suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau phôi dâu vào buồng tử cung [13] Như làm tổ niêm mạc tử cung xảy khoảng ngày thứ 5-7 sau phóng nỗn lúc niêm mạc tử cung chuẩn bị sẵn sàng đón phơi làm tổ [15] 1.5 NHỮNG CHỈ ĐỊNH TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.5.1 Định nghĩa Thụ tinh ống nghiệm phương pháp điều trị bao gồm thao tác noãn, tinh trùng phơi ngồi thể nhằm giúp cặp vợ chồng vô sinh mong thai [16], [17], [18] 1.5.2 Những định thụ tinh ống nghiệm 1.5.2.1 Nguyên nhân vòi tử cung 10 Nguyên nhân vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% định hỗ trợ sinh sản Mỹ [16] Vịi tử cung bị tắc ứ nước, chẩn đoán xác định nhờ phương pháp chụp tử cung vòi tử cung nội soi ổ bụng Do dịch ứ nước vòi tử cung dịch viêm, có tác hại gây độc cho phôi niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước làm thụ tinh ống nghiệm làm tăng tỷ lệ có thai 1.5.2.2 Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% định hỗ trợ sinh sản Mỹ [16] Tỷ lệ có thai giảm phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình nặng tiên lượng xấu so với mức độ nhẹ [16] 1.5.2.3 Vô sinh chồng Nguyên nhân vô sinh chồng chiếm khoảng 18,8% định làm hỗ trợ sinh sản Mỹ [16] 1.5.2.4 Rối loạn phóng nỗn Khơng phóng nỗn ngun nhân vô sinh thường gặp chiếm 6% định hỗ trợ sinh sản Mỹ 1.5.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30% Năm 2002 Mỹ, nguyên nhân chiếm 11.1% định hỗ trợ sinh sản [16] 1.5.2.6 Giảm dự trữ buồng trứng Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% định hỗ trợ sinh sản Mỹ Giảm dự trữ buồng trứng nghĩa khả sinh noãn buồng trứng giảm Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng phẫu thuật, Các bất thường bẩm sinh người phụ nữ lớn tuổi 1.5.2.7 Các định khác thụ tinh ống nghiệm Các trường hợp có tiển sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi sảy thai liên tiếp định làm hỗ trợ sinh sản để chẩn đốn di truyền trước chuyển phơi (Preimplantation genetic diagnosis - PGD) 44 sau chọc hút nỗn với chất lượng tốt, có bệnh nhân q kích buồng trứng có tới 93 nang nỗn thời điểm chọc hút noãn, nhiều kết nghiên cứu tác giả khác tương đồng với kết nghiên cứu Đánh giá chất lượng noãn thu sau chọc hút MII chiếm 80,4%, MI chiếm 5,9%, GV chiếm 10,1%, bất thường chiếm 3,4% đa phần nỗn thu nỗn có chất lượng tốt Theo nghiên cứu tác giả Vũ Ngọc Minh số nỗn trung bình sau chọc hút thu 8,3±4,7, kết thấp so với nghiên cứu chúng tơi 12±9, có kết chủ yếu khác đối tượng nghiên cứu 4.2.7 Tỷ lệ thụ tinh nỗn Có hai phương pháp thụ tinh áp dụng giới bệnh viện Bạch Mai phương pháp IVF (Đặt tinh trùng noãn ống nghiệm) phương pháp ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Trong nghiên cứu chọn phương pháp ICSI IVF để nghiên cứu kết Tỷ lệ nỗn thụ tinh bình thường chiếm 70,8% Số noãn thụ tinh tỷ lệ thụ tinh kết tổng hợp chất lượng noãn, chất lượng tinh trùng phương pháp thụ tinh Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Phạm Thúy Nga (2012) nghiên cứu bệnh viện Phụ Sản TW 79,11% [22] Ngồi chất lượng nỗn đóng vai trò quan trọng thụ tinh, nỗn trưởng thành M2 có khả thụ tinh phát triển thành phôi 4.2.8 Số phôi thu chất lượng phôi Trong nghiên cứu cho thấy số phơi trung bình thu ± 5,1 phơi độ I chiếm 40,7%, phơi độ II chiếm 22,9% Khi so sánh với tác giả Luyện Hằng Thu số phơi trung bình thu phác đồ linh hoạt 6,39 45 ± 5,81 phác đồ cố định 4,91 ± 4,53 Sự khác biệt ý nghĩa thơng kê Về chất lượng phơi thấp so vói tác giả Luyện Hằng Thu có tới 61,9% phơi độ Kết qủa nghiên cứu thấp số phơi trung bình so với nghiên cứu Nguyễn Khánh Linh 7,3 ± 1,8 [48] Với số phơi trung bình thấp < phơi đủ để chuyển phơi tươi, khơng có phôi dự trữ Chất lượng phôi ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ thai, với phôi tốt phôi độ phôi bao gồm phôi bào đồng khơng có mảnh vỡ Chất lượng phơi tốt khả có thai cao Điều có ý nghĩa để giảm số phơi chuyển, đảm bảo tỷ lệ thành công chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, giảm tỷ lệ đa thai tăng số chu kỳ có phơi đơng Nhìn chung xu hướng giới chuyển phơi tiến tới chuyển phôi 4.2.9 Số lượng phôi đông Về tiêu chuẩn để đông phôi phải cịn tối thiểu phơi chất lượng tốt Trong nghiên cứu số chu kỳ có -3 phơi đơng chiếm tỷ lệ cao nhất, chu kỳ có số phơi đơng 10 phơi chiếm 14,6% Có khác biệt so sánh với tác giả Luyên Hằng Thu chu kỳ có phơi đơng 100 % cao so với nghiên cứu Vũ Minh Ngọc (2006) 43,6% chu kỳ có phơi đơng Việc tăng số phơi đơng giúp tăng tỷ lệ thành công chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 4.2.10 Tai biến biến chứng Trong kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist xảy kích buồng trứng, chọc hút nỗn xảy chảy máu âm đạo đau bụng sau chọc hút nỗn chí chảy máu ổ bụng Trong nghiên cứu có 53 bệnh nhân đau bung chiếm tỷ lệ 14,8 %, cịn có bệnh nhân q kích buồng trứng, chảy máu âm đạo sau chọc hút chiếm tỷ lệ % Ngoài theo dõi sau chọc hút nỗn chúng tơi khơng thấy tai biến biến chứng khác 46 KẾT LUẬN 47 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Vayena E, Rowe PJ (2001), Medical, ethical & social aspects of assisted reproduction, Current praction & controversies in assisted reproduction: Report of a WHO meeting, Geneva, Switzerland Huirne JA, Homburg R, Lambalk CB Are GnRH antagonists comparable to agonists for use in IVF?Hum Reprod 2007; 22: 28052813 Loutradis D, ElsheikhA, Kallianidis K, et al (2004), Result of controlled ovarian stimulation for Art in poor responders according to the short protocol using different gonadotrophins combination, Arch Gynecol Obstet, 270 (4), 223-6 Nguyễn Khắc Liêu (2003) Đại cương vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt, Thăm dò nội tiết nữ, Sự phát triển nang nỗn phóng nỗn, Kích thích phóng nỗn, Hội chứng buồng trứng đa nang Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTESS, NXB y học, 1-7, 77 - 80, 88 - 99, 100 - 109 Nguyễn Khắc Liêu (1999) Các thời kỳ hoặt động sinh dục người phụ nữ, Sinh lý phụ khoa, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học 222 – 234 Phan Trường Duyệt (2001), Thụ tinh ống nghiệm, tài liệu dịch, NXB y học, – 12, 53 – 69, 75 – 76 Tan S.L, Jacobs H (1991), “The cervical factor, uterine problems and unexplained infertility, In fertility your question and answered, Copyrigh @ 1991 by MC Gran- Hill Book W – Singgapore Vương Thị Ngọc Lan (1999), “Sự phát triển nang noãn, trưởng thành noãn rụng trứng ’’, “ Nguyên lý kích thích buồng trứng ’’ Hiếm muộn – vô sinh hỗ trợ sinh sản, NXB thành phố Hồ Chí Minh, tr 151 – 160, tr 161 – 166 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), “ Regulation of the menstrual cycle’’, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Lippincott Williams & Winlkins, USA, pp 201 – 245 10 Vương Thị Ngọc Lan (1999), “ Sự phát triển nang noãn, trưởng thành noãn rụng trứng”, Vô sinh kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM,tr.151-160 11 Phạm Thị Hoa Hồng (1999), "Sự thụ tinh - Sự làm tổ phát triển trứng", Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 10-22 12 Nguyễn Đức Vy (2003), "Hiện tượng thụ tinh", Chẩn đoán điều trị vô sinh, Nhà xuất Y học, 47-52 13 Speroff L, Glass RH, kase NG (1999), “ Sperm and egg transport, fertilization, and implantation”, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 247 – 269 14 Hồ Mạnh Tường (2002), “ Sinh lý thụ tinh”, Thụ tinh nhân tạo, NXB y học, Hà Nội, tr 13 – 22 15 Vương Thị Ngọc Lan (2003) Đáp ứng với kích thích buồng trứng Tạp chí sinh sản sức khỏe 2003, số 5, tr – 16 Wald TV, Thornton K (2007), “Assisted reproductive technology”, Reproductive Endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas, USA, pp 178 – 187 17 Yao MW, Schust DJ (2002), “infertility”, Novac’s gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp 973 – 1046 18 Hồ Mạnh Tường (2007), “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, y học sinh sản, tr – 12 19 Triwitayakorn A, Suwajaakorn S, Pruksananonnda K, et al (2000), correlation between human follicular diameter and oocyte outcomes in an ICSI program, J Assist Reprod Genet, 20 (4), pp 143 – 20 Ulug U, Bahceci M (2010), Does the estradiol level on the day of human chorionic gonadotrophin have an impact on pregnancy rates in patients treated with rec-FSH/GnRH antagonist ?, Hm Reprod, 25(3), pp 809 10 author reply 810 21 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), “Assisted reproduction”, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 1133 – 1148 22 Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm theo dõi phát triển nang noãn”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, NXB y học, Hà Nội, 131 – 141 23 Macklon NS, Pieters MH, Fauser BC (2001), “Indications for IVF treatment: from diagnosis to prognosis”, Textbook of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz, UK, 394 – 400 24 Hồ Mạnh Tường (2006), “Tổng quan vô sinh nam”, “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Y học sinh sản, NXB y học, Hà Nội – 12, 62 – 64 25 Schoolcraft WB (2001), “Embryo transfer”, Texbook of assisted reproductive techniques Martin Dunitz, UK, 623 – 626 26 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh”, NXB y học tr 330 27 Nguyễn Khắc Liêu (2001), Đại cương vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt, Hội chúng buồng trứng đa nang Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện BVBMTSS, – 7, 77 – 80, 100 – 108 28 Lưu Thị Hồng, Lê Thị Thanh Vân (2003) Các phương pháp hỗ trợ sinh sản, Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học tr: 173 – 187 29 Nguyễn Song Nguyên (1999), Các phương pháp HTSS, Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật HTSS, NXB y học, TP HCM, tr 256 – 259 30 Nuyễn Viết Tiến (2003), Kích thích buồng trứng, Tình hình ứng dụng số phương pháp HTSS Viện BVBMTSS, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học , tr 203 – 216 31 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh”, NXB y học tr 331 32 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vô sinh”, NXB y học tr 332 33 Shoham Z (2001), Drug used for controlled ovarian stimulation : clomiphene citrate and gonadotropin, Texbook of assisted reproductive techniques, martin Dunitz, UK, pp 413 – 424 34 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vô sinh”, NXB y học tr 334 35 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh”, NXB y học tr 338 36 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), “ Kích thích buồng trứng “, Hiếm muộn vơ sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB thành phố Hồ Chí Minh, tr 179 – 186 37 Nguyễn Viết Tiến (2003), ‘’Kích thích buồng trứng’’, Chẩn đốn điều trị vô sinh, NXB y học, Hà Nội, tr 203 – 210 38 Trounson A, Leeton J, Wood C (1981), ‘’Pregnancies in human by fertilization in vitro and embryo transfer in the controlled ovulatory cycle’’, Science pp 212, 616 – 620 39 Salha O, Balen AH (2000), ‘’New concepts in supervulation strategies for assisted conception treatments’’, Current opinion in Obstetrics and Gynecology, 13(3), 201 – 206 40 Hồ Mạnh Tường (2003), ‘’Các phác đồ kích thích buồng trứng hỗ trợ sinh sản’’, Vô sinh – Các vấn đề mới, NXB Y học, Hà Nội, 51 – 56 41 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Nguyên Lý sản, NXB Y học, tr 191 – 196 42 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh”, NXB y học tr 340 43 GS BS.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Nội tiết sinh sản”, “Kích thích buồng trứng điều trị vô sinh”, NXB y học tr 341 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.6 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM .11 CHƯƠNG .20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.3 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU .21 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN TRONG NGHIÊN CỨU 22 CHƯƠNG .27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG .36 BÀN LUẬN 36 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ SAO SOPHEARAK NGHI£N CøU HIƯU QU¶ KÝCH THÝCH BUồNG TRứNG BằNG PHáC Đồ ANTAGONIST TRONG THụ TINH ốNG NGHIƯM T¹I BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM BÁ NHA HÀ NỘI - 2017 ... dụng phác đồ Antagonist để từ áp dụng cách hợp lý phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm. .. nghiệm bệnh viện Bạch Mai ” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu hiệu kích thích. .. rLH) Pergonveris định kích thích buồng trứng bệnh nhân cần bổ sung LH 1.8 Một số phác đồ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Để chu kỳ thụ tinh ống nghiệm đạt hiệu quả, số lượng nang noãn